Дата принятия: 16 июня 2020г.
Номер документа: 33-1831/2019, 33-7/2020
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ПСКОВСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 16 июня 2020 года Дело N 33-7/2020
Судебная коллегия по гражданским делам
Псковского областного суда
в составе:
председательствующего Ельчаниновой Г.А.,
судей Захаровой Л.В., Яроцкой Н.В.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Павлович О.В.,
с участием прокурора Сурусова А.Е.,
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе Ахмедьяновой Э.Е. на решение Псковского городского суда Псковской области от 08 августа 2019 года, которым постановлено:
В удовлетворении исковых требований Ахмедьяновой Э.Е., действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего А.Т., к ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" о взыскании компенсации морального вреда отказать.
Выслушав доклад судьи Яроцкой Н.В., объяснения Ахмедьяновой Э.Е. и её представителя Баранич С.В., поддержавших доводы апелляционной жалобы, возражения относительно жалобы представителя ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" Николаевой Г.В., заключение прокурора прокуратуры Псковской области Сурусова А.Е., полагавшего, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Ахмедьянова Э.Е., действующая в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего сына А.Т., *** года рождения, обратилась в суд с иском к ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи в размере 250000 руб.
В обоснование иска указано, что 15.03.2018 сын истицы А.Т. пожаловался на боль в животе, 16.03.2018 ребенку провели УЗИ брюшной полости, в результате которого было установление увеличение печени, поджелудочной железы, воспаление лимфоузлов в кишечнике. В связи с жалобами ребенка на боль в животе истица с сыном 17.03.2018 обратилась в приемное отделение ГБУЗ "Детская областная клиническая больница".
В приемном отделении ребенок был осмотрен хирургом Лелло А.И., взяты анализы крови и мочи. Истица высказала предположение, что у сына ***, предоставила результаты УЗИ, но хирург данный диагноз не подтвердил. Также ребенок был осмотрен врачом-педиатром Егоровой М.В., которая установила диагноз "***" и назначила медикаментозное лечение. В госпитализации сына было отказано.
Поскольку состояние ребенка не улучшилось, истица на следующий день 18.03.2018 после платной консультации гастроэнтеролога, который рекомендовал срочную госпитализацию по поводу ***, вновь обратилась в приемное отделение детской областной больницы.
Ребенок в этот же день с диагнозом "***" был госпитализирован и после предоперационной подготовки в 14 часов прооперирован. В ходе операции было установлено, что у ребенка ***.
После операции Т. 3 дня находился в реанимации, после перевода 20.03.2018 в хирургическое отделение ночью у него поднялась температура, мучили сильные боли в животе. Дежурившая в отделении врач Лелло А.И. никаких мер для облегчения состояния ребенка не предпринимала, устранилась от оказания медицинской помощи, на просьбы истицы не реагировала.
На фоне перенесенных мучений у ребенка появился нервный тик, после выписки снизился иммунитет.
В связи с обращением истицы к главному врачу ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" была проведена служебная проверка, по результатам которой врачу Егоровой М.В. объявлено замечание, врачу Лелло А.И. - выговор с переводом на другую должность в приемное отделение.
Истица полагает, что врачами больницы Лелло А.И. и Егоровой М.В. была допущена врачебная ошибка. Её сыну причинен вред здоровью в результате оказания несвоевременной и неквалифицированной помощи врачами Лелло А.И. и Егоровой М.В., которые при обращении в приемное отделение больницы 17.03.2018 не смогли диагностировать аппендицит, что привело к развитию более серьезного и опасного для жизни ребенка заболевания - ***, а также неоказания надлежащей помощи врачом Лелло А.И. 20.03.2018 в отделении, когда ребенок был переведен из реанимации. Ей, как матери, причинен моральный вред, выразившийся в нравственных страданиях. Находясь в стрессовом состоянии, опасаясь за жизнь сына, переживая за его здоровье, видя, как он мучается от боли, она испытывала нравственные страдания.
Уточнив исковые требования в порядке ст. 39 ГПК РФ, истица просила взыскать денежную компенсацию морального вреда в пользу сына в размере 200000 руб., в свою пользу - 50000 руб., а также штраф.
Представитель истицы Баранич С.В., поддержав заявленные требования, полагала, что несвоевременно оказанная медицинская помощь малолетнему сыну Ахмедьяновой Э.Е., выразившаяся в неправильно поставленном диагнозе 17.03.2018, привела к развитию у ребенка острого ***, ***. Действия врачей Лелло А.И. и Егоровой М.В. при оказании медицинской услуги 17.03.2018 в приемном отделении больницы не соответствовали Федеральным клиническим стандартам "***", разработанным Российской Ассоциацией детских хирургов. При сомнениях в диагнозе ребенок не был оставлен под наблюдение для уточнения диагноза. О возможности повторного обращения разъяснено не было.
Представитель ответчика Николаева Г.В. иск не признала. Полагала, что действиями медицинских работников детской областной клинической больницы вред несовершеннолетнему А.Т. причинен не был. При обращении Ахмедьяновой Э.Е. с ребенком 17.03.2018 в приемное отделение больницы данные осмотра с учетом жалоб больного, анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований не соответствовали диагнозу "***", следовательно, оснований для госпитализации ребенка и проведения оперативного вмешательства не имелось. Заболевание "***" имеет быстрое течение, может развиться за 3-4 часа, что и произошло у А.Т., в связи с чем, при повторном обращении 18.03.2018, ребенок был госпитализирован и успешно прооперирован. Послеоперационный период протекал соответственно характеру патологии и объему оперативного вмешательства. После операции была назначена антибактериальная, симптоматическая терапия и клинико-лабораторный контроль. Дополнительно проведено контрольное УЗИ, рентгенологический контроль органов грудной и брюшной полостей. В связи с отсутствием патологии 04.04.2018 ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения по месту жительства. Выводы врача Лелло А.И. об отсутствии хирургической патологии 17.03.2018 не повлияли на своевременность оказания медицинской помощи по удалению *** и не усугубили состояние здоровья. То обстоятельство, что врачи Лелло А.И. и Егорова М.В. по результатам служебной проверки привлечены к дисциплинарной ответственности, обусловлено погашением возникшего с истицей конфликта.
Третье лицо на стороне ответчика Егорова М.В. полагала иск не обоснованным, пояснив, что она осматривала несовершеннолетнего А.Т. 17.03.2018 в приемном отделении. По данным осмотра с учетом жалоб больного, анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований основания для установки диагноза "***" и госпитализации для проведения оперативного вмешательства не имелось. Было диагностировано ***. Ребенок был отправлен домой. Вечером истица звонила в приемное отделение, жаловалась на неудовлетворительное состояние сына, ей было рекомендовано приехать повторно, но Ахмедьянова Э.Е. повторно с сыном обратилась в приемное отделение только на следующий день.
Третье лицо на стороне ответчика Лелло А.И. представила письменные возражения, в которых полагала иск необоснованным, указав, что на момент осмотра А.Т. 17.03.2018 клинических и лабораторно-инструментальных данных, свидетельствующих об острой хирургической патологии, не имелось, общее состояние ребенка по соматическим данным не требовало круглосуточного наблюдения врача. Оснований для госпитализации и проведения оперативного вмешательства 17.03.2018 не имелось. Ребенок был отправлен домой, матери разъяснено, что в случае ухудшения состояния здоровья ребенка, необходимо незамедлительно обратиться в больницу. При повторном обращении на следующий день ребенок был госпитализирован и успешно прооперирован.
Участвовавший в деле прокурор дал заключение об отсутствии оснований для удовлетворения иска.
Судом принято вышеуказанное решение.
В апелляционной жалобе ставится вопрос о его отмене с принятием по делу нового решения об удовлетворении исковых требований в полном объеме.
В обоснование жалобы приведены доводы о необоснованном отклонении судом ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизы.
Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения, судебная коллегия считает его подлежащим отмене в связи с нарушением норм процессуального права.
По общему правилу, закрепленному в ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.
Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
В соответствии с п. 2 ст. 1096 ГК РФ вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).
В силу п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
На основании частей 2, 3 ст. 98 указанного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
В соответствии со ст. 4 Закона РФ "О защите прав потребителей" продавец (исполнитель) обязан передать товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.
Согласно ст. 15 названного Закона моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
По смыслу вышеуказанной нормы моральный вред компенсируется потребителю в случае установления самого факта нарушения его прав.
В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
Статьей 1101 ГК РФ предусмотрено, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.
Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Судом установлено, что истица Ахмедьянова Э.Е. является матерью несовершеннолетнего А.Т., родившегося ***.
17.03.2018 истица вместе с сыном обратилась в приемное отделение ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" с жалобами ребенка на боль в области живота.
В приемном отделении Т. был осмотрен дежурным врачом-хирургом Лелло А.И. и педиатром Егоровой М.В.
Предполагаемый Ахмедьяновой Э.Е. диагноз "***" врачи не диагностировали, госпитализация не была предложена. Истице выдана справка, в которой указано, что данных за острую хирургическую патологию не выявлено, заключение: ***, рекомендовано наблюдение врача педиатра по месту жительства, медикаментозное лечение.
Из пояснений истицы в судебном заседании следует, что к вечеру состояние сына ухудшилось, ребенок мучился от боли. Истица не оспаривала, что звонила в приемное отделение больницы, но выяснив, что дежурят те же врачи, в больницу ребенка не повезла, скорую помощь не вызывала.
Утром 18.03.2018 Ахмедьянова Э.Е. обратилась с сыном за платной консультацией к гастроэнтерологу, который рекомендовал срочную госпитализацию с подозрением на ***.
В 11 часов 18.03.2018 Ахмедьянова Э.Е. с сыном повторно обратилась в приемное отделение больницы, ребенок был осмотрен дежурным врачом-ортопедом В.Е.С., который поставил диагноз "***" под вопросом.
Из показаний допрошенного судом в качестве свидетеля В.Е.С. следует, что при осмотре Т. он обнаружил симптомы острой хирургической патологии, с рабочим диагнозом "***" под вопросом. Ребенок был помещен на стационар под наблюдение, на фоне терапии и диагностических процедур состояние не улучшалось, принято решение об экстренной операции. Для проведения операции был вызван врач А.А.Б.
В период с 18.03.2018 по 04.04.2018 Т. находился на стационаре ГБУЗ "Детская областная клиническая больница". В день поступления 18.03.2018 с 14.30 до 15.25 проведена операция-***. После операции Т. до 20.03.2018 получал лечение в условиях ОРИТ (отделения реанимации), после стабилизации состояния в послеоперационном периоде для дальнейшего лечения переведен в отделение хирургии. С диагнозом "***" ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации, назначено медикаментозное лечение.
Как пояснила истица, после отделения реанимации сын 20.03.2018 был переведен в палату отделения хирургии. Т. находился в тяжелом состоянии, поздно вечером у него начались сильные боли. В отделении дежурила врач Лелло А.И. Она не смогла оказать необходимую медицинскую помощь ребенку, который кричал от боли.
Из письменных пояснений третьего лица Лелло А.И. относительно событий, произошедших в ночь с 20 на 21.03.2018, следует, что при осмотре Т. в палате было отмечено снижение темпа диуреза, дежурной медсестре поручено следить за количеством выделяемой мочи, поскольку в послеоперационном периоде у детей бывают проблемы с мочеиспусканием из-за болевого синдрома. Около часа ночи у ребенка случился приступ, динстанционно проведена консультация с лечащим врачом, вызван дежурный реаниматолог. После того, как ребенок помочился, он успокоился и уснул.
Допрошенный судом в качестве свидетеля врач-реаниматолог Ж.В.П. показал, что в ночь с 20 на 21.03.2018 он был вызван в палату к Т., у которого были признаки болевого синдрома. Ребенку были даны обезболивающие, болевой синдром купировался. Осмотрев ребенка, оснований для его перегоспитализации в реанимацию он не нашел. В реанимации ребенок был с мочевым катетером, возможно его отсутствие в палате вызвало спазм, который прошел после обезболивающих препаратов.
Истица полагает, что предоставленные ею данные УЗИ брюшной полости, анализ крови, выполненный в приемном отделении, жалобы ребенка на боль позволяли поставить 17.03.2018 диагноз "***" и предложить госпитализацию.
Из показаний допрошенной судом в качестве свидетеля заведующей отделением УЗИ и диагностики Ш.В.В. известно, что 16.03.2018 она выполняла УЗИ брюшной полости А.Т. Результаты диагностики, оформляемые в виде протокола, не являются диагнозом, по результатам УЗИ пациенту даются рекомендации. На 16.03.2018 воспаления со стороны *** обнаружено не было, при осмотре болевой синдром у ребенка отсутствовал.
Как показал в судебном заседании допрошенный в качестве свидетеля А.А.Б., лечащий врач Т., 18.03.2018 он был вызван для проведения срочной операции по поводу аппендицита. Ребенку провели предоперационную подготовку. При осмотре подтвердился диагноз ***, в этот же день ребенок был успешно прооперирован.
Свидетель В.Т.Н., заведующая отделением детской хирургии, показала, что при осмотре ребенка 17.03.2018 доктором Лелло А.И. не было выявлено признаков ***, к которым относятся болезненность, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения. По результатам УЗИ и анализу крови диагноз *** не ставится. Гистологическое заключение воспаленного отростка и посев из брюшной полости, полученные после операции, показали на наличие инфекции в организме, что способствовало воспалению отростка. Симптоматика *** в виде острого воспаления появляется через 8-12 часов от начала заболевания.
По вопросу неудовлетворительного оказания медицинской помощи Ахмедьянова Э.Е. обратилась к главному врачу больницы Г.А.Г
Согласно протоколу заседания врачебной комиссии от 06.04.2018 N 3 комиссия решилаза несвоевременную постановку диагноза ***, связанную с диагностическими ошибками, допущенными на диагностическом этапе, хирургу Лелло А.И. объявить выговор.
Приказом главного врача "О наложении дисциплинарного взыскания" от 19.04.2018 N 133 Лелло А.И. объявлен выговор, Егоровой М.В. - замечание.
В судебном заседании в качестве свидетеля был допрошен главный врач больницы Г.А.Г, который показал, что привлечение к дисциплинарной ответственности Лелло А.И. и Егоровой М.В. было его волевым решением с целью погашения возникшего конфликта с Ахмедьяновой Э.Е., которая с жалобами обращалась в различные инстанции. Наказание врачам вынесено незаслуженно, о чем он сожалеет. Уже после привлечения врачей к дисциплинарной ответственности истец приходила к нему на прием, высказывала недовольство, требовала уволить Лелло А.И., но она вскоре уволилась сама по собственному желанию, нашла работу в другом регионе. Причиной увольнения явился конфликт с истицей и незаслуженное наказание.
05.06.2018 Ахмедьянова Э.Е. обратилась с жалобой в Управление Президента РФ, которая для рассмотрения и ответа была перенаправлена в Администрацию Псковской области.
В ходе рассмотрения обращения истицы Государственным комитетом Псковской области по здравоохранению и фармации были истребованы объяснения главного врача и на их основе дан ответ истице от 02.07.2018.
Аналогичный ответ дан истице за подписью Первого заместителя Губернатора Псковской области.
В ответах последовательно изложены результаты обращения истицы в больницу, проведенное ребенку лечение, сообщено о привлечении врачей к дисциплинарной ответственности.
25.09.2018 Ахмедьянова Э.Е. обратилась в отдел полиции N 1 УМВД России по г. Пскову с заявлением по факту оказания ее сыну ненадлежащей медицинской услуги.
На основании постановления следователя отдела СУ УМВД России по г. Пскову от 21.01.2019 в рамках материала проверки КУСП была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ Архангельской области "Бюро СМЭ".
На основании предоставленной в распоряжение комиссии медицинской документации эксперты пришли к выводу, что Т. заболел 17.03.2018, когда появились постоянные боли в животе, предшествующий до этого непостоянный болевой синдром, явившийся основанием для проведения УЗИ брюшной полости 16.03.2018, мог свидетельствовать о неблагоприятном фоне, на котором в последующем и развился ***. Выполненное 16.03.2018 УЗИ не выявило прямых или косвенных признаков ***, данные УЗИ свидетельствовали о гиперплазии лимфатических узлов (мезадените), на фоне гиперплазии лимфоидной ткани, возможно, было воспаление и в ***. До 17.03.2018 симптомы *** у ребенка отсутствовали, общее состояние не страдало. При осмотре 17.03.2018 клинические проявления могли свидетельствовать о самых начальных воспалительных изменениях в ***. Однако этих данных, также как и анализа крови, было не достаточно для установления диагноза при однократном осмотре, *** был маловероятен. В утреннее время 17.03.2018 диагноз *** не был и не мог быть установлен, так как обращение произошло на той стадии заболевания, когда еще не было явных симптомов ***. На момент обращения 17.03.2018 у ребенка имелись признаки функционального расстройства кишечника, которые развиваются на фоне различных расстройств со стороны органов желудочно-кишечного тракта, они возможны и при мезадените.
При обращении в 11 час. 18.03.2018 (практически через сутки) клинические проявления уже не вызывали сомнения в том, что у ребенка был ***. В регламентированные сроки были взяты все необходимые анализы, установлен правильный диагноз "***", по экстренным показаниям своевременно и технически верно в период с 14.30 до 15.25 было выполнено оперативное вмешательство-лапароскопическая апендэктомия, дренирование брюшной полости. Операция выполнена в полном объеме и не вызвала послеоперационных осложнений.
Экспертами отмечено, что появление симптомов раздражения брюшины происходит постепенно. Не исключается тот факт, что при повторном обращении вечером 17.03.2018 или в ночь 18.03.2018 врачом могли быть выявлены симптомы, не появившиеся при первичном осмотре утром. Однако мать мальчика повторно обратилась только в 11 часов 18.03.2018. Дефектов при оказании медицинской помощи в период обращения 17.03.2018 комиссией не установлено.
После получения результатов судебно-медицинской экспертизы истица заявила ходатайство о проведении по делу судебной экспертизы с разрешением вопроса о качестве оказанной ребенку медицинской помощи, ответ на который комиссия экспертов не дала.
Поскольку вопрос качества оказанной медицинской помощи подлежит правовой оценке и не относится к компетенции экспертов, а иных вопросов истицей поставлено не было, суд отказал ей в удовлетворении данного ходатайство.
Не усмотрев оснований не доверять выводам судебно-медицинского заключения, суд пришел к выводу об отсутствии виновных действий, допущенных ответчиком при оказании медицинской помощи сыну истицы, а, следовательно, и оснований для возмещения истице и несовершеннолетнему А.Т. компенсации морального вреда.
Рассматривая дело в апелляционной инстанции, судебная коллегия определением от 12 ноября 2019 года назначила по рассматриваемому гражданскому делу комиссионную судебную медицинскую экспертизу, удовлетворив соответствующее ходатайство представителя истицы.
Принимая такое процессуальное решение, судебная коллегия исходила из того, что юридически значимым и подлежащим установлению с учетом правового обоснования Ахмедьяновой Э.В. заявленных исковых требований положениями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", статьями 151, 1064, 1068, 1099, 1100 ГК РФ, подлежащих применению к спорным отношениям, явилось выяснение обстоятельств, касающихся того, имелись ли дефекты оказания врачами ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" медицинской помощи несовершеннолетнему А.Т., могли ли действия (бездействие) врачей повлиять на правильность и своевременность постановки ему диагноза, назначения соответствующего лечения, а также определение степени нравственных и физических страданий истицы и ее несовершеннолетнего сына с учетом фактических обстоятельств дела.
Эти вопросы требуют специальных знаний в области медицины, при возникновении которых в процессе рассмотрения дела в соответствии со статьей 79 ГПК РФ суд назначает экспертизу, заключение которой должно отвечать требованиям закона, в том числе предусмотренным Федеральным законом "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" принципам судебно-экспертной деятельности: законности, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноте исследований.
В обжалуемом решении суд первой инстанции сослался на заключение судебно-медицинской экспертизы, проведенной на основании постановления следователя ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", согласно которому при установленном развитии событий ребенок мог быть госпитализирован ранее, еще 17 марта 2018 года, и оперативное лечение было бы проведено в более ранние сроки. Кроме того, указанным заключением установлены нарушения в оформлении медицинской документации, связанные с отсутствием заключения с рекомендациями врачей, производивших первичный осмотр А.Т. 17 марта 2018 года, а также несоответствие формулировки заключительного диагноза - "***", не подтвержденного сведениями медицинской карты и протоколом операции.
При этом в ответе на вопрос экспертизы N 6 комиссией экспертов сделан вывод о неверной тактике лечения с учетом наступивших последствий.
Вместе с тем, судом в нарушение положений статьи 67 ГПК РФ не была дана оценка этому заключению с учетом доводов истицы о противоречивости и предположительном характере выводов экспертов и необоснованно отказано в удовлетворении заявленного Ахмедьяновой Э.Е. ходатайства о назначении по делу судебной медицинской экспертизы с целью устранения имеющихся противоречий в установлении заключительного диагноза А.Т.
На основании вышеуказанного определения судебной коллегии от 12 ноября 2019 года экспертами ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, из заключения которой следует, что при обращении в приемное отделение ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" 17 марта 2018 года проведен сбор анамнеза, осмотр А.Т. и выполнен срочный клинический анализ крови. Врачами приемного покоя было изучено заключение ультразвукового исследования, проведенного 16.03.2018 года. Показанное (Федеральные клинические рекомендации "***", 2013 г) повторное ультразвуковое исследование брюшной полости у ребенка с острой болью в животе 17.03.2018 года не проводилось. По итогам осмотра двумя врачами, А.Т. был установлен диагноз: "***" - ***.
Данный диагноз являлся неверным, так как не соответствовал патологическим изменениям, имевшимся в организме А.Т., а именно ***. Ретроспективный анализ представленных медицинских документов на имя А.Т. позволяет утверждать, что на момент осмотра в 13 часов 13 минут 17.03.2018 года у него имелся патологический процесс в брюшной полости в виде ***. Исходя из данных медицинской документации от 17.03.2018 года (отсутствие признаков раздражения брюшины) можно предположить, что на тот момент имел место неосложненный ***.
Таким образом, оказание медицинской помощи в приемном отделении "Детская областная клиническая больница" 17 марта 2018 года было не полным: не проведено показанное ультразвуковое исследование брюшной полости, не диагностировано основное заболевание-***.
Эксперты посчитали необходимым отметить, что в медицинских документах, касающихся оказания медицинской помощи А.Т. в приемном отделении 17.03.2018 года ГБУЗ "Детская областная клиническая больница", имеются значительные противоречия, касающиеся длительности заболевания и наличия болезненности при пальпации живота, а именно: 1) в справке на имя А.Т., выданной педиатром Егоровой М.В., 17.03.2018 года "Боли в животе 4 сутки... Живот мягкий, болезненный в околопупочной области и подвздошных областях, урчит по ходу кишечника". 2) в журнале N 8 регистрации амбулаторных больных, запись от 13 часов 13 минут 17.03.2018 года: "Хирург: Жалуется на боли в животе в течение 1 недели... Живот не вздут, мягкий, "урчит", безболезненный...".
"Педиатр совместно с хирургом: боли в животе несколько дней... Живот мягкий, урчит по ходу кишечника".
Наличие данных противоречий в записях не позволяет однозначно высказаться о состоянии А.Т. на момент осмотра его в приемном отделении ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" 17.03.2018 года.
Так, исходя из данных справки, выданной педиатром после осмотра, у А.Т. имелась болезненность при пальпации живота, что в совокупности с жалобами на боли в животе в течение 4 суток, изменениями в общем анализе крови (лейкоциты в пределах нормы, но наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево-увеличение гранулоцитов, снижение количества лимфоцитов) и с учетом возрастных особенностей (4 года-у детей этого возраста диагностика затруднена, большинство ошибок приходится на этот возраст, в этом возрасте также частота осложненных форм *** выше, чем в других возрастных периодах), являлись показанием для динамического наблюдения за состоянием ребенка в условиях стационара, в исключительном случае-без госпитализации, но с предупреждением родственников о необходимости повторного обращения, если боль не пройдет.
Если исходить из данных журнала N 8 регистрации амбулаторных больных, то у А.Т. имелись жалобы на боли в животе в течение нескольких дней/1 недели, изменения в общем анализе крови, но при пальпации живота болезненность не выявлена. Абсолютных показаний для госпитализации по данным журнала N 8 регистрации не было, но матери ребенка необходимо было рекомендовать повторное обращение при сохранении боли или ухудшении общего состояния ребенка.
На момент осмотра А.Т. 17.03.2018 года показания для оперативного вмешательства отсутствовали. В соответствии с клиническим рекомендациями по лечению *** у детей, если по истечении 12 часов динамического (каждые 2 часа) наблюдения за ребенком диагноз "***" не удается исключить-показано выполнение оперативного вмешательства.
Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано: при установлении диагноза ***; невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.
При первичном обращении А.Т. в приемное отделение ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" 17 марта 2018 года медицинская помощь не соответствовала порядку оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия", утвержденного приказом МЗ РФ от 31.10.2012 года N 562н, а именно пункту 4 данного порядка: "...4. Первичная медико-санитарная помощь детям включает в себя мероприятия по профилактике хирургических заболеваний, диагностике, лечению, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни, санитарно-гигиеническому просвещению детей и их законных представителей" - у А.Т. 17.03.2018 года не было диагностировано хирургическое заболевание (***, для чего было необходимо провести повторное УЗИ, а также обеспечить динамическое наблюдение) и не были проведены мероприятия по профилактике развития осложнения *** в виде *** (в данном случае таким мероприятием могла быть организация динамического наблюдения за состоянием ребенка в условиях стационара, в исключительном случае-без госпитализации, но с предупреждением родственников о необходимости повторного обращения, если боль не пройдет).
Оценка конкретных действий (бездействия) конкретных врачей в отношении А.Т. выходит за пределы компетенции комиссии экспертов.
Установление соответствия оказанной А.Т. медицинской помощи стандартам медицинской помощи является задачей медико-экономического контроля за качеством оказания медицинской помощи, осуществляемого в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи (основание ст. 37, ст. 58, ст. 62, ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. От 31.12.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", письмо Министерства здравоохранения РФ от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113 "О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи") и в связи с этим не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.
В выписной справке из истории болезни N указан следующий диагноз: "***".
По данным протокола операции от 18.03.2018 г. (операция: лапароскопия, ***. Дренирование брюшной полости) - "... в полости малого таза и по флангам 30 мл с/ж мутного выпота без запаха...", что соответствует не разлитому, а диффузному *** - менее тяжелой форме ***, когда воспалительный процесс ограничен пределами нижнего этажа брюшной полости.
В протоколе операции нет данных, указывающих на наличие гнойного компонента ***, описывается только "с/ж мутный выпот без запаха" и налет фибрина. Однако морфологические данные (судебно-гистологическое исследование, проведенное в рамках данной экспертизы) подтверждают наличие *** - "***..." (материал - измененная прядь сальника).
Таким образом, заключительный клинический диагноз должен был быть следующим: "***".
*** является полиэтиологическим заболеванием, т.е. заболеванием, которое развивается по многим причинам.
Объективно высказаться о причине возникновения *** у А.Т. по имеющимся медицинским документам и материалам дела не представляется возможным.
*** является осложнением ***. По данным специальной литературы, в РФ распространенность осложненных форм *** составляет 11-33%. Причиной развития деструктивной формы *** является длительность заболевания (у А.Т. длительность заболевания к моменту проведения операции составляла не менее 4 суток).
Связать развитие у А.Т. *** с выявленными недостатками в оказании медицинской помощи (не проведение повторного УЗИ брюшной полости, несвоевременная постановка диагноза ***, возможно - при наличии болезненности при пальпации живота - не проведение госпитализации для динамического наблюдения) не представляется возможным, так как в представленных материалах имеются противоречивые сведения о наличии болезненности при пальпации живота А.Т., что не позволяет однозначно оценить необходимость госпитализации при обращении за медицинской помощью 17.03.2018 года; повторное проведение УЗИ брюшной полости при обращении за медицинской помощью 17.03.2018 года не гарантировало диагностику ***, так как при проведении УЗИ накануне, а именно, 16.03.2018 года, он выявлен не был, при этом, рестроспективный анализ показал, что он в этот день имелся; госпитализация А.Т. 17.03.2018 года для динамического наблюдения не гарантировала отсутствия ***, так как по представленным материалам установить однозначно точное время развития осложненной формы *** не представляется возможным, то есть не исключено, что он мог развиться и во время динамического наблюдения в условиях стационара (до проведения оперативного вмешательства).
