Определение Судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 ноября 2020 года №33-2218/2020

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ СУДА ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 19 ноября 2020 года Дело N 33-2218/2020
Судебная коллегия по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа в составе:
председательствующего: Гниденко С.П.,
судей коллегии: Нех Т.М., Акбашевой Л.Ю.,
при секретаре Чухломиной А.П.
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе Кузнецова С.Ю. на решение Ноябрьского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 февраля 2020 года, которым постановлено:
Исковые требования прокурора города Ноябрьска в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа удовлетворить.
Взыскать с Кузнецова С.Ю. в пользу Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа затраты на лечение потерпевшего в размере 170 886 рублей.
Взыскать с Кузнецова С.Ю. государственную пошлину в бюджет муниципального образования город Ноябрьск в размере 4 619 рублей.
Заслушав доклад судьи Нех Т.М., доводы прокурора Давыдовой Л.А., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Прокурор города Ноябрьска, действуя в интересах субъекта Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - ТФОМС ЯНАО), обратился в суд с иском к Кузнецову С.Ю. о возмещении расходов на оплату оказанной медицинским учреждением медицинской помощи застрахованному лицу Шишковой Я.П., пострадавшей в результате причинения вреда здоровью по вине ответчика в размере 170 886 рублей.
В судебном заседании помощник прокурора города Ноябрьска Никулина О.В. иск поддержала.
Представитель истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО в судебном заседании участия не принимал, просил о рассмотрении дела в его отсутствие.
Ответчик Кузнецов С.Ю. в судебном заседании участия не принимал. Его представитель Виттенберг Д.А. иск не признал, указав, что расчет стоимости стационарного лечения потерпевшей произведен без учета положений п.п. 14.8, 14.16 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования ЯНАО. Стоимость иных медицинских услуг не оспаривал.
Дело рассмотрено в отсутствие извещенных надлежащим образом представителей третьих лиц ГБУЗ ЯНАО "Ноябрьская центральная городская больница", ГБУЗ ЯНАО "Ноябрьская станция скорой медицинской помощи", ОАО "ГМСК "Заполярье", представивших заявления о рассмотрении дела в их отсутствие.
Судом постановлено решение, резолютивная часть которого приведена выше.
В апелляционной жалобе ответчик Кузнецов С.Ю. просит об изменении решения суда, снижении размера взысканной денежной суммы на лечение потерпевшей в стационаре до 118 864 руб., в связи с досрочным прекращением ею лечения по собственной инициативе, в соответствии п.14.8 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования ЯНАО.
В возражениях и отзыве на апелляционную жалобу ст.помощник прокурора Никулина О.В., представитель третьего лица ГБУЗ ЯНАО "Ноябрьская Центральная городская больница" главный врач Шалаев О.Н. просят решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.
От представителя Территориального Фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО - директора Никитиной Т.А. поступил отзыв на апелляционную жалобу.
Апелляционным определением Судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 мая 2020 года решение Ноябрьского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 февраля 2020 года оставлено без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.
Судебной коллегией по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 22 сентября 2020 года по кассационной жалобе Кузнецова С.Ю., апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 мая 2020 года отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.
Стороны, надлежащим образом извещённые о времени и месте рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции, в судебное заседание не явились, в связи с чем, судебная коллегия находит возможным рассмотрение дела в отсутствие не явившихся лиц на основании статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений, отзыва на неё, заслушав процессуального истца - прокурора Давыдову Л.А., полагавшую решение суда законным, судебная коллегия приходит к следующему.
Согласно статье 327.1 Гражданского процессуального кодекса РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.
Статья 41 Конституции Российской Федерации предусматривает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 1 статьи 31 Федерального закона N 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Согласно статье 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств. Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ.
Положения абзаца первого пункта 1 статьи 1064, пункта 1 статьи 1079 и пункта 1 статьи 1081 ГК Российской Федерации, а также частей 1 и 3 статьи 31 и пункта 11 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ направлены на обеспечение восстановления нарушенных - в том числе в результате причинения вреда здоровью - прав граждан, реализацию положений Конституции Российской Федерации, в частности ее статьи 52, а также на защиту имущественных прав лица, возместившего вред, причиненный другим лицом.
В соответствии с пунктом 1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования в Ямало-Ненецком автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14 июня 2011 года N 399-П, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа является государственным учреждением, созданным для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ямало-Ненецкого автономного округа.
В соответствии со статьёй 1 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 г. N 4409-VIII "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий" средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий, подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления.
В пункте 4 действующего Постановления Пленума Верховного Суда СССР от 13 декабря 1974 г. "9 "О практике применения судами Указа Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 г. N 4409-VIII "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий" указано, что ответственность может возлагаться только на то лицо, вина которого в совершении преступления установлена обвинительным приговором суда (в том числе без назначения наказания, с освобождением осужденного от наказания и при условном осуждении).
В силу пункта 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно пункту 1 статьи 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
В соответствии пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
Разрешая спор, суд правильно руководствовался нормами статьи 1064, 1079 Гражданского кодекса РФ, регулирующими основания для ответственности за причинённый вред, а также положениями Федерального закона РФ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и исходил из того, что в ходе судебного разбирательства подтверждён факт получения Шишковой Я.П. лечения за счёт Территориального фонда обязательного медицинского страхования и размер затраченной Территориальными фондом обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа суммы на оплату такого лечения.
Вывод суда первой инстанции о том, что Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, выплативший средства, являющиеся федеральной собственностью, имеет право обратного требования (регресса) непосредственно к ответчику (лицу, причинившему вред здоровью потерпевшей), полностью согласуется с нормами материального права, регулирующими спорные правоотношения.
Размер расходов на оплату оказанной Шишковой Я.П. медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью, в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего по вине ответчика, верно определён в соответствии с пунктом 3 статьи 31 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пунктом 4.2 "Методических рекомендаций "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц" (утв. ФФОМС 15.05.1998 N 2231/36-и) на основании предоставленных реестров счетов и счетов медицинской организации.
При установлении данного размера на оплату медицинской помощи, в том числе в условиях стационара учтено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования от 21 декабря 2018 года, с приложениями 26 и 27 к нему, стоимость лечения в стационарных условиях рассчитана исходя из базовой ставки финансового обеспечения медицинской помощи в стационарных условиях с учетом коэффициента дифференциации по Ямало-Ненецкому автономному округу в размере 85984 рубля, коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации - 1,44, и коэффициента уровня (подуровня) оказания медицинской помощи - 1,2. Таким образом, при расчете длительности госпитализации (пребывания Шишковой Я.П. в стационаре 15 дней) судом применен пункт 14.22 данного Тарифного соглашения.
Тем не менее, заслуживает внимания довод апеллятора о том, что судом не учтены при определении размера затрат на лечение потерпевшей положения п.14.8 Тарифного соглашения в системе ОМС ЯНАО от 21 декабря 2018 года, согласно которому оплата лечения в условиях стационара должна осуществляется в размере 80% от стоимости КСГ.
Так, 21 декабря 2018 года разработано Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования, предметом которого является установление: порядка и способов оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования, применяемых в Ямало-Ненецком автономном округе; размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования и порядка их применения.
Пункт 14.8 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования ЯНАО, примененного в период оплаты медицинских услуг, оказанных Шишковой Я.П., определяет порядок расчета размера оплаты прерванных случаев лечения, при которых длительность госпитализации составляет три дня и менее.
Потерпевшая Шишкова Я.П. находилась на стационарном лечении, при проведении операции, в период с 30 декабря 2028 года по 14 января 2019 года.
К письменному отзыву представителя Территориального Фонда обязательного медицинского страхования ЯНАО представлен акт медико-экономической экспертизы N от 07 октября 2020 года, согласно которому: стоимость лечения по счету N 19 от 07 февраля 2019 года, N полиса ОМС N, номер медицинской карты N диагноз: множественные переломы ключицы, лопатки и плечевой кости закрытые, составила 148 580 рублей, длительность заболевания - 15;
заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате их соответствие записям первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации, в том числе краткий перечень выявленных недостатков: по факту госпитализации проведена полная оплата случая - некорректное применение тарифа, требующего его замены по результатам экспертизы. Обследование и лечение проведено своевременно, контрольный рентген исследования без замечаний, осмотрена физиотерапевтом;
выводы: не подлежит оплате санкция 29 716 рублей, штраф 5 910,18 рублей; дефекты 4.6.1; подлежит оплате 118 864 рубля.
Предписанием N 205 к акту N от 07 октября 2020 года, выданным АО "ГМСК "Заполярье" медицинской организации ГБУЗ ЯНАО "Ноябрьская ЦГБ" подвергнута штрафу в размере 5 910,18 рублей
Указанное также следует из отзыва ТФОМС ЯНАО от 10 ноября 2020 года, согласно которому при расчете, в связи с прерванным случаем лечения по инициативе Шишковой Я.П. в программном обеспечении компании не был учтен понижающий коэффициент 80%, а расчет был произведен 100%, что произошло в результате ошибки в программном обеспечении компании АО ГМСК "Заполярье".
С учетом представленных в дело доказательств, судебная коллегия находит вывод суда первой инстанции о взыскании с ответчика 100% стоимости стационарного лечения не соответствующим обстоятельствам дела.
Тот факт, что, покинув стационарное отделение раньше срока окончания лечения и по собственной инициативе, потерпевшая Шишкова Я.П. продолжила лечиться амбулаторно, нельзя оценивать как оконченное лечение, поскольку в данном случае оспаривается расчет за оказанную медицинскую помощь в условиях стационара.
В соответствии с п.14.8 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования ЯНАО от 21 декабря 2018 года размер оплаты прерванных случаев лечения в случае, если пациенту была проведена хирургическая операция при которых длительность госпитализации более 3-х дней составляет 80% от стоимости КСГ, сумма к оплате в соответствии с Тарифным соглашением должна составлять 118 864 рубля (148 580 * 80%=118 864). Следовательно, общая сумма, подлежащая взысканию с ответчика в пользу истца, составит: 118 864 рублей (медицинская помощь в условиях стационара) + 16 335 рублей (амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь) + 5 971 рубль (скорая медицинская помощь) = 141 170 рублей.
Указанные обстоятельства являются основанием для изменения решения суда в части размера, подлежащего взысканию с ответчика в пользу истца, ущерба.
Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст. 328 -330 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа,
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Ноябрьского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 февраля 2020 года изменить в части размера затрат на лечение и государственной пошлины.
Исковые требования прокурора города Ноябрьска в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа удовлетворить частично.
Взыскать с Кузнецова С.Ю. в пользу Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа затраты на лечение потерпевшего в размере 141 170 рублей.
Взыскать с Кузнецова С.Ю. государственную пошлину в бюджет муниципального образования город Ноябрьск в размере 4 023 рубля 40 копеек.
Председательствующий
Судьи


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка