Дата принятия: 26 ноября 2020г.
Номер документа: 33-2287/2020
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ СУДА ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 26 ноября 2020 года Дело N 33-2287/2020
Судебная коллегия по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа в составе:
председательствующего судьи Гниденко С.П.
судей коллегии Акбашевой Л.Ю., Нех Т.М.
с участием прокурора Давыдовой Л.А.
при секретаре судебного заседания Чухломиной А.П.
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ответчика Шигаповой А.Д. на решение Пуровского районного суда от 5 августа 2020 года, которым постановлено:
Удовлетворить иск прокурора Пуровского района Ямало-Ненецкого автономного округа в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа к Шигаповой А.Д. о взыскании денежных средств, затраченных на лечение потерпевшего.
Взыскать с Шигаповой А.Д. в пользу Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа денежные средства в размере 308 763 (триста восемь тысяч семьсот шестьдесят три) руб, затраченные на лечение потерпевшего ФИО1.
Взыскать с Шигаповой А.Д. в бюджет муниципального образования Пуровский район государственную пошлину в размере 6 287 руб. 63 коп.
Заслушав доклад судьи Акбашевой Л.Ю., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Прокурор Пуровского района, действуя в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО, обратился с иском к Шигаповой А.Д. о взыскании денежных средств, затраченных на лечение потерпевшего. В обоснование требований иска указал, что 12 октября 2019 года в результате действий ответчика Шигаповой А.Д. ФИО1 по неосторожности причинены телесные повреждения, квалифицированные как тяжкий вред здоровью. На лечение потерпевшего за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО оплачено 289 664 руб. Постановлением мирового судьи судебного участка N 2 судебного района Пуровского районного суда ЯНАО от 31 января 2020 года уголовное дело и уголовное преследование в отношении Шигаповой А.Д. прекращено на основании ст. 25 УПК РФ в связи с примирением с потерпевшим. Однако прекращение производства по делу по данному основанию не освобождает ответчика от возмещения понесенных фондом расходов.
В ходе производства по делу представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО Л.М. Романенко увеличил требования иска, просил взыскать с ответчика Шигаповой А.Д. денежные средства в сумме 308 763 руб.
Ответчиком А.Д. Шигаповой представлены возражения на исковое заявление (л.д. 48 - 51), доводы которых сводятся к несогласию с требованиями иска. Указано, что причиненный потерпевшему вред по неосторожности является страховым случаем, предусматривающим оказание медицинских услуг на безвозмездной основе.
В судебном заседании суда первой инстанции старший помощник прокурора Пуровского района О.В. Валуйских поддержал уточненные требования и доводы иска.
Ответчик А.Д. Шигапова требования иска не признала, поддержав доводы возражений на него.
Дело рассмотрено в отсутствие представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО.
Судом постановлено решение, резолютивная часть которого указана выше, с которым не согласен ответчик А.Д. Шигапова.
В апелляционной жалобе ответчик А.Д. Шигапова просит об отмене решения суда в связи с допущенными нарушениями норм материального и процессуального права и постановлении нового решения об отказе в удовлетворении требований иска. Доводы апелляционной жалобы дублируют доводы возражений на исковое заявление. Указано также, что истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора. Судом не принято во внимание, что преступление совершено по неосторожности, тогда как возмещению подлежит вред, причиненный умышленно. Кроме того, разница стоимости расходов оказанных медицинских услуг в сумме 27 079 руб не подтверждена экспертным заключением.
В возражениях на апелляционную жалобу представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО Т.А. Никитина, старший помощник прокурора Пуровского района О.В. Валуйских полагают, что решение суда является законным и обоснованным.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель прокуратуры ЯНАО Л.А. Давыдова возражала против удовлетворения требований апелляционной жалобы, поддержав доводы возражений на нее.
Остальные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились.
Заслушав пояснения прокурора, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений на нее, судебная коллегия приходит к следующему.
В соответствии с п. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.
По общему правилу, установленному п. 1 и 2 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет, что вред причинен не по его вине.
Согласно п. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Судом первой инстанции установлено и следует из вступившего в законную силу постановления мирового судьи судебного участка N 2 судебного района Пуровского районного суда ЯНАО от 31 января 2020 года о прекращении уголовного дела в отношении А.Д. Шигаповой по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 118 Уголовного кодекса РФ за примирением сторон, что 12 октября 2019 года в результате противоправных действий ответчика Шигаповой А.Д. ФИО1 причинены телесные повреждения, квалифицированные как тяжкий вред здоровью.
В период с 12 октября 2019 года по 11 июля 2020 года потерпевшему оказана медицинская помощь в общей сумме 308 763 руб, в том числе: 12 октября 2019 года - скорая медицинская помощь стоимостью 7 980 руб, с 12 по 28 октября 2019 года - медицинская помощь стационарно стоимостью 281 684 руб,, 22 октября по 11 июня 2020 года - амбулаторно стоимостью 19 099 руб.
Из материалов дела следует, что медицинская помощь оказана ГБУЗ ЯНАО "ТЦРБ" в рамках договоров с АО Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 1 января 2018 года N, 1 января 2020 года N ДГ-388/2-/Р-89, по условиям которых медицинская организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Указанная сумма была оплачена страховой медицинской организацией - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - за счет целевых средств на оплату медицинской помощи, поступивших из Территориального ФОМС на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между Фондом и страховой медицинской организацией.
Объем оказанной медицинской помощи и факт ее оплаты подтверждается материалами дела: реестром счетов АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от 14.07.2020 об объеме оказанной скорой медицинской помощи (л.д. 34 - 35), счетами ГБУЗ ЯНАО "Тарко-Салинская центральная районная больница" N 125/11 от 5.11.2019, N 29/11 от 9.12.2019, от 10.02.2020 N 2/01, N 12/04 от 8.05.2020, от 8.06.2020 N 14/05, от 8.07.2020 N 15/06 на оплату АО "Страховая компания "Согаз-Мед" скорой медицинской помощи, платежными поручениями ОА "Страховая компания СОГАЗ-Мед" об их оплате от 11.11.2019 N 3177, 11.12.2019 N 3483, 12.02.2020 N 239, 28.04.2020 N 1123, 21.05.2020 N 1407, 18.06.2020 N 1605 (л.д. 56 - 74), письмом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (л.д. 53 - 55), экспертным заключением к акту N 08-195036/1 (л.д.75).
Таким образом, объем оказанной медицинской помощи за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, а также факт их оплаты объективно подтверждены.
Отсутствие экспертизы качества медицинской помощи по оказанным медицинским услугами в сумме 27 079 руб., оформленной соответствующим актом, предусмотренным п. 2 ст. 31 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", не может служить основанием для отмены решения суда в силу следующего.
Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 6 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Основания для проведения предусмотрены п. 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова скорой помощи - при повторном вызове скорой медицинской помощи; отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.
Как следует из представленных ответчиком выписки из истории болезни и медицинской карты ФИО1, в период с 12 по 22 октября 2019 года он находился на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ ЯНАО "ТЦРБ"; с 22 октября по 11 июня 2020 года - проходил амбулаторное лечение. Объем оказанной помощи в сумме 281 684 руб. подтвержден экспертным заключением к акту N 08-195036/1 (л.д.75).
Поскольку организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи является полномочием Территориального фонда обязательного медицинского страхования, при этом ТФОМС сделан вывод об обоснованности указанного в исковом заявлении размера расходов на лечение застрахованного лица ФИО1, сведений о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями по качеству предоставленной ему медицинской помощи в материалах дела не имеется, то отсутствие акта экспертизы качества оказанной потерпевшей медицинской помощи не является препятствием для возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в общей сумме 27 079 руб., включающую расходы на оказание скорой медицинской помощи в сумме 7 980 руб, на оказание амбулаторной помощи в сумме 19 099 руб.
Доводы апелляционной жалобы о том, что ТФОМС не соблюден обязательный досудебный порядок урегулирования спора, несостоятельны, поскольку положения п. 6 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", предусматривающей возможность юридических и физических лиц, виновных в причинении вреда здоровью застрахованного лица, возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке, не свидетельствуют о наличии обязательного досудебного порядке разрешения данных споров.
Кроме того, заявленные ко взысканию истцом расходы подтверждены документально, в силу чего оснований для отказа в удовлетворении требований иска об их взыскании не имелось.
При наличии таких обстоятельств оснований для отмены решения суда не усматривается.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 328 - 330 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Пуровского районного суда от 5 августа 2020 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Председательствующий подпись
Судьи подписи
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
