Дата принятия: 07 августа 2018г.
Номер документа: 33-2556/2018
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ПЕНЗЕНСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 7 августа 2018 года Дело N 33-2556/2018
Судебная коллегия по гражданским делам Пензенского областного суда в составе:
председательствующего Прошиной Л.П.,
судей Лукьяновой О.В., Мананниковой В.Н.,
при секретаре Теряевской Ю.А.,
с участием прокурора Лункина С.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Мананниковой В.Н. дело по апелляционной жалобе Малязевой В.А., поданной её представителем Котельниковым И.В., на решение Каменского городского суда Пензенской области от 17 мая 2018 года, которым постановлено:
Исковые требования Малязевой В.А., действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетних детей Малязева В.М. и Малязева К.М., к ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" о возмещении вреда, причиненного в результате смерти кормильца, компенсации морального вреда оставить без удовлетворения,
Установила:
Малязева В.А., действующая в своих интересах и в интересах несовершеннолетних детей ФИО2 и ФИО3, обратилась в суд с иском к ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" о возмещении вреда, причиненного в результате смерти кормильца, компенсации морального вреда, указав, что ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ "ПОКБ им. Н.Н. Бурденко" умер её муж и отец их детей ФИО11 Согласно справке о смерти причиной смерти явилась расслаивающая аневризма аорты. Считала, что смерть супруга наступила вследствие неоказания ему необходимой и своевременной медицинской помощи, а именно, вследствие несвоевременного установления ФИО11 правильного диагноза, непринятия должностными лицами ответчика исчерпывающих мер к переводу ФИО11 в ФГБУ ФЦССХ либо в иное специализированное медицинское учреждение при отсутствии в ГБУЗ "ПОКБ им. Н.Н. Бурденко" возможности оказать ФИО11 необходимую медицинскую помощь; в результате непроведения ФИО11 по экстренным показаниям операции по замене поврежденного участка аорты (удалению аневризмы, протезированию аорты и аортальных клапанов с одновременным проведением коронарного шунтирования) в ФГБУ ФЦССХ либо в ином специализированном медицинском учреждении.
Ссылаясь на положения ст. ст. 151, 1088, 1089, 1092, 1094, 1101 ГК РФ, с учётом уточнения исковых требований, просила взыскать с ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" в счёт возмещения вреда, причиненного в результате смерти кормильца:
- единовременно за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в пользу Малязевой В.А., в интересах ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, - по 61 046,46 рублей за каждого, в пользу Малязевой В.А. - 61 046,46 рублей; с ДД.ММ.ГГГГ - ежемесячно по 2 260,98 рублей в пользу Малязевой В.А. на ФИО2, 2008 года рождения, и до его совершеннолетия; по 2 260,98 рублей в пользу ФИО1 на ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и до его совершеннолетия; по 2 260,98 рублей в пользу Малязевой В.А. до достижения ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 четырнадцатилетнего возраста;
- взыскать с ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" в пользу Малязевой В.А. в счёт возмещения расходов на погребение 59 320 рублей;
- взыскать с ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" компенсацию морального вреда: в пользу ФИО1, в интересах несовершеннолетних ФИО2 и ФИО3 по 1000 000 рублей за каждого, в пользу Малязевой В.А. - 1000 000 рублей.
Определением суда от 15 мая 2018 года к участию в рассмотрении дела привлечены в качестве третьих лиц на стороне ответчика Министерство здравоохранения Пензенской области, Лукьянов А.Е.
Представитель Малязевой В.А. - Котельников И.В. в судебном заседании требования своего доверителя поддержал в полном объёме, просил их удовлетворить.
Представители ответчика ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" Желонкина Е.Н., Задоян Р.А. исковые требования не признали по основаниям, изложенным в письменных возражениях. Просили иск Малязевой В.А., действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетних детей ФИО2 и ФИО3, оставить без удовлетворения.
Третье лицо Лукьянов А.Е., представитель третьего лица - Министерства здравоохранения Пензенской области в судебное заседание не явились, извещены, представили заявление о рассмотрении данного дела в их отсутствие.
Рассмотрев заявление Малязевой В.А., Каменский городской суд Пензенской области постановилуказанное решение.
В апелляционной жалобе представитель Малязевой В.А. Котельников И.В. просит отменить решение суда и постановить новое об удовлетворении заявленных требований.
Указывает, что суждения суда, приведённые в обжалуемом решении, не соответствуют закону и обстоятельствам дела; обстоятельства, которые положены судом в обоснование своих выводов, подтверждены в решении неправильно оценёнными и порочными доказательствами, являются недоказанными; обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела, судом не установлены вследствие неправильной оценки имеющихся доказательств и неприменения подлежащих применению материальных норм.
Так, считает, что дефекты при оказании медицинской помощи Малязеву М.В. и их последствия установлены в суде, а именно:
- невыполнение компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной томографии с момента установления 05 февраля 2016 года диагноза "острая диссекция (расслоение) аорты";
- неустановление диагноза "расслоение (диссекция) аорты первого типа" в течение 24 часов с момента поступления пациента на стационарное лечение по экстренным показаниям в отделение сосудистой хирургии ПОКБ;
- неосуществление перевода больного в компетентное медицинское учреждение санитарным транспортом в сопровождении врачебной бригады в связи с отсутствием в ГБУЗ ПОКБ объективной медико-технической и кадровой возможности для проведения ФИО28. операции по протезированию аорты с учётом экстренной необходимости проведения указанной операции.
Так как диагноз "расслоение (диссекция) аорты третьего типа" был установлен ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 25 минут, диагноз "<данные изъяты> должен быть установлен в течение 24 часов, то есть до 16 часов 25 минут ДД.ММ.ГГГГ, чего сделано не было.
Суд не устранил противоречия в показаниях эксперта Максимова А.В., допрошенного в режиме ВКС, пояснившего в одном случае, что имелось ли расслоение аорты первого типа или не имелось на момент поступления больного в ПОКБ, установить сложно, поскольку расслоение третьего типа в процессе развития болезни может перейти в расслоение аорты первого типа, что носит вероятностный характер; в другом случае, что для исключения неправильного диагноза и постановки верного диагноза необходимо было проведение КТ, и не указал мотивы, по которым одно высказывание эксперта принято судом в качестве доказательства, другое - отвергнуто.
При этом, на вопрос суда о том, как можно было выяснить, расслоение аорты какого типа имелось у ФИО29., Максимов А.В. ответил, что проведением КТ или МРТ. При таких обстоятельствах суд должен был признать, что клинический диагноз Малязеву М.В. в первые сутки его нахождения в отделении сосудистой хирургии ПОКБ был поставлен неверно, и, соответственно, выбрана неверная тактика лечения.
Поскольку в силу ст. 1064 ГК РФ вина причинителя вреда предполагается, отсутствие вины должен доказать ответчик, следовательно, при отсутствии таких доказательств вину ответчика следовало считать установленной.
Также необоснованно на показаниях эксперта судом сделан вывод о том, что объём медицинской помощи, который возможно выполнить в ПОКБ, был выполнен полностью, остальное относится к компетенции лечебных учреждений более высокого уровня, поскольку данное утверждение эксперта вырвано судом из контекста, и лечение не может быть правильным при неправильно выставленном диагнозе, о чем также пояснил эксперт Максимов А.В. Из этого следует, что ни правильность диагноза, ни правильность лечения ответчиком, вопреки требованиям п. 2 ст. 1064 ГК РФ не доказаны.
Далее указывает, что неосуществление перевода больного в компетентное медицинское учреждение санитарным транспортом в сопровождении врачебной бригады в связи с отсутствием в ГБУЗ ПОКБ объективной медико-технической и кадровой возможности для проведения ФИО11 операции по протезированию аорты с учётом экстренной необходимости проведения указанной операции имеет нормативно-правовое обоснование, содержащееся в ст. ст. 32, 35 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилах осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи (приложение N1 к Порядку оказания скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи, утверждённому приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 года N388н), а потому при отсутствии у ответчика объективной медико-технической и кадровой возможности для проведения ФИО11 операции по протезированию аорты с учётом экстренной необходимости, он должен был быть эвакуирован в компетентное медицинское учреждение санитарным транспортом в сопровождении врачебной бригады. Необходимость перевода ФИО11 в компетентное медицинское учреждение возникла в первые сутки пребывания в ПОКБ. Однако, даже после установления диагноза <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ ФИО11 в кардиоцентр переведён не был.
Не соответствует требованиям ст. 67 ГПК РФ и оценка, данная судом показаниям свидетелей, пояснивших, что при установлении диагноза "расслоение аорты третьего типа" первоначально требовалось проведение операции по восстановлению кровотока в нижних конечностях, после чего должна быть определена возможность для дальнейшего кардиохирургического вмешательства, поскольку суд не учёл наличие дефекта оказания медицинской помощи в виде неправильно установленного диагноза. Между тем, согласно заключению экспертов, возможность проведения операции по протезированию аорты с одновременным восстановлением кровотока нижних конечностей имелась, что судом во внимание также не было принято.
Также без учёта подлежащего применению закона и имеющихся в деле доказательств судом сделан вывод об отсутствии причинно-следственной связи между действиями работников ПОКБ и наступившей смертью ФИО11 Отсутствие в выводах экспертизы ссылки на наличие причинно-следственной связи не свидетельствует об отсутствии таковой, поскольку подтверждается всеми иными выводами экспертов. В данном случае причинно-следственная связь между бездействием ответчика и наступившей смертью больного имеет место, поскольку у ответчика имелась обязанность совершить определённые действия, которые он не совершил, - не провел обязательного комплекса диагностических исследований, в связи с чем выставил ошибочный диагноз, не перевел больного в медицинскую организацию более высокого уровня для проведения операции по протезированию аорты, при этом в случае своевременного перевода и проведения указанной операции существовала возможность положительного исхода для больного. При этом, тяжесть заболевания, имевшегося у больного, сама по себе не может влиять на причинную связь между неправомерными действиями (бездействием) сотрудников ГБУЗ ПОКБ им. Бурденко, допустивших дефекты оказания медицинской помощи, и смертью ФИО11 Это обстоятельство можно было бы рассматривать в качестве причины смерти больного лишь в случае принятия ответчиком надлежащих мер к экстренному переводу больного в медицинское учреждение более высокого уровня для проведения операции. Наступление смерти при таких обстоятельствах означало бы, что её причиной стала именно тяжесть заболевания либо действия иных лиц, оказывающих медицинскую помощь в другой медицинской организации.
Довод истца о том, что ответчик обязан был обеспечить перевод ФИО11 в иную специализированную медицинскую организацию более высокого уровня, в которой могла быть проведена операция по протезированию аорты, тогда как непроведение указанной операции не позволило своевременно предотвратить разрыв аневризмы аорты, последовавшей за ним гемотампонады полости периакарда и возникновение острой недостаточности кровообращения, что явилось непосредственной причиной смерти ФИО11, суд обосновал тем, что помещение ФИО11 в отделение сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ ПОКБ им. Бурденко было произведено в соответствии с выявленными при его поступлении заболеваниями, с чем истец не согласен, так как указанный вывод суда опровергается материалами дела (заключением судебной медицинской экспертизы, показаниями свидетелей-врачей). Более того, отмечает, что вызов специалиста из ФГБУ ФЦССХ Минздрава России для дачи консультации и определения общей тактики лечения пациента при подтверждении диагноза "расслоение аорты третьего типа" обязанность по проведению необходимых исследований, организации и обеспечению перевода больного в другое медицинское учреждение для проведения экстренной операции с ответчика снята быть не может, поскольку в силу ст. 70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" именно лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, а рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с ним.
Ссылка суда на проведение консилиума врачей и принятие решения о вызове специалиста из кардиоцентра для повторной консультации является необоснованной, поскольку он был собран несвоевременно (только 08 февраля), и само решение о проведении консультации при установлении диагноза "расслоение аорты первого типа" не отвечало требованию экстренности; вопрос об экстренной эвакуации в кардиоцентр не обсуждался и не решался.
Указывает также на то, что после получения заключений экспертов, и отсутствия в них ответа на поставленный вопрос о наличии причинно-следственной связи между действиями (бездействием) сотрудников ПОКБ и наступившей смертью ФИО11, суд не поставил на обсуждение вопрос о проведении повторной или дополнительной экспертизы, то есть не принял всех мер к выяснению всех обстоятельств, имеющих значение для дела.
В возражениях на апелляционную жалобу представитель ГБУЗ ПОКБ им. Бурденко, ссылаясь на свою позицию, изложенную при рассмотрении дела, просит оставить решение суда без изменения.
В судебное заседание суда апелляционной инстанции истец Малязева В.А. не явилась. О слушании дела, назначенном на 31 июля 2018 года извещена; о слушании дела, назначенном на 07 августа 2018 года извещалась заказным письмом с уведомлением, вернувшимся с отметкой "временное отсутствие адресата".
С учётом положений ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации во взаимосвязи со ст. 35 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, правовой позиции, изложенной в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 июня 2015 года N25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", о применении ст. 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, положений ч. 4 ст. 1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия приходит к выводу о том, что обязанность по извещению истца о месте и времени слушания дела в порядке, установленном ст. ст. 113-116 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебной коллегией исполнены, все необходимые меры, обеспечивающие возможность реализации Малязевой В.А. своих процессуальных прав предприняты. В связи с изложенным, истца следует считать извещенным о дате рассмотрения дела надлежащим образом.
В судебное заседание также не явились представитель третьего лица - Министерства здравоохранения Пензенской области, третье лицо, о слушании дела извещены надлежаще, в связи с чем и в соответствии со ст. ст. 167, 327 ГПК РФ дело рассмотрено в их отсутствие и отсутствие истца.
Представитель ответчика ГБУЗ ПОКБ им. Бурденко Желонкина Е.Н. возражения на апелляционную жалобу поддержала, просила оставить решение суда без изменения.
Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений на неё, заслушав объяснения явившихся в судебное заседание лиц, заключение прокурора Лункина С.А., полагавшего оставить решение суда без изменения, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции по правилам ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия не усматривает оснований для его отмены или изменения.
Согласно положениям п. 1 и п. 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.
В соответствии с разъяснениями, изложенными в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" по общему правилу, установленному п. п. 1 и 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.
Из ч. ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Согласно положениям п. 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.
Согласно п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
В силу п. 2 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации нематериальные блага, в том числе жизнь и здоровье, защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав вытекает из существа нарушенного материального права и характера последствий нарушения.
Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Из системного анализа действующего законодательства следует, что при разрешении данной категории дел необходимо установить наличие вины в противоправном поведении ответчика (действие или бездействие), наступившими последствиями и причинно-следственной связи между таким поведением и наступившими последствиями.
Для оценки действий (бездействия) работников медицинского учреждения как противоправных исходным моментом является анализ объема и содержания их обязанностей, предусмотренных применительно к тому или иному медицинскому случаю, конкретным обстоятельствам оказания медицинской помощи.
Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что ФИО11, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, поступил в отделение сосудистой хирургии N1 ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 58 минут из ГБУЗ "Каменская ЦРБ" с диагнозом <данные изъяты> (выписной эпикриз от ДД.ММ.ГГГГ из медицинской карты).
При поступлении в отделение сосудистой хирургии сразу же был осмотрен сосудистым хирургом Лукьяновым А.Е., ему выставлен диагноз "<данные изъяты>.
ДД.ММ.ГГГГ в 16:15 часов - 16:25 часов больному проведены аортография, пельвиография, ангиография левой нижней конечности, по результатам которых были установлены признаки <данные изъяты> На основании жалоб и объективных данных ФИО11 была показана операция по экстренным показаниям.
Также ДД.ММ.ГГГГ по экстренным показаниям консультирован врачом, сосудистым хирургом ФГБУЗ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" г. Пенза Немченко Е.Л. Заключение: учитывая риск гангрены левой нижней конечности больному по жизненным показаниям необходима операция - фенестрация ложного просвета аорты для восстановления кровотока по левой почечной и левой подвздошной артериям, т.е. операция носит паллиативный характер. Риск операции высок, однако проведение ее необходимо, после восстановления кровотока по артериям нижних конечностей рекомендовано проведение повторной консультации в ФГБУЗ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" г. Пенза для решения вопроса о возможности оперативного лечения (шунтирования).
ДД.ММ.ГГГГ в 23:05 часов - ДД.ММ.ГГГГ в 01:50 часов больному выполнена операция - <данные изъяты>. В раннем послеоперационном периоде состояние больного оставалось стабильно тяжелым.
ДД.ММ.ГГГГ при динамическом наблюдении в отделении анестезиологии реанимации ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко", состояние пациента стабильно тяжелое.
ДД.ММ.ГГГГ на СКТ аорты с контрастированием и УЗИ сердца выявлена <данные изъяты> что следует из протокола спиральной компьютерной томографии N.
ДД.ММ.ГГГГ в 12:00 часов консилиумом врачей в составе заместителя главного врача по хирургической работе Нестерова А.В., и. о. заведующего отделением ФИО19, врачей отделения и лечащего врача Лукьянова А.Е. принято решение о необходимости операции - <данные изъяты>. Вызван врач, сосудистый хирург ФГБУЗ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" г. Пенза для рекомендованной повторной консультации. В очной консультации было отказано, рекомендовано переслать медицинскую документацию на ФИО30 в ФГБУЗ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" г. Пенза. Данные отправлены в ФГБУЗ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" г. Пенза.
ДД.ММ.ГГГГ с 20:00 часов наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния больного; в 23:35 часов - внезапная остановка кровообращения, пациент без сознания, сердечные тоны не выслушиваются, пульс не определяется, АД не определяется, на ЭКГ - изоэлектрическая прямая. Начаты реанимационные мероприятия, эффект отсутствует.
ДД.ММ.ГГГГ в 00:30 часов констатирована смерть ФИО11
Согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия трупа ГБУЗ "Областное бюро судебно-медицинской экспертизы" N от ДД.ММ.ГГГГ, причина смерти ФИО11 - расслаивающая аневризма аорты разорванная; патолого-анатомический диагноз: основное заболевание - расслаивающая аневризма аорты всех отделов, 1 тип, разорванная в области восходящего отдела дуги, операция ДД.ММ.ГГГГ - лапаротомия, фенестрация аорты, тромбэктомия из левой ОБА, осложнение основного заболевания - ишемия левой нижней конечности, гемотампонада полости перикарда, острая недостаточность кровообращения - жидкое состояние крови, отек легких, сопутствующие заболевания - ожирение, артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца (гипертрофия левого желудочка 2,5 см.).
В соответствии со справкой о смерти N от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО11 умер ДД.ММ.ГГГГ, причина смерти - <данные изъяты>.
Постановлением следователя СО по Первомайскому району г. Пензы следственного управления Следственного комитета РФ по Пензенской области от 27 марта 2017 года отказано в возбуждении уголовного дела по сообщению о преступлении, предусмотренном ч. 1 ст. 105, ч. 2 ст. 109, ст. 124, ч. 2 ст. 293 УК РФ по основанию, предусмотренному п. 2 части первой ст. 24 УПК РФ, за отсутствием состава преступления в действиях медицинских работников.
Из заключения судебно-медицинской экспертизы N, проведенной в период времени с 22 августа по ДД.ММ.ГГГГ экспертной комиссией Государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан" следует, что согласно представленным медицинским документам ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ поступил в ГБУЗ "ПОКБ им. Бурденко Н.Н." с диагнозом "Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей (код по МКБ-Х: I 74.3)".
На основании жалоб на постоянную боль в левой стопе, голени, онемение, похолодание левой стопы и голени, резкое ограничение движений левой стопой, анамнеза заболевания: заболел остро около 08:00 часов ДД.ММ.ГГГГ, когда появились указанные выше жалобы, бригадой скорой помощи доставлен в ЦРБ, далее переведен в ПОКБ. Осмотрен ангиохирургом. Госпитализирован в OCX ПОКБ для дообследования и возможного оперативного лечения, данных объективного осмотра (левая стопа, голень бледно-цианотичного цвета, холодная на ощупь, на левой ОБА ПКА пульса нет, подкожные вены спавшиеся, на правой ОБА пульсация сохранена детальнее также сохранена, активных движений в левой стопе нет, пассивные сохранены, на в/к дистальная пульсация), инструментально-лабораторных исследований (OAK, БАК, ОАМ, ЭКГ, группа крови, тазовая артериография до средней трети голеней) установлен диагноз "Расслоение грудной аорты, ишемия левой нижней конечности 2Б ст.".
Объем обследования и лечения при патологии, имевшейся у ФИО11, регламентируются Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ N401 от 26 мая 2006 года "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках".
В соответствие с данным Приказом, ФИО11 должна была быть выполнена ангиография аорты и артерий конечности, цветное дуплексное сканирование магистральных артерий.
С учетом результатов СКТ, проведённой ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ, и результатов патологоанатомического вскрытия, в случае проведения СКТ аорты ДД.ММ.ГГГГ было бы выявлено <данные изъяты>.
Назначение ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ артериографии нижних конечностей, пельвиографии и аортографии для правильного установления клинического диагноза в первые 24 часа было недостаточно.
С момента установления диагноза <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ 2016 года объем исследования регламентируются Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ N563 от 21 июля 2006 года "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты", которым предусмотрено выполнение компьютерной томограммы грудной и брюшной полости с частотой предоставления услуги 100%.
Данное исследование было выполнено только ДД.ММ.ГГГГ.
Таким образом, невыполнение компьютерной томограммы привело к ошибочному диагнозу "Острая диссекция III типа", и не позволило установить диагноз "Диссекция 1 типа", что повлияло на выбор тактики лечения.
При установлении диагноза "Расслоение аорты 1 типа" показана экстренная операция по протезированию аорты с восстановлением кровотока в артериях конечностей.
В связи с отсутствием в ГБУЗ "ПОКБ им. Бурденко Н.Н." объективной медико-технической и кадровой возможности для проведения ФИО11 операции по протезированию аорты и с учётом экстренной необходимости проведения указанной операции должен был быть выполнен перевод в компетентное медицинское учреждение санитарным транспортом в сопровождении врачебной бригады.
С учетом диагноза "Расслоение аорты 3 типа" лечение проводилось правильно, было показано восстановление кровотока в скомпрометированных сосудистых бассейнах, в данном случае - в нижних конечностях с возможным плановым лечением расслоения аорты в дальнейшем. Операция фенестрации ложного просвета аорты - один из методов лечения этого состояния.
В заключении дополнительной судебно-медицинской экспертизы N, проведенной в период времени с 02 февраля - ДД.ММ.ГГГГ указано, что согласно представленным медицинским документам, при оказании медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко" выявлены следующие дефекты:
- с момента установления диагноза <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ не выполнена компьютерная томограмма (КТ) с контрастированием или магнитно-резонансная томография (МРТ) (нарушение Приказа МЗиСР РФ от 21 июля 2006 года N563 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты"; "Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению заболеваний аорты. 2014"). Невыполнение компьютерной томограммы привело к ошибочному диагнозу "Острая диссекция III типа", и не позволило установить диагноз "Диссекция 1 типа", что повлияло на выбор тактики лечения;
- не установлен диагноз "Расслоение аорты 1 типа" не позднее 24 часов с момента поступления пациента на стационарное лечение по экстренным показаниям в профильное отделение (нарушение Приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 года N203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; Приказа МЗ РФ от 7 июля 2015 года N422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; Постановления Правительства РФ от 18 октября 2013 года N932 (ред. от 29 мая 2014 года) "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов");
- в связи с отсутствием в ГБУЗ "ПОКБ им. Бурденко Н.Н." объективной медико-технической и кадровой возможности для проведения ФИО11 операции по протезированию аорты и с учётом экстренной необходимости проведения указанной операции не организован перевод в компетентное медицинское учреждение санитарным транспортом в сопровождении врачебной бригады (нарушение Приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 года N203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; Приказа МЗ РФ от 7 июля 2015 года N422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
Организация перевода решается уполномоченным должностным лицом лечебного учреждения при согласовании с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент (Приказ МЗ РФ от 7 июля 2015 года Nан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи").
При диссекции аорты 1 типа необходима операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Поскольку в ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" отсутствует кардиохирургическое отделение и не выполняются операции с искусственным кровообращением, технически подобная операция в данном лечебно-профилактическом учреждении была невозможной.
По смыслу положений ст. 86 ГПК РФ экспертное заключение является одним из важных видов доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования.
Пунктом 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N23 "О судебном решении" предусмотрено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.
Оценка заключения проведенной по делу комиссионной судебно-медицинской экспертизы судом первой инстанции проведена в соответствии с вышеуказанными разъяснениями Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации.
Для разрешения спора о качестве оказанной ФИО11 медицинской помощи, с целью определения наличия прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступившими последствиями, с использованием систем видеоконференц-связи Каменского городского суда Пензенской области и Советского районного суда <адрес> Республики Татарстан был допрошен эксперт Максимов А.В., который пояснил, что он участвовал в проведении судебно-медицинской экспертизы, назначенной Каменским городским судом Пензенской области, как эксперт. Было ли на момент поступления пациента в стационар ДД.ММ.ГГГГ уже расслоение аорты 1 типа или не было, это ответ вероятностный, оно могло быть, а могло развиться ДД.ММ.ГГГГ, это ретроградное расслоение, расслоение аорты 3 типа может перейти в 1 тип. Объем медицинской помощи, который возможно было выполнить в областной клинической больнице им. Н.Н. Бурденко, был выполнен полностью, остальное относится к компетенции лечебных учреждений более высокого уровня. Исходя из тех исследований, которые имели врачи ГБУЗ "Пензенской областной больницы им. Н.Н. Бурденко", тактика лечения ФИО11 была правильная.
Пояснения эксперта не опровергли вероятность выводов указанной экспертизы, судом признаны достоверными, поскольку получены с соблюдением закона, не доверять им у суда оснований не имеется.
Вместе с тем, оценив представленные доказательства в их совокупности, в том числе, заключение судебно-медицинской экспертизы, установившей наличие дефектов оказания медицинской помощи ФИО11, показания свидетелей Немченко Е.В., Шутова Д.Б. - сердечно-сосудистых хирургов ФГБУ ФЦССХ Минздрава России, суд первой инстанции пришел к правильному и обоснованному выводу о том, что при изложенных обстоятельствах факт смерти ФИО11 вследствие виновных недобросовестных действий работников ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко не доказан, наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступлением смерти ФИО11 не установлено.
С данным выводом судебная коллегия согласна, поскольку он должным образом мотивирован и основан на исследованных судом доказательствах, оцененных по правилам ст. 67, 71 ГПК РФ.
Поскольку достаточных и допустимых доказательств, подтверждающих факт получения ФИО11 ненадлежащей медицинской помощи, который состоял бы в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде смерти, какие-либо виновные действия либо бездействия со стороны ответчика не нашли своего подтверждения, а бремя доказывания наличия совокупности указанных выше обстоятельств, подлежит возложению на истца, ответчик, в случае несогласия с заявленными требованиями, обязан доказать наличие обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии вины, суд пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.
Также следует отметить, что наличие недостатков оказанной ФИО11 медицинской помощи при отсутствии сведений о том, что они привели к смерти данного лица, могло свидетельствовать о причинении морального вреда самому ФИО11, подлежащему возмещению на основании ст. 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N2300-1 "О защите прав потребителей", а не его жене и детям.
При этом суд верно отметил, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств, поэтому само по себе наступление вреда здоровью пациента не является основанием для возмещения вреда.
У суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для иной оценки представленных сторонами и исследованных доказательств, выводы суда не противоречат материалам настоящего дела и заявителем жалобы объективно не опровергнуты.
Судебная коллегия считает, что само по себе несогласие с принятым судебным актом по данному делу, а также иная оценка автором жалобы представленных доказательств и норм действующего законодательства не может служить основанием к отмене правильного по существу решения.
Каких-либо доводов, свидетельствующих о незаконности и необоснованности принятого судом решения, апелляционная жалоба не содержит.
При этом неубедительным представляется довод апелляционной жалобы о том, что суд первой инстанции неправильно оценил собранные по делу доказательства.
Суд с обеспечением прав лиц, участвующих в деле, по представлению доказательств собрал и исследовал значительный объем доказательств, которые оценены им в отдельности каждое и в совокупности со всеми материалами дела в соответствии с требованиями Гражданского процессуального кодекса РФ.
Результаты оценки доказательств отражены в мотивировочной части обжалуемого решения. В ней, по правилам ч. 4 ст. 198 ГПК РФ, приведены мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты им, а также доводы, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими. Основания для признания произведенной судом первой инстанции оценки доказательств неправильной отсутствуют.
Доводы апелляционной жалобы сводятся к иной оценке доказательств и иному толкованию законодательства, аналогичны доводам, на которые ссылался истец в суде первой инстанции в обоснование своих требований, они были предметом обсуждения суда первой инстанции и им дана правильная правовая оценка на основании исследования в судебном заседании всех представленных доказательств в их совокупности.
При рассмотрении дела судом не допущено нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права, повлекших вынесение незаконного решения.
Руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия
Определила:
решение Каменского городского суда Пензенской области от 17 мая 2018 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Малязевой В.А., поданную её представителем Котельниковым И.В., - без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