Более ранняя госпитализация А.Т. и проведение динамического наблюдения повышали вероятность избежать развития осложнения в виде ***, при этом указать данную вероятность в долях, процентах, не представляется возможным из-за отсутствия соответствующих методик.
Пребывание в реанимационном отделении ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" в раннем послеоперационном периоде было обусловлено необходимостью динамического наблюдения за ребенком после проведенного оперативного вмешательства, и напрямую не зависело от объема оперативного вмешательства. Таким образом, пребывание в ОРИТ не является следствием несвоевременной диагностики имевшегося у него заболевания и не полной оказанной медицинской помощи.
В представленной медицинской карте отсутствуют достоверные данные о наличии у ребенка А.Т., патологического процесса в виде ***, развившейся в условиях ОРИТ. *** указана только в заключениях рентгенологического исследования: от 18.03.2018 года в 17 часов 30 минут (через 1,5 часа после поступления в ОРИТ) - рентген-картина ***, от 26.03.2018 года в 13 часов 05 минут - ***, стадия разрешения. Какой-либо интерпретации данных рентгенографии в дневниковых записях врачей, переводном и выписном эпикризе не обнаружено. Клиническая картина, которая соответствовала бы ***, по данным медицинской карты N 2312, отсутствовала.
При оказании медицинской помощи А.Т. в приемном отделении ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" 17 марта 2018 года были допущены следующие недостатки: не проведено показанное ультразвуковое исследование брюшной полости, не диагностировано основное заболевание-***, не осуществлена госпитализация для динамического наблюдения.
Медицинская помощь А.Т. в ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" с 18 марта 2018 года по 04 апреля 2018 года была оказана правильно.
Данная экспертиза проведена комиссией экспертов в составе Ш.Л.А. - заместителя директора ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения РФ по судебно-экспертной работе, имеющего высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе, организации здравоохранения и общественному здоровью, высшую квалификационную категорию врача судебно-медицинского эксперта, ученую степень кандидата медицинских наук и стаж работы по специальности "судебно-медицинская экспертиза" с 2001 года, по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье с 2019 года; Х.В.В. - врача детского хирурга отделения гнойной хирургии ГБУЗ "Детская городская клиническая больница N 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы", имеющей высшее медицинское образование, специальную подготовку по специальности "детская хирургия", высшую квалификационную категорию врача детского хирурга, ученую степень доктора медицинских наук и стаж работы по специальности с 2002 года; Ф.М.В. - заведующей отделом лабораторных, морфологических и специальных исследований ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения РФ, имеющей высшее медицинское образование и специальную подготовку по специальности "судебно-медицинская экспертиза", "судебно-медицинская гистология", высшую квалификационную категорию врача судебно-медицинского эксперта, ученую степень доктора медицинских наук и стаж работы по специальности с 1995 года; С.О.Ю. - врача судебно-медицинского эксперта отделения комиссионных и комплексных экспертиз отдела повторных, сложных судебно-медицинских экспертиз ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения РФ, имеющей высшее медицинское образование, специальную подготовку по специальности "судебно-медицинская экспертиза", первую квалификационную категорию врача судебно-медицинского эксперта, ученую степень кандидата медицинских наук и стаж работы по специальности с 2007 года.
Все члены комиссии были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, их профессиональная квалификация сомнений не вызывает. Выводы экспертов являются мотивированными, научно обоснованными, с приведением использованной специальной литературы и подробного анализа представленных для исследования материалов, противоречий не содержат, и оснований считать их необоснованными судебная коллегия не усматривает, в связи с чем принимает в качестве доказательства по делу заключение проведенной в рамках рассматриваемого гражданского дела на основании ст. 79 ГПК РФ комиссионной судебно-медицинской экспертизы, а не положенное в основу решения суда первой инстанции заключение экспертов ГБУЗ Архангельской области "Бюро СМЭ".
Иные доказательства, имеющиеся в материалах дела, выводов комиссии экспертов не опровергают.
Оценив заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной экспертами ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации в совокупности с объяснениями лиц, участвующих в деле, показаниями свидетелей и имеющимися в материалах дела письменными доказательствами, судебная коллегия приходит к выводу о доказанности наличия недостатков при оказании медицинской помощи А.Т. в приемном отделении ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" 17 марта 2018 года. А именно были допущены следующие недостатки: не проведено показанное ультразвуковое исследование брюшной полости, не диагностировано основное заболевание - ***, не осуществлена госпитализация для динамического наблюдения.
В то же время причинение этими недостатками вреда здоровью А.Т. и ненадлежащее оказание медицинской помощи врачом Лелло А.И. в ночь с 20 на 21.03.2018 истицей не доказано.
По смыслу вышеприведенных правовых норм наличие недостатков в оказанной медицинской помощи само по себе является основанием для компенсации морального вреда в соответствии со статьей 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", если ответчик не докажет, что они были допущены не по его вине.
