Определение Судебной коллегии по гражданским делам Ленинградского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 25 мая 2022 года Дело N 33-2422/2022

Санкт-Петербург 25 мая 2022 года

Судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда в составе

председательствующего Заплоховой И.Е.,

судей Матвеевой Н.Л., Сирачук Е.С.,

при помощнике судьи Корецкой Е.Ю.,

с участием прокурора Чигаркиной Е.Н.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционным жалобам Санкт-Петербургского Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская больница N Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 38 Федерального медико-биологического агентства" на решение Сосновоборского городского суда Ленинградской области от 12 ноября 2021 года по делу N по иску ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 к ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38" ФМБА России и СПб ГБУЗ "Городская больница N о компенсации морального вреда,

Заслушав доклад судьи Ленинградского областного суда Заплоховой И.Е., представителей ответчиков ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38" ФМБА России - адвоката Варнавского Д.М., СПб ГБУЗ "Городская больница N - Бубновой Е.А., истцов ФИО7, Мерковой О.Г., представителя истцов ФИО5, ФИО6, ФИО7 и ФИО8 - Козлова В.Г., представителя третьего лица СПАО "Ингосстрах" - Пономаревой Ю.В., третьего лица ФИО9, заключение прокурора Чигаркиной Е.Н., судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда

установила:

ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 обратились в Сосновоборский городской суд Ленинградской области с иском к ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38", СПб ГБУЗ "Городская больница N о взыскании компенсации морального вреда по 1 000 000 рублей с каждого ответчика в пользу каждого истца и судебных расходов.

В обоснование исковых требований указали, что ДД.ММ.ГГГГ умерла ФИО2, мать истцов ФИО5, ФИО4 и ФИО7 и супруга истца ФИО8 ДД.ММ.ГГГГ после получения травмы в результате ДТП ФИО2 была доставлена в СПб ГБУЗ "Городская больница N где состояние здоровья ее было признано удовлетворительным, рекомендовано амбулаторно-консультативное лечение по месту жительства. В период с 16 апреля по ДД.ММ.ГГГГ. ФИО2 находилась на амбулаторном лечении в ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38". ДД.ММ.ГГГГ в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО2 выездной бригадой скорой помощи ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38" была доставлена к врачу-травматологу городской поликлиники ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38". ДД.ММ.ГГГГ после самостоятельного обращения в приемное отделение ФИО2 была госпитализирована. ДД.ММ.ГГГГ в результате оперативного вмешательства у ФИО2 была ампутирована левая рука. ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 скончалась в реанимационном отделении ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38". Как следует из комиссионного заключения экспертов N бюро судебно-медицинской экспертизы ФГБУЗ "КБ N им.Л.Г.ФИО1", на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО2 были выявлены дефекты. По результатам повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы в заключении экспертов N-к эксперты пришли к выводу, что при оказании медицинской помощи в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ выявлены значимые недостатки (дефекты), состоящие в непрямой (опосредственной, косвенной) причинно-следственной связи с наступлением смерти.

В ходе рассмотрения дела в качестве третьих лиц были привлечены врачи ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38" ФИО9, ФИО10, СПАО "Ингосстрах", в качестве соответчиков - ФМБА России и Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Решением Сосновоборского городского суда Ленинградской области от 12 ноября 2021 года исковые требования ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 удовлетворены частично. С ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38" ФМБА России в пользу ФИО5, ФИО6, ФИО8, ФИО7, каждого, взысканы компенсация морального вреда по 500 000 рублей, расходы по оплате услуг представителя по 2 500 рублей. Также в пользу ФИО7 взысканы расходы по оплате судебной экспертизы в сумме 73 800 рублей. С СПб ГБУЗ "Городская больница N в пользу ФИО5, ФИО6, ФИО8 ФИО7, каждого, взысканы компенсация морального вреда по 500 000 рублей, расходы по оплате услуг представителя по 2 500 рублей. Также в пользу ФИО7 взысканы расходы по оплате судебной экспертизы в сумме 73 800 рублей. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе СПб ГБУЗ "Городская больница N просили решение изменить, уменьшить размер взысканной компенсации морального вреда.

В обоснование доводов жалобы указали, что решение вынесено с нарушением норм материального и процессуального права, неправильном определении обстоятельств, имеющих значение для дела, выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела. К привлеченным судом к участию в деле в качестве соответчиков не было заявлено исковых требований, суд не указал, возлагается ли на них гражданско-правовая ответственность. Судом не была дана оценка тому обстоятельству, что ФИО2 отказалась от лечения и с согласия и с помощью родственников покинула больницу. Обратили внимание, что полученные ФИО2 повреждения здоровья стали результатом ДТП, произошедшего по вине ее супруга истца ФИО8 Дальнейшее амбулаторное лечение ФИО2 проходило по ее желанию, с перерывами, что повлекло за собою отрицательную динамику течения заболевания. Полученная травма ФИО2 не несла угрозу ее жизни. Больница не могла предвидеть, что отказ ФИО2 мог повлечь тяжелые последствия. Заключение судебной экспертизы не содержит однозначных выводов о наличии прямой причинной связи между действиями ответчика и наступившими последствиями. Полагали, что взысканная компенсация морального вреда чрезмерно завышена судом.

В апелляционной жалобе ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38" просили решение отменить и отказать в удовлетворении исковых требований.

В обосновании доводов жалобы указали, что решение незаконное, необоснованное и несправедливое, нарушены нормы материального и процессуального права, выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Все повреждения здоровья ФИО2 стали результатом ДТП по вине ее супруга истца ФИО8 Взысканный размер компенсации морального вреда не соответствует принципам разумности и справедливости. В ходе рассмотрения дела не доказано, что именно ответчик является причинителем вреда здоровья в виде сочетанной травмы в результате ДТП. Установленные судебной экспертизой дефекты медицинской помощи не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 Оказание медицинской помощи является вторичным фактом, тогда как вред ФИО2 был уже причинен в результате ДТП.

В судебном заседании представители ответчиков поддержали доводы апелляционных жалоб.

Представитель ответчика ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38" наставил, что медсанчасть является ненадлежащим ответчиком, причинителем тяжкого вреда здоровью является истец ФИО8 Полученная в результате ДТП сочетанная травма стала причиной смерти ФИО2 Также просил снизить взысканный размер компенсации морального вреда.

Представитель ответчика СПб ГБУЗ "Городская больница N просила решение изменить, ссылалась, что у больницы отсутствовали основания для принудительного лечения ФИО2, отказавшейся от госпитализации. Также просила снизить взысканный размер компенсации морального вреда.

Истцы ФИО7, ФИО5, представитель истцов ФИО5, ФИО6, ФИО7 и ФИО8 просили решение оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Представитель третьего лица СПАО "Ингосстрах" поддержала доводы апелляционных жалоб.

Третье лицо ФИО9 согласился с апелляционной жалобой ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38".

Участвующих в судебном заседании прокурор в своем заключении указала на законное и обоснованное решение, которое подлежит оставлению без изменения, а апелляционные жалобы - отклонению, оставлению без удовлетворения.

С учетом имеющихся в материалах дела сведений о надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы по правилам статей 113-116 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия постановилаопределение о рассмотрении дела в отсутствие не явившихся участников процесса.

Проверив дело, выслушав участников процесса, обсудив доводы жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции проверяет решение суда первой инстанции в обжалуемой части, исходя из доводов апелляционной жалобы.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ФИО2, родившаяся ДД.ММ.ГГГГ, - супруга истца ФИО8, и мать истцов ФИО5, ФИО6, ФИО7.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО8 управлял автомобилем "Мицубиси", государственный регистрационный номер N. На переднем пассажирском сиденье автомобиля находилась ФИО2 ФИО8 совершил ДТП в направлении от <адрес>, в результате чего ФИО2 были причинены телесные повреждения, которые согласно заключению эксперта относятся к тяжкому вреду здоровья.

ФИО2 умерла ДД.ММ.ГГГГ.

На основании постановления Петродворцового районного суда Санкт-Петербурга от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело в отношении ФИО8, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 УК РФ, прекращено на основании статьи 76 УК РФ, статьи 25 УПК РФ в связи с примирением с потерпевшим.

ДД.ММ.ГГГГ сразу после ДТП ФИО2 была доставлена выездной бригадой отделения скорой медицинской помощи в СПБ ГУЗ "Городская больница N с диагнозом "ЗЧМТ, сотрясения головного мозга, напраяженная гематома области лба, закрытый перелом в верхней трети правого плеча? Ушиб грудной клетки слева".

При оказании медицинской помощи состояние здоровья ФИО2 было признано удовлетворительным, рекомендовано амбулаторно-консультативное лечение по месту жительства. ФИО2 был написан отказ от госпитализации.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 находилась на амбулаторном лечении в ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38".

ДД.ММ.ГГГГ в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО2 была доставлена выездной бригадой скорой помощи на прием к врачу травматологу в городскую больницу ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38".

ДД.ММ.ГГГГ после самостоятельного обращения в приемное отделение ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38" она была госпитализирована, ДД.ММ.ГГГГ в результате оперативного вмешательства ФИО2 была ампутирована левая рука. ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 скончалась в реанимационном отделении ФГБУЗ "ЦМСЧ N 38".

