Определение Судебной коллегии по гражданским делам Севастопольского городского суда от 12 августа 2021 года №33-2385/2021

 
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ СЕВАСТОПОЛЬСКОГО ГОРОДСКОГО СУДА
 
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
 
от 12 августа 2021 года Дело N 33-2385/2021
12 августа 2021 года судебная коллегия по гражданским делам Севастопольского городского суда в составе:
председательствующего судьи - Радовиля В.Л.,
судей - Ваулиной А.В., Герасименко Е.В.,
при секретаре - Тяпкиной Е.В.,
с участием:
истца - Вознюк Л.В.,
прокурора - Ведмидь А.И.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Вознюк Л. В. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Севастополя "Городская больница N им. Н. И. Пирогова", о взыскании морального вреда,
третьи лица - Департамент здравоохранения города Севастополя, Севастопольский филиал ООО "Страховая медицинская компания "КРЫММЕДСТРАХ",
по апелляционной жалобе Вознюк Л. В. и апелляционному представлению Прокуратуры Ленинского района г.Севастополя на решение Ленинского районного суда г.Севастополя от 21 декабря 2020 года, заслушав доклад судьи Герасименко Е.В.,
УСТАНОВИЛА:
Истец Вознюк Л.В. обратилась в суд с иском к БГУЗС "Городская больница N 1 им. Н. И. Пирогова" о взыскании денежной компенсации морального вреда за причинение вреда здоровью в результате ненадлежащего оказания медицинских услуг в размере 70 000 рублей.
Исковые требования мотивированы тем, что истец Вознюк Л.В. находилась на лечении в учреждении ответчика с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом при выписке "Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония". Во время нахождения в стационаре ГБЗУС "Городская больница N, истец не вставала с постели, так как ей был введен мочевой катетер. В результате постоянного лежачего положения, а также в связи с отсутствием надлежащего ухода и принудительных мер по предотвращению образования пролежней со стороны медицинского персонала терапевтического отделения, у Вознюк Л.В. образовалась пролежень в крестцовом отделе позвоночника. Вознюк Л.В. лечилась еще полгода амбулаторно, начиная с ДД.ММ.ГГГГ (назначение врача Жиленко М.С.). ДД.ММ.ГГГГ на осмотре врач-хирург ГБУЗС "Городская больница N" отметил у Вознюк Л.В. в области копчика неокрепший рубец до 5 см, а также факт того, что хирургическое вмешательство по-поводу пролежня крестцовой области производилась неоднократно". После выписки из стационара терапевтического отделения ГБУЗС "Городская больница N", истец в течение месяца с трудом передвигалась по квартире. Врачи из клиники ЧМУ ДПО "Клиника Медекс Севастополь", к которой прикреплена истец, неоднократно приезжали по вызову, поскольку после выписки у Вознюк Л.В. поднялась температура тела до 38,5. Пришедшим по вызову терапевтом Вознюк Л.В. был назначен курс антибиотиков, а после повторный курс, в результате чего у истца начали выпадать волосы. ДД.ММ.ГГГГ на личные денежные средства Вознюк Л.В. был выполнен посев отделяемого на аэробную флору с определением чувствительности к антибиотикам. Также, медицинским персоналом терапевтического отделения ГБЗУС "Городская больница N" на протяжении госпитализации истца санитарную обработку мочевого катетера производили нерегулярно. В результате чего, после выписки у истца начались симптомы острого цистита, который в последствии перешел в хронический пиелонефрит. Для лечения данного заболевания необходимо было дополнительно пройти курс лечения антибиотиками, в результате чего здоровье истца ухудшилось. Неоднократно в феврале и марте 2019 года Вознюк Л.В. обращалась амбулаторно в ЧМУ ДПО "Клиника Медекс Севастополь", что зафиксировано в амбулаторной карте истца, ей был поставлен диагноз хронический обструктивный пиелонефрит. Ранее у Вознюк Л.В. такого заболевания не было, о чем свидетельствует анализ мочи годичной давности от ДД.ММ.ГГГГ, где все показатели в норме. Вознюк Л.В. полагает, что если бы медицинский персонал производил регулярно санитарную обработку катетера, у нее не развился бы острый цистит, сопровождающийся частым и болезненным мочеиспусканием, болями в районе мочевого пузыря, а также хронический обструктивный пиелонефрит, главной причиной возникновения которого является инфекция. В выписке терапевтического отделения ГБУЗС "Городская больница N" ДД.ММ.ГГГГ в истории болезни истца N в сопутствующих диагнозах уже значится "хронический пиелонефрит". Лечение хронического пиелонефрита более долгое и трудоемкое, по сравнению с выявленным на начальном этапе, однако, в выписке отсутствуют как консультация у профильного специалиста, так и рекомендации по лечению этого заболевания. Кроме того, в выписке из стационара ГБУЗС "Городская больница N" указаны результаты анализов крови и мочи на момент госпитализации ДД.ММ.ГГГГ, где анализ мочи при поступлении в стационар, имеет нормальные показатели (лейкоциты - 0), несмотря на пневмонию. Перед выпиской из стационара контроль крови и мочи не производился, в связи с чем, истцу пришлось на платной основе (договор на оказание платных медицинских услуг N от ДД.ММ.ГГГГ) самостоятельно сдать анализы на дому на сумму 1 190,00 руб., а также повторно в марте 2019 года. Из анализа мочи от ДД.ММ.ГГГГ видно, что лейкоциты существенно превышают норму и составляют 193,0, что свидетельствует о том, что воспаление мочеполовой системы появилось у истца после госпитализации в стационар. Также, во время лечения в стационаре Вознюк Л.В. был назначен инсулин без консультации эндокринолога, но диагноз "сахарный диабет" поставлен не был, а в выписке никаких рекомендаций по этому поводу указано не было. ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась в Севастопольский филиал ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" с заявлением о защите ее прав как застрахованного лица, в котором просила провести экспертизу качества оказанной ей медицинской помощи. По результатам рассмотрения заявления Вознюк Л.В. был получен ответ от ДД.ММ.ГГГГ исх. N из которого следует, что по случаю стационарного лечения в ГБУЗС "Городская больница N" в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ выявлены дефекты оказания медицинской помощи.
Решением Ленинского районного суда г.Севастополя от 21 декабря 2020 года исковое заявление Вознюк Л.В. к ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н. И. Пирогова" о защите прав потребителя, взыскании морального вреда, оставлено без удовлетворения.
Не согласившись с решением суда истец Вознюк Л.В. подала апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, исковые требования удовлетворить в полном объеме. Указывает, что суд первой инстанции необоснованно не принял во внимание выводы целевой экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи по профилю "терапия" в терапевтическом отделении ГБУЗС "Городская больница N 2" по случаю стационарного лечения Вознюк Л.В. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым имелись дефекты оказания медицинской помощи, выявлены признаки искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, вклейки, полное переоформление истории болезни с искажением сведение о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картины заболевания). ГБУЗС "Городская больница N 2" и ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н. И. Пирогова" возвращены в СФ ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" все согласованные акты экспертиз, что подтверждает тот факт, что медицинские учреждения согласились с выводами эксперта относительно нарушения прав застрахованного лица Вознюк Л.В. при оказании медицинской помощи. Суд первой инстанции не принял во внимание, что ввиду ненадлежащего исполнения работниками ответчика своих обязанностей по диагностике и лечению истца по профилю "терапия" не были своевременно выявлены у Вознюк Л.В. нарушения в работе моче-половой системы (пиелонефрит) и пролежень, не были проведены необходимые диагностические мероприятия перед выпиской Вознюк Л.В. из стационара, что привело к ухудшению ее здоровья. Суд принял во внимание заключение экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ, выполненное ГБУЗ "Севастопольское городскою бюро судебно - медицинской экспертизы", однако указанная экспертиза проводилась по истории болезни Вознюк Л.В., в которой согласно заключению экспертизы качества медицинской помощи было установлено наличие искажений сведений, содержащихся в ней, при этом в заключении экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ также выявлены дефекты оказания Вознюк Л.В. медицинской помощи.
В апелляционном представлении Прокурор Ленского района г.Севастополя просит решение суда первой инстанции отменить, исковые требования Вознюк Л.В. удовлетворить. Указывает, что материалами дела достоверно подтверждено, что имелись нарушения при оказании истцу Вознюк Л.В. медицинской помощи. Суд первой инстанции не дал оценки доводам Вознюк Л.В., на которых она основывала свои исковые требования о том, что после выписки из стационара терапевтического отделения ГБУЗС "Городская больница N 2" у Вознюк Л.В. поднялась температура до 38,5, в течении месяца она в ослабленном состоянии с трудом передвигалась по квартире, была вынуждена обращаться в клинику ЧМУ ДПО "Клиника Медекс Севастополь" с целью продолжения лечения, что во время лечения в стационаре Вознюк Л.В. был назначен инсулин без консультации эндокринолога.
В отзыве на апелляционную жалобу Вознюк Л.В. третье лицо СФ ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" просит апелляционную жалобу удовлетворить, решение суда первой инстанции отменить.
В судебное заседание не явились представитель ответчика ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И.Пирогова", представители третьих лиц Департамента здравоохранения г.Севастополя, ООО "Медекс", СФ ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежаще, о причинах неявки суду не сообщили.
В соответствии со ст.ст. 167, 327 ГПК РФ, коллегия судей считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.
Исследовав материалы дела, заслушав пояснения истца и прокурора, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии с ч.1 ст. 327.1 ГПК РФ, в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзыва на нее, апелляционном представлении, судебная коллегия приходит к следующему.
Согласно ч. 1 ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются:
1) неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела;
2) недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела;
3) несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела;
4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.
Согласно требованиям ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.
Решение является законным в том случае, если оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению (п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от дата "О судебном решении").
Обоснованным решение следует признавать тогда, когда в нем отражены имеющие значение для данного дела факты, подтвержденные проверенными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости или общеизвестным обстоятельствам, а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов (п. 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от дата "О судебном решении").
Постановленное судом решение вышеуказанным требованиям не отвечает.
Отказывая в удовлетворении исковых требований Вознюк Л.В., суд первой инстанции пришел к выводу, что оказанные медицинские услуги в ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" соответствуют установленным законом медицинским стандартам, представленные истцом медицинские документы свидетельствуют об обращении за медицинской помощью и оказании надлежащей медицинской помощи истцу Вознюк Л.В., надлежащих и допустимых доказательств нарушений прав истца по оказанию медицинской услуги, не представлено, в связи с чем, исковые требования удовлетворению не подлежат.
Судебная коллегия не может согласиться с данным выводом суда первой инстанции по следующим основаниям.
В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан").
Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").
Статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").
В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Согласно пунктам 2 - 4 части 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" медицинская помощь организуется и оказывается: в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи; вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Нарушение установленных в соответствии с законом порядка оказания медицинской помощи, стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации гражданину морального вреда и возмещения убытков.
Таким образом, по данному делу юридически значимым с учетом исковых требований Вознюк Л.В., возражений ответчика относительно иска и подлежащих применению правовых норм являлось выяснение вопросов о том, был ли соблюден ГБУЗС "Городская больница N 2" порядок оказания медицинской помощи, предприняты ли им при оказании медицинской помощи все необходимые и возможные меры, предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, для своевременного и квалифицированного обследования пациента по указанным ею жалобам, правильно ли были организованы обследование пациента и лечебный процесс.
При этом в соответствии с приведенным правовым регулированием медицинское учреждение должно доказать отсутствие своей вины в причинении убытков истцу и в причинении ей морального вреда при оказании медицинской помощи.
В силу ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.
Исходя из правовой позиции Верховного Суда РФ, отраженной в абз. 2 п. 11 Постановления Пленума от 26.01.2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", презумпция вины причинителя вреда, установленная ст. 1064 ГК РФ, предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Таким образом, для возникновения права на возмещение вреда в суде должна быть установлена совокупность таких обстоятельств, как: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинно-следственной связи между наступлением вреда и противоправным поведением причинителя вреда, вина причинителя вреда. При отсутствии одного из факторов такая материально-правовая ответственность ответчика не наступает.
Согласно материалам дела что Вознюк Л.В., 1949 года рождения находилась на лечении в терапевтическом отделении стационара Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя NГородская больница N 2" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом при выписке "Вне госпитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония".
При выписке из больницы состояние здоровья истца Вознюк Л.В. ухудшилось, в результате чего она была вынуждена обратиться за платной медицинской помощью, что подтверждается договором на оказание платных медицинских услуг N от ДД.ММ.ГГГГ, заключенным с ЧМУ ДПО "Клиника Медекс Севастополь", врачебным назначением от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.14, 20).
ДД.ММ.ГГГГ Вознюк Л.В. обратилась в Севастопольский филиал ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" с заявлением о защите прав как застрахованного лица, в котором просила провести экспертизу качества оказанной ей медицинской помощи.
На основании обращения Вознюк Л.В. СФ ООО "СМК "Крыммедстрах" были проведены: целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) и медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ) случаев оказания медицинской помощи по профилю "терапия" в ЧМУ ДПО "Клиника Медекс Севастополь", ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" ДД.ММ.ГГГГ, терапевтическом отделении ГБУЗС "Городская больница N 2" по случаю стационарного лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, по профилю "скорая помощь" в ГБУЗС "Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф", о результатах которых СФ ООО "СМК "Крыммедстрах" направило ответ на обращение.
К проведению экспертизы были привлечены врачи-эксперты качества, включенные в территориальные реестры экспертов качества города Севастополя. В результате проведенного контроля установлено следующее.
При оказании медицинской помощи Вознюк Л.В. в терапевтическом отделении ГБУЗС "Городская больница N 2" по случаю стационарного лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в акте ЭКМП N от ДД.ММ.ГГГГ экспертом установлены:
"Дефекты диагностики: При осмотре пульмонологом ДД.ММ.ГГГГ нет оценки общего состояния пациента. Не выполнены осмотры кардиолога, невролога. Не выполнена липидограмма. Не установлена причина повышения уровней ACT, АЛТ".
"Дефекты лечения: Не выполнен расчет коррекции режима дозирования Аугментина в зависимости от клиренса креатинина.
При высоком уровне ACT. АЛТ (генез не уточнен) назначены статины. Не назначено лечение ХПН. ДД.ММ.ГГГГ эндокринологом расписана схема введения инсулина короткого действия, но рекомендации не выполнены. ДД.ММ.ГГГГ эндокринолог рекомендовал отменить введение инсулина в 22 часа в связи с утренней гипогликемией, но рекомендация не выполнена, что вызвало риск ухудшения состояния.
При применении левофлоксацина у пациентов с нарушением функции почек требуется обязательный контроль функции почек, а также коррекция режима дозирования (в динамике отмечалось нарастание уровня креатинина).
Необоснованное назначение 5% раствора N aHC03 - 200 мл через день 7 раз для введения р-ра дигоксина.
Без показаний проводилось в/в кап введение р-ра преднизолона продолжительностью 13 дней".
"Дефекты преемственности: В выписном эпикризе записано, что больной вводился гепарин, но в листах назначений гепарин не указан".
Наиболее значимые ошибки, выявленные экспертом, согласно приложения N к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования города Севастополя на 2019 год (далее - приложения N к N):
код дефекта 4.4. - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
код дефекта 3.12. необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
код дефекта 3.2.1. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее исполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств (на этапе сбора информации) соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее нана состояние здоровья застрахованного лица.
код дефекта 3.23. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья.
При оказании медицинской помощи Вознюк Л.В. в ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в акте ЭКМП N от ДД.ММ.ГГГГ экспертом выявлено нарушение Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" после оказания неотложной помощи по поводу пароксизма мерцательной аритмии, пациентка не осмотрена повторно кардиологом, терапевтом, не сделана повторно ЭКГ, нет оценки динамики состояния больной.
код дефекта 3.2.1. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Руководством ГБУЗС "Городская больница N 2" и ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" возвращены в СФ ООО "СМК "Крыммедстрах" все согласованные акты экспертизы.
Таким образом, ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" и ГБУЗС "Городская больница N 2" согласились с выводами эксперта относительно нарушения прав застрахованного лица Вознюк Л.В. при оказании медицинской помощи.
С целью определения вопроса о своевременности и качестве оказания медицинской услуги ДД.ММ.ГГГГ судом первой инстанции назначена судебная-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ "Севастопольское городское бюро судебно- медицинской экспертизы". На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы: соответствует ли медицинским стандартам диагностика, выбранные методы лечения, своевременность оказания медицинской помощи Вознюк Л.В. за период нахождения последней в терапевтическом отделении ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; если нет, то какие допущены нарушения, какой вред причинен здоровью Вознюк Л.В. в результате допущенных нарушений; могли ли образоваться декубитальная язва крестца и хронический пелонифрит у истца в результате некачественно оказанной медицинской помощи в период нахождения Вознюк Л.В. в ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.
Согласно выводам заключения экспертизы ГБУЗ "Севастопольское городское бюро судебно- медицинской экспертизы" от ДД.ММ.ГГГГ N-к медицинская помощь на догоспитальном этапе бригадой скорой медицинской помощи ПАЗ РК "КРЦМК и СМИ" была оказана своевременно, назначено адекватное, в соответствии с тяжестью состояния, консервативное лечение (инфузионная, дезинтоксикационная, с целью улучшения микроциркуляции) проведение которого являлось правильным и не было противопоказано.
На госпитальном этапе судебно-медицинская экспертная комиссия выделяет недостатки оказания Вознюк Л.В. медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ "Городская больница N 2", которые не повлияли на исход заболевания, и связаны с нарушениями выполнения назначений врачей и интерпретацией результатов исследований.
Согласно, Приказа Министерства здравоохранения РФ от 05.07.2016 N 471н. "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме", Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорей специализированной, медицинской помощи" сотрудниками скорой медицинской помощи ГБУЗ РК "КРЦМК и СМП" была оказана своевременно и в полном объеме, каких-либо дефектов и недостатков не установлено.
Согласно Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии", экспертная комиссия отмечает следующие недостатки оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУЗС "Городская больница N 2":
- не выполнены рекомендации эндокринолога по введению инсулина;
- не назначено лечение хронической почечной недостаточности;
- при применении левофлоксацина у пациентов с нарушением функции почек требует обязательный контроль функции почек, а также коррекция режима дозирования (в динамике отмечалось нарастание уровня креатинина);
- без показаний проводилось введение раствора преднизолона продолжительностью 11 дней;
- произведена ранняя выписка пациентки при наличии имеющихся воспалительных признаков.
Оценивая оказание Вознюк Л.В. медицинской помощи ГБУЗС "Городская больница N 2", экспертная комиссия обращает внимание на то, что диагноз "Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония" был поставлен своевременно, проведено адекватное лечение. В данном случае имеющиеся недостатки оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУЗС "Городская больница N 2" не повлияли на благоприятный исход основного заболевания: "Правосторонняя нижнедолевая пневмония" и таким образом оценке степени тяжести не подлежат (ответ на вопрос N 2 постановления).
Согласно выписке "Клиники Meдеке Севастополь" впервые диагноз "Декубитальная язва крестца" упоминается ДД.ММ.ГГГГ, а в медицинской карте стационарного больного N на протяжении всего лечения Вознюк Л.В. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗС "Городская больница N" отсутствуют описания "пролежневых поверхностей и декубитальной язвы крестца", поэтому судить об их образовании именно в промежуток времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не представляется возможным, так как они могли образоваться и после вышеуказанного периода времени.
В материалах гражданского дела имеется врачебное назначение от ДД.ММ.ГГГГ (лист дела 1 указан грифельным карандашом) без указания фамилии имени отчества и возраста пациента, где назначена обработка пролежня, без уточнения его локализации. В случае если данное врачебное назначение принадлежит Вознюк Л.В., то "пролежни" могли образоваться и после выписки из стационара с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Так как длительное (более 1-2 часов) действие давления приводит к нарушению проходимости (сужению просвета) сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях, подвергающихся давлению, сдвигу и трению особенно в уязвимых местах над костными выступами, нарушаются микроциркуляция и трофика (питание), развивается гипоксия (снижение кислорода) с последующим развитием некроза и изъязвлением (пролежней) (ответ на часть вопроса N постановления).
Пневмония у пациентов старше 60 - 65 лет отличается незначительной выраженностью клинической симптоматики. Как правило, на первый план в клинической картине заболевания выходят симптомы общего характера и симптомы нарушения функционирования головного мозга: слабость и недомогание, интеллектуально-мнестические (когнитивные) расстройства, снижение уровня и/или спутанность сознания (заторможенность и сонливость, сопор, дезориентация, делирий), нарушения чередования сна и бодрствования, недержание мочи, а также симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта (уменьшение или потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе). Спутанность сознания по времени, как правило, совпадает с периодом интоксикации и, видимо, во многом ею и обусловлена наряду с гипоксией и сосудистой недостаточностью. В некоторых случаях также может иметь место снижение мышечное подвижности (за счет повышенных рефлексов), нарушение работы сердца (аритмия, повышенная частота сокращений), застойные изменения (отеки) в нижних конечностях, активизация (декомпенсация) хронических болезней почек (гломерулонефрит, пиелонефрит) и/или иных сопутствующих заболеваний и патологических состояний. Диагноз "хронический пиелонефрит" у Вознюк Л.В. согласно данным амбулаторной карты выставлен с 2012 года и диагноз "Хронический цистит" выставлен с 2013 года.
Таким образом исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что обострение хронического пиелонефрита у Вознюк Л.В. может быть связано с перенесенным периодом интоксикации, на фоне возрастного сниженного иммунитета и ряда, имеющихся сопутствующих заболеваний.
Приняв во внимание заключение судебной экспертизы, суд первой инстанции пришел к выводу, что оказанные медицинские услуги в ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" соответствуют установленным законом медицинским стандартам, представленные истцом медицинские документы свидетельствуют об обращении за медицинской помощью и оказании надлежащей медицинской помощи истцу Вознюк Л.В.
Вместе с тем, суд первой инстанции необоснованно не принял во внимание акт ЭКМП N от ДД.ММ.ГГГГ СФ ООО "СМК "Крыммедстрах", согласно которому выявлены нарушения:
"Дефекты диагностики: При осмотре пульмонологом ДД.ММ.ГГГГ нет оценки общего состояния пациента. Не выполнены осмотры кардиолога, невролога. Не выполнена липидограмма. Не установлена причина повышения уровней ACT, АЛТ".
"Дефекты лечения: Не выполнен расчет коррекции режима дозирования Аугментина в зависимости от клиренса креатинина.
При высоком уровне ACT. АЛТ (генез не уточнен) назначены статины. Не назначено лечение ХПН. ДД.ММ.ГГГГ эндокринологом расписана схема введения инсулина короткого действия, но рекомендации не выполнены. ДД.ММ.ГГГГ эндокринолог рекомендовал отменить введение инсулина в 22 часа в связи с утренней гипогликемией, но рекомендация не выполнена, что вызвало риск ухудшения состояния.
При применении левофлоксацина у пациентов с нарушением функции почек требуется обязательный контроль функции почек, а также коррекция режима дозирования (в динамике отмечалось нарастание уровня креатинина).
Необоснованное назначение 5% раствора N aHC03 - 200 мл через день 7 раз для введения р-ра дигоксина.
Без показаний проводилось в/в кап введение р-ра преднизолона продолжительностью 13 дней"
"Дефекты преемственности: В выписном эпикризе записано, что больной вводился гепарин, но в листах назначений гепарин не указан".
Наиболее значимые ошибки, выявленные экспертом, согласно приложения N к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования города Севастополя на 2019 год:
код дефекта 4.4. - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
код дефекта 3.12. необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
код дефекта 3.23. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания.
При оказании медицинской помощи Вознюк Л.В. в ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в акте ЭКМП N от ДД.ММ.ГГГГ экспертом выявлено нарушение Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" после оказания неотложной помощи по поводу пароксизма мерцательной аритмии, пациентка не осмотрена повторно кардиологом, терапевтом, не сделана повторно ЭКГ, нет оценки динамики состояния больной.
Руководством ГБУЗС "Городская больница N 2 " и ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" возвращены в СФ ООО "СМК "Крыммедстрах" все согласованные акты экспертизы, что свидетельствует о согласии с выводами эксперта относительно нарушения прав Вознюк Л.В. при оказании медицинской помощи.
Кроме того, судебная коллегия обращает внимание на то, что судебная экспертиза от ДД.ММ.ГГГГ N-к, проведена ГБУЗ "Севастопольское городское бюро судебно- медицинской экспертизы" на основании медицинских документов Вознюк Л.В., однако согласно акту ЭКМП N от ДД.ММ.ГГГГ установлено наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
Вместе с тем, приняв во внимание медицинские документы, содержащие признаки искажения сведений, судебный эксперт ГБУЗ "Севастопольское городское бюро судебно- медицинской экспертизы" установил следующие недостатки оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУЗС "Городская больница N 2":
- не выполнены рекомендации эндокринолога по введению инсулина;
- не назначено лечение хронической почечной недостаточности;
- при применении левофлоксацина у пациентов с нарушением функции почек требует обязательный контроль функции почек, а также коррекция режима дозирования (в динамике отмечалось нарастание уровня креатинина);
- показаний проводилось введение раствора преднизолона продолжительностью 11 дней;
- произведена ранняя выписка пациентки при наличии имеющихся воспалительных признаков.
При этом однозначного вывода о времени образования у Вознюк Л.В. пролежня судебная экспертиза от ДД.ММ.ГГГГ N-к не содержит.
Однако суд первой инстанции вышеуказанные нарушения и недостатки оказания медицинской помощи Вознюк Л.В. не учел, при этом такие требования и нарушения являются нарушением требований к качеству оказания медицинских услуг, нарушением прав гражданина в сфере охраны здоровья, а, следовательно, - основанием для компенсации гражданину морального вреда.
Суд первой инстанции также не принял во внимание, что после выписки из стационара терапевтического отделения ГБУЗС "Городская больница N 2" Вознюк Л.В. была вынуждена обращаться в клинику ЧМУ ДПО "Клиника Медекс Севастополь" с целью дальнейшего лечения, что подтверждается материалами дела, в нарушение подлежащих применению норм права суд первой инстанции неправомерно возложил на истца Вознюк Л.В. бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания ей ответчиком медицинской помощи, в то время как ответчиком не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в ненадлежащем оказания ей медицинской помощи.
По смыслу ст. ст. 150, 1099 - 1101 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Согласно ст. 151 ГК РФ, моральный вред подлежит денежной компенсации при условии, что он явился результатом действий, нарушающих личные неимущественные права либо посягающих на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях предусмотренных законом.
В соответствии со ст. 150 ГК РФ к нематериальным благам гражданина относятся жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, честь, доброе имя, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, неприкосновенность жилища и другие.
Поскольку по делу с бесспорностью установлен факт причинения истцу морального вреда некачественным оказанием медицинской помощи, в данном случае подлежит определению лишь размер его компенсации.
Судебная коллегия, учитывая требования разумности и справедливости, характера и степени нравственных страданий Вознюк Л.В., степень перенесенных истцом в результате некачественно оказанных ответчиком медицинской помощи, необходимости после выписки из стационара обращаться в клинику ЧМУ ДПО "Клиника Медекс Севастополь" для дальнейшего лечения, нравственных и физических страданий, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающих принципов, предполагающих установление судом баланса интересов сторон, считает необходимым определить компенсацию морального вреда, причиненного истцу некачественным оказанием медицинской помощи, в размере 70 000 рублей.
С учетом вышеизложенного, решение суда первой инстанции подлежит отмене с принятием нового решения об удовлетворении исковых требований и взыскании с ГБУЗ г.Севастополя "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" в пользу Вознюк Л.В. компенсацию морального вреда в размере 70 000 рублей.
Кроме того в силу пп. 3 п. 1 ст. 333.19 НК РФ с ГБУЗ г.Севастополя "Городская больница N 1 им. Н. И. Пирогова" подлежит взысканию в доход бюджета города Севастополя государственной пошлина в размере 300 рублей
Руководствуясь статьями 328 - 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
решение Ленинского районного суда г.Севастополя от 21 декабря 2020 года отменить, принять по делу новое решение.
Исковые требования Вознюк Л. В. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Севастополя "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" о взыскании морального вреда, удовлетворить.
Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя "Городская больница N 1 им. Н. И. Пирогова" в пользу Вознюк Л. В. компенсацию морального вреда в размере 70 000 рублей.
Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя "Городская больница N 1 им. Н. И. Пирогова" в доход бюджета города Севастополя государственную пошлину в размере 300 рублей.
Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано в кассационном порядке в Четвертый кассационный суд общей юрисдикции.
Апелляционное определение изготовлено в окончательной форме 17 августа 2021 года.
Председательствующий: В.Л.Радовиль
Судьи: А.В.Ваулина
Е.В.Герасименко


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка