Дата принятия: 26 октября 2017г.
Номер документа: 33-2399/2017
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КАМЧАТСКОГО КРАЕВОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 26 октября 2017 года Дело N 33-2399/2017
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Судебная коллегия по гражданским делам Камчатского краевого суда в составе:
председательствующего Стальмахович О.Н.,
судей Полозовой А.А., Мелентьевой Ж.Г.,
при секретаре Пальминой Е.А.,
с участием прокурора Гладышева И.Е.,
26 октября 2017 года рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Петропавловске-Камчатском гражданское дело по апелляционной жалобе Медведевой Л.И. на решение Петропавловск-Камчатского городского суда Камчатского края от 27 июня 2017 года, которым постановлено:
Отказать Медведевой Л.И. в удовлетворении исковых требований о взыскании с АО "Городская стоматологическая поликлиника" денежных средств, уплаченных за некачественное лечение и протезирование, стоимости проезда, компенсации морального вреда, расходов на исследование медицинских документов и изготовление заключения.
Заслушав доклад судьи Полозовой А.А., объяснения Медведевой Л.И. и ее представителя Поляковой М.А., поддержавших апелляционную жалобу по изложенным в ней доводам, мнение прокурора Гладышева И.Е., полагавшего решение суда незаконным, а жалобу - подлежащей удовлетворению, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Медведева Л.И. предъявила иск к акционерному обществу "Городская стоматологическая поликлиника" (далее - АО "Городская стоматологическая поликлиника") о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, взыскании компенсации морального вреда.
В обоснование заявленных требований ссылалась на то, что 2 ноября 2010 года заключила с ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" г. Ангарска договор на оказание специализированной стоматологической помощи, а именно восстановление зубных рядов мостообразными протезами с опорой на импланты. Общая стоимость медицинских услуг составила 232573 рубля. 10 декабря 2010 года ей было произведено бугельное протезирование верхней челюсти металлокерамикой с имплантированием нижней челюсти. После проведенного протезирования она испытывала дискомфорт, чувство тяжести в зубах. 28 октября 2011 года при гигиенических процедурах полости рта у нее возникло ощущение, что верхний мост челюсти подвижен, в связи с чем, обратилась в городскую поликлинику города Петропавловска-Камчатского, где при осмотре врачом-ортопедом протез снялся единой подковой, без цемента, с отломанной коронкой 4 зуба. 25 ноября 2011 года ГУЗ "Камчатская краевая стоматологическая поликлиника" была проведена экспертиза качества оказания ответчиком стоматологической помощи, в результате которой был выявлен ряд дефектов. После направления в адрес ответчика претензии, ею было получено приглашение в клинику для оказания стоматологической помощи. В январе 2012 года она повторно приехала в поликлинику ответчика, где по результатам осмотра ей было предложено проведение лоскутной операции на верхней челюсти и установку временного облегченного циркониевого протеза, так как на заживление и восстановление костной ткани требовалось длительное время, операцию по установке постоянного протеза перенесли на осень. Лечение длилось с 14 января по 15 февраля 2012 года. В октябре 2012 года истец в третий раз посетила вышеуказанную поликлинику, где прошла профилактический курс лечения у пародонтолога, ей была проведена операция по иссечению свища и патологического кармана, а также резекция верхушки корня 1 резца. После операции, несмотря на сохраняющийся отек, состоялась примерка протезов, в последующем, на распухшие десны со швами ей были поставлены протезы на цемент. В мае 2013 года с внутренней стороны появились две продольные трещины по краям коронки, в августе 2013 года скол на коронке этого же зуба. 29 сентября 2013 года в стоматологической клинике города Петропавловска-Камчатского был вскрыт гнойный инфильтрат, после чего она прошла лечение у парадонтолога. На отправленную 23 октября 2012 года в адрес ответчика претензию с сообщением о невозможности в дальнейшем приезжать в поликлинику города Ангарска, она получила приглашение в стоматологическую клинику для проведения медицинского обследования и осуществления при необходимости мероприятий, направленных на улучшение результата. Бесконечное применение всевозможных лечебных зубных паст, мазей, гелей, аппликаций, ополаскивателей, прием противовоспалительных средств к заживлению свищей и уменьшению болей не привело. Производить переклеивание и перепротезирование врачи в Камчатском крае отказываются. Полагала, что медицинская помощь оказана ей ответчиком некачественно, с нарушением требований безопасности услуг, без соблюдения нормативов оказания медицинской помощи, при оказании специализированной медицинской помощи не выполнены все обязательные требования "Протокола ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)", утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития РФ 16 сентября 2004 года, допущена небрежность в ведении медицинской документации.
В результате некачественного оказания ответчиком медицинской услуги, ее здоровью причинен вред, поскольку до настоящего времени она испытывает боли в области протезирования, костная ткань челюстей разрушается, десны воспалены, она вынуждена была регулярно проводить противовоспалительные процедуры, принимать лекарственные средства. Она испытывает физические боли и нравственные страдания, лишена возможности нормально принимать пищу, разговаривать, жить полноценной жизнью. Некачественное лечение привело к необходимости многочисленных посещений других стоматологических клиник с целью выяснения причин возникших болей, повторных посещений клиники ответчика, что повлекло дополнительные материальные затраты на консультации, исследования и перелеты.
Учитывая изложенное, просила взыскать с ответчика в свою пользу денежные средства, уплаченные за некачественное лечение и протезирование, в размере 232573 рубля, стоимость проезда по маршруту: город Петропавловск-Камчатский - город Ангарск и обратно в размере 72257 рублей, компенсацию морального вреда в размере 2000000 рублей, расходы на исследование медицинских документов и изготовление заключения АНО "Судебный эксперт" в размере 60000 рублей.
Медведева Л.И. и ее представитель Полякова М.А. в судебном заседании исковые требования поддержали по изложенным в иске основаниям.
Представители АО "Городская стоматологическая поликлиника" Беляев Е.В., Мишов В.Д. полагали исковые требования необоснованными, поскольку услуга оказана истцу качественно, в результате ее оказания вред здоровью не причинен, а имеющиеся у нее дискомфорт и иные негативные ощущения могли быть вызваны индивидуальными особенностями организма.
Рассмотрев дело, суд постановилуказанное решение.
В апелляционной жалобе и дополнениях к ней Медведева Л.И., выражая несогласие с принятым решением суда, просит его отменить, ссылаясь на его незаконность, необоснованность, нарушение судом норм материального права. Считает неправомерной ссылку суда на судебное постановление, вынесенное по другому гражданскому делу. Оспаривает выводы экспертного заключения, которые были положены в основу обжалуемого решения. Обращает внимание, что эксперты не смогли установить факт наличия либо отсутствия причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ответчика и наступлением неблагоприятных последствий для истца, тогда как в силу статьи 67 ГПК РФ никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Считает неправомерным отказ суда в удовлетворении ходатайства о вызове экспертов в суд для дачи разъяснений относительно проведенного экспертного исследования. Оспаривает произведенную судом оценку представленных по делу доказательств и обоснованность выводов суда первой инстанции об установленных им обстоятельствах дела. Полагает, что отказывая в удовлетворении исковых требований в полном объеме, при выявленных недостатках диагностики, лечения и ведения медицинской документации, суд нарушил ее право на справедливое правосудие.
В возражениях на апелляционную жалобу с дополнениями, участвующий в деле прокурор полагает решение суда законным, а доводы жалобы - не обоснованными.
Исходя из положений части 1 статьи 327.1 ГПК РФ, суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.
Выслушав лиц участвующих в деле, мнение прокурора, проверив материалы настоящего дела и гражданского дела N 2-21/16, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, судебная коллегия находит решение суда подлежащим отмене по следующим основаниям.
Согласно пунктам 1, 4 части 1 статьи 330 ГПК РФ неправильное определение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, и неправильное применение норм материального права являются основаниями для отмены решения суда в апелляционном порядке.
Как следует из материалов дела, Медведева Л.И. обратилась в АО "Городская стоматологическая поликлиника" в городе Ангарск за специализированой медицинской помощью для восстановления зубных рядов мостообразными протезами с опорой на импланты.
2 ноября 2010 года между Медведевой Л.И. (заказчик) и ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" (исполнитель) заключен договор на оказание медицинских услуг стоматологического профиля, согласно которому исполнитель принял на себя обязательства надлежащим образом оказать услуги заказчику, предусмотренные данным договором, с привлечением специалистов: стоматолога-ортопеда, стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга. Срок действия договора - с момента подписания его сторонами до получения заказчиком услуг, предусмотренных договором (пункт 4 договора).
Согласно представленным в материалах дела справкам и квитанциям-договорам, истец оплатила за оказанные медицинские услуги 232573 рубля.
Как следует из карты N стационарного больного Медведевой Л.И., 2 ноября 2010 года ей была проведена консультация, по результатам которой установлен диагноз: <данные изъяты>. Составлен план лечения: <данные изъяты>. 8 ноября 2010 года проведена подготовка к протезированию. По ортопедическим показаниям депульпированы 1, 2, 3, 4 зубы на нижней челюсти справа и слева, каналы запломбированы гуттаперчей. Рентгенконтроль до верхушки корня, пломбы. 9 ноября 2010 года по ортопедическим показаниям депульпированы 2, 3, 4 зубы на верхней челюсти слева, каналы запломбированы гуттаперчей. Рентгенконтроль до верхушки корня, пломбы. 4 зуб на верхней челюсти слева - подвижность 2 степени. Диагноз - пародонтит тяжелой степени. 10 ноября 2010 года Медведевой Л.И. проведена постановка на нижнюю челюсть с обеих сторон двух двухголовчатых пластмассовых имплантатов с одновременным удалением на нижней челюсти 5, 7, 8 зубов справа и 8 слева. PRP в лунки и ложе имплантантов, швы. Холод по 10 минут дробно; внутримышечно по 2 мл анальгин 50 % и димедрол 1 %, найз по 1 таблетке 2 раза в день, рентгенконтроль. Лазер N 5, полоскания аппликации с хлоргексидином; больничный лист с 10 ноябрь 2010 года по 11 ноября 2010 года. Жалоб на отек слизистой полости рта, боли нет. Объективно: отек слизистой в области операции, лечение; аппликации с хлоргексидином. 13 ноября 2010 года жалоб нет. Объективно: отек слизистой спадает. Лечение: аппликации с хлоргексидином, плюс йодофор. 15 ноября 2010 года по ортопедическим показаниям депульпированы на верхней челюсти справа 1, 2, 3 и слева 1 зубы, проведена эндодонтическая и медикаментозная обработка каналов, пломбирование каналов, пломбирование гуттаперчей. 19 ноября 2010 года сняты швы, рекомендовано протезирование. 9 декабря 2010 года проведена фиксация супраконструкции на цемент, наложение бюгельного протеза, пришлифовка протеза, контрольная коррекция и полировка. Даны рекомендации по уходу и пользованию.
13 января 2011 года Медведева Л.И. обратилась к врачу ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" Белозерову Н.Д. с жалобами на боль в зубах, наличие проблем с замком на верхнем протезе, дефектом коронок в связи с их окрашиванием при приеме пищи.
29 октября 2011 года Медведева Л.И. обратилась в городскую стоматологическую поликлинику города Петропавловска-Камчатского, где при ее осмотре бы снят мостовидный протез верхней челюсти, истец была направлена на осмотр в ГУЗ "Камчатская краевая стоматологическая поликлиника".
Как следует из акта экспертизы ГУЗ "Камчатская краевая стоматологическая поликлиника" от 25 ноября 2011 года, на момент обследования Медведева Л.И. предъявляла жалобы на постоянную с момента протезирования ноющую боль в зубах верхней челюсти во фронтальном отделе, усиливающуюся при откусывании пищи, дефект протеза, спадающего с верхней челюсти. В ходе обследования выявлено, что в полости рта на 11, 12, 13, 21, 22, 23, 24 зубах имеется металлокерамический протез, который не фиксируется из-за отлома коронковой части 24 зуба и снимается вместе с бюгельным протезом на замковых креплениях ригельного типа. На нижней челюсти имеется металлокерамический мостовидный протез. Слизистая оболочка десен верхней челюсти отечная, рыхлая. Поддесневые зубные карманы 3-6 мм. Имеется наддесневой и поддесневой зубной камень в незначительном количестве. Отмечается небольшая подвижность 11, 12, 13, 21, 22, 23, 24 (зубы депульпированы) при проведении перкуссии этих зубов отмечается слабо-положительная реакция. Имеется свищ в проекции верхушек корней 32, 33. На рентгенограммах 32, 33 определяется патологический карман. Каналы запломбированы до апекса. На рентгенограммах 21, 22, 23, 24 имеется расширение периодонтальных щелей, в области корня 21 зуба имеется очаг деструкции костной ткани. Каналы 21, 22, 23, 24 запломбированы за апексы, канал 24 недопломбирован. При нахождении ортопедической конструкции в полости рта положение центральной окклюзии не нарушено.
В январе 2012 года Медведева Л.И. повторно прибыла в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника". Согласно записям в медицинской карте стационарного больного N 261, при осмотре истца лечащим врачом было выявлено: 4 зуб на верхней челюсти слева ранее лечен по поводу осложнения кариеса, под пломбой, подвижность 2-3 степени. На рентгенконтроле: 4 зуб на верхней челюсти справа - периодонтальная щель расширена на всем прилежании корня. Лечение: снятие пломбы, распломбирование, эндодонтическая и асептическая обработка каналов, внутриканальный электрофорез; оставлен "Крезофен" под повязку. 16 января 2012 года при осмотре ортопедом выявлены: жалобы на боли в зубах верхней челюсти, затрудненный прием пищи, в связи с чем, ей определен следующий план лечения: снятие коронок с зубов верхней челюсти, санация слизистой, операция парадонтальная на верхней челюсти, протезирование цельнокерамическими коронками на основе диоксида циркония и бюгельным протезом с кламерной фиксацией на верхней челюсти. Проведена эндодонтическая и асептическая обработка каналов, вн. электрофорез КУ, каналы перепломбированы, рентгенконтроль. 23 января 2012 года выполнена лоскутная операция на пародонте верхней челюсти, фронтальный отдел. 24 января 2012 года жалобы на умеренные боли в области верхней челюсти. Отек верхней губы и подглазничной области. На слизистой верхней губы гематома. Послеоперационный шов состоятелен, асептическая обработка. 30 января 2012 года жалоб нет. Слизистая без особенностей. Швы сняты.
4 октября 2012 года между сторонами заключен договор б/н на оказание медицинских услуг стоматологического профиля и с 4 по 26 октября 2012 года Медведева Л.И. находилась на лечении в АО "Городская стоматологическая поликлиника" с диагнозом - <данные изъяты>. В указанный период ей было проведено лечение у пародонтолога; кюретаж свищевого хода в области левых 2 и 3 зубов верхней челюсти; протезирование цельнокерамическими протезами с опорой на 1, 2, 3 зубы верхней челюсти справа. 1, 2, 3, 4 слева, нижней 1-4 справа, имплант и 1-4 слева, имплант бюгельным протезом с кламерной фиксацией на верхней челюсти. Лечение и протезирование вновь было проведено бесплатно; проведена коррекция бюгельного протеза.
