Дата принятия: 07 декабря 2017г.
Номер документа: 33-2652/2017
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ СУДА ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 7 декабря 2017 года Дело N 33-2652/2017
Судебная коллегия по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа в составе:
председательствующего Кисилевской Т.В.
судей коллегии Акбашевой Л.Ю., Гниденко С.П.
с участием прокурора Пономаренко С.А.
при секретаре судебного заседания Умниковой Е.Ю.
рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе ответчика Подунай Сергея Алексеевича на решение Муравленковского городского суда от 26 июля 2017 года, которым постановлено:
Взыскать с Подунай Сергея Алексеевича в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа денежные средства, затраченные на лечение потерпевшей Подунай Ольги Геннадьевны в сумме 262 997 (двести шестьдесят две тысячи девятьсот девяносто семь) рублей 97 копеек.
Взыскать с Подунай Сергея Алексеевича государственную пошлину в бюджет городского округа муниципальное образование город Муравленко в сумме 5 829 (пять тысяч восемьсот двадцать девять) рублей 97 копеек.
Заслушав доклад судьи суда ЯНАО Акбашевой Л.Ю., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Прокурор г. Муравленко, действуя в интересах Ямало-Ненецкого автономного округа в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, обратился с иском Подунай С.А. о взыскании денежных средств, затраченных на лечение потерпевшего. В обоснование требований иска указал, что постановлением судьи Муравленковского городского суда от 2 февраля 2017 года С.А. Подунай признан виновным в совершении правонарушения, предусмотренного ч.2 ст. 12.24 КоАП РФ. Его действиями причинен вред здоровью средней тяжести Подунай О.Г. Потерпевшей Подунай О.Г. ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская городская больница" оказана медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в общей сумме <данные изъяты> Просил взыскать указанную сумму с ответчика.
Ответчиком представлены возражения на исковое заявление (л.д.19-20). Указано, что потерпевшая О.Г. Подунай является его супругой. Заявленная ко взысканию сумма необоснованно завышена, согласно справке ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская городская больница" стоимость оказанной медицинской помощи составляет <данные изъяты> Подунай О.Г. произведена частичная выплата страхового возмещения в сумме <данные изъяты> по договору страхования автогражданской ответственности владельцев транспортных средств. Кроме того, имелись дефекты оказания медицинской помощи.
В судебном заседании суда первой инстанции представитель прокуратуры г.Муравленко В.С. Понятов поддержал требования и доводы иска.
Дело рассмотрено в отсутствие представителя ТФОМС и ответчика.
Представитель ответчика М.Г. Елисеева требования иска не признала.
Судом постановлено решение, резолютивная часть которого указана выше, с которым не согласен ответчик.
В апелляционной жалобе ответчик С.А. Подунай просит об отмене решения суда и постановлении нового об отказе в удовлетворении требований иска. Указал, что возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется на основании результатов экспертизы качества медицинской помощи, оформленной соответствующим актом. Однако такая экспертиза проведена не была, медицинская помощь оказана некачественно, потребовалось ее повторное оказание. Потерпевшей является его супруга. Срок ее нахождения в стационаре превысил нормативный (2-3 дня). Подунай О.Г. произведена страховая выплата в возмещение вреда здоровью по договору ОСАГО в сумме <данные изъяты> Судом не принято во внимание, что правонарушение совершено по неосторожности, тогда как возмещению подлежит вред, причиненный умышленно. Полагает, что расходы ТФОМС на лечение являются страховыми платежами, не повлекли увеличение объема финансирования, фактически не понесены.
В возражениях на апелляционную жалобу прокурор г.Муравленко Ю.А. Вячин полагает, что решение суда является законным и обоснованным.
В ходе досудебной подготовки по запросу суда апелляционной инстанции ТОФОМС представлена копия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного 2 февраля 2016 года между Фондом и АО "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье"; АО ГМСК "Заполярье" - копия счета и реестра по фату оплаты медицинской помощи Подунай О.Г.; АО "СОГАЗ" - копия выплатного дела по Подунай О.Г.
Судебная коллегия полагает возможным приобщить указанные документы к материалам дела в качестве новых доказательств.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель прокуратуры ЯНАО С.А. Пономаренко возражала против удовлетворения требований апелляционной жалобы.
Иные лица, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции не явились.
Заслушав пояснения прокурора, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений на нее, судебная коллегия приходит к следующему.
В соответствии с п.1 ст.327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.
По общему правилу, установленному п. 1 и 2 ст.1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет, что вред причинен не по его вине.
Согласно п.1 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Судом первой инстанции установлено и следует из вступившего в законную силу постановления Муравленковского городского суда от 2 февраля 2017 года, что 24 декабря 2016 года около 10 час 20 мин на 323 километре автодороги Сургут - Салехард С.А. Подунай, управляя автомобилем Киа Рио, номер N, в нарушение п.10.1 Правил дорожного движения допустил столкновение с автомобилем MAN, номер N. В результате дорожно-транспортного происшествия пассажир Киа Рио О.Г. Подунай получила телесные повреждения в виде закрытого перелома правой ключицы, расценивающиеся как вред здоровью средней тяжести.
В период с 22 по 30 декабря 2016 года потерпевшей была оказана медицинская помощь на общую сумму <данные изъяты>, в том числе: 24 декабря 2016 года - скорая медицинская помощь стоимостью <данные изъяты>, с 24 по 30 декабря 2016 года - медицинская помощь стационарно на <данные изъяты>
Из материалов дела с учетом дополнительно представленных доказательств следует, что указанная медицинская помощь была оказана ГБУЗ ЯНАО Муравленковская городская больница" в рамках договора с АО "ГМСК "Заполярье" на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 1 января 2016 года N 22, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Указанная сумма была оплачена страховой медицинской организацией - ОАО "ГМСК "Заполярье" - из целевых средств на оплату медицинской помощи, поступивших из Территориального ФОМС на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором N о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между Фондом и страховой медицинской организацией 2 февраля 2016 года.
Объем оказанной медицинской помощи и факт ее оплаты подтверждается материалами дела: статистической справкой ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская городская больница" от 17.07.2017 об объеме оказанной скорой медицинской помощи (том1, л.д.29), платежными поручениями ОАО "ГМСК "Заполярье" об оплате медицинской помощи за декабрь 2016 года от 29.06.2017 N 1316, от 24.04.2017 N 794, от 18.04.2017 N 729, от 24.03.2017 N 547, от 23.03.2017 N 546, от 21.03.2017 N 534, от 16.03.2017 N 432 (том 2, л.д. 205-211), справкой ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская ГБ" об оказанной медицинской помощи и ее стоимости (том 1, л.д. 29), информационной справкой ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская ГБ" о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программы ОМС в отношении Прдунай О.Г. (том 2, л.д.213- 218), счетом ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская ГБ" от 12.01.2017 N 01 на оплату ОАО "ГМСК "Заполярье" оказанных медицинских услуг (том 1, л.д.31-32), реестром счетов за декабрь 2016 года (том 1, л.д.33-35).
Таким образом, объем оказанной медицинской помощи за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, а также факт их оплаты объективно подтверждены.
Исковое заявление предъявлено в суд в интересах надлежащего истца.
Так, в соответствии с п.1 ст.12, п.2 ст.13 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", которыми руководствовался суд первой инстанции, разрешая возникший спор, страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования; Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Согласно п.7 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, утвержденном постановлением Правительства ЯНАО от 14.06.2011 N 399-П, Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории автономного округа, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории автономного округа, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), настоящим Положением, законом о бюджете Территориального фонда.
Таким образом, являясь распорядителем целевых бюджетных средств, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявлять иски, связанные со взысканием указанных средств по основаниям, предусмотренным законом.
Кроме того, право Территориального фонда ОМС предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, прямо предусмотрено подп. 11 п. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Доводы апелляционной жалобы о том, что правонарушение совершено по неосторожности, правового значения для существа настоящего спора не имеют.
Что касается качества оказанной медицинской помощи, то с иском о дефектах ее оказания вправе обратиться непосредственно О.Г. Подунай.
Отсутствие экспертизы качества медицинской помощи, оформленной соответствующим актом, предусмотренным п. 2 ст. 31 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", не может служить основанием для отмены решения суда в силу следующего.
Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 6 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Основания для проведения предусмотрены п.25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова скорой помощи - при повторном вызове скорой медицинской помощи; отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.
Как следует из представленных ответчиком выписки из амбулаторной карты Подунай О.Г., а ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская городская больница" - информации об обращениях Подунай О.Г. за период с 24 декабря 2016 года по 16 марта 2017 года, травма в виде закрытого оскольчатого перелома правой ключицы имела место 24 декабря 2016 года. 26 декабря 2016 года выполнена операция - остеосинтез правой ключицы пластиной. Средний срок лечения с данным переломом составляет 5 суток. Повторная госпитализация потерпевшей Подунай О.Г. в связи с переломом пластины и вторичным смещением отломков ключицы имела место с 6 по 16 марта 2017 года. 7 марта 2017 года ей осуществлена повторная открытая репозиция перелома правой ключицы, остеосинтез блокируемой пластиной.
Таким образом, повторная госпитализация имела место за пределами установленного п.25 Положения срока, в силу чего оснований для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи не имелось.
По запросу суда апелляционной инстанции такая экспертиза также не была проведена.
С жалобой на качество оказания медицинской помощи О.Г. Подунай в ОАО "ГМСК "Заполярье", ТФОМС не обращалась, возможность такого обращения не утрачена.
Как следует из информации, представленной ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская городская больница" в суд апелляционной инстанции (том 2. л.д.195), информационная справка для выплаты по договору ОСАГО была дана без учета оперативного лечения Подунай О.Г..
Тот факт, что АО "СОГАЗ" выплатило Подунай О.Г. страховое возмещение в сумме <данные изъяты>, основанием для изменения решения суда являться не может.
При наличии таких обстоятельств оснований для отмены или изменения решения суда не усматривается.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 328 - 330 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Муравленковского городского суда от 26 июля 2017 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Председательствующий подпись
Судьи подпись
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