В результате судебно-медицинского исследования трупа установлено, что смерть ФИО2 последовала в результате заболевания - двухсторонней гнойной бронхопневмонии, однако, были обнаружены следующие прижизненные с образованием костной мозоли повреждения: поперечные переломы 2-3 ребер слева по передней подмышечной линии, поперечные переломы 4-10 ребер слева по паравертебальной линии, поперечные переломы 2-5 ребер справа по паравертебальной динии, компрессионные переломы тел 9 грудного и 1 поясничного позвонков, перелом диафиза правой плечевой кости в верхней трети, перелом левой ключицы.

Судебная коллегия считает, что, разрешая спор, суд правильно определилюридически значимые обстоятельства дела, применил закон, подлежащий применению, дал надлежащую правовую оценку собранным и исследованным в судебном заседании доказательствам, и постановилрешение, отвечающее нормам материального права при соблюдении требований гражданского процессуального законодательства.

Судом первой инстанции была назначена и проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

По результатам исследования эксперты комиссии судебно-медицинской экспертизы СПбГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" пришли к следующим выводам.

При оказании медицинской помощи ФИО2 в СПб ГБУЗ "Городская больница N" ДД.ММ.ГГГГ были выявлены дефекты диагностики и лечения.

Не выявлены составляющие сочетанной травмы тела в виде множественных переломов левых ребер и перелома левой ключицы (при этом по данным исследования рентгенограмм грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях от ДД.ММ.ГГГГ отмечаются признаки повреждений ребер); не описаны объективные клинические признаки, на основании которых установлен диагноз "Сотрясение головного мозга".

В связи с невыявлением перелома левой ключицы не произведено сопоставление (репозиция) и фиксация (иммобилизация) отломков левой ключицы между собой; не проведена госпитализация в стационар пациентки с множественными переломами левых ребер и левой ключицы (показания для срочной госпитализации) и не проводилось их лечение.

За исключением выявленных дефектов оказание медицинской помощи ФИО2 в СПб ГБУЗ "Городская больница N" ДД.ММ.ГГГГ проведено в полном объеме, являлось обоснованным, своевременным и соответствовало современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов, а также требованиям "Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Травматология и ортопедия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ Nн.

При оказании медицинской помощи ФИО2 в ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на амбулаторном этапе были выявлены дефекты диагностики и лечения.

Врачом-травматологом не было установлено наличие перелома левой ключицы с расхождением отломков (что было выявлено при рентгенографии от ДД.ММ.ГГГГ) и, соответственно, не оказывалась медицинская помощь в отношении данного повреждения (репозиция и фиксация отломков левой ключицы; накладывание гипсовой повязкой или ношение ортеза). Врачом-травматологом не было установлено наличие множественных переломов левых ребер (что было выявлено при рентгенографии от ДД.ММ.ГГГГ) и, соответственно, не оказывалась медицинская помощь в их отношении.

Не выполнен рекомендованный при рентгенологическом исследовании от ДД.ММ.ГГГГ "снимок" правой плечевой кости в боковой проекции. В связи с вышеуказанными дефектами диагностики врачом-травматологом не был диагностирован оскольчатый перелом хирургической шейки правой плечевой кости с отрывом большого бугорка шейки (что выявлено при исследовании рентгенограммы от ДД.ММ.ГГГГ).

При осмотре неврологом от ДД.ММ.ГГГГ установлен не обоснованный клиническими признаками диагноз "Сотрясение головного мозга", подробно не расписано назначенное лечение, его продолжительность, характер и частота приема лекарственных средств (указано "Назначено лечение"), не назначена повторная явка пациентки для оценки результатов лечения.

При приеме врачом-травматологом от ДД.ММ.ГГГГ необоснованно установлен неврологический диагноз "Левосторонний плексит", относящийся к группе периферических нейропатий, и не указана причина отказа (обоснование) от проведения дифференциальной диагностики с развившейся критической ишемией левой верхней конечности при том, что в записи осмотра указаны признаки клинической манифестации ишемии, которые в совокупности не являются патогномоничными (характерными) для поражения периферической нервной системы на уровне плечевого сплетения. Не было назначено и не проведено исследование состояния кровотока в левой верхней конечности в срочном порядке, не назначена срочная консультация хирурга (сосудистого хирурга). При этом назначено непоказанное лечение у терапевта и невролога.

При осмотре врачом-терапевтом от ДД.ММ.ГГГГ при наличии описанных им клинических признаков нарушения кровотока в левой верхней конечности не назначено исследование сосудов левой верхней конечности, не назначена консультация хирурга (общего или сосудистого).

Необоснованно позднее назначение повторной явки пациентки к врачу при осмотре врачом-травматологом от ДД.ММ.ГГГГ - на ДД.ММ.ГГГГ (после консультации невролога), а не сразу после получения результатов назначенных рентгенографических исследований (выполнены ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ) у пациентки с сочетанной травмой в условиях дорожно-транспортного происшествия в анамнезе.

При приеме врачом-травматологом от ДД.ММ.ГГГГ с учетом невыполнения рекомендованного уточняющего при рентгенологическом исследовании ДД.ММ.ГГГГ "снимка" правой плечевой кости в боковой проекции произведено необоснованное снятие гипсовой иммобилизация с правого плеча (при фактическом недиагностированного перелома хирургической шейки правой плечевой кости с отрывом большого бугорка).

Не проведена госпитализация пациентки с множественными переломами левых ребер и левой ключицы (абсолютные показания для срочной госпитализации).

Также установлены дефекты медицинской документации.

С учетом выявленных дефектов оказание медицинской помощи ФГБУЗ Центральная медико-санитарная часть N" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на амбулаторном этапе проведено не в полном объеме, являлось необоснованным, несвоевременным и не соответствовало современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов, а также требованиям "Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Травматология и ортопедия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ Nн.

При оказании медицинской помощи ФИО2 в ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N" ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на стационарном этапе комиссией экспертов были выявлены дефекты диагностики и лечения, медицинской документации.

Не проведены диагностические мероприятия по установлению уровня окклюзии магистральных сосудов левой верхней конечности, приведших к развитию диагностированной ишемии левой верхней конечности II6-III степени - перевод в специализированный центр сосудистой хирургии, проведение ангиографии - прямой в рамках компьютерной томографии. При этом по данным рентгенографического исследования от ДД.ММ.ГГГГ установлен "старый" не консолидированный винтообразный перелом левой ключицы" с "диастазом отломков", а ультразвуковая допплерография от ДД.ММ.ГГГГ проведена только в отношении левой верхней конечности до уровня подмышечных артерий без исследования кровотока в левых подключичных сосудах (артерии и вене), что было абсолютно показано для определения уровня ампутации левой верхней конечности (объем хирургического вмешательства). Уровень окклюзии сосудов левой верхней конечности, соответствующий левой подключичной артерии, в которой отсутствовал кровоток, установлен только при ультразвуковой допплерографии от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не производился динамический контроль общего состояния пациентки и состояния послеоперационной раны.

Не проведена тщательная ревизия послеоперационной раны культи левой верхней конечности с рассмотрением вопроса о снятии швов и установкой предположительного диагноза "Сепсис", что было показано выполнить ДД.ММ.ГГГГ в связи с появлением признаков ухудшения состояния, признаков генерализации инфекционного процесса, однако расценено, как ухудшение состояния вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения.

С учетом выявленных дефектов оказание медицинской помощи ФИО2 в ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N" ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на стационарном этапе" проведено не в полном объеме, являлось не обоснованным, не в полной мере своевременным и не полностью соответствовало современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов, а также требованиям "Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по; профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 922н.

Причиной смерти ФИО2 явилась окклюзия левой подключичной артерии, приведшая к критическому снижению кровотока в артериях левой верхней конечности и ишемическому поражению данной конечности с развитием сухого некроза пальцев левой кисти и начинающейся гангрены левой верхней конечности; осложнившаяся развитием сепсиса, двусторонней пневмонии, двустороннего гидроторакса, абсцесса левого легкого, острого нарушения мозгового кровообращения в базальных отделах левого полушария мозжечка, пролежнями крестцовой области, полиорганной недостаточности и наступлением смерти; развившаяся на фоне множественной соматической индивидуально обусловленной патологии.

Независимо от особенностей механизма развития окклюзии левой подключичной артерии, она причинно связана с полученным ФИО2 переломом левой ключицы со значительным расхождением отломков, поскольку неизбежно сопровождавшегося образованием кровоизлияния в зоне перелома отеком мягких тканей в данной области и изменением топографии тканей костными отломками, что, с учетом неоказания медицинской помощи в отношении данного перелома (репозиция и фиксация отломков) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ привело к формированию выраженного отека данной области со сдавлением кровеносных сосудов, могло спровоцировать процесс тромбообразования из-за периодического механического воздействия отломков левой ключицы на левую подключичную артерию без ее сквозного повреждения.

Следовательно, между неоказанием медицинской помощи в отношении полученного ФИО2 перелома левой ключицы со значительным расхождением отломков (в виде репозиции и фиксации отломков) и наступлением смерти пациентки имеется причинно-следственная связь (которая носит непрямой характер, поскольку неоказание медицинской помощи явилось условием, при котором имевшееся патологическое состояние развивалось согласно присущим ему этипатогенетическим закономерностям и привело к развитию осложнений).