Как следует из медицинской карты N амбулаторного пациента ГБУЗ "Камчатская краевая стоматологическая поликлиника", за период с 25 ноября 2011 года по 30 июня 2014 года от Медведевой Л.И. поступили жалобы на постоянные ноющие боли в зубах верхней челюсти фронтальном отделе, усиливающиеся при откусывании пищи, с момента протезирования; внешне в челюстно-лицевом отделении без видимой патологии; на верхней челюсти справа 1, 2, 3 - коронки, 4-7 - искусственные зубы, 8 отсутствует, слева 1-4 - коронки, 5-7 искусственные зубы, 8 - отсутствует: на нижней челюсти справа 1-4, 6-7 - коронки, 5 - искусственный зуб, 8 - отсутствует, слева 1-4, 6, 7 - коронки, 5 - искусственный зуб, 8 - отсутствует; отмечается незначительная подвижность 11, 12, 13, 21, 22, 23, 24, слабо положительная реакция при перекусывании; свищ в проекции верхушки корней 32, 33; каналы 21, 22, 23, 24 запломбированы за верхушку, канал 24 недопломбированный. Верхняя челюсть, слизистая оболочка отечная, рыхлая; поддесневые зубные карманы 3-6 мм., в незначительном количестве наддесневой и поддесневой зубной камень. Рентгенограмма 32, 34 определяется патологический зубодесневой карман; каналы запломбированы до верхушки, в области корня 21 зуба очаг деструкции костной ткани. Положение центральной окклюзии при нахождении ортопедической конструкции не нарушено. 29 октября 2013 года жалобы на болезненные ощущения в деснах нижней челюсти; наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. В анамнезе: запломбирован в 2010 году в городе Ангарске; со слов пациентки, аллергологический анамнез на все антибиотики; отечна, десневой край рыхлый, цианотичный, десны отстоят от искусственных коронок зубов: ПЗДК 4-6 мм: в области 32, 33 - свищевой ход с гнойным отделяемым, перкуссия 32, 33 - безболезненна; на рентгенограмме в области верхних левых 2, 3 зубов определяется патологический зубодесневой карман до 7-8 мм; в умеренном количестве; ТИ=2,5; диагноз - пародонтит средней степени тяжести, хроническое течение. Лечение: медицинская обработка, полоскание рта, снятие зубных отложений. 30 июня 2013 года жалобы на боли в зубах верхней челюсти слева и нижней челюсти справа, невозможность пользоваться съемным протезом на верхней челюсти и боли при приеме пищи в зубах нижней челюсти (фронтальный отдел). На нижней челюсти несъемный протез. Из анамнеза: в 2010 году получила ортопедическую помощь в городе Ангарске. Несколько раз обращалась в клинику с жалобами на боли, дискомфорт в полости рта. Объективно: подвижность 23, 24 в области 11 - свищ. На рентгенограмме имеются разрежения костной ткани значительные, указывающие на хронический воспалительный процесс. Рекомендована консультация врача-ортопеда.
Согласно медицинской карты N амбулаторного больного ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская поликлиника", 25 декабря 2013 года Медведева Л.И. обратилась с жалобами на отек, припухлость слизистой оболочки в области передних зубов нижних. Данные объективного исследования, внешний осмотр: отек в области нижней губы. Нижняя челюсть слева - 1-8 - коронки, справа 1-6 - коронки, 7 - искусственный зуб: верхняя челюсть слева 1-4 - коронки, справа 1-3 - коронки. Прикус фиксирован. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба: гиперемия, отек в области передних нижних зубов, абсцесс 31, 32, 41, 42 зубов. При осмотре абсцесс опорожнился, отделилось гнойное отделяемое. Пациентка направлена на ОПГ. Рекомендовано: ротовые ванночки (соль-содовые); направлена на консультацию к врачу-ортопеду, врачу-пародонтологу.
Из копии консультативного заключения стоматологической поликлиники "УНИ-СТОМ" ДВГМУ от 12 января 2012 года следует, что Медведевой Л.И. поставлен диагноз - <данные изъяты>. Рекомендовано: 1) повторное протезирование верхней челюсти. Возможно изготовление двух вариантов: 1. Протезирование с использованием имплантов в области 16, 14, 24, 26 (с предварительным синуслифтингом справа). 2. Протезирование бюгельным протезом на крючках с литым базисом, с целью разгрузить опорные зубы.
По данным медицинской карты N амбулаторного больного поликлиники ГБУЗ "Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского", при осмотре 1 апреля 2014 года челюстно-лицевым хирургом: жалобы на боли в верхней челюсти. При осмотре патологии нет. Больная нуждается в перепротезировании во фронтальном отделе верхней челюсти, консультация ортопеда.
Согласно результатам рентгеновского исследования ГБУЗ "Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашенко" от 4 апреля 2014 года следует: рентгенограмма ОПГ +прицельный подбородочной области: нельзя исключить участок костного остеопороза альвеолярного края 41, 42 зубов, учитывая постоянные воспалительные процессы.
Из медицинской карте стоматологического больного N ФГБУ "ЦНИИС И ЧЛХ" Минздрава России от 28 октября 2014 года следует: диагноз - <данные изъяты>. Жалобы на постоянные ноющие боли в области 31, 32, 41, 42. Не может носить частично съемный протез. Ранее протезировалась в 2010 году. Данные объективного исследования, внешний осмотр - без видимых внешних изменений. Осмотр полости рта. Состояние зубов: зубная формула: 11-13, 21-24, 41-43, 46-47, 31-33 коронки, 34 искусственный зуб, остальные отсутствуют. Прикус фиксированный ортогнатический. Слизистая оболочка в области металлокерамических коронок гиперемированна, отечна. 28 октября консультация ортопеда. Жалобы: ноющие боли в области 31, 32, 41, 42. Невозможность пользоваться частичным съемным протезом верхней челюсти. Объективно: расширение периодонтальной щели в области 11, 12, 13, 14, 21. 22, 23, 24. Отечная слизистая в области 31, 32, 41, 42. В области 36, 37, 46, 47 установлены пластинчатые протезы - импланты. На частично съемном протезе наблюдается завышение прикуса на 1,5 - 2 мм. При пальпировании боль в области имплантации (36, 37, 46, 47). В области верхних металлокерамических коронок на уровне 22 и 23 перелом каркаса мостовидного протеза, вследствие - подвижность 24 и 23, 1-2 степени. Сколы керамической облицовки с вестибулярной стороны и с язычной по режущему краю в области 11, 12, 13, 21, 22, 23. План лечения: направляется на ортопантограмму с описанием снимка с целью дальнейшей врачебной тактики.
На основании заключения конусно-лучевой компьютерной томографии от 29 октября 2014 года ФГБУ "ЦНИИС И ЧЛХ" Минздрава России следует, что на верхней челюсти отсутствуют зубы 1.8 - 1.4 и 2.5 - 2.8. В области отсутствующих зубов выраженная атрофия альвеолярных отростков ВЧ. Заключение: Состояние после резекции верхушек корней зубов 1.1, 2.1, 4.1 с признаками костных деструктивных изменений в зоне операции. Состояние после дентальной имплантации на нижней челюсти. Хронический <данные изъяты>.
Согласно представленному истцом в материалы дела заключению специалистов АНО "Судебный эксперт", по результатам медицинского исследования N 631/15 от 24 августа 2015 года, диагноз в ОАО Городская стоматологическая поликлиника" в г. Ангарск был уставлен Медведевой Л.И. правильно, в соответствии с имеющимися у нее состояниями. Лечение диагностика выполнены не в полном объеме, некачественно (что свидетельствует о наличии на снимках воспалительных образований на верхушках зубов, расширение периодонтальной щели, резорция межзубных перегородок, свища). Была проведена фиксация постоянной конструкции на зубы с воспалительными процессами (периодонтиты, кисты, пародонтиты), что категорически запрещено. Кроме того, при правильно изготовленных ортопедических конструкциях и правильной их фиксации жалобы на боль, чувство тяжести, хруста при жевании должны отсутствовать. При оказании медицинской помощи истцу имелись дефекты протезирования зубов, а именно, неправильное снятие слепков и определение прикуса (о чем есть записи в амбулаторной карте N от 28.10.2014, ФГУ "ЦНИИСиЧЛХ" на частично-съемном протезе наблюдается завышение прикуса на 1,5-2 мм), в результате произошел перегруз опорных зубов, что повлекло появление патологических карманов, подвижностей зубов, резорбции межзубных перегородок, скол керамики и поломку протеза. Также некачественно оказана терапевтическая помощь, а именно, плохо запломбированы корневые каналы, что повлекло за собою появление воспаления периодонта (о чем свидетельствует наличие теней на прицельных снимках и ортопонтомограмме), свища. Появление боли в области резцов, возникновение патологического кармана и образование свищей у истца произошло в результате неправильно проведенного терапевтического лечения фронтальных групп зубов, которые были запломбированы на постоянный материал с незначительными изменениями костной ткани на верхушках зубов, что усугубилось неправильно изготовленным бюгельным протезом при протезировании зубов. Основными причинами поломки бюгельного протеза явились износ конструкции, высокая нагрузка на протез, некачественно изготовленный протез, плохое соединение между каркасом, зубами и базисом. Боль, преимущественно справа, дискомфорт, чувство натяжения, напряжения, стянутости в области протезирования зубов, а также появление хруста (щелчка) при приеме пищи и открывания рта у истца вызваны некачественным протезированием. Протезирование зубов проведено не в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. N 243 "Об утверждении стандартов медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов". Так как в карте стационарного больного N при первичном обращении пациентки нет описания диагностики, а именно визуальное исследование суставов, пальпация и перкуссия суставов, пальпация челюстно-лицевой области, определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти, измерение подвижности сустава (углометрия), исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда, антропометрические исследования. У Медведевой Л.И. имеются показания для повторного протезирования зубов верхней и нижней челюстей после проведения терапевтического и парондонтологического лечения.
В соответствии с заключением АНО "Центр Медицинских Экспертиз" N 013256/7/77001/132017/2-1132/17 от 2 июня 2017 года, диагноз должен быть развернутым, описательным, только по заболеваниям зубов и полости рта и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ)... Диагноз, выставленный Медведевой Л.И. в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника", не соответствует вышеизложенным требованиям. Установленный в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" так называемый "Диагноз: <данные изъяты>" является простой констатацией факта отсутствия зубов и ничего общего с требованиями оформления и обоснования диагноза не имеет.
Лечение истца в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" не соответствует требованиям "Национального стандарта РФ, "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия). Протокол ведения больных. Пр. N 465-ст" (утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 года N 465-ст. Дата введения - 1 января 2010 года), а именно: не отмечена зубная формула; нет записей и обоснования применения дополнительных методов исследования; нет обоснования диагноза; данные объективного исследования неполные и их недостаточно для обоснования диагноза; не описаны этапы ортопедического лечения; нет записей о контрольных осмотрах врача ортопеда; нет информационного согласия пациента на отдельные манипуляции и оперативное вмешательство.
Имелись недостатки оказания стоматологических услуг в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" при протезировании зубов Медведевой Л.И., а именно: не описаны этапы ортопедического лечения, есть запись ортопеда от 9 декабря 2010 года, где сразу указан конечный результат - "проведена фиксация суперконструкции на цемент"; учитывая факт отсутствия дневниковых записей ортопедического лечения в представленных медицинских документах, установить сущность его этапов не представляется возможным.
Причиной появления боли в области резцов, возникновение паталогического кармана и образование свищей в полости рта у Медведевой Л.И. при протезировании зубов в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" являлся воспалительный процесс, развившийся у верхушки корней 4.3 и 4.2 зубов, а также неплотная обтурация (закупоривание) корневого канала 4.1 зуба, о чем свидетельствуют данные описания конусно-лучевой компьютерной томографии от 29 октября 2014 года, проведенной в ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России.
Кроме того, в заключении указано, что "... медицинскую карту стоматологического больного, в которой правильно документированы проведенные процедуры, осуществление намеченного плана и окончания лечения - наложением протеза в сочетании с данными осмотра пациента, судебно-медицинская экспертиза считает основным документом, определяющим характер оказанной медицинской стоматологической помощи. При отсутствии указанных документов, доказательств, определяющих правильность оказанной медицинской помощи, не имеется. Поэтому все осложнения, возникшие при составлении плана лечения и после его окончания, должны быть рассмотрены как ненадлежащее оказание медицинской помощи...".
В данном случае документов, доказательств, в полном объеме определяющих правильность оказанной истцу медицинской помощи, - не имеется. Соответственно все осложнения, возникшие при составлении плана лечения и после его окончания, должны быть рассмотрены как ненадлежащее оказание медицинской помощи Медведевой Л.И.
В настоящее время по результатам освидетельствования и осмотра полости рта истца невозможно определить факт последствий использования частичного съемного протеза, изготовленного в клинике ответчика, и, рекомендованного для ношения, так как на момент экспертизы Медведева Л.И. пользуется ортопедическими конструкциями, изготовленными в другой клинике. Неблагоприятные последствия для Медведевой Л.И. в виде субъективного "дискомфорта, боли, чувства напряжения, хруста при жевании, щелчка при приеме пищи", и воспалительные изменения в виде "образований свищей, язв, патологического кармана в области протезирования зубов" - не является повреждениями в судебно-медицинском аспекте; поэтому на основании имеющихся данных установить факт "наличия-отсутствия" "причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" при оказании медицинских стоматологических услуг по восстановлению зубных рядов мостообразными протезами с опорой на импланты и наступлением неблагоприятных последствий для Медведевой Л.И. не представляется возможным, тем не менее, налицо факт необоснованности проведенного терапевтического (депульпация зубов по ортопедическим показаниям) и ортопедического лечения Медведевой Л.И., закономерно приведшие к удалению всех зубов верхней челюсти и гнойным осложнениям (с образованием свища) нижней челюсти.
Отказывая в удовлетворении исковых требованийМедведевой Л.И., суд первой инстанции исходил из недоказанности наличия причинно-следственной связи между действиями врачей АО "Городская стоматологическая поликлиника" и причинением вреда здоровью истца, указав на отсутствие достаточных оснований полагать, что проведение ответчиком диагностики, лечения, реабилитации, организации медицинской помощи по восстановлению зубных рядов истца мостообразными протезами с опорой на импланты привело к причинению вреда ее здоровью.
Вместе с тем, с такими выводами, положенными в основу обжалуемого решения суда, судебная коллегия согласиться не может, поскольку эти выводы сделаны в результате неправильного применения норм материального права и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.
В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
В силу статьи 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
Статьей 1096 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем) (п. 2).
Согласно статье 1098 ГК РФ исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами работы, услуги.
Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в статье 41 Конституции РФ.
В соответствии со статьей 98 Федерального закона от21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
В пункте 35 постановления от28 июня 2012 годаN 17"О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" Пленум Верховного Суда РФ разъяснил, что при рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью потребителя вследствие недостатков работы, услуги, необходимо учитывать, что в соответствии со ст. 1095-1097 ГК РФ, п. 3 ст. 12 и п. п. 1 - 4 ст. 14 Закона о защите прав потребителей такой вред подлежит возмещению исполнителем в полном объеме независимо от их вины (за исключением случаев, предусмотренных, в частности, ст. ст. 1098, 1221 ГК РФ, п. 5 ст. 14, п. 6 ст. 18 Закона о защите прав потребителей) и независимо от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от26 января 2010 годаN 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Таким образом, бремя доказывания отсутствия вины по делам рассматриваемой категории лежит на ответчике.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 года N 243 утвержден Стандарт медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов (частичная вторичная адентия), согласно которому при оказании амбулаторно-поликлинической помощи проводится диагностика и лечение.
Согласно пунктам 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Однако вышеуказанные положения закона и разъяснения постановления Пленума Верховного Суда РФ судом первой инстанции применены не были, в связи с чем, неправильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела.
Так, из выводов экспертов, изложенных в заключении АНО "Центр Медицинских Экспертиз" N 013256/7/77001/132017/2-1132/17 от 2 июня 2017 года, следует, что диагноз, выставленный Медведевой Л.И. в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника", не соответствует международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10.
Лечение истца в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" не соответствует требованиям "Национального стандарта РФ, "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия). Протокол ведения больных. Пр. N 465-ст" (утвержден приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 года N 465-ст. Дата введения - 1 января 2010 года), поскольку не отмечена зубная формула; нет записей и обоснования применения дополнительных методов исследования; нет обоснования диагноза; данные объективного исследования неполные и их недостаточно для обоснования диагноза; не описаны этапы ортопедического лечения; нет записей о контрольных осмотрах врача ортопеда.
Имелись недостатки оказания стоматологических услуг в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" при протезировании зубов Медведевой Л.И., а именно: не описаны этапы ортопедического лечения; учитывая факт отсутствия дневниковых записей ортопедического лечения в представленных медицинских документах, установить сущность его этапов не представляется возможным.
В данном случае документов, доказательств, в полном объеме определяющих правильность оказанной истцу медицинской помощи, не имеется, соответственно все осложнения, возникшие при составлении плана лечения и после его окончания, должны быть рассмотрены как ненадлежащее оказание медицинской помощи Медведевой Л.И.
Сведения, содержащиеся в экспертном заключении АНО "Центр Медицинских Экспертиз" N 013256/7/77001/132017/2-1132/17 от 2 июня 2017 года получены с соблюдением требований статей 79, 80 ГПК РФ, порядок проведения указанной судебно-медицинской экспертизы не противоречит требованиям статей 84, 85 ГПК РФ, по форме и содержанию это заключение соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ, поскольку содержит на все поставленные судом вопросы мотивированные выводы экспертов и подробное описание проведенного исследования. В этой связи судебная коллегия принимает в качестве доказательств содержащиеся в нем выводы экспертов.
Факт ненадлежащего ведения медицинской документации подтверждается и заключением по результатам экспертизы ГБУЗ КК БСМЭ N 12 от 28 января 2016 года, проведенной в рамках гражданского дела N 2-21/16, из выводов которого следует, что объективно определить наличие либо отсутствие недостатков при оказании стоматологических услуг в ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" (качество услуг) не представляется возможным из-за неполного отражения информации о лечебном процессе в медицинской карте N 261 (малоэффективное недостаточное описание процесса лечения, непредставление на экспертизу, указанных в медкарте, контрольных рентгенограмм пломбирования каналов корней зубов после терапевтического лечения), отсутствия достоверных и однозначно трактуемых проявлений "недостатков", длительного временного промежутка (от рассматриваемых событий) с двукратным изменением конструкций протезов, а также заключением специалистов АНО "Судебный эксперт", по результатам медицинского исследования N 631/15 от 24 августа 2015 года, согласно которому протезирование зубов истцу проведено не в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. N 243 "Об утверждении стандартов медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов", так как в карте стационарного больного N 261 при первичном обращении пациентки нет описания диагностики, а именно визуального исследования суставов, пальпации и перкуссии суставов, пальпации челюстно-лицевой области, определения степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти, измерения подвижности сустава (углометрия), исследования зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда, антропометрических исследований.
При таких обстоятельствах, давая оценку представленным в материалы дела доказательствам в их совокупности, и, учитывая ненадлежащее ведение ответчиком медицинской документации, в которой отсутствуют все необходимые сведения о произведенных медицинскими работниками ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" работах по оказанию истцу специализированной стоматологической помощи, а именно восстановление зубных рядов мостообразными протезами с опорой на имплантаты, что делает невозможным определение правильности и качества оказанной истцу медицинской помощи, утверждения ответчика о качественном оказании истцу медицинских услуг, во внимание судебной коллегией приняты быть не могут.
Учитывая правовое регулирование спорных правоотношений, в соответствии с которыми именно на ответчике лежит бремя доказывания отсутствия своей вины в причинении вреда пациенту и причинной связи между своими действиями и наступившими последствиями, ответчик лишил себя возможности представить суду соответствующие требованиям относимости и допустимости доказательства своим утверждениям, в связи с чем, доводы ответчика, а также положенные в основу обжалуемого решения выводы суда признаются судебной коллегией необоснованными.
На основании изложенного выше, принимая во внимание установленный экспертизой факт необоснованности проведенного терапевтического (депульпация зубов по ортопедическим показаниям) и ортопедического лечения Медведевой Л.И., закономерно приведшие к удалению всех зубов верхней челюсти и гнойным осложнениям (с образованием свища) нижней челюсти, а также учитывая, что причиной появления боли в области резцов, возникновение паталогического кармана и образование свищей в полости рта у истца при протезировании зубов ответчиком являлся воспалительный процесс, развившийся у верхушки корней <данные изъяты> зубов, а также неплотная обтурация (закупоривание) корневого канала <данные изъяты> зуба, судебная коллегия приходит к выводу о наличии причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников ОАО "Городская стоматологическая поликлиника" при оказании медицинских стоматологических услуг по восстановлению зубных рядов мостообразными протезами с опорой на имплантаты и наступлением неблагоприятных последствий для Медведевой Л.И. в виде образований свищей, патологического кармана в области протезирования зубов.
При таких обстоятельствах, постановленное судом решение нельзя признать законным и обоснованным, оно подлежит отмене, с принятием по делу нового решения.
Некачественное оказание истцу медицинских услуг является основанием для взыскания с АО "Городская стоматологическая поликлиника" в пользу Медведевой Л.И. уплаченных ею за оказание данных услуг денежных средств в размере 232573 рублей (Т. 1 л.д. 119-121).
Материалами дела подтверждается, что в связи с развившимися осложнениями, необходимостью устранения недостатков лечения и повторного протезирования Медведева Л.И. неоднократно выезжала в город Ангарск по месту нахождения ответчика, проходила стационарное лечение, в связи с чем, ею были понесены расходы на приобретение авиабилетов в размере 72257 рублей (Т. 1 л.д. 122 -127), а также расходы на проведение исследования медицинских документов и изготовление заключения АНО "Судебный эксперт" в размере 60000 рублей (Т. 1 л.д. 115-116), которые подлежат возмещению ей ответчиком на основании статьи 15 ГК РФ.
Согласно статье 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В соответствии со статьей 1101 ГК РФ, компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Согласно пояснениям истца, изложенным ею в иске и данных в ходе судебного разбирательства, она испытывает боли в области протезирования, костная ткань челюстей разрушается, десны воспалены, она вынуждена была регулярно проводить противовоспалительные процедуры, принимать лекарственные средства. Она испытывает физические боли и нравственные страдания, лишена возможности нормально принимать пищу, разговаривать, жить полноценной жизнью, в связи с чем, она находится длительное время в депрессии, у нее появились бессонница, страх, раздражительность, стала испытывать сильный дискомфорт и стеснение при общении с людьми. Некачественное лечение привело к необходимости многочисленных посещений других стоматологических клиник, с целью выяснения причин возникших болей, повторных посещений клиники ответчика.
При определении размера компенсации морального вреда, причиненногоМедведевой Л.И.,судебная коллегия, руководствуясь вышеизложенными нормами права, учитывает, что в результате ненадлежащего оказания медицинских услуг, допущенных сотрудниками ОА "Городская стоматологическая поликлиника", Медведева Л.И. длительное время испытывала физическую боль и нравственные страдания, для удаления последствий некачественного лечения и протезирования неоднократно обращалась как к ответчику, так и в другие клиники для перелечивания зубов, переделки конструкций протезов, перенесла хирургические операции на деснах. Учитывая обстоятельства, при которых был причинен вред здоровью истца, наступившие последствия, степень нравственных и физических страданий, испытываемых Медведевой Л.И., поведение ответчика, судебная коллегия полагает, что с учетом требований разумности и справедливости с ответчика в пользу истца подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 350000 рублей.
На основании статьи 103 ГПК РФ, статьи 333.19 НК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой истец освобожден в силу закона, в размере 7148 рублей 30 копеек.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 327.1, 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Петропавловск-Камчатского городского суда Камчатского края от 27 июня 2017 года отменить.
Исковые требования Медведевой Л.И. удовлетворить.
Взыскать с акционерного общества "Городская стоматологическая поликлиника" в пользу Медведевой Л.И. денежные средства, уплаченные за некачественное лечение и протезирование, в размере 232573 рубля, стоимость проезда в размере 72257 рублей, компенсацию морального вреда в размере 350000 рублей, расходы на проведение исследования медицинских документов и изготовление заключения АНО "Судебный эксперт" в размере 60000 рублей, а всего взыскать714830 рублей.
Взыскать с акционерного общества "Городская стоматологическая поликлиника" в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 7148 рублей 30 копеек.
Председательствующий
Судьи
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
