Определение Судебной коллегии по гражданским делам Забайкальского краевого суда от 24 июля 2020 года №33-2256/2020

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЕВОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 24 июля 2020 года Дело N 33-2256/2020
Судебная коллегия по гражданским делам Забайкальского краевого суда в составе
председательствующего Малолыченко С.В.,
судей Чайкиной Е.В., Волошиной С.Э.,
при секретаре Моцар А.А.
рассмотрела в открытом судебном заседании в г. Чите 24 июля 2020 г. гражданское дело по иску Бабаевой Л. Г. к Государственному учреждению здравоохранения "Краевая клиническая больница", Государственному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N", Министерству здравоохранения Забайкальского края, Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края о взыскании компенсации морального вреда,
по апелляционным жалобам истца Бабаевой Л.Г., представителей ответчиков ГУЗ "Краевая клиническая больница", ГУЗ "Городская клиническая больница N"
на решение Центрального районного суда г. Читы от 29 марта 2019 г., которым постановлено:
"Исковые требования Бабаевой Л. Г. к ГУЗ "Краевая клиническая больница", ГУЗ "Городская клиническая больница N", Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.
Взыскать с ГУЗ "Краевая клиническая больница" в пользу Бабаевой Л. Г. компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб., штраф в сумме 5 000 руб. При недостаточности имущества, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам государственного учреждения здравоохранения перед Бабаевой Л. Г. возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.
Взыскать с ГУЗ "Городская клиническая больница N" в пользу Бабаевой Л. Г. компенсацию морального вреда в размере 20 000 руб., штраф в сумме 10 000 руб. При недостаточности имущества, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам государственного учреждения здравоохранения перед Бабаевой Л. Г. возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.
Исковые требования Бабаевой Л. Г. к Министерству здравоохранения Забайкальского края оставить без удовлетворения".
Заслушав доклад судьи Забайкальского краевого суда Малолыченко С.В., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Бабаева Л.Г. обратилась в суд с вышеуказанным иском, ссылаясь на то, что <Дата> её супруг Б.Н.Ф. был доставлен бригадой врачей скорой медицинской помощи в ГУЗ "Краевая клиническая больница" (далее по тексту ГУЗ "ККБ") с направительным диагнозом: <данные изъяты>. В приемном покое больницы Б.Н.Ф осмотрен врачом Фетисовой Н.В., которая проигнорировала его жалобы на боли в животе и подвздошной области, полученные бригадой скорой помощи данные ЭКГ, а также низкое артериальное давление, ему не была назначена консультация врача-хирурга, не проведено ультразвуковое исследование сосудов. Несмотря на состояние больного и клинические данные в госпитализации в ГУЗ "ККБ" было отказано, дежурным врачом Б.Н.Ф был направлен в дежурный стационар ГУЗ "Городская клиническая больница N" (далее по тексту ГУЗ "ГКБ N)" для дальнейшего обследования. При поступлении в стационар больницы состояние Б.Н.Ф было расценено как тяжелое, выставлен диагноз: <данные изъяты>. На момент осмотра врачами - кардиологом и дежурным реаниматологом, не была проведена пальпация живота и пальпация артерий нижних конечностей. Б.Н.Ф находился в стационаре с 17 часов 50 минут, его состояние ухудшилось, а по истечении четырех часов с момента доставления в стационар он умер. Причиной смерти Б.Н.Ф явился <данные изъяты>. Протоколом патологоанатомического вскрытия установлен предварительный диагноз - основное заболевание: <данные изъяты>. Осложнения основного заболевания: <данные изъяты>, которые не были своевременно диагностированы врачами ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N". Выявленные диагностические ошибки способствовали неблагоприятному течению заболевания - утяжелению состояния, что привело к трудностям в постановке диагноза на следующих этапах и, следовательно, к задержке возможности оказания помощи пациенту еще до разрыва аорты, чем способствовали наступлению неблагоприятного исхода - смерти Б.Н.Ф Дефект оказания супругу медицинской помощи, явился причиной его смерти, в связи истице причинен моральный вред. Утрата близкого человека причинила ей глубокие нравственные страдания, большую боль и сильные душевные переживания, ухудшило ее психологическое состояние, привело к депрессии. Просила суд взыскать в свою пользу компенсацию морального вреда с каждого ответчика по 1 000 000 руб. (т. 1, л.д. 5-6).
Определением суда от <Дата> к участию в деле в качестве третьего лица привлечена прокуратура Центрального района г. Читы (т. 1, л.д. 1-4).
Определением суда от <Дата> к участию в деле в качестве соответчиков привлечены Министерство здравоохранения Забайкальского края, Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, в качестве третьих лиц - Фетисова Н.В., Потемкин П.С., Лапердина Е.С. (т. 1, л.д. 83-85).
Судом постановлено приведенное выше решение (т. 1, л.д. 125-132).
В апелляционной жалобе представитель ГУЗ "ККБ" Клюка О.Е. просит решение суда отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований. Указывает на то, что данная категория дел должна рассматриваться с учетом норм Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", поскольку обязанность заботиться о своем здоровье государством возложена на гражданина, при этом ни медицинские учреждения, ни медицинские работники не имеют правовых инструментов принуждения граждан к этому. В материалах дела имеются доказательства недобросовестного отношения Б.Н.Ф к своему здоровью, в частности из показаний истца, которая пояснила, что Б.Н.Ф не болел, однако в 2010 г. ему делали операцию по поводу позвоночника, больше к врачам он не обращался. Наличие у него заболеваний, которые требовали диагностики и лечения, подтверждается протоколом патологоанатомического вскрытия. Указывает на то, что причиной развития аневризмы у человека является атеросклероз, сопутствующей причиной её развития - гипертония, которые имелись у Б.Н.Ф, он их не лечил, в медицинских учреждениях не наблюдался, пренебрег диспансеризацией, которую должен был пройти в 2015 г., хотя в силу своего возраста должен был это понимать. Также о недобросовестном отношении к своему здоровью говорит тот факт, что на момент смерти Б.Н.Ф весил 120 кг, что также провоцирует развитие гипертонии и атеросклероза. Полагает, что <данные изъяты> <Дата> произошел в виду высокого артериального давления и тяжелых физических нагрузок, которые Б.Н.Ф осуществлял в своем гараже. Данный факт подтверждают показания истца, изложенные в постановлении о прекращении уголовного дела от <Дата>, из которых следует, что со слов Б.Н.Ф во время уборки в гараже у него что-то лопнуло в паху справа, от чего потемнело в глазах. Полагает, что ввиду физической нагрузки на фоне высокого артериального давления у Бабаева произошел <данные изъяты>, что более вероятно, при этом не исключено, что она могла образоваться сама по себе. Считает, что в виду ненадлежащего отношения Б.Н.Ф к своему здоровью с учетом положений Федерального закона "О защите прав потребителей", суд в соответствии со ст. 1089 Гражданского кодекса РФ должен освободить медицинское учреждение от какой-либо ответственности. Возложение ответственности за то, что невозможно контролировать противоправно, с учетом профессиональной составляющей является дискриминацией. Выражает несогласие со ссылкой суда на то, что дефекты при оказании медицинской помощи выявлены по результатам акта служебного расследования в ГУЗ "ККБ". Указывает на то, что в акте такого вывода не содержится. Вместе с тем, выводы о наличии дефектов есть в медицинской экспертизе, проведенной "Лигой пациентов", в отношении которой возбуждено уголовное дело по фальсификации доказательства - экспертного заключения. Выражает несогласие с выводом суда о том, что Б.Н.Ф с учетом его тяжелого состояния необоснованно не был госпитализирован в ГУЗ "ККБ", поскольку дополнительная транспортировка являлась отягощающим фактором для больного и способствовала потере времени для принятия мер к диагностированию и лечению пациента, в чем он остро нуждался. Полагает, что данный вывод не подтвержден материалами дела. Ссылается на показания Фетисовой Н.В., отраженные в постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела, из которых следует, что при объективном осмотре Б.Н.Ф в момент поступления его состояние было расценено как средней степени тяжести. Указывает на то, что из экспертных заключений не следует, что транспортировка привела к утяжелению состояния здоровья Б.Н.Ф Также выражает несогласие с выводом суда о том, что наличие дефекта оказания медицинской помощи, выразившееся в недиагностировании основного заболевания - <данные изъяты>, привело к неблагоприятному течению заболевания и способствовало наступлению неблагоприятного исхода. При этом суд ссылается на то, что доктор Фетисова Н.В. была ограничена в действиях на госпитализацию пациента приказом ГУЗ "ККБ" N, не соответствующего целям эффективной охраны и защиты прав граждан на жизнь и здоровье. Считает указанный вывод несостоятельным. Распоряжение Министерства здравоохранения Забайкальского края N от <Дата> является нормативно-правовым актом, имеющим юридическую силу во всех медицинских учреждениях. Приказ N был издан во исполнение указанного распоряжения, которое было действующим, не отменено и не оспорено. Вывод суда о том, что ГУЗ "ККБ" обязано было госпитализировать Б.Н.Ф, считает несостоятельным. Из показаний заведующей кафедрой поликлинической терапии с курсами медицинской реабилитации ФГПУ ВПРО "Читинская государственная медицинская академия" Романовой Е.Н. и врача-кардиолога ГУЗ "ГКБ N" Волокитиной С.С. следует, что исключить хирургическую патологию на уровне приемного покоя в условиях не дежурного стационара без дополнительных методов исследования, которые доступны в рабочие дни, а Б.Н.Ф привезли в воскресенье, не представлялось возможным. При этом за время нахождения Б.Н.Ф в ГУЗ "ККБ" в течение 15-20 минут врач-кардиолог Фетисова Н.В. исключила неправильный диагноз, заподозрила хирургическую патологию, правомерно направив пациента в дежурный стационар. Ссылается на то, что оба экспертных заключения обращены к самому достоверному виду диагностики - патологоанатомическому вскрытию. В обеих экспертизах указано на 1 категорию расхождения диагноза по основному заболеванию, которое произошло по объективной причине - кратковременность пребывания в стационаре, редкость патологии. Приводит из учебной литературы понятие "1 категория расхождения диагнозов", а также понятие "объективных причин расхождения диагноза". Указывает на то, что для диагностики в ГУЗ "ККБ" <данные изъяты> у Б.Н.Ф характерны две объективных причины расхождения диагноза, а для ГУЗ "ГКБ N" все три. Ввиду вышеизложенных обстоятельств суд необоснованно возложил ответственность на медицинское учреждение и не учел действия самого пациента по отношению к своему здоровью (т. 1, л.д. 137-148).
В апелляционной жалобе представитель ГУЗ "Городская клиническая больница N" Чижова Н.В. просит решение суда отменить, принять по делу новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Бабаевой Л.Г. отказать. Со ссылками на нормы Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", положения законодательства о возмещении компенсации морального вреда указывает на то, что выводы суда первой инстанции постановлены без учета указанных норм материального права. В частности судом не учтено, что для возложения гражданско-правовой ответственности в виде компенсации морального вреда необходимо установление причинно-следственной связи между противоправным поведением ответчика и наступившими негативными последствиями, в данном случае смерти мужа истца. При этом и акты проверок, и судебно-медицинские экспертизы, проведенные в рамках уголовного дела, а также иные материалы дела не подтверждают, что смерть Б.Н.Ф наступила из-за действий работников ГУЗ "ГКБ N", а опровергают это. Так суд не учел методические рекомендации "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи", утвержденные <Дата> и рекомендованные к применению Министерством здравоохранения РФ. Согласно данным Методическим рекомендациям при оценке степени тяжести вреда здоровью экспертная комиссия должна установить: сущность наступившего исхода, сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи, наличие или отсутствие причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом, степень тяжести вреда здоровью человека, действием (бездействием) медицинского работника. При отсутствии прямой причиной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. Также судом не учтено и не дана оценка сведениям, изложенным в акте N Росздравнадзора Забайкальского края от <Дата>, о наличии 1 категории расхождения диагнозов, связанной с объективными причинами, которыми являются: кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении, объективной трудности диагностики заболевания и тяжесть состояния больного. Также считает, что нормы Закона "О защите прав потребителей" в данном случае судом применены не правильно, поскольку истцом по настоящему делу выступает не сам потребитель, а член его семьи - супруга, заявляющая о причинении ей нравственных страданий смертью мужа, произошедшей, по её мнению, вследствие допущенных ГУЗ "ГКБ N" дефектов оказания супругу медицинской помощи (т. 1, л.д. 176-181).
В апелляционной жалобе истец Бабаева Л.Г. выражает несогласие с решением суда, просит его отменить, принять по делу новое решение, которым удовлетворить исковые требования. Указывает на то, что её муж был доставлен в ГУЗ "ККБ", где в приёмном покое доктор Фетисова исключила поставленный скорой диагноз, не пригласив при этом сосудистого хирурга, что привело к ухудшению состояния больного, и необоснованно, без учета тяжести его состояния направила в ГУЗ "ГКБ N", фактически отказав в госпитализации, несмотря на необходимость оказания экстренной медицинской помощи. В ГУЗ "ГКБ N" экстренная помощь также оказана не была. Считает, что в судебном заседании установлены все условия возмещения вреда ответчиками, а именно: наступление неблагоприятных последствий в виде смерти Б.Н.Ф, ненадлежащее исполнение медицинскими работниками своих обязанностей, причинная связь между противоправным поведением, вина конкретных работников. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи были условиями, которые не позволили изменить негативный характер течения патологического процесса, исход которого, по объяснению допрошенного в суде эксперта Филатова А.А., зависел только от своевременного оказания экстренной помощи при консультации сосудистого хирурга. Указывает на то, что проведенными в рамках уголовного дела, возбужденного по факту некачественного оказания ее мужу медицинской помощи, судебно-медицинскими экспертизами были установлены дефекты оказания медицинской помощи: не диагностировано основное заболевание - <данные изъяты>, не диагностировано смертельное осложнение - <данные изъяты>. Однако считает, что суд неправильно сделал вывод о том, что <данные изъяты> возникли не в результате медицинских манипуляций врачей, а вследствие неправильной оценки состояния пациента и установления неверного диагноза, поскольку развитие заболевания и его смертельного осложнения напрямую зависело от наличия консультации сосудистого хирурга и своевременности постановки правильного диагноза. Полагает, что с учетом установленного экспертными заключениями факта некачественного оказания ответчиками медицинских услуг можно сделать вывод о том, что дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи Б.Н.Ф, хоть и не являлись причиной наступления его смерти, но создали условия для прогрессирования осложнения, то есть состоят в непрямой (косвенной) связи с причиной наступления смерти. Также указывает на то, что выводы экспертных заключений и суда о том, что своевременное диагностирование и проведение оперативного лечения повлекло бы благоприятный исход, однако вероятность летального исхода высока, в данном случае не имеет значения, поскольку любая доля вероятности такого исхода, отличная от нуля - есть возможность спасения человеческой жизни. Обращает внимание на то, что судом не дана оценка тому обстоятельству, что обследование Б.Н.Ф по поводу выставленного ему врачами скорой помощи диагнозу: "<данные изъяты> врачами ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N" не проводилось. Кроме того, полагает, что размер взысканной судом компенсации морального вреда не отвечает признакам справедливого вознаграждения за перенесенные страдания и не согласуется с принципом конституционных ценностей жизни, здоровья и достоинства личности (т. 1, л.д. 199-200).
В возражениях на апелляционную жалобу истца представитель ответчика ГУЗ "ГКБ N" выражает несогласие с ее доводами, просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новое решение, которым отказать в удовлетворении заявленных исковых требований (т. 2, л.д. 53-54).
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Забайкальского краевого суда от <Дата> решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении исковых требований отказано.
Определением Судебной коллегии по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Забайкальского краевого суда от <Дата> отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение.
Ответчики Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерство здравоохранения Забайкальского края, третьи лица Фетисова Н.В., Лапердина Е.С., Потемкин П.С., извещенные о времени и месте апелляционного рассмотрения дела надлежащим образом, в судебное заседание не явились, своих представителей не направили, о причинах неявки не сообщили, об отложении дела не просили.
Руководствуясь ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГПК РФ), судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участвующих в деле лиц.
Проверив законность и обоснованность принятого решения в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобах, возражениях на апелляционную жалобу, изучив материалы дела, выслушав истца Бабаеву Л.Г., ее представителя Красулину С.В., представителя ГУЗ "ККБ" Клюка О.Е., представителя ГУЗ "ГКБ N" Чижову Н.В., заслушав заключение прокурора Ангарской О.А., судебная коллегия приходит к следующему.
В соответствии со ст. 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.
В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (ч. 1 ст. 17 Конституции Российской Федерации).
Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (ч. 2 ст. 17 Конституции Российской Федерации).
Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи; качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 2 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").
Статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. 3, 9 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").
В п. 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пунктом 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Из содержания искового заявления Бабаевой Л.Г. следует, что основанием ее обращения в суд с требованиями к указанным ответчикам о компенсации морального вреда явилось некачественное оказание ее супругу в указанных больницах медицинской помощи, а именно ненадлежащая диагностика, не выставление своевременно правильного диагноза, ссылается на то, что врачебная безответственность и халатность лишили ее любимого человека, который являлся для нее опорой.
Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.
Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.
Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами ст. 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.
Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (п. 1 ст. 1 Семейного кодекса Российской Федерации).
Пунктом 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).
В п. Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья, либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.
Из изложенного следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи он вправе заявить требования о взыскании с соответствующей медицинской организации компенсации морального вреда. При этом, такие требования могут быть заявлены не только самим гражданином, но и родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.
В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (ст. 1064-1101 ГК РФ) и ст. 151 ГК РФ.
Согласно ч. 2 ст. 151 ГК РФ при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (п. 2 ст. 1101 ГК РФ).
Как разъяснено в п. 1 Постановления пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.
Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абз. 2 п. 8 Постановления пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").
В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст. 1064 ГК Ф презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абз. 3 и 4 п. 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").
Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом, гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности ст. 1100 ГК РФ.
Поскольку компенсация морального вреда заявлена в связи с некачественным оказанием ответчиками медицинской помощи Б.Н.Ф - близкому истцу человеку, то нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (ст. 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.
Таким образом, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом, на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Из материалов дела следует, что Б.Н.Ф являлся супругом Бабаевой Л. Г. с <Дата> в соответствии со свидетельством о заключении брака от <Дата> (т. 3, л.д. 144).
<Дата> в 15:31 Б.Н.Ф вызвал на дом бригаду скорой медицинской помощи, которая прибыла в 15:56. Затем в 16:33 на дом к Б.Н.Ф приехала вторая бригада скорой медицинской помощи, которая была вызвана в 16:21. Б.Н.Ф осмотрен врачами бригады скорой медицинской помощи, предъявил жалобы на резкую боль в паховой области, иррадиирущую в правое бедро. Пояснил, что утром <Дата> в гараже ему стало плохо, появилась резкая боль в правой паховой области, иррадиирущая в правое бедро, появилась резкая слабость, потемнение в глазах, покрылся холодным липким потом.
На момент осмотра состояние Б.Н.Ф врачами скорой медицинской помощи оценено как тяжелое, ему оказана медицинская помощь. В этот же день в 17:20 бригадой скорой медицинской помощи Б.Н.Ф доставлен в региональный сосудистый центр ГУЗ "ККБ" для исключения <данные изъяты>. В 17:23 минуты Б.Н.Ф осмотрен врачом-кардиологом Фетисовой Н.В., его состояние было оценено как средней степени тяжести, данных за <данные изъяты> не выявлено. После чего, Б.Н.Ф с бригадой скорой медицинской помощи направлен в дежурный стационар ГУЗ "ГКБ N" для дальнейшей диагностики ургентного состояния, куда был доставлен в 17:50.
В приемном отделении ГУЗ "ГКБ N" Б.Н.Ф осмотрен дежурным врачом-кардиологом Лапердиной Е.С. и анестезиологом-реаниматологом Потемкиным П.С. Учитывая тяжесть его состояния, был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: <данные изъяты>
Б.Н.Ф проведена противошоковая терапия. После стабилизация состояния Б.Н.Ф были выполнены рентгенография органов грудной клетки, обзорная рентгенография мочевыводящих путей, рентгенография поясничного отдела позвоночника, УЗИ абдоминальное. В 19:30 осмотрен врачом урологом, которым рекомендовано дообследование, консультация травматолога, невролога.
В 22:20 состояние Б.Н.Ф ухудшилось, начаты реанимационные мероприятия, которые прекращены через 60 минут в связи с неэффективностью. В 23:30 констатирована биологическая смерть Б.Н.Ф
Ему выставлен клинический диагноз: <данные изъяты>
Протоколом патологоанатомического вскрытия N Сг-199 от <Дата> умершего Б.Н.Ф установлен патологоанатомический диагноз: <данные изъяты> Установлены дефекты оказания медицинской помощи для ГУЗ "ГКБ N": не диагностирование основного заболевания - <данные изъяты>; не диагностирование смертельно-опасного осложнения - <данные изъяты>.
Для ГУЗ "ККБ" дефектом оказания медицинской помощи явилось: не диагностирование основного заболевания - <данные изъяты>
Констатировано, что расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию произошло по объективной причине (кратковременность пребывания в стационаре, редкость патологии), что отнесено к 1 категории расхождений.
На основании обращений истца о ненадлежащем оказании медицинской помощи ее супругу Б.Н.Ф <Дата> было возбуждено уголовное дело N по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ, в отношении неустановленного лица.
В рамках расследования уголовного дела проведены две комиссионные судебно-медицинские экспертизы, которые не установили прямой причинной связи между имевшимися дефектами оказания медицинской помощи Б.Н.Ф, а также указали на то, что допущенные дефекты не могли повлиять на развитие летального исхода от аневризмы подвздошной артерии и в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Б.Н.Ф не состоят.
Разрешая заявленные исковые требования и частично их удовлетворяя, суд первой инстанции, принимая во внимание представленные в дело документы о проведении ведомственного контроля качества и безопасности оказания ответчиками медицинской помощи Б.Н.Ф, заключения судебно-медицинских экспертиз, сомнений в достоверности которых у суда не возникло, показания допрошенных в судебном заседании экспертов, исходил из того, что установленные дефекты оказания ответчиком ГУЗ "ГКБ N" больному Б.Н.Ф медицинской помощи: не диагностирование основного заболевания "<данные изъяты>"; не диагностирование смертельного осложнения "<данные изъяты>" были допущены по объективным причинам, препятствующим правильному и своевременному диагностированию заболевания у пациента ввиду тяжести его состояния, наличия сопутствующих заболеваний, ограниченного времени пребывания в больнице, и в прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими неблагоприятными последствиями ввиду начавшегося у Б.Н.Ф неуправляемого процесса <данные изъяты>, не состоят; а установленные дефекты оказания ответчиком ГУЗ "ККБ" больному Б.Н.Ф медицинской помощи - не диагностирование основного заболевания "<данные изъяты>" привели к неблагоприятному течению заболевания (<данные изъяты>) и способствовали наступлению неблагоприятного исхода, при этом суд учел, что тяжелое состояние больного требовало принятия безотлагательной медицинской помощи и госпитализации в ГУЗ "ККБ", а дополнительная транспортировка в дежурную больницу являлась отягощающим фактором для больного и способствовала потере времени для принятия мер к диагностированию и лечения пациента, в чем он остро нуждался.
Принимая во внимание степень нравственных страданий истца, вызванных невосполнимой утратой близкого человека, принципы разумности и справедливости, объективные трудности диагностирования основного заболевания у Б.Н.Ф, фактические обстоятельства по делу, суд посчитал обоснованным взыскать с ГУЗ "ГКБ N" компенсацию морального вреда в размере 20 000 руб., с ГУЗ "ККБ" компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб.
С учетом положений ст. 13 Закона "О защите прав потребителей" суд пришел к выводу о возможности взыскания в пользу истца штрафа в размере 50% от взысканных сумм, 5 000 руб. и 10 000 руб., соответственно.
Также судом первой инстанции была возложена субсидиарная ответственность на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, как на собственника имущества ответчиков.
Между тем, судебная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции в части размера компенсации морального вреда, взыскания штрафа, в связи с чем решение суда в указанной части подлежит изменению.
Оценивая доводы представителей ответчиков в апелляционных жалобах о том, что в действиях ответчиков отсутствует вина в причинении смерти Б.Н.Ф; что поскольку между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти Б.Н.Ф отсутствует прямая причинно-следственная связь, в связи с чем отсутствуют и правовые основания для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда, судебной коллегией не принимаются исходя из следующего.
В соответствии с заключением экспертов N от <Дата> комиссионной судебно-медицинской экспертизы комиссия экспертов пришла к выводам о том, что при поступлении Б.Н.Ф в ГУЗ "ГКБ N" имелись нетипичные для острого коронарного синдрома клинические проявления: жалобы на боли в поясничной области, иррадиирущие в правую нижнюю конечность, боли в паховой области справа; умеренная болезненность в правой подвздошной области и болезненность при поколачивании по костно-вертебральным углам справа, выявленные при объективном осмотре. При поступлении Б.Н.Ф в ГУЗ "ГКБ N" на основании клинических проявлений шока (бледность кожных покровов, акроцианоз, снижение уровня АД, учащение пульса) в совокупности с наличием болей в правой подвздошной области, в правой поясничной области, иррадиирущих в нижнюю конечность, можно было заподозрить <данные изъяты>. Для диагностики <данные изъяты> у Б.Н.Ф помимо рекомендованного осмотра хирурга необходимо было провести исследования, позволяющие оценить состояние сосуда и кровотока в нем: ультразвуковое допплеровское исследование сосудов, магнитно-резонансную / компьютерную томографию, ангиографии. <данные изъяты> у Б.Н.Ф произошел в 22:20, в 22:30 больной потерял сознание, были начаты реанимационный мероприятия. Следовательно, <данные изъяты> наступил в короткий промежуток времени до наступления смерти, что не позволило провести диагностические мероприятия до его выявления. При оказании медицинской помощи Б.Н.Ф в ГУЗ "ГКБ N" допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи - не диагностировано основное заболевание "<данные изъяты>"; не диагностировано смертельного осложнение - "<данные изъяты>", которые не состоят в прямой причинной связи с наступившими последствиями, однако, привели к неблагоприятному течению заболевания (<данные изъяты>) и способствовали наступлению неблагоприятного исхода - смерти Б.Н.Ф
При оказании медицинской помощи Б.Н.Ф в ГУЗ "ГКБ N" имелись объективные трудности для диагностики <данные изъяты>, так как <данные изъяты> крайне редкое заболевание и спектр диагностических ошибок высок. <данные изъяты> клинически протекают под маской других заболеваний: острый панкреатит, инфаркт кишечника, кишечная непроходимость, почечная колика, инфаркт миокарда. Проведение дифференциального диагноза <данные изъяты> иногда представляет большие трудности даже опытному клиницисту. При поступлении в ГУЗ "ГКБ N" <Дата> в 17:50 наличие у Б.Н.Ф болей в области сердца, характерных для ишемической болезни сердца на фоне клинических проявлений шока, и наличие в анамнезе мочекаменной болезни были расценены врачами в первую очередь, как проявление острого коронарного синдрома и обострения мочекаменной болезни, на что и были направлены диагностические и лечебные мероприятия. Непродолжительное пребывание Б.Н.Ф в стационаре <Дата> (в течение 4-х часов 35 минут) от момента поступления до резкого ухудшения его состояния также создало объективные трудности для диагностики <данные изъяты> и ее осложнений. Отвечая на вопросы N, 15 об оценке возможности при правильной диагностике и лечении, выборе иной дополнительной тактики ведения пациента избежать наступивших последствий и каких в случае положительного ответа, эксперты пришли к выводу о том, что согласно данным специальной медицинской литературы прогноз заболевания <данные изъяты>) абсолютно неблагоприятен, так как естественное течение заболевания всегда приводит к <данные изъяты> и смерти больного. Для диагностики <данные изъяты> проводят вспомогательные исследования: ультразвуковое допплеровское исследование сосудов, магнитно-резонансная/компьютерная томография, ангиография. Выявление <данные изъяты> само по себе является абсолютным показанием для хирургического лечения в специализированном сосудистом отделении. При своевременной диагностике <данные изъяты> <данные изъяты> у Б.Н.Ф и проведении лечения благоприятный прогноз был возможен, однако вероятность летального исхода была высока.
Допрошенные в судебном заседании эксперты, участвовавшие в проведении вышеназванной экспертизы, Филатов А.А. и Старновский А.П. подтвердили свои выводы и пояснили, что допущенные дефекты оказания медицинской помощи Б.Н.Ф не состоят в прямой причинной связи с наступившими последствиями, так как расслоение и кровотечение являются неуправляемым процессом, заканчивается летально. Направление на операцию и правильно выставленный диагноз не изменили бы неблагоприятное течение заболевания Б.Н.Ф
Согласно заключению экспертов N от <Дата> комиссионной судебно-медицинской экспертизы комиссия экспертов пришла к выводам о том, что на момент установления диагноза у больного имелись симптомы, которые можно рассматривать как "нетипичные" и не совсем соответствующие диагнозу инфаркта миокарда. На момент поступления Б.Н.Ф в ГУЗ "ГКБ N" у больного наблюдались симптомы, которые могут быть при <данные изъяты> (боли в поясничной и в паховой области с иррадиацией, гипотония, симптомы шока). В данном случае, достоверная диагностика <данные изъяты> у больного была возможна только после проведения всего этапа дифференциальной диагностики. Более ранняя диагностика <данные изъяты> в условиях имевшихся у Б.Н.Ф сопутствующих заболеваний, ограниченного времени наблюдения и тяжести его состояния на момент поступления в стационар, была затруднена или невозможна по объективным причинам. Проводимое врачами ГУЗ "ГКБ N" лечение не могло привести к ухудшению течения <данные изъяты> и смерти пациента Бабаева.
Представленное в протоколе патологоанатомического вскрытия основное заболевание <данные изъяты>) не возникли в результате медицинских манипуляций врачей вследствие неправильной оценки состояния пациента, а также в результате установления неверного диагноза.
Представленная в медицинских документах картина (признаки заболевания) у Б.Н.Ф могли соответствовать целому ряду имевшихся иных заболеваний (приступ стенокардии, почечная колика, инфаркт миокарда). Проводимое лечение по своей направленности не соответствовало характеру имеющегося заболевания - <данные изъяты>, но было необходимым как симптоматическое лечение шока.
Б.Н.Ф медицинскими работниками ГУЗ "ГКБ N" своевременно проведены диагностические и неотложные лечебные мероприятия в рамках установленных ими клинических диагнозов. Однако требуемые диагностические мероприятия по установлению <данные изъяты> больному не проведены, что исключило проведение соответствующих лечебных мероприятий как на этапе <данные изъяты>, так и после <данные изъяты>. Врачами ГУЗ "ГКБ N" не в полном объеме была оказана медицинская помощь Б.Н.Ф в части установления правильного диагноза и получения данных, определяющих выбор тактики и метода лечения, так как не была своевременно диагностирована <данные изъяты> из простых и доступных методов (УЗИ подвздошных сосудов, направленная оценка клинических данных). Состояние Б.Н.Ф позволяло провести необходимые диагностические мероприятия для установления правильного диагноза в период нахождения в ГУЗ "ГКБ N". Оказание ему эффективной медицинской помощи было возможным только в специализированном сосудистом отделении. Из-за ошибки в диагностике причины ухудшения состояния больного, имело место несоответствие лечебных и диагностических мероприятий имеющемуся у больного основному заболеванию.
Врачами ГУЗ "ГКБ N" не были допущены дефекты оказания медицинской помощи, которые бы определяли наступление неблагоприятного исхода, так как действия врачей не определяли возникновение у больного <данные изъяты>, ее прогрессию и такой вариант возникновения осложнения как <данные изъяты>. Наступление смерти больного вызвано объективным фактором - наличием <данные изъяты>, быстрым прогрессированием заболевания до <данные изъяты>, что делало практически невозможным, при развитии такого кровотечения, оказание эффективной медицинской помощи при нахождении больного вне специализированного сосудистого отделения.
На момент поступления у Б.Н.Ф уже была <данные изъяты>. Подобные <данные изъяты>, как правило, доступны для диагностики общеклиническими методами при целенаправленном обследовании и исследовании методом УЗИ, ангиографии. Хирургическое лечение таких аневризм возможно только в условиях специализированного сосудистого отделения.
Допрошенный в суде апелляционной инстанции эксперт Мамаев Г.В., участвовавший в проведении экспертизы, подтвердил выводы экспертов, и пояснил, что у больного имелась <данные изъяты>, диагностика была возможна при помощи доступных методов исследования. В больнице имелось оборудование, которое можно было применить при диагностировании заболевания, но тяжесть заболевания создала объективные трудности в диагностировании. Действия врачей, которые не диагностировали заболевание, исключили порядок оказания медицинской помощи. Неоказание медицинской помощи одно из условий наступления неблагоприятных последствий. Недостатки, которые имелись, они ничтожны, их указали в заключении, так как они мели место быть. Данный клинический случай позволяет сделать однозначный вывод об оказании медицинской помощи с неблагоприятным исходом (т. 2, л.д. 167-175).
Оснований не доверять вышеназванным заключениям экспертов судебная коллегия не усматривает, так как они являются мотивированными, научно обоснованными, соответствуют поставленным вопросам и отвечают требованиям обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу. Заключения имеют подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы, являются объективными, полными, не противоречат друг другу и не содержат неясностей. Эксперты, проводившие судебно-медицинскую экспертизу, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, квалификация экспертов не вызывает у судебной коллегии сомнений, сведений о заинтересованности в исходе дела не имеется.
Проверкой качества оказания медицинской помощи Б.Н.Ф, проведенной на основании приказа N главного врача ГУЗ "ГКБ N" от <Дата>, результаты которой отражены в акте N, установлено, что медицинская помощь Б.Н.Ф оказана ГУЗ "ГКБ N" своевременно, по показаниям и в полном объеме в соответствии с выставленным диагнозом. Учитывая стабилизацию состояния и гемодинамики на фоне проводимой терапии, данных абдоминального УЗИ <Дата> в 18:30 (отсутствие жидкости в брюшной полости) <данные изъяты> произошел в 22:20 <Дата> Комиссией были выявлены дефекты оказания медицинской помощи: не диагностировано основное заболевание "<данные изъяты>"; не диагностировано смертельное осложнение - "<данные изъяты>". Причиной расхождения диагнозов 1 категории явилась тяжесть состояния пациента с момента поступления, кратковременность пребывания его в стационаре - 5 час. 40 мин. и редкость патологии, повлекшая за собой трудности в диагностике. Случай смерти Б.Н.Ф на стадии ГУЗ "ГКБ N" признан комиссией неуправляемым (т. 1, л.д. 51-55).
По результатам проверки Территориального органа Росздравнадзора по Забайкальскому краю (акт проверки N) выявлены нарушения ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - при оказании Б.Н.Ф <Дата> медицинской помощи в ГУЗ "ГКБ N" не обеспечено диагностирование основного заболевания: <данные изъяты>, не диагностировано смертельное осложнение: "<данные изъяты>" (т. 1, л.д. 56-59).
Актом служебного расследования, проведенного в ГУЗ "ККБ", установлено, что на момент обращения пациента Б.Н.Ф в приемное отделение ГУЗ "ККБ" показаний для экстренной госпитализации в кардиологическое отделение не было в связи с отсутствием убедительных данных за острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. В связи с нетипичной для острого коронарного синдрома клинической картиной в целях исключения хирургической патологии Б.Н.Ф для дообследования был направлен в ГУЗ "ГКБ N", поскольку в условиях не дежурного стационара не представлялось возможным провести дифференциальную диагностику. Комиссией были выявлены замечания по тактике ведения и лечения в ГУЗ "ККБ", выразившейся в не описании осмотра паховой области, невыполнении тропонинового теста, не вызова на консультацию врача-хирурга (т. 1, л.д. 209).
В целях ведомственного контроля приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края N,N от <Дата> назначено проведение проверки в отношении ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N". По результатам данной проверки составлен акт, в соответствии с которым комиссия пришла к выводу о том, что причиной смерти Б.Н.Ф 69 лет явилось осложнение основного заболевания (<данные изъяты>), не диагностированного при оказании медицинской помощи, манифестировавшего остро <Дата> (в день обращения за медицинской помощью), реализовавшегося летальным <данные изъяты> в течение первых суток с момента обращения за медицинской помощью, в течение 6 часов с момента госпитализации. Профессиональное образование медицинских работников ГУЗ "ККБ", ГУЗ "ГКБ N" соответствует Квалификационным требованиям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от <Дата> Nн. Комиссия пришла к выводу о наличии дефектов оказания медицинской помощи Б.Н.Ф, допущенных ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N": не диагностирование основного заболевания, смертельного осложнения. При этом комиссия указала, что имелись объективными причины, обусловившие отсутствие прижизненной диагностики заболевания - это редкость патологии, кратковременность пребывания пациента под наблюдением медицинских работников по поводу основного заболевания (т. 1, л.д. 60-64).
Таким образом, с учетом вышеизложенного, заключениями экспертов, проверками качества оказания медицинской помощи Б.Н.Ф, проведенными ГУЗ "ГКБ N", Территориальным органом Росздравнадзора по Забайкальскому краю, Министерством здравоохранения Забайкальского края в отношении ГУЗ "ГКБ N" установлены дефекты оказания медицинской помощи, выразившиеся в не диагностировании основного заболевания - <данные изъяты> и в не диагностировании смертельного осложнения - <данные изъяты>. В отношении ГУЗ "ККБ" проверкой качества оказания медицинской помощи Б.Н.Ф, проведенной Министерством здравоохранения Забайкальского края, установлены такие же дефекты оказания медицинской помощи, как и ГУЗ "ГКБ N".
Вышеназванные дефекты оказания медицинской помощи Б.Н.Ф также согласуются с патологоанатомическим вскрытием.
В соответствии с заключением комиссии судебно-медицинских экспертов N от <Дата>, приобщенным к делу из материалов уголовного дела в суде апелляционной инстанции, по ходатайству стороны ответчика, <Дата> у Б.Н.Ф произошел <данные изъяты>. Началось <данные изъяты>. <данные изъяты> Б.Н.Ф обратился за медицинской помощью очень поздно. Имелись объективные трудности для выставления правильного диагноза за счет краткого времени пребывания в стационаре (5 часов от поступления до смерти). Дефектов в оказании медицинской помощи Б.Н.Ф не было. Прямой причинно-следственной связи между лечебно-диагностическими мероприятиями и наступлением смерти Б.Н.Ф нет. <данные изъяты> у Б.Н.Ф имелась длительное время, не менее нескольких лет, так как наступило расслоение и разрыв стенки. <данные изъяты> у Б.Н.Ф могли способствовать следующие факторы: резкий подъем артериального давления; резкое физическое усилие, воспаление мягких тканей в области аневризмы. Б.Н.Ф мог самостоятельно выявить у себя пульсирующее образование в правой паховой области и обратиться по этому поводу к врачу. Ввиду очень запоздалого обращения Б.Н.Ф за медицинской помощью <данные изъяты>), низкого артериального давления и избыточного веса пациента пальпаторная диагностика наличия <данные изъяты> была практически невозможна. Спасти жизнь Б.Н.Ф в момент его обращения за помощью возможности совершенно не представлялось. Выполнить Б.Н.Ф экстренную операцию должны были ангиохирурги или рентгенангиохирурги специализированного сосудистого центра. Кровотечение в брюшную полость началось незадолго до смерти Б.Н.Ф и обусловило развитие <данные изъяты>. Но, учитывая результаты патологоанатомического вскрытия (<данные изъяты>), <данные изъяты> Б.Н.Ф <данные изъяты> образуются через несколько часов, а Б.Н.Ф провел в больнице от поступление до смерти всего 5 часов.
Оценивая вывод вышеназванного заключения экспертов о том, что дефектов в оказании медицинской помощи Б.Н.Ф не было, судебная коллегия ставит его под сомнение, поскольку такой вопрос на обсуждение комиссии экспертов не ставился, при этом учитывает выводы двух вышеуказанных заключений экспертов, которым ставился на обсуждение вопрос о наличии дефектов оказания медицинской помощи, и которыми установлены такие дефекты при оказания медицинской помощи Б.Н.Ф в условиях ГУЗ "ГКБ N", которые, в свою очередь, согласуются с выводами проведенных проверок, как самим медицинским учреждением, так и Территориальным органом Росздравнадзора по Забайкальскому краю, Министерством здравоохранения Забайкальского края.
Из карты вызова скорой медицинской помощи N от <Дата> следует, что артериальное давление было по приезду 60/40, выставлен диагноз: <данные изъяты>
В карте вывоза скорой медицинской помощи N от <Дата> указано, что по прибытию бригады скорой артериальное давление было 70/40, при пальпации правой паховой области отмечается болезненность в данной области с иррадиацией в бедро по ходу бедренной артерии, выставлен предварительный диагноз: <данные изъяты>
Вышеуказанные диагнозы также содержатся в справках ГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи" от <Дата>.
Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" определены критерии качества медицинской помощи. Данные критерии применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Согласно пп. "а", "б", "в", "з", "р" п. 2.2 вышеназванного приказа одним из критериев качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара являются: ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного; первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте; установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию; установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций установление клинического диагноза при поступлении пациента в стационар по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение; также отсутствие расхождения клинического диагноза и патологоанатомического диагноза.
Невыполнение данных критериев, безусловно, является дефектом оказания медицинской помощи.
Между тем из описания медицинской карты N стационарного больного ГУЗ "ГКБ N", ссылка на которую содержится в заключениях комиссии экспертов, следует, что Б.Н.Ф был доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи <Дата> в 17:50. Сопроводительный лист N: "...Диагноз и главные симптомы: <данные изъяты> то есть неверно записаны предварительные диагнозы, установленные врачом бригады скорой медицинской помощи.
Если обратиться к стандарту специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий, утвержденного Приказом Минздрава России от <Дата> Nн, то вероятность осмотра и консультации больного врачом сердечно-сосудистым хирургом или врачом-хирургом составляет 50%.
Стандарт оказания медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты утвержден Приказом Министерства Здравоохранения и социального развития РФ N от <Дата> Данный стандарт рекомендован для специализированных медицинских учреждений при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. Из содержания данного стандарта следует относительно спорных обстоятельств по делу, что при диагностике аневризм проводятся: визуальное исследование при сосудистой патологии, пальпация при сосудистой патологии, ультразвуковая допплерография артерий, дуплексное сканирование артерий, компьютерная томография органов брюшной полости.
Из показаний эксперта Филатова А.А. в суде первой инстанции следует, что диагностирование должно происходить с учетом интерпритации боли, в данной ситуации должен был быть вызван хирург. В ГУЗ "ККБ" пациент не был осмотрен хирургом. Диагноз "<данные изъяты> должен выявляться врачом-хирургом. Исходя из истории болезни, терапия проводилась в полном объеме, но не по тому диагнозу, от которого скончался пациент. Диагноз изначально был неверно установлен в ГУЗ "ККБ". В ГУЗ "ККБ" было отказано в госпитализации пациента, хотя у него было низкое АД, а это признаки кровотечения, шока. Если бы в приемном покое Б.Н.Ф был выставлен диагноз внутрибрюшного кровотечения, то больной бы подлежал госпитализации. Имело место быть потерянного времени, когда больной находился дома, где у него уже началось кровотечение, финал был бы необратимым. Процесс <данные изъяты> начался уже дома, о чем свидетельствует клиника - начавшиеся боли, слабость, недомогание. Кровотечение можно было установить по результатам УЗИ. Эксперт Старновский А.П. в суде первой инстанции пояснил, что врачи ГУЗ "ГКБ N" отталкивались от диагноза, который поставили в ГУЗ "ККБ" (т. 1, л.д. 119-123).
В соответствии с должностной инструкцией врача-кардиолога кардиологического отделения ГУЗ "ККБ" врач-кардиолог в числе прочего должен знать общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи. Врач обязан обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных, в случае необходимости организовывать консилиум врачей-специалистов. При оказании экстренной медицинской помощи (дежурстве) врач проводит осмотр вновь поступающих пациентов, обеспечивает оперативное установление диагноза, при наличии показаний осуществляет госпитализацию (т. 2, л.д. 140-146).
С учетом изложенного, судебная коллегия отвергает как несостоятельные доводы представителя ответчика ГУЗ " ККБ" о том, что врач-кардиолог Фетисова Н.В. не обязана была вызывать врача-хирурга, производить осмотр больного на предмет установления диагноза, не связанного с кардиологией, поскольку из общих принципов оказания медицинской помощи, а в данном случае, с учетом клинических проявлений шока у больного, экстренной помощи, врач обязана была проверить выставленный бригадой скорой медицинской помощи диагноз "<данные изъяты>" и принять меры к установлению верного диагноза с привлечением другого специалиста - врача-хирурга, который в данном случае находился на дежурстве.
Непринятие мер врачом ГУЗ "ККБ" к установлению основного диагноза и проверки выставленного диагноза врачом скорой медицинской помощи привело к тому, что в направительном диагнозе прозвучал диагноз только об острой коронарной недостаточности (т. 2, л.д. 153).
При этом, судебная коллегия учитывает исходя из показаний Фетисовой Н.В. в ходе предварительного следствия и при рассмотрении дела судом, что у последней имелись подозрения на хирургическую патологию. Однако о своих подозрениях в направительном диагнозе на госпитализацию в ГУЗ "ГКБ N" врач не указала.
Таким образом, судебная коллегия приходит к выводу о том, что врач, не указав на подозрения на хирургическую патологию, фактически не сориентировала врачей дежурного стационара ГУЗ "ГКБ N".
Довод представителя ответчика ГУЗ "ККБ" в суде апелляционной инстанции о том, что в условиях ГУЗ "ККБ" Б.Н.Ф оказывала помощь не только врач Фетисова Н.В., но и врач Скубиева не влияет на выявленные дефекты оказания медицинской помощи пациенту, поскольку данный врач расшифровывала совместно с Фетисовой Н.В. кардиограмму, последняя же, не проверив второй предварительный диагноз, указала в направительном диагнозе только о сердечной недостаточности.
Судебной коллегией не принимается ссылка представителя ответчика ГУЗ "ККБ" на заключение комиссии экспертов N от <Дата> о том, что пальпаторная диагностика аневризмы была невозможна, поскольку в данном выводе идет речь о том, что такая диагностика практически невозможна, то есть не исключается выявление основного заболевания
Вопреки доводам апелляционной жалобы представителя ответчика ГУЗ "ККБ", судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что в случае диагностирования у Б.Н.Ф основного заболевания - <данные изъяты>, последний немедленно подлежал госпитализации в доставленный стационар бригадой скорой медицинской помощи, поскольку на законодательном уровне установлен конституционный принцип приоритета охраны жизни и здоровья человека, а данное заболевание требует безотлагательной экстренной медицинской помощи, так как характеризуется неуправляемым процессом.
Кроме того, с учетом установленных по делу конкретных обстоятельств (показаний эксперта Филатова А.А., свидетеля (специалиста) Сизова Г.Г. и др.) у Б.Н.Ф наблюдалась клинические проявления шока - крайне низкое АД при наличии в анамнезе гипертонической болезни, в связи с чем он подлежал экстренной госпитализации при доставлении его в ГУЗ "ККБ", при этом, судебная коллегия учитывает, что медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
С учетом изложенного, при установленных в ходе рассмотрения дела обстоятельствах, не имеет правового значения, являлось ли ГУЗ "ККБ" дежурным стационаром.
В этой же связи, судебной коллегией не принимаются доводы представителя ответчика ГУЗ "ККБ", сводящиеся к тому, что Фетисова Н.В., являясь врачом кардиологического отделения, и не являясь врачом приемного отделения, при поступлении больного в сердечно-сосудистый центр, который дежурит круглосуточно, верно установив отсутствие у Б.Н.Ф <данные изъяты>, обоснованно не вызвала хирурга для проверки второго диагноза, указанного в карте вывоза скорой медицинской помощи, поскольку не обязана этого делать, так как ГУЗ "ККБ" <Дата> не являлось дежурным стационаром.
Также судебная коллегия учитывает, что диагнозы "<данные изъяты>" и "<данные изъяты>" относятся к сосудистым заболевания и хирургическим патологиям, в связи с чем подлежат лечению в условиях ГУЗ "ККБ", поскольку данное медицинское учреждение является сосудистым центром, несмотря на то, что в учреждении нет специального отделения по сосудистым патологиям. Между тем, данное учреждение имеет в своем штате врачей надлежащей квалификации.
Ссылка представителя ответчика ГУЗ "ККБ" на незначительное время нахождения Б.Н.Ф в приемном покое не может свидетельствовать о недопущении врачом Фетисовой Н.В. дефектов при оказании медицинской помощи, поскольку она имела реальную возможность принять меры к диагностированию основного заболевания, вызвав дежурившего в тот день сосудистого хирурга.
Отсутствие возможности провести диагностирование в условиях приемного покоя в выходной день, и тот факт, что ГУЗ "ККБ" не является специализированным сосудистым центром, в котором с учетом материально-технического обеспечения успешно могут проводиться операции по удалению <данные изъяты>, не указывают на отсутствие вины медицинского учреждения в не диагностировании основного заболевания, поскольку с учетом установленных фактических обстоятельств по делу, врач даже не предприняла попытки не только диагностировать основное заболевание, но и не проверила обоснованность выставленного предварительного диагноза врачом скорой медицинской помощи.
Рассматривая вопрос о наличии дефектов оказания медицинской помощи Б.Н.Ф в ГУЗ "ГКБ N", судебная коллегия исходит из того, что в медицинскую карту больного неверно был записан диагноз из карты вызова скорой медицинской помощи N - <данные изъяты>, в то время как там значился диагноз "<данные изъяты>", что является нарушением критериев качества медицинской помощи по ведению медицинской документации. Данное обстоятельство, в свою очередь, повлекло к не диагностированию основного заболевания.
При этом, никто из врачей не обратил внимания на записи врача скорой медицинской помощи о том, что при пальпации правой паховой области отмечается болезненность в данной области.
Кроме того, в карте обследования в приемно-диагностическом отделении ГУЗ "ККБ" также указано на боли в правой паховой области, такие же жалобы больной предъявлял и при поступлении в стационар, однако данные обстоятельства были проигнорированы и хирург для осмотра не вызван.
Судебная коллегия также учитывает, что в условиях ГУЗ "ГКБ N" в 18:30 Б.Н.Ф проведено неинформативное абдоминальное УЗИ, поскольку по результатам этого УЗИ обнаружен <данные изъяты>, в то время, как в анамнезе у Б.Н.Ф <данные изъяты>. А согласно протоколу патологоанатомического вскрытия - <данные изъяты>.
В 19:30 при осмотре больного дежурным урологом Б.Н.Ф предъявляет боли в правой подвздошной паховой области с иррадиацией в правую нижнюю конечность, общую слабость, головокружение; врачом указано на умеренно болезненный живот в правых отделах.
При этом, судебная коллегия учитывает, что в связи с клиническим проявлениями шока у Б.Н.Ф уже имело место быть начавшееся <данные изъяты>, а, соответственно, <данные изъяты>, которое могло быть установлено доступными методами УЗИ брюшной полости или УЗИ сосудов.
Данное обстоятельство подтверждается также выводами комиссии экспертов согласно заключению N от <Дата> о наличии в брюшной полости <данные изъяты>, что свидетельствует о начавшемся <данные изъяты>.
Кроме того, обострение мочекаменной болезни не характеризуется резким падением артериального давления, при чем с наличием в анамнезе у Б.Н.Ф гипертонической болезни, а также болезненностью в конкретной части тела, в данном случае - паховой области.
С учетом изложенного, не выдерживают критики доводы представителя ответчика ГУЗ "ГКБ N" о том, что Б.Н.Ф не предъявлял жалобы на боли в животе, к тому же паховая область находится непосредственно рядом с животом.
Судебная коллегия также учитывает, что медицинская карта стационарного больного не содержит указания на проведение каких-либо диагностических мероприятий и консультаций врачей-специалистов в период времени с 19:30 до 21:50. При этом, в указанный период времени хирург также не был вызван и больной не был осмотрен. Дежурный хирург был вызван только после <данные изъяты> в 22:20.
Таким образом, с учетом изложенного, фактически с момента поступления Б.Н.Ф в стационар в 17:50 и до <данные изъяты> в 22:20 больному не проводилось диагностирование основанного заболевания, хотя имелись для этого все данные.
В данном случае речь идет о том, что с учетом изначальных и постоянных жалоб Б.Н.Ф на боль в правой паховой области, обстоятельств начала течения его заболевания, клинических проявлений шока, каких-либо мер к установлению и диагностированию основного заболевания - <данные изъяты>, ни в условиях ГУЗ "ККБ", ни в условиях ГУЗ "ГКБ N" принято не было.
А, учитывая, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи способствовали утяжелению состояния Б.Н.Ф, то это, в свою очередь, мешало диагностированию основного заболевания и его осложнений.
Оценивая довод стороны ответчиков о том, что из материалов дела не установлено, какой стандарт оказания медицинской помощи нарушен медицинскими учреждениями, а потому ими не были допущены дефекты оказания медицинской помощи, судебной коллегией не принимается, поскольку данное обстоятельство не свидетельствует о том, что медицинским учреждениями не допущены дефекты оказания медицинской помощи, поскольку стандарт оказания медицинской помощи при заболевании <данные изъяты> отсутствует. Кроме того, с учетом установленных обстоятельств в данном случае наличествует нарушение вышеназванных критериев оказания медицинской помощи.
Таким образом, судебная коллегия приходит к выводу о том, что ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N" допущены дефекты оказания медицинской помощи больному Б.Н.Ф, выразившиеся в не диагностировании основного заболевания - <данные изъяты> и его осложнений - <данные изъяты>.
При этом судебная коллегия учитывает, что из установленных по делу обстоятельств, у Б.Н.Ф имелись нетипичные для острого коронарного синдрома клинические проявления, у врачей имелись основания заподозрить <данные изъяты>, для диагностики <данные изъяты> у Б.Н.Ф, помимо осмотра хирурга, необходимо было провести исследования, позволяющие оценить состояние сосудов и кровотока. Однако диагностирование основного заболевания не проведено, что исключило проведение соответствующих лечебных мероприятий как на этапе <данные изъяты>, так и после ее разрыва. Между тем, состояние больного позволяло провести необходимые диагностические мероприятия для установления правильного диагноза. Несмотря на то, что оказание Б.Н.Ф эффективной медицинской помощи было возможным только в специализированном сосудистом отделении, однако, не диагностирование основного заболевания привело к ухудшению состояния больного, которое, в свою очередь, мешало установлению последствий основного заболевания непосредственно перед <данные изъяты>, поэтому в данном случае имело место несоответствие лечебных и диагностических мероприятий имеющемуся у больного основному заболеванию. Несмотря на то, что вероятность летального исхода была высока, между тем, при своевременной диагностике <данные изъяты> у Б.Н.Ф и проведении лечения благоприятный прогноз был возможен.
При таких обстоятельствах, судебная коллегия полагает, вопреки позиции представителей ответчиков, что со стороны ответчиков ГУЗ "ККБ", ГУЗ "ГКБ N" не было предпринято всех необходимых и возможных мер по спасению Б.Н.Ф из опасной для его жизни ситуации, установленные нарушения оказания медицинской помощи способствовали развитию неблагоприятного исхода. Несмотря на обращение больного в ГУЗ "ККБ" в выходной день и отсутствие в штате ГУЗ "ГКБ N" сосудистых хирургов, которых они вызывают при необходимости, в случае правильной организации лечебного процесса, у ответчиков имелась возможность при своевременном диагностировании основного заболевания и его последствий, оказать больному необходимую и своевременную помощь. Сотрудниками медицинских учреждений, в том числе врачами Фетисовой Н.В., Лапердиной Е.С. не были предприняты необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования пациента с учетом симптомов имевшегося у Б.Н.Ф заболевания для установления верного диагноза, а, соответственно, неверно организован лечебный процесс по основному заболеванию, при этом у ответчиков имелась возможность оказать пациенту необходимую и своевременную помощь. Несмотря на то, что выявленные нарушения оказания ответчиками медицинской помощи не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившим последствием в виде смерти больного, однако они привели к неблагоприятному течению заболевания (<данные изъяты>) и способствовали наступлению неблагоприятного исхода - смерти Б.Н.Ф
Фактически, судебная коллегия приходит к выводу о том, что ответчиками не была оказана Б.Н.Ф своевременная надлежащая медицинская помощь по основному заболеванию, то есть больной не получил должного лечения по основному заболеванию, которое не было диагностировано, также как и его последствия.
По сути, при наличии оснований для проведения соответствующего диагностирования основного заболевания: обстоятельства, при которых у Б.Н.Ф возникла боль, место ее локализации, жалобы на боли в животе и паху, клинические проявления шока, нетипичные признаки сердечной недостаточности, со стороны медицинских сотрудников допущено бездействие.
Таким образом, имеет место быть неоказание надлежащей квалифицированной медицинской помощи больному по основному заболеванию, которое не было диагностировано при жизни при наличии такой возможности, как в условиях ГУЗ "ККБ", так и ГУЗ "ГКБ N".
Судебной коллегией не принимаются доводы стороны ответчиков о том, что Б.Н.Ф должен был самостоятельно, более осмотрительно заботиться о своем здоровье, поскольку <данные изъяты> была у него долгое время с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний; о позднем обращении за медицинской помощи при начале течения заболевания в районе 11-12 часов, поскольку в данном случае вина ответчиков заключается в не диагностировании основного заболевания и его последствий при наличии для этого оснований, при наличии возможности предпринять меры к такому диагностированию, то есть в бездействии, которое привело к ухудшению и утяжелению состояния больного, поскольку неверно был определен лечебный процесс, что, в свою очередь, способствовало наступлению неблагоприятного исхода - смерти Б.Н.Ф, хотя медицинские учреждения имели возможность оказать пациенту необходимую и своевременную помощь.
С учетом изложенного, судебной коллегией отвергаются, как несостоятельные доводы стороны ответчиков, фактически сводящиеся к тому, что больницами были предприняты все возможные и необходимые меры по организации лечебного процесса больного, нарушений в тактике и организации лечебного процесса ими не допущено.
При изложенных обстоятельствах, вопреки доводам апелляционных жалоб ответчиков, правовых оснований для отказа в удовлетворении исковых требований истца о взыскании компенсации морального вреда не имеется.
Несмотря на отсутствие прямой причинно-следственной связи между установленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти Б.Н.Ф, данное обстоятельство не может свидетельствовать об отсутствии оснований для взыскания с ответчиков в пользу истца компенсации морального вреда, поскольку выявленные дефекты оказания медицинской помощи привели к неблагоприятному течению заболевания (<данные изъяты>), способствовали наступлению неблагоприятного исхода - смерти Б.Н.Ф, и эти нарушения, безусловно, причиняли нравственные страдания истцу, которая вправе была рассчитывать на квалифицированную и своевременную медицинскую помощь для супруга.
При этом судебная коллегия исходит из того, что из нормативных положений Конвенции о защите прав человека и основных свобод, толкования положений Конвенции в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями ст. 150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медицинской помощи, а равно как в случае оказания ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками такого пациента, другими близкими ему людьми, поскольку в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи такому лицу, лично им в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи, лично им также причиняются нравственные и физические страдания (моральный вред).
Доводы апелляционной жалобы истца Бабаевой Л.Г. о явно заниженном размере компенсации морального вреда, о том, что присужденная компенсация морального вреда не отвечает признакам справедливого вознаграждения за перенесенные страдания и не согласуется с принципом конституционных ценностей жизни, здоровья и достоинства личности, судебная коллегия полагает заслуживающими внимание, в связи с этим, судебное решение в указанной части не может быть признано законным, обоснованным и справедливым, поскольку оно не соответствует целям законодательства, предусматривающего возмещение вреда в подобных случаях.
Суд при определении размера компенсации морального вреда по настоящему делу, по мнению судебной коллегии, не в полной мере учел тяжесть перенесенных истцом переживаний, связанных со смертью супруга, и имевшие место фактические конкретные обстоятельства дела, а именно: при доставлении больного Б.Н.Ф бригадой скорой медицинской помощи в ГУЗ "ККБ" при наличии подозрения на хирургическую сосудистую патологию, а также при наличии подозрения у дежурного врача Фетисовой Н.В. на хирургическую патологию, в условиях стационара фактически ему не был проведен надлежащий осмотр, не вызван врач-хирург, который был на дежурстве <Дата>, что привело к не диагностированию основного заболевания - <данные изъяты> и осложнений, фактически, дежурный врач лишь ограничился расшифровкой ЭКГ, направив больного в дежурный стационар; в условиях ГУЗ "ГКБ N" также при наличии нетипичных признаков для сердечной недостаточности, при несвоевременном осмотре больного хирургом, который был приглашен только после <данные изъяты>, а также при неинформативном УЗИ брюшной полости, с учетом подозрения на обострение мочекаменной болезни, которой страдал Б.Н.Ф, также не диагностировано основное заболевание - <данные изъяты>, и осложнения - <данные изъяты>. Указанные обстоятельства свидетельствуют о ненадлежащем выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, а, соответственно, о некачественном оказании медицинских услуг. Кроме того, судебная коллегия учитывает, что установленные дефекты оказания медицинской помощи, несмотря на то, что не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Б.Н.Ф, вместе с тем, привели к неблагоприятному течению заболевания (<данные изъяты>) и способствовали наступлению неблагоприятного исхода - его смерти.
Суд первой инстанции также не в полной мере оценил степень нравственных страданий истца Бабаевой Л.Г. с учетом её индивидуальных особенностей, а именно утрата близкого человека - супруга, с которым она длительное время - с 1969 г. состояла в зарегистрированном браке, возраст истца, в котором она потеряла близкого человека, данная потеря никак не может быть восполнена, является причиной ее постоянных тревог и переживаний.
Принимая во внимание, что здоровье - это состояние полного социального, психологического и физического благополучия человека, которое может быть нарушено ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи, а при смерти пациента нарушается и неимущественное право членов его семьи на здоровье, родственные и семейные связи, на семейную жизнь, истец Бабаева Л.Г. в связи с дефектами оказания медицинской помощи ее мужу ответчиками, и с его последующей смертью, безусловно, понесла существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых ею тяжелых нравственных страданий, которые не позволяют ей до настоящего времени смириться с утратой супруга, при осознании того, что шанс спасти мужа был, хоть и небольшой, тогда, как ответчики даже не предприняли мер к диагностированию его заболевания, а, соответственно, к его спасению.
При наличии указанных выше обстоятельств суд в мотивировочной части решения пришел к необоснованному выводу о том, что определенная в размере 30 000 руб. (20 000 руб. с ГУЗ "ГКБ N" и 10 000 руб. с ГУЗ "ККБ") компенсация морального вреда достаточна для истца, которая, безусловно, понесла нравственные страдания в связи с утратой близкого человека, которые испытывает по настоящее время.
С учетом установленных конкретных обстоятельств по делу, исходя из требований закона о разумности и справедливости возмещения морального вреда, судебная коллегия считает возможным увеличить размер компенсации морального вреда до 500 000 руб. в пользу истца Бабаевой Л.Г., изменив в этой части судебное решение, а именно, увеличив компенсацию морального вреда до 300 000 руб. с ГУЗ "ГКБ N" и до 200 000 руб. с ГУЗ "ККБ".
Вопреки доводам апелляционной жалобы истца из дела не усматривается таких обстоятельств, которые свидетельствовали бы о причинении моральных страданий, которые требуют компенсации в размере, заявленном истцом в исковом заявлении.
При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции подлежит изменению в части увеличения размера компенсации морального вреда, которая подлежит взысканию с ответчиком ГУЗ "ГКБ N" и ГУЗ "ККБ" в размере 300 000 руб. и 200 000 руб., соответственно.
Что касается доводов жалобы представителя ответчика ГУЗ "ГКБ N" относительно необоснованности взыскания с ответчиков судебного штрафа, то судебная коллегия исходит из следующего.
Согласно ч. 2 ст. 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (ч. 1 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ч. 2 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей" (ч. 8 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Наряду с этим Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.
В соответствии с п. 2 названных правил платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей", этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.
Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.
В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" определено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Пунктом 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
Исходя из изложенного, основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе "О защите прав потребителей" требования потребителя этих услуг.
Из материалов дела следует и не оспаривалось, что медицинская помощь ГУЗ "ГКБ N" и ГУЗ "ККБ" оказывалась Б.Н.Ф бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что в силу приведенных выше положений ч. 8 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" исключает возможность применения к спорным отношениям положений п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.
При изложенных обстоятельствах решение суда в указанной части подлежит изменению путем исключения из резолютивной части решения указания на взыскание в пользу истца с ГУЗ "ГКБ N" и ГУЗ "ККБ" штрафа в размере 10 000 руб. и 5 000 руб., соответственно. Доводы апелляционной жалобы ответчика ГУЗ "ГКБ N" в данной части являются обоснованными.
В остальной части решение суда является законным и обоснованным.
Кроме того, в силу ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, ч. 1 ст. 103 ГПК РФ резолютивная часть решения суда подлежит дополнению указанием на взыскание с ответчиков в доход бюджета городского округа "Город Чита" государственной пошлины в сумме 150 руб. с каждого, от уплаты которой истец была освобождена при подаче иска.
Руководствуясь ст. 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Апелляционные жалобы истца Бабаевой Л.Г., представителя ответчика ГУЗ "Городская клиническая больница N", удовлетворить частично.
Решение Центрального районного суда г. Читы от 29 марта 2019 г. в части взыскания с Государственного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N", с Государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" в пользу Бабаевой Л. Г. компенсации морального вреда, штрафа изменить.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" в пользу Бабаевой Л. Г. компенсацию морального вреда в размере 200 000 руб.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N" в пользу Бабаевой Л. Г. компенсацию морального вреда в размере 300 000 руб.
Исключить из резолютивной части решения указание на взыскание в пользу Бабаевой Л. Г. с Государственного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N", с Государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" суммы штрафа 10 000 руб. и 5 000 руб., соответственно.
Дополнить резолютивную часть решения суда указанием на взыскание с Государственного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N", с Государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" в доход бюджета городского округа "Город Чита" государственной пошлины в размере 150 руб. с каждого.
В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.
Председательствующий С.В. Малолыченко
Судьи Е.В. Чайкина
С.Э. Волошина


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка