Определение Судебной коллегии по гражданским делам Владимирского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЛАДИМИРСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 10 июня 2021 года Дело N 33-2113/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Владимирского областного суда в составе:

председательствующего Яковлевой Д.В.,

судей Клоковой Н.В. и Фирсовой И.В.,

при секретаре Уваровой Е.С.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Владимире 10 июня 2021 г. гражданское дело по апелляционной жалобе страхового акционерного общества "ВСК" на решение Фрунзенского районного суда г. Владимира от 3 февраля 2021 г., которым постановлено:

заявление страхового акционерного общества "ВСК" об отмене решения Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования Климова В.В. по результатам рассмотрения обращения Трофимова А. А. N У-20-132752/5010-007 от 13 октября 2020 г. - оставить без удовлетворения.

Заслушав доклад судьи Яковлевой Д.В., судебная коллегия

У С ТА НОВИЛА:

Страховое акционерное общество "ВСК" (далее по тексту - САО "ВСК", страховая компания) обратилось в суд с заявлением об отмене решения Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования.

В обоснование заявления указано, что 13 октября 2020 г. Финансовым уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг Климовым В.В. по результатам рассмотрения обращения Трофимова А.А. принято решение N У-20-132752/5010-007 о частичном удовлетворении требований и взыскании с САО "ВСК" в его пользу страхового возмещения в размере 902,76 руб., которое является незаконным, вынесенным при неверном установлении обстоятельств, поскольку в рамках обращения Трофимова А.А. о выплате страхового возмещения в сумме 1 417,66 руб. САО "ВСК" заявленное событие признало страховым случаем в части приобретения лекарственного средства "Прегабалин-рихтер капс." на сумму 157,70 руб. и 08.08.2020 выплатило страховое возмещение в указанном размере. Полагает, что иные расходы Трофимова А.А. на приобретение лекарственных средств не подлежали возмещению, поскольку в соответствии с п. 2.9.1 Программы страхования страховщик возмещает личные расходы застрахованных на приобретение только лекарственных средств, приобретенных на территории РФ и назначенных врачами, по поводу острых заболеваний и обострения хронических заболеваний. Однако диагноз, содержащийся в протоколе осмотра врача-терапевта К.М.А. от 03.06.2020, не содержал указания на обострение хронического заболевания либо проявление острого заболевания. Возмещение расходов па приобретение лекарственных препаратов, назначенных в связи с имеющимися хроническими заболеваниями, вне фазы обострения, не предусмотрено Государственным контрактом.

Выражает несогласие с действиями финансового уполномоченного по организации и проведению независимой экспертизы в ООО "ВОСМ", сославшись на то, что разрешение поставленных экспертам вопросов не может быть отнесено к компетенции врача и экономиста, поскольку носят правовой характер. Финансовым уполномоченным не была дана оценка доводам, изложенным страховой компанией в возражениях на обращение.

Просило суд отменить вышеуказанное решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг и распределить расходы истца по оплате государственной пошлины в сумме 6 000 руб.

В судебное заседание САО "ВСК" явку представителя не обеспечило, в письменном ходатайстве представитель заявителя Снегирева Е.С. (по доверенности - л.д. 162 т.1, л.д. 57 т.2) просила о рассмотрении дела в свое отсутствие (л.д. 56).

В ранее состоявшихся судебных заседаниях представитель страховой компании поддержала заявленные требования по изложенным в заявлении основаниям.

Заинтересованное лицо Трофимов А.А. в судебном заседании возражал против удовлетворения заявления по доводам, изложенным в письменном отзыве (л.д. 153-165 т.1), указав, что обратился к врачу именно по поводу обострения хронического заболевания и ухудшения состояния здоровья, что свидетельствует о наступлении страхового случая, что подтверждается выводами экспертного заключения. Полагал решение финансового уполномоченного законным и отвечающим принципам разумности и справедливости, просил оставить его без изменения и отказать во взыскании с него судебных расходов.

Заинтересованное лицо - Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в судебное заседание не явился, представил письменные возражения, в которых ходатайствовал об обеспечении участия в судебном заседании посредством организации ВКС и об оставлении заявления без рассмотрения в связи с пропуском срока на обжалование решения. В случае отказа в удовлетворении ходатайства об оставлении заявления без рассмотрения, просил отказать САО "ВСК" в удовлетворении требований (л.д. 4 - 6 т. 1).

Определениями суда, занесенными в протокол судебного заседания от 03.02.2021, в удовлетворении ходатайств финансового уполномоченного об обеспечении участия в судебном заседании посредством ВКС и оставлении заявления без рассмотрения отказано.

В процессе рассмотрения заявления определением суда, занесенным в протокол судебного заседания от 22 декабря 2020 г. (л.д.19-22 т.2), к участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечен Судебный департамент при Верховном Суде РФ, представитель которого в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

В письменном отзыве представитель заинтересованного лица по доверенности Алексеева О.В. позиции по существу спора не высказала, указав, что для принятия страховой компанией положительного решения о возмещении личных расходов застрахованного Трофимова А.А. выписка из амбулаторной карты больного должна содержать информацию о диагнозе и состоянии больного в части наличия острых заболеваний и обострения хронических. Одновременно представитель Судебного департамента при Верховном Суде РФ просил рассмотреть дело в свое отсутствие (л.д. 44-45, 46 т.2).

Судом постановлено указанное выше решение.

В апелляционной жалобе САО "ВСК", полагая решение суда первой инстанции незаконным и необоснованным, вынесенным с нарушением норм материального и процессуального права, просит его отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении заявления. Настаивает, что САО "ВСК" выполнило свои обязательства перед Трофимовым А.А. в полном объеме на сумму 157,70 руб. Иные расходы застрахованного не подлежали возмещению, поскольку отраженный в протоколе осмотра врача-терапевта от 3 июня 2020 г. диагноз не содержит указания на обострение хронического заболевания либо проявление острого заболевания, следовательно, страховой случай не наступил. Выражает несогласие с организованной финансовым уполномоченным независимой экспертизой, полагая, что на её разрешение поставлены правовые вопросы.

В судебное заседание апелляционной инстанции участвующие в деле лица не явились, извещались надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, кроме того, информация по делу размещена на интернет-сайте Владимирского областного суда www.oblsud.wld.sudrf.ru, не представили доказательств уважительности причин своего отсутствия, равно как и ходатайств об отложении судебного заседания, в связи с чем, судебная коллегия полагает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в порядке ч. 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в его отсутствие.

Рассмотрев дело в соответствии с частями 1, 2 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, судебная коллегия не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы исходя из следующего.

Судом установлено и из материалов дела следует, что 3 декабря 2019 г. между САО "ВСК" (Страховщиком) и Судебным департаментом при Верховном Суде РФ (Страхователем) заключен Государственный контракт на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, членов их семей N **** (л.д. 39-45 т.1).

По условиям Государственного контракта и на основании Правил добровольного медицинского страхования (представляются Страховщиком) Страховщик принял на себя обязанности по организации и оплате медицинских услуг, предоставленных судьям федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировым судьям, в том числе пребывающим в отставке, судьям, назначенным (избранным) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членам их семей, включенным в списки, предоставленные Страхователем в электронном виде, (далее - Застрахованный, Застрахованные), при наступлении страхового случая в соответствии с Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей на 2020 год (далее - Программа страхования, Программа ДМС) (приложение N 1 к Государственному контракту) (п. 1.1.).

Срок действия Государственного контракта определен с 1 января 2020 г. по 31 декабря 2020 г. (п. 11.1).

Порядок и объем получения застрахованными дополнительных медицинских услуг на территории Российской Федерации сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от 29 ноября г. 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, установлен Комплексной программой добровольного медицинского страхования (приложение N 1 к Государственному контракту, далее по тексту Программа ДМС - л.д. 46-52 т.1).

Согласно п. 1.3 Государственного контракта, организация и порядок предоставления медицинских услуг судьям в объеме Программы страхования в каждом субъекте РФ устанавливается Регламентом предоставления медицинских услуг (л.д. 18-20 т.1).

Трофимов А.А. являлся застрахованным лицом в рамках вышеуказанного Государственного контракта на период действия с 1 января 2020 г. по 31 декабря 2020 г., что подтверждается индивидуальным полисом N **** (л.д. 201).

10 июня 2020 г. Трофимов А.А. обратился в САО "ВСК" с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с понесенными им расходами на приобретение лекарственных средств (Беталок Зок, Кардиомагнил, Прегабалин-рихтер, Кавинтон Форте и Капилар N 100 (БАД)) на общую сумму 1 417,66 руб., приложив к обращению необходимые документы: рецепты, кассовые и товарные чеки, заключение врача (л.д. 28-30, 36, 37 т. 1).

САО "ВСК" заявленное событие признано страховым случаем в части приобретения лекарственного средства "Прегабалин-рихтер" на сумму 157,70 руб., перечислив данную сумму Трофимову А.А. по платежному поручению N 262720 от 6 августа 2020 г. (л.д. 22, 213, 214 т.1).

Одновременно в ответе от 6 августа 2020 г. N 34-272-24 САО "ВСК" сообщило об отсутствии оснований для возмещения расходов на приобретение иных лекарственных препаратов, сославшись на п. 2.9.1 Программы ДМС и указав, что в представленных заявителем медицинских документах не имеется какой-либо информации о наличии признаков (симптомов) острого заболевания или обострения имеющихся хронических заболеваний и рекомендован длительный (без указания периода) прием назначенных лекарственных средств без изменения их наименования и дозировки (поддерживающая лекарственная терапия), что не соответствует требованиям Программы ДМС (л.д. 165 т.1).

Не согласившись с ответом страховой компании, 7 августа 2019 г. Трофимов А.А. обратился в страховую компанию с претензией, оставленной без удовлетворения и ответа, а 10 сентября 2020 г. - к финансовому уполномоченному с обращением, которое было принято к рассмотрению (л.д. 97-98, 178- 190, 202 -203, 204-212 т.1).

Решением уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг Климова В.В. от 13 октября 2020 г. N У-20-132752/5010-007, принятым по результатам изучения представленных как заявителем, так и страховой компанией документов, требования потребителя финансовых услуг Трофимова А.А. признаны обоснованными и удовлетворены частично: с САО "ВСК" в его пользу взыскано страховое возмещение в размере 902,76 руб. (л.д. 173-177, 213-217 т.1).

На момент рассмотрения спора указанное решение финансового уполномоченного не исполнено в связи с обращением страховщика с заявлением о приостановлении исполнения ввиду его обжалования в судебном порядке (л.д. 11-13, т. 2).

Разрешая спор и отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции руководствовался положениями части 2 статьи 2, статьями 22, 26 Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", положениями Комплексной программы ДМС, а также Регламентом предоставления/получения дополнительных медицинских услуг, приняв во внимание экспертное заключение N У-20-132752/3020-004 ООО "ВОСМ" от 4 октября 2020 г., изготовленное по результатам организованной финансовым уполномоченным экспертизы, оценив по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства, исходил из того, что данные о характере заболевания должны оцениваться на основании установленных диагнозов и причинах обращения за медицинской помощью, что и было осуществлено финансовым уполномоченным в рамках рассмотрения обращения застрахованного лица, в том числе, с помощью привлеченных специалистов, в связи с чем, пришел к выводу, что оснований для признания незаконным и отмене оспариваемого заявителем решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования Климова В.В. по результатам рассмотрения обращения Трофимова А.А. N У-20-132752/5010-007 от 13 октября 2020 г. по доводам заявления не имеется. При этом суд также исходил из того, что при принятии оспариваемого решения все имеющие значение обстоятельства установлены правильно, в полном объеме и в пределах компетенции финансового уполномоченного; решение отвечает критерию добросовестности, разумности и справедливости.

Судебная коллегия по гражданским делам Владимирского областного суда соглашается с выводами суда первой инстанции, приведенными в решении, поскольку они соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном толковании и применении норм материального права, регулирующих спорные отношения.

Согласно ст. 22 Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" решение финансового уполномоченного должно быть обоснованным и соответствовать требованиям Конституции Российской Федерации, федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных актов Банка России, принципам российского права, в том числе добросовестности, разумности и справедливости (ч. 1). По результатам рассмотрения обращения финансовый уполномоченный принимает решение о его полном или частичном удовлетворении или об отказе в его удовлетворении (ч. 2).

В соответствии со ст. 26 Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации (ч. 1).

На финансового уполномоченного судом не может быть возложена имущественная ответственность за отмену решения финансового уполномоченного, за исключением случаев вынесения им заведомо незаконного решения (ч. 4).

Как следует из материалов дела и установлено судом, 1 июня 2020 г. Трофимов А.А. обратился к неврологу в ГБУЗ ВО "ГБ N 7 г. Владимира" с жалобами на боль вдоль поясничного отдела позвоночника, которая носит "стреляющий, острый характер, усиливающийся при движении"; установлен диагноз "****. ****. ****, ****. ****".

3 июня 2020 г. Трофимов А.А. обратился к терапевту ГБУЗ ВО "ГБ N 7 г. Владимира" с жалобами на общую слабость, ощущение сердцебиения при физической нагрузке, подъем цифр АД до 170/100 мм.рт.ст.; установлен диагноз "****. ****. ****. ****...".

По результатам обращения Трофимову А.А. назначены и выписаны рецепты на лекарственные препараты: Беталок Зок, Кардиомагнил, Прегабалин-рихтер, Кавинтон Форте и Капилар N 100 (БАД) (л.д. 204-208 т.1).

На приобретение данных препаратов застрахованным затрачены денежные средства в общей сумме 1 417,66 руб., что подтверждается товарными и кассовыми чеками (л.д. 209 - 212 т.1).

В соответствии с п. 1.1.1. Комплексной программы ДМС страховым случаем является обращение в порядке и объеме, предусмотренными настоящей Программой ДМС, одной из структур судейского сообщества за получением медицинских услуг профилактической направленности, в том числе, возмещением расходов на приобретение лекарственных средств.

Согласно п. 2.9.1 Комплексной программы ДМС страховщик возмещает личные расходы Застрахованных на приобретение только лекарственных средств, приобретенных на территории Российской Федерации, и назначенных врачами по поводу острых заболеваний и обострения хронических заболеваний. Судьям и судьям, пребывающим в отставке, возмещаются наряду с прочими расходы при необходимости медикаментозного лечения в амбулаторных условиях за исключением заболеваний и состояний, указанных в п. 2.11 настоящей Программы ДМС (на основании личного заявления Застрахованного, рецептов и выписки их медицинской карты амбулаторного больного за 2020 год, кассовых и товарных чеков и ходатайства одной из структур судейского сообщества в субъекте РФ).

В силу п. 2.9.3. Программы ДМС не предусматривается возмещение Страховщиком расходов на приобретение биологически активных добавок (БАД), перевязочных материалов, изделий медицинского назначения и медицинского инструментария.

Аналогичные условия содержатся в п. 5.1 Регламента предоставления/ получения дополнительных медицинских услуг.

Как следует из материалов дела, финансовым уполномоченным в целях рассмотрения обращения заинтересованного лица и оценки доводов сторон организовано проведение независимой экспертизы с привлечением экспертной организации ООО "ВОСМ".

Согласно экспертному заключению ООО "ВОСМ" N У-20-132752/3020-004 от 4 октября 2020 г., представленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом; факт наступления страхового случая в соответствии с Комплексной программой ДМС подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах; в результате заявленного события был реализован страховой риск - обращение за возмещением расходов на приобретение лекарственных средств; обоснованный итоговый размер страховой выплаты составляет 1060,46 руб.; в расчетах суммы страховой выплаты допущена ошибка: необоснованно заявлено возмещение расходов на приобретение лекарственного средства Капилар, являющегося биологически активной добавкой к пище, так как возмещение Страховщиком расходов на приобретение БАД не предусматривается; не учтено возмещение расходов на приобретение лекарственных средств Беталок Зок и Кардиомагнил, назначенных в связи с обострением хронического заболевания - ****., и препарата Кавинтон, назначенного в связи с обострением хронического заболевания - **** (л.д. 83-89, 90-100 т.1).

На основе данного заключения финансовый уполномоченный пришел к выводу об обоснованности требований Трофимова А.А. о возмещении расходов на приобретение данных лекарственных препаратов в размере 1 060,46 руб. и взыскании в его пользу со страховой компании 902,76 руб. за вычетом ранее выплаченной суммы (1 060,46 - 157,7).

Доводы апелляционной жалобы о недопустимости заключения экспертизы, организованной финансовым уполномоченным, были предметом исследования суда первой инстанции и верно отклонены судом со ссылкой на положения части 10 статьи 20 Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", согласно которой финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения.

Суд верно признал указанное экспертное заключение допустимым доказательством по делу, подтверждающим факт наступления страхового случая в виде обращения застрахованного лица за возмещением расходов на приобретение лекарств, назначенных в связи с обострением хронических заболеваний, поскольку экспертное заключение выполнено экспертами, имеющими необходимую специальность и квалификацию для ответа на поставленные вопросы; выводы экспертов основаны на анализе медицинской документации и платежных документов; содержат описание каждого из назначенных лекарственных препаратов и их свойствах; выводы экспертов являются последовательными и мотивированными.

Оснований сомневаться в данных выводах заключения экспертизы у судебной коллегии также не имеется.

Судебная коллегия принимает во внимание, что в силу Разъяснений по вопросам, связанным с применением Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", утвержденных Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 18 марта 2020 г. (вопрос 4), если при рассмотрении обращения потребителя финансовым уполномоченным было организовано и проведено экспертное исследование, то вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы по тем же вопросам разрешается судом применительно к положениям статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации о назначении дополнительной или повторной экспертизы, в связи с чем на сторону, ходатайствующую о назначении судебной экспертизы, должна быть возложена обязанность обосновать необходимость ее проведения. Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются.

С учетом изложенного, судебная коллегия приходит к выводу о том, что лицо, не согласное с заключением эксперта, составленного по заявке финансового уполномоченного, вправе оспаривать его путем заявления ходатайства о проведении повторной экспертизы, с приведением мотивов, обосновывающих сомнения в правильности или обоснованности такого заключения.

Суд первой инстанции верно принял во внимание, что заявляя о несогласии с экспертным заключением, со стороны САО "ВСК" не представлено каких-либо доказательств, опровергающих указанные выводы экспертизы; о назначении судебной экспертизы представитель страховой компании ходатайств не заявлял.

Ссылка апеллянта на постановку перед экспертами вопросов правового характера является несостоятельной, поскольку поставленные перед экспертами вопросы касаются, в том числе определения свойств и цели назначения Трофимову А.А. медицинских препаратов, а также характера возникших у последнего заболеваний (острого либо обострение хронического либо иного), что не свидетельствует о правовом характере поставленных перед экспертами вопросов.