Дата принятия: 05 июня 2019г.
Номер документа: 33-2417/2019
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КАЛИНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 5 июня 2019 года Дело N 33-2417/2019
Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:
председательствующего Поникаровской Н.В.
судей: Филатовой Н.В., Чашиной Е.В.
при секретаре Чика О.А.
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе АО "СОГАЗ" на решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 30 января 2019 года, которым исковые требования Масленниковой И.С. удовлетворены.
С АО "СОГАЗ" в пользу Масленниковой И.С. взыскано страховое возмещение в размере 192700 рублей, компенсация морального вреда в размере 10000 рублей, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 6976,15 рублей, штраф в размере 104838,08 рублей.
С АО "СОГАЗ" в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 5193,52 рубля.
В удовлетворении остальной части иска отказано.
Заслушав доклад судьи Поникаровской Н.В., объяснения представителя ПО "СОГАЗ" Елаш Е.А., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, возражения Масленниковой И.С. и ее представителя Чеботарева М.В., просивших оставить решение суда без изменения, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Масленникова И.С. обратилась в суд с иском к ответчику, в обоснование которого указывала, что 30 декабря 2016 года между АО "СОГАЗ" и АО "Интер РАО - Электрогенерация" заключен договор страхования от несчетных случаев и болезней, предметом которого является страхование граждан общей численностью 440 человек. В соответствии с Приложением N 2 "Список застрахованных лиц" к Договору страхования она является застрахованным лицом.
18 апреля 2017 года в 12 часов 30 минут во время ее работы в филиале "Калининградская ТЭЦ" с ней произошел несчастный случай на производстве - защемление руки между неподвижными и движущимися деталями водоочистной машины "Вм-1", в результате которого были причины телесные повреждения в виде <данные изъяты>. Степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории "тяжелых".
В связи с полученной травмой она находилась на стационарном лечении с 18 апреля 2017 года по 02 июня 2017 года; с 15 августа 2017 года по 08 сентября 2017 года, с 03 мая 2018 года по 07 мая 2018 года.
06 апреля 2018 года она была направлена на медико-социальную экспертизу и 20 июня 2018 года на основании акта освидетельствования N 1139.5.39/2018 года ей была установлена <данные изъяты> группа инвалидности с указанием причины инвалидности - "трудовое увечье" сроком до 01 июля 2019 года, а также установлена утрата профессиональной трудоспособностью в размере 40 процентов в связи с несчастным случаем на производстве.
29 июня 2018 года обратилась к ответчику с заявлением о выплате страховой суммы, предусмотренной в связи с наступлением страхового случая - установления <данные изъяты> группы инвалидности и утрата профессиональной трудоспособности (40%).
13 июля 2018 года АО "СОГАЗ" отказало в выплате, ссылаясь на то, что поскольку инвалидность ей установлена по истечению одного года с момента несчастного случая, по условиям договора не является страховым случаем.
Полагала, что отказ в выплате страхового возмещения по указанным мотивам является необоснованным и просила взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 350000 рублей, неустойку за задержку страховых выплат в размере 350000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 100000 рублей, штраф в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке требования потребителя, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 8677 рублей.
Рассмотрев заявленные исковые требования, суд постановилизложенное выше решение.
В апелляционной жалобе АО "СОГАЗ", не соглашаясь с решением суда, полагает его не основанным на обстоятельствах дела и законе.
Обращает внимание судебной коллегии на то, что основанием для отказа истцу в выплате страхового возмещение явилось то обстоятельство, что установление Масленниковой И.С. инвалидности 20 июня 2018 года, то есть спустя более года, после несчастного случая, а также установление инвалидности со сроком переосвидетельствования по условиям договора не является страховым случаем.
Между тем суд первой инстанции это обстоятельство во внимание не принял, указав, что по делу не имеется оснований для освобождения от выплаты страхового возмещения, что не соответствует позиции ответчика и основаниям отказа в выплате страхового возмещения.
Продолжают настаивать в апелляционной жалобе на том, что в данном случае, исходя из условий договора страхования, страховой случай не наступил.
Проверив законность и обоснованность принятого судом решения по доводам апелляционной жалобы, судебная коллегия находит решение суда подлежащим в целом оставлению без изменения.
В соответствии с п. 1 ст. 927 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ).
Статьей 942 ГК РФ определены существенные условия договора страхования.
В силу п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в том числе, о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).
В ходе рассмотрения дела судом установлено и подтверждено материалами дела, что 30 декабря 2016 года между АО "СОГАЗ" (страховщик) и АО "Интер РАО-Электрогенерация" (страхователь) в лице Директора Филиала "Калининградская ТЭЦ-2" заключен договор 17 LA 0959 страхования от несчастных случаев и болезней, предусматривающий страхование от несчастных случаев и болезней работников страхователя, указанных в списке застрахованных лиц по Приложению N 2 к Договору.
Масленникова И.С. является работником филиала "Калининградская ТЭЦ-2" и в соответствии с Приложением N 2 "Список застрахованных лиц" к Договору страхования является застрахованным лицом.
В соответствии с п.1.2 договора страхования от 30 декабря 2016 года страховщик обязуется при наступлении страховых случаев произвести страховую выплату в пределах страховых сумм в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим договором, а страхователь обязуется уплатить страховую премию.
В силу п. 1.3 договора объектом страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с причинением вреда жизни и здоровья застрахованного лица вследствие несчастных случаев, под которым понимается фактически происшедшее с застрахованным лицом в течение срока действия договора страхования и в период страхового покрытия внезапное, непредвиденное событие, повлекшее за собой последствия, на случай которых осуществляется страхование. К несчастным случаям относятся ранения, переломы (п."б" 1.3.1.1.)
Страховыми случаями по договору являются: по страхованию от несчастных случаев (п.2.1.1)
а) временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая - временная утрата трудоспособности застрахованным лицом, обусловленная несчастным случаем и наступившая в течение 1 месяца со дня данного несчастного случая;
б) постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате несчастного случая, под которой понимается утрата трудоспособности, выразившаяся в установлении застрахованному лицу инвалидности I, II, III группы, обусловленная несчастным случаем и установленная в течение одного года с данного несчастного случая;
в) утрата профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая под которой понимается невозможность занятия своей привычной трудовой деятельностью, которой застрахованное лицо занималось до наступления несчастного случая, а также любой сходной профессиональной деятельностью, которой оно может заниматься в силу своего образования, опыта и квалификации, обусловленная несчастным случаем и установленная в течение одного года с данного несчастного случая;
г) смерть в результате несчастного случая - смерть застрахованного лица, обусловленная несчастным случаем, и произошедшая в течение одного года со дня данного несчастного случая.
Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, произошедшие в период с 00 часов 00 минут 01 января 2017 года до 24 часов 00 минут 31 декабря 2019 года (п. 8.1 и п. 8.4 договора).
Размер страховой сумму для застрахованных лиц 3 категории, к числу которых отнесена Масленникова И.С., составляет 350000 рублей.
Материалами дела также бесспорно установлено, что 18 апреля 2017 года в 12 часов 30 минут на производстве с Маленниковой И.С. произошел несчастный случай - защемление руки между неподвижными и движущимися деталями водоочистной машины "Вм-1".
Масленниковой И.С. были причинены многочисленные телесные повреждения в виде <данные изъяты>. Степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории "тяжелых", что подтверждается актом N 1 о несчастном случае на производстве и не оспаривалось сторонами в судебном заседании.
В связи с полученной травмой истец находилась на стационарном лечении с 18 апреля 2017 года по 02 июня 2017 года; с 15 августа 2017 года по 08 сентября 2017 года и с 03 мая 2018 года по 07 мая 2018 года.
19 апреля 2017 года в АО "СОГАЗ" от Страхователя АО "Интер РАО-Электрогенерация" поступило уведомление о несчастном случае с работником Масленниковой И.С., произошедшим с 18 апреля 2017 года.
04 октября 2017 года в АО "СОГАЗ" поступило заявление Масленниковой И.С. о страховой выплате с приложением листов нетрудоспособности
По результатам рассмотрения данного заявления на основании страхового акта N от 26 октября 2017 года Масленниковой И.С. было выплачено 157500 рублей по страховому случаю "временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая" (подп. "а" п.2.1.1 договора).
Установлено также, что 06 апреля 2018 года Масленникова И.С. направлена ГБУЗ "Многопрофильный центр Калининградской области" на медико-социальную экспертизу.
Согласно справке МСЭ-2016 N 0286970 Бюро МСЭ N 5 "ГБ МСЭ по Калининградской области" от 20 июня 2018 года Масленниковой И.С. установлена <данные изъяты> группа инвалидности с указанием причины инвалидности - "трудовое увечье" сроком до 01 июля 2019 года, с датой очередного освидетельствования 05 июня 2019 года.
29 июня 2018 года Масленникова И.С. обратилась к ответчику с заявлением о производстве ей страховой выплаты в связи с установлением инвалидности 3 группы и утраты профессиональной трудоспособности (40%).
Письмом АО "СОГАЗ" N СГ-64970 от 13 июля 2018 года Масленниковой И.С. было сообщено об отказе в выплате страхового возмещения ввиду отсутствия страхового случая с указанием на то, что по условиям договора страхования страховыми случаями являются постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате несчастного случая, под которой понимается утрата трудоспособности, выразившаяся в установлении застрахованному лицу инвалидности I, II, III группы, обусловленная несчастным случаем и установленная в течение одного года с данного несчастного случая и утрата профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая, под которой понимается невозможность занятия своей привычной трудовой деятельностью, которой застрахованное лицо занималось до наступления несчастного случая, а также любой сходной профессиональной деятельностью, которой оно может заниматься в силу своего образования, опыта и квалификации, обусловленная несчастным случаем и установленная в течение одного года с данного несчастного случая. Поскольку с момента несчастного случая, послужившего причиной установления инвалидности 3 группы, и установления степени утраты профессиональной трудоспособности (40%), прошло более одного года, указанное событие, по мнению страховщика, не является страховым случаем.
Проверяя доводы ответчика об отсутствии у него обязанности по выплате страхового возмещения в связи с отсутствием страхового случая, судебная коллегия приходит к следующему.
В соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Таким образом, основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре события (страхового случая). Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).
Как видно из условий договора страхования от 30 декабря 2016 г., устанавливая страховые случаи, стороны в качестве таковых предусмотрели события, обусловленные произошедшим с застрахованным лицом несчастным случаем, в том числе установление инвалидности, наступившие в течение определенного срока с момента самого несчастного случая.
Таким образом, договором предусмотрено, что страховой случай имеет сложный состав и включает в себя не только причинение вреда, но и подтверждение последствий такого вреда - установление инвалидности, предусматривая тем самым, что страховой случай наступает не в момент причинения вреда, а в момент, когда будет осуществлено дополнительное договорное обстоятельство - установление инвалидности.
Таким образом, поскольку выплата страхового возмещения обусловлена установлением инвалидности, следует учитывать установленные законом Правила признания лица инвалидом.
В соответствии со статьями 1, 8 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" N 181-ФЗ от 24.11.1995 осуществление медико-социальной экспертизы, установление инвалидности и разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов возложена на федеральные учреждения медико-социальной экспертизы.
В силу статьи 7 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Во исполнение положений названного Федерального закона Правительством РФ принято Постановление N 95 от 20.02.2006 "О порядке и условиях признания лица инвалидом", которым утверждены Правила признания лица инвалидом, а Министерством здравоохранения и социального развития РФ вынесен Приказ N 379н от 04.08.2008, которым утвержден Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида.
Так, признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных (п. 2 Правил и п. 4 Порядка).
Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий (п. 16 Правил).
Таким образом, установление инвалидности, то есть комплексную оценку состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных возможно провести только после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Между тем, как установлено материалами дела первоначально Масленникова И.С. была направлена на медико-социальную экспертизу 06 апреля 2018 года.
11 апреля 2018 года, то есть до истечения года с момента несчастного случая, Масленниковой И.С. была проведена очная медико-социальная экспертиза, по результатам которой инвалидность не была установлена.
Из протокола проведения медико-социальной экспертизы следует, что по данным представленных медицинских документов и результатам реабилитационно-экспертной диагностики установлено, что Масленникова И.С. направлена на МСЭ с незавершением мер медицинской реабилитации, что не дает оснований для установления группы инвалидности.
Из имеющихся в деле медицинских документов и пояснений Масленниковой И.С. следует, что 25 августа 2017 года ей выполнен стабилизирующий УКДО правой плечевой кости аппаратом внешней фиксации.
Масленникова И.С. госпитализирована в плановом порядке с 03 мая по 07 мая 2018 год. Показано выполнить удаление металлоконструкции (аппарата внешней фиксации) и 03 мая 2018 года выполнено удаление аппарата ВФ.
Таким образом, наличие установленной металлоконструкции, то есть в состоянии, когда лечение не завершено и последствия травмы не возможно установить, не позволило провести комплексную оценку состояния истца, оценить степень выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм.
После удаления металлической конструкции и послеоперационной реабилитации, но уже в июне 2018 года Масленниковой И.С. была установлена 3 группа инвалидности.
При таком положении, учитывая, что первично Масленникова И.С. была освидетельствована МСЭ 11 апреля 2018 года, то есть в пределах установленного договором страхования годичного срока, однако установление ей инвалидности было невозможно по независящим от нее причинам, в связи с объективными процессами лечения и реабилитации полученной ей травмы, установление инвалидности по истечении года после получения травмы в данном случае не может повлечь отказ в выплате страхового возмещения.
В данном случае сроки установления инвалидности не зависели от Масленниковой И.С., эффективность тех или иных лечебных мероприятий, сроки окончания лечения, продолжительность периода реабилитации находятся вне контроля истца и в этой связи она не должна принимать неблагоприятные последствия в виде пропуска срока установления инвалидности.
При ином положении она необоснованно бы была бы поставлена в неравное положение с теми, кто при получении в результате несчастного случая более легких трав, успел в течение года получить лечение в полном объеме, пройти реабилитационные мероприятия и установить инвалидность.
С учетом изложенного судебная коллегия приходит к выводу о том, что при установленных обстоятельствах, само по себе установление Масленниковой И.С. инвалидности по истечении года с момента произошедшего несчастного случая, но являющаяся его следствием, не может повлечь отказ в выплате истцу страхового возмещения в соответствии с условиями договора страхования.
Не может судебная коллегия согласиться и с доводами страховой компании о том, что страховым случаем в соответствии с условиями договора является постоянная утрата трудоспособности, под которой следует понимать установление инвалидности бессрочно.
В соответствии с приведенными выше Правилами "О порядке и условиях признания лица инвалидом" инвалидность может устанавливаться на определенный срок (для 3 группы на 1 год) с возможностью последующего переосвидетельствования, а также (при определенных условиях) возможно установление инвалидности без указания срока переосвидетельствования.
В соответствии со ст. 431 ГКРФ при толковании условий договора судом принимаются во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условий договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслов договора в целом.
Из буквального толковании условий подп. "б" п.2.1.1 договора не следует, что страховым случаем является установление инвалидности без указания срока переосвидетельствования, а используемый в договоре термин "постоянная утрата трудоспособности" ни Порядком и условиями признания лица инвалидом", ни в иными нормативными актами, регулирующими правоотношения, связанные с признанием гражданина инвалидом, не предусмотрен.
Кроме того, в п.2.3 договора содержатся условия о том, что не является страховым случаем инвалидность, установленная по переосвидетельствованию, за исключением случаев, если по договору страхования застрахованному лицу застрахованному лицу была произведена страховая выплата по инвалидности, а затем в течение 1 года с даты несчастного случая или установления диагноза заболевания по переосвидетельствованию установлена более тяжелая группа в связи с тем же заболеванием или несчастным случаем, то страховщик по результатам освидетельствования выплачивает разницу между страховой выплатой за более тяжелую группу инвалидности и произведенной выплатой за ранее установленную группу инвалидности.
Если застрахованному лицу была произведена выплата по инвалидности, а затем в течение 1 года с даты несчастного случая или установления диагноза заболевания по переосвидетельствованию установлена более легкая группа в связи с тем же заболеванием или несчастным случаем, страхования выплата не производится.
Указанные условия договора прямо предусматривают возможность переосвидетельствования застрахованного лица, то есть установления ему первоначально инвалидности на определенный срок.
Правила страхования от несчастных случаев, утвержденные Председателем Правления АО "СОГАЗ" также не содержат ссылок на то, что страховым случаем является только инвалидность, установленная без срока переосвидетельствования.
Сопоставив указанные условия договора страхования, а также принимая во внимание смысл договора страхования, направленный на обеспечение имущественных интересов застрахованного лица, связанных с причинением вреда его жизни и здоровью, судебная коллегия приходит к выводу о том, что страховым случаем по условиям договора является сам факт установления застрахованному лицу той или иной группы инвалидности в связи с нечастным случаем безотносительно того установлена ли она на определенный срок с последующим переосвидетельствованием или без указания срока переосвидетельствования.
В контексте договора термин "постоянная утрата трудоспособности (п."б") употребляется в смысле противопоставления пункту "а" - "временная утрата трудоспособности" и иной смысловой нагрузки не несет.
С учетом изложенного судебная коллегия приходит к выводу о том, что при установленных выше обстоятельствах, доказанности того факта, что установление истцу инвалидности обусловлено несчастным случаем, а установление такой инвалидности по истечении года после несчастного случая вызвана объективными причинами и ее установление в предусмотренные договором сроки являлось невозможным по причинам не зависящим от воли застрахованного лица, достаточных оснований для отказа в выплате Масленниковой С.И. страхового возмещения у страховой компании не имелось.
Ошибочные выводы суда первой инстанции со ссылкой на положения ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ отмену правильного по существу решения суда повлечь не могут.
Как следует из Приложения N 2 к договору, индивидуальная страховая сумма Масленниковой И.С. определена в размере 350000 рублей.
При этом п. 10.4.1 Правил страхования предусмотрено, что если в договоре страхования для застрахованного лица установлена единая (общая) страховая сумма по всем рискам (п. 4.5.1 Правил), то все страховые выплаты по п. 10.3 Правил рассчитываются исходя из этой страховой суммы. При этом общая сумма выплат по всем страховым случаям, произошедшим с застрахованным лицом, не может превышать установленной для него единой страховой суммы.
Учитывая, что истцу ранее произведена выплата по риску "временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая" в размере 157500 рублей, суд первой инстанции правильно исчислил размер страхового возмещения, подлежащего взысканию с АО "СОГАЗ" в размере 192500 рублей.
Доводов о несогласии с порядком расчета страхового возмещения апелляционная жалоба не содержит.
При установлении факт необоснованного отказа истцу в выплате страхового возмещения судебная коллегия соглашается с выводами суда о применении в этой связи положений Закона "О защите право потребителей" в части взыскания компенсации морального вреда и штрафа, а также норм ГК РФ о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, достаточных правовых оснований для снижения размера штрафа на основании ст. 333 ГК РФ судебная коллегия не усматривает.
Руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 30 января 2019 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
