Определение Судебной коллегии по гражданским делам Владимирского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЛАДИМИРСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 4 августа 2021 года Дело N 33-2825/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Владимирского областного суда в составе:

председательствующего Бондаренко Е.И.

судей Закатовой О.Ю., Удальцова А.В.

при секретаре Волковой Ю.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании в г.Владимире 4 августа 2021 года дело по апелляционным жалобам Редкиной Ирины Павловны, АО "СОГАЗ", ООО СК "ВТБ Страхование" на решение Октябрьского районного суда города Владимира от 18 марта 2021 года, которым с ООО СК "ВТБ Страхование" в пользу Редкиной И.П. взыскано страховое возмещение в размере 2 802 рублей 22 копеек, неустойка в размере 15 000 рублей, компенсация морального вреда в размере 3 000 рублей, штраф в размере 10 401 рубля 11 копеек; с АО "СОГАЗ" в пользу Редкиной И.П. взыскано страховое возмещение в размере 20 997 рублей 90 копеек, неустойка в размере 20 997 рублей 90 копеек, компенсация морального вреда в размере 5 000 рублей, штраф в размере 23 497 рублей 90 копеек; в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина: с ООО СК "ВТБ Страхование" в размере 1 012 рублей 09 копеек, с АО "СОГАЗ" в размере 1 759 рублей 87 копеек.

Заслушав доклад судьи Бондаренко Е.И., объяснения представителя истца Редкиной И.П. Кузьминой А.Н., представителя ответчика АО "СОГАЗ" Дешпетко Л.В., каждая из которых поддержали доводы своей апелляционной жалобы, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Между Редкиной И.П. и ПАО "Банк ВТБ" заключено 3 кредитных договора, одновременно с которыми были заключены следующие договоры страхования:

- 02.08.2018 с ООО СК "ВТБ Страхование" - полис "Управляй здоровьем", страховая сумма 3 000 000 рублей, и 150 000 рублей, страховая премия 7 000 рублей;

- 24.05.2019 с ООО СК "ВТБ Страхование" - полис "Финансовый резерв" программа "Лайф+", страховая сумма 215 555 рублей, страховая премия 31 687 рублей;

- 08.05.2020 с АО "СОГАЗ" - полис "Финансовый резерв (версия 2.0)", страховая сумма 636 300 рублей, страховая премия 76 356 рублей.

20.07.2020 у Редкиной И.П. было диагностировано онкологическое заболевание.

28.08.2020 она обратилась с заявлением в ООО СК "ВТБ Страхование" в соответствии с полисом "Управляй здоровьем" и по полису "Финансовый резерв" программа "Лайф+", просила произвести страховую выплату. Страховщик произвел страховую выплату в размере 150 000 рублей.

Редкина И.П. обратилась с заявлением в АО "СОГАЗ" о выплате страхового возмещения по полису "Финансовый резерв (версия 2.0)", выплаты не произведено.

Редкина И.П. обратилась в суд с иском, в котором с учетом уточнения исковых требований в порядке ст.39 ГПК РФ, просила взыскать:

- с ООО СК "ВТБ Страхование" денежные средства в размере 5 330 000 рублей, в том числе: 2 850 000 рублей - страховое возмещение по полису "Управляй здоровьем", 2 850 000 рублей - неустойка за период с 15.11.2020 по 15.03.2021, 215 555 рублей - страховое возмещение по полису "Финансовый резерв" программа "Лайф+", 215 555 рублей - неустойка за период с 12.09.2020 по 15.03.2021, 100 000 рублей - компенсации морального вреда, штраф;

- с АО "СОГАЗ" денежные средства в размере 1 322 600 рублей, в том числе: 636 300 рублей - страховое возмещение по полису "Финансовый резерв (версия 2.0)", 636 300 рублей - неустойка за период 12.09.2020 по 15.03.2021, 50 000 рублей - компенсации морального вреда, штраф.

Истец Редкина И.П. и ее представитель Кузьмина А.Н. в судебном заседании суда первой инстанции исковые требования поддержали.

Представитель ответчика ООО СК "ВТБ Страхование" в судебное заседание не явился. В письменном отзыве иск не признал, представив дополнительно доказательства перечисления истцу страхового возмещение в размере 4 742 рубля 21 копейку. Указал, что Условия страхования по договорам выполнены страховщиком в полном объеме. По полису "Управляй здоровьем" по страховому риску диагноз "онкологическое заболевание" страховая выплата произведена Редкиной И.П. на основании медицинских документов на счет страхователя в размере 150 000 рублей.

По полису "Управляй здоровьем" по риску лечение онкологического заболевания особыми условиями предусмотрен порядок урегулирования страховых событий страховая выплата осуществляется страховщиком в виде оплаты стоимости документально подтвержденных медицинских услуг непосредственно в медицинские и иные организации. По полису "Финансовый резерв" программе "Лайф+" в соответствии с п.10.3 Особых условий и представленными истцом документами размер страховой выплаты определен в размере 4 742 рубля 21 копейка за 22 дня госпитализации и выплачен истцу. В случае удовлетворения требований просил применить ст. 333 ГК РФ и снизить неустойку, штраф.

Представитель АО "СОГАЗ" Дешпетко Л.В. просила оставить исковое заявление истца к АО "СОГАЗ" без рассмотрения в связи с несоблюдением истцом досудебного порядка урегулирования спора. Подтвердила, что случай был признан страховым и 24.02.2021 истцу перечислено страховое возмещение в размере 1 272 рубля 60 копеек. Считает, что каждая госпитализация является самостоятельным страховым случаем, поэтому с учетом положений п.10.1.3 Особых условий оснований для дополнительных выплат страхового возмещения нет. Просила в иске истцу отказать, а в случае удовлетворения применить ст. 333 ГК РФ и снизить неустойку и штраф.

Представитель третьего лица ПАО "Банк ВТБ" в судебное заседание не явился, извещался надлежащим образом.

Судом постановлено указанное выше решение, с которым не согласились истец и ответчики.

В апелляционной жалобе истец Редкина И.П. просит решение суда изменить в части требований к ООО СК "ВТБ Страхование", взыскав страховое возмещение в соответствии с полисом "Управляй здоровьем" в размере 2 850 000 рублей (с учетом ранее выплаченной суммы 150 000 рублей), неустойку в размере 1 624 500 рублей за период с 15.11.2020 по 13.12.2020. В обоснование указала, что полис "Управляй здоровьем" не содержит ссылки на обязательное получение медицинских услуг именно в медицинской организации по направлению страховщика. В связи с чем, выплата страхового возмещения при отказе страховщика от предоставления направления в медицинскую организацию не противоречит условиям страхования. Обязанность страхователя на обращение к страховщику с заявлением о направлении в медицинскую организацию полисом не предусмотрена. В рамках договора истец была обязана сообщить страховщику о наступлении страхового случая, а страховщик при получении такого заявления обязан правильно определить страховой случай и предложить страхователю предоставить недостающие документы. Истец просила произвести выплату в соответствии со страховым полисом "Управляй здоровьем" в размере 3 000 000 рублей, получив заявление, страховщик обязан был предоставить ей направление в медицинское учреждение либо мотивированный отказ, однако страховщик без мотивов перечислил истцу возмещение в размере 150 000 рублей. Считает, что поскольку страховщик отказался производить выплату в размере 3 000 000 рублей путем оплаты медицинских услуг, то обязан произвести соответствующую выплату денежными средствами.

В апелляционной жалобе ответчик ООО СК "ВТБ Страхование" просит решение суда отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований. Выражает несогласие с произведенным судом расчетом страхового возмещения по полису "Финансовый резерв" программа "Лайф+". Полагает, что ответчиком исполнены обязательства по договору страхования в полном объеме.

В апелляционной жалобе ответчик АО "СОГАЗ" просит отменить решение суда в части требований к АО "СОГАЗ". Выражает несогласие с размером взысканного страхового возмещения. Указывает, что каждая госпитализация является самостоятельным страховым случаем, поэтому с учетом положений п.10.1.3 Особых условий из каждого отдельно заявленного периода госпитализации должна вычитаться франшиза 7 дней. В связи с тем, что истец сообщил страховщику только о первой госпитализации, оснований для взыскания страхового возмещения за последующие госпитализации не имеется.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, возражения на них, соответствие выводов суда имеющимся в деле доказательствам и правильность применения судом норм материального и процессуального права при вынесении решения, в отсутствие истца Редкиной И.П., представителя ответчика ООО СК "ВТБ Страхование", представителя третьего лица ПАО Банк ВТБ, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела судом апелляционной инстанции, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии со ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно п. 2 и п.3 ст.3 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страхование осуществляется в форме добровольного страхования и обязательного страхования.

Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, настоящим Законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Согласно ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Судом установлено и из материалов дела следует, что Редкина И.П. с ПАО "Банк ВТБ" заключила три кредитных договора, одновременно с которыми были заключены следующие договоры страхования:

- 02.08.2018 на сумму 589 412 рублей на срок 60 месяцев под 11,5 % годовых.

Одновременно заключила договор страхования с ООО СК "ВТБ Страхование" по полису "Управляй здоровьем", страховая сумма 3 000 000 рублей, и 150 000 рублей, страховая премия 7 000 рублей;

- 24.05.2019 кредитный договор на сумму 215 555 рублей на срок 42 месяца под 12 % годовых. Одновременно заключила договор страхования с ООО СК "ВТБ Страхование" - полис "Финансовый резерв" программа "Лайф+", страховая сумма 215 555 рублей, страховая премия 31 687 рублей;

- 08.05.2020 кредитный договор на сумму 636 300 рублей на срок 50 месяцев под 9,9 % годовых. Одновременно с АО "СОГАЗ" заключила договор страхования по полису "Финансовый резерв (версия 2.0)", страховая сумма 636 300 рублей, страховая премия 76 356 рублей.

20 июля 2020 года у Редкиной И.П. было диагностировано онкологическое заболевание. В связи с наступлением страхового случая 28 августа 2020 года Редкина И.П. обратилась с заявлениями о выплате страховых возмещений в АО "СОГАЗ" по полису "Финансовый резерв (версия 2.0)" в размере 636 300 рублей, в ООО СК "ВТБ Страхование" по полису "Управляй здоровьем" в размере 3 000 000 рублей и по полису "Финансовый резерв" программа "Лайф+" в размере 215 555 рублей.

ООО СК "ВТБ Страхование" признало случай страховым по полису "Управляй здоровьем" по риску "диагноз онкологическое заболевание" и выплатило истцу страховое возмещение в размере 150 000 рублей. 24.02.2021 по полису Финансовый резерв Программа "Лайф+" по риску "госпитализация" ООО СК "ВТБ Страхование" было перечислено страховое возмещение в размере 4 742 рубля 21 копейка (за 22 дня госпитализации).

АО "СОГАЗ" признало факт наступления страхового случая по риску "госпитализация" по полису "Финансовый резерв (версия 2.0)" и 24.02.2021 произвело страховую выплату Редкиной И.П. в размере 1 272 рубля 60 копеек (за 2 дня госпитализации).

Проанализировав условия заключенного Редкиной И.П. договоров страхования, суд первой инстанции установил, что по договору страхования, заключенному 02.08.2018 между Редкиной И.П. и ООО СК "ВТБ Страхование" (полис "Управляй здоровьем") определены 2 страховые суммы: 3 000 000 рублей и 150 000 рублей.

Страховая сумма 150 000 рублей предусмотрена по страховому случаю при установлении диагноза онкологическое заболевание. С учетом установления истцу Редкиной И.П. в период действия договора страхования указанного диагноза, и подтверждения его гистологически, а также специалистом-онкологом, страховщиком был верно определен страховой случай по риску "диагноз онкологическое заболевание", повлекший за собой выплату страхового возмещения в размере 150 000 рублей. Указанная страховая выплата 150 000 рублей ООО СК " ВТБ Страхование" произведена Редкиной И.П.

В указанной части решение суда первой инстанции сторонами не обжалуется.

Страховая сумма 3 000 000 рублей предусмотрена по страховым случаям: обращение застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское или иное учреждение по направлению страховщика для получения медицинской помощи, предусмотренной программой вследствие диагностирования онкологического заболевания у застрахованного в период действия договора страхования, учитывая условия применения периода ожидания; выявления подозрения о наличии онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора, учитывая условие применения периода ожидания, требующих организации и оказания медицинской помощи (в т.ч. проведения профилактических мероприятий; мероприятий, направленных на проверку выявленных подозрений о наличии онкологических заболеваний), повлекшие возникновение расходов у застрахованного по оплате ему услуг. Объем медицинской помощи, оказываемой застрахованному и оплачиваемой страховщиком по договору страхования, а также перечень медицинских и иных услуг, которые не оплачиваются страховщиком, определяются Программой.

В разделе 8 Особых условий договора страхования указано, что страховая выплата по риску "лечение онкологического заболевания в России" осуществляется страховщиком в виде оплаты стоимости медицинской помощи непосредственно в медицинские и иные организации. Страховщик не производит возмещение фактических расходов Застрахованного, если последний самостоятельно оплатил медицинскую помощь, предусмотренную программой, если таковая не была организована или согласована со Страховщиком (п.8.1.3.).

Выплата страхового возмещения производится путем оплаты медицинской организации медицинских услуг в размере стоимости документально подтвержденных медицинских и иных услуг, предусмотренных программой.

Оценив согласованные сторонами и заключенные условия договора страхования, установив, что истец Редкина И.П. в медицинские организации по направлению страховщика ООО СК "ВТБ Страхование" для получения медицинской помощи не обращалась, страховщик не организовывал истцу медицинскую помощь и ее оказание с истцом не согласовывал, заявлений об оплате понесенных истцом расходов на оказание медицинской помощи к страховщику не поступало, суд первой инстанции обоснованно отказал истцу Редкиной И.П. во взыскании страховой выплаты по риску "лечение онкологического заболевания в России".

По договору страхования, заключенному 24.05.2019 между Редкиной И.П. и ООО СК "ВТБ Страхование" (полис "Финансовый резерв" Программа "Лайф+"), определены страховые случаи: травма, госпитализация в результате несчастного случая и болезни, инвалидность в результате несчастного случая и болезни, смерть в результате несчастного случая и болезни. Разработаны Особые условия, предусматривающие, что при наступлении страхового случая "госпитализация в результате несчастного случая или болезни" выплата страхового возмещения производится в соответствии с п. 10.1.3 Особых условий, а именно в размере 0,1% от страховой суммы за каждый подтвержденный день госпитализации, начиная с 8-го дня госпитализации, но не более чем за 90 дней госпитализации.

Судом установлено, что истец Редкина И.П. находилась на госпитализации в **** в общей сложности 42 дня, с учетом установленной франшизы в 7 дней, период госпитализации, подлежащий оплате, составляет 35 дней, страховое возмещение, подлежащее уплате застрахованному - 7 544 рубля 43 копейки.

Страховщиком произведена выплата страхового возмещения по данному страховому полису в размере 4 742 рублей 21 копейки, суд пришел к выводу о взыскании недоплаченной суммы в размере 2 802 рублей 22 копеек.

При этом суд отказал во взыскании страховой выплаты в заявленном истцом размере 215 555 рублей при отсутствии оснований производить расчет страховой выплаты по иному, чем предусмотрено пунктом 10.1.3 Особых условий, с которыми согласился истец при подписании договора страхования.

По договору страхования, заключенному 08.05.2020 между Редкиной И.П. и АО "СОГАЗ" (полис "Финансовый резерв" (версия 2.0)), определены страховые риски: смерть в результате несчастного случая или болезни, инвалидность в результате несчастного случая и болезни, травма, госпитализация в результате несчастного случая и болезни.

Согласно Условиям страхования по страховому продукту "Финансовый резерв" (версия 2.0) АО "СОГАЗ", под госпитализацией понимается помещение в течение срока страхования застрахованного лица для проведения лечения заболевания (болезни) и/или последствий несчастного случая в круглосуточный стационар медицинской организации, имеющей все необходимые разрешения и лицензии. При этом, не является страховым случаем помещение застрахованного лица в стационар для проведения медицинского обследования; проживание застрахованного лица в клинике или санатории для прохождения им восстановительного (реабилитационного) курса лечения; задержание застрахованного лица в связи с карантином или иными превентивными мерами официальных властей (п.4.2.4 Условий).

На основании п.10.1.3 Условий при наступлении страхового случая "госпитализация в результате несчастного случая и болезни" выплата страхового возмещения производится в соответствии с п. 10.1.3 Особых условий, а именно в размере 0,1% от страховой суммы за каждый подтвержденный день госпитализации, начиная с 8-го дня госпитализации, но не более чем за 90 дней госпитализации. Датой наступления страхового случая по событию, указанному в п.4.2.4. настоящих Условий страхования, является дата первого дня госпитализации (дата первого дня пребывания в стационаре круглосуточного типа) застрахованного лица.

Страховщик АО "СОГАЗ" признал факт наступления страхового случая по риску "госпитализация", перечислив истцу денежные средства в размере 1 272 рублей 60 копеек (за 2 дня госпитализации).

Вместе с тем, установив, что истец находилась на госпитализации в общей сложности 42 дня, с учетом установленной франшизы в 7 дней, период госпитализации, подлежащий оплате, должен был составляет 35 дней, пришел к выводу о взыскании недоплаченной суммы страхового возмещения в размере 20 997 рублей 90 копеек.

Установив факт нарушения прав истца ответчиками при осуществлении ими страховой выплаты в связи с наступлением страхового случая, пришел к выводу о взыскании неустойки, компенсации морального вреда и штрафа, предусмотренных Законом РФ "О защите прав потребителей".

Судебная коллегия полагает, что разрешая заявленные требования, суд первой инстанции правильно определилюридически значимые обстоятельства дела, применил закон, подлежащий применению, дал надлежащую правовую оценку собранным и исследованным в судебном заседании доказательствам и постановилрешение, отвечающее нормам материального права при соблюдении требований гражданского процессуального законодательства.

Доводы апелляционной жалобы истца Редкиной И.П. о несогласии с выводом суда об отказе во взыскании с ответчика ООО СК "ВТБ Страхование" страхового возмещения по полису "Управляй здоровьем" по риску "лечение онкологического заболевания в России", судебной коллегией отклоняются, как основанные на ошибочном толковании условий заключенного договора страхования.

Вопреки мнению истца, полис "Управляй здоровьем" содержит ссылку на осуществление страховой выплаты по риску "лечение онкологического заболевания в России" в виде оплаты стоимости медицинской помощи непосредственно в медицинские организации, где застрахованный проходил обследование и лечение по направлению страховщика.

Судом установлено и не оспаривается представителем истца Редкиной И.П., что о выдаче направления на лечение в медицинское учреждение она к страховщику не обращалась, такого направления на оказание медицинской помощи страховщиком истцу не выдавалось, медицинская помощь не была организована и согласована страховщиком применительно к Особым условиям (Приложение N 2 к Полису "Управляй здоровьем"), лечение не было организовано в соответствии с порядком оказания услуг, указанным в разделе 2 Приложения N 1 к Полису "Управляй здоровьем".