Кроме того, в силу ст. 151 ГК РФ подлежит возмещению моральный вред, выразившийся в нравственных и физических страданиях истицы и её ребенка.
При этом общими положениями гражданского права о возмещении вреда установлена презумпция вины причинителя вреда, из чего следует, что ответчик может быть освобожден от возмещения морального вреда, причиненного недостатками медицинской помощи, только в случае представления бесспорных доказательств отсутствия его вины.
Однако таких доказательств суду не представлено.
Противоречия в медицинских документах, касающиеся длительности заболевания А.Т. и наличия болезненности при пальпации живота, не позволившие экспертам однозначно ответить на вопрос о том, имелись ли при первичном обращении Ахмедьяновой Э.Е. с несовершеннолетним А.Т. в приемное отделение ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" 17 марта 2018 года показания к госпитализации и наблюдению в условиях стационара, в пользу ответчика при разрешении вопроса о наличии его вины в недостатках медицинской помощи расценены быть не могут.
В справке, выданной А.Т. по результатам приема 17 марта 2018 года, указано на имевшуюся болезненность при пальпации живота, что, по мнению комиссии экспертов, в совокупности с жалобами на боли в животе в течение 4 суток, изменениями в общем анализе крови и с учетом возрастных особенностей, являлось показанием для динамического наблюдения за состоянием ребенка в условиях стационара. Каких-либо обстоятельств исключительного характера, препятствовавших госпитализации ребенка, ответчиком приведено не было.
Поскольку имеющимися в материалах дела доказательствами наличие вины ответчика не исключено, и именно на ответчике лежит обязанность доказывания отсутствия его вины в допущенных недостатках медицинской помощи, судебная коллегия приходит к выводу о том, что требования Ахмедьяновой Э.Е. о взыскании денежной компенсации морального вреда в пользу А.Т. и самой истицы являются обоснованными.
В этой связи решение суда первой инстанции об отказе в иске не может быть признано законным, обоснованным и подлежит отмене.
Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчика в пользу А.Т., судебная коллегия исходит из того, что недостатки оказанных ему медицинских услуг исключили возможную вероятность избежать развития осложнения в виде диффузного гнойно-фибринозного перитонита, сопряженного с риском для его жизни, здоровья и длительностью испытываемого болевого синдрома. При этом судебная коллегия учитывает малолетний возраст А.Т., в котором ребенок особо нуждается в заботе со стороны взрослых, а также его принадлежность к отмеченной комиссией экспертов возрастной категории, в которой частота осложненных форм аппендицита является наиболее высокой, а диагностика является затруднительной, в связи с чем ему требовалось особое внимание именно на стадии первичной диагностики, при проведении которой ответчиком были допущены вышеуказанные недостатки.
С учетом изложенного, а также учитывая, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь, является конституционно гарантированным правом гражданина, судебная коллегия считает разумной и справедливой денежную компенсацию морального вреда, причиненного А.Т., в размере 100000 рублей.
Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчика в пользу Ахмедьяновой Э.Е., судебная коллегия принимает во внимание перенесенные ею нравственные страдания, связанные с переживанием за жизнь и здоровье малолетнего сына, не получившего надлежащую медицинскую помощь при первичном обращении в больницу, в связи с чем её недоверие к медицинскому персоналу нельзя признать безосновательным, и тот факт, что в ночь с 17.03.2018 на 18.03.2018 она не повезла сына в больницу, не желая обращаться к тем же врачам, не может быть поводом для отказа в присуждении ей денежной компенсации морального вреда или снижения её размера.
Принимая во внимание, что для матери ребенка его жизнь и здоровье относятся к наиболее важным нравственным ценностям, судебная коллегия с учетом фактических обстоятельств дела и частично подтвержденных материалами дела доводов истицы о нарушении прав её малолетнего сына в сфере охраны здоровья, считает разумным и справедливым присуждение Ахмедьяновой Э.Е. денежной компенсации морального вреда в размере 20000 рублей.
В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
На основании указанной нормы судебная коллегия взыскивает с ответчика в пользу А.Т. штраф в размере 50000 рублей, в пользу Ахмедьяновой Э.Е. - штраф в размере 10000 рублей.
Руководствуясь изложенным и п. 2 ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
решение Псковского городского суда Псковской области от 08 августа 2019 года отменить и принять по делу новое решение о частичном удовлетворении исковых требований Ахмедьяновой Э.Е., действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего А.Т., к ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" о взыскании компенсации морального вреда.
Взыскать с ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" денежную компенсацию морального вреда в пользу А.Т. 100000 рублей, в пользу Ахмедьяновой Э.Е. 20000 рублей.
Взыскать с ГБУЗ "Детская областная клиническая больница" штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя А.Т. 50000 рублей, в пользу Ахмедьяновой Э.Е. 10000 рублей.
В удовлетворении остальной части исковых требований Ахмедьяновой Э.Е. отказать.
Председательствующий Ельчанинова Г.А.
Судьи Захарова Л.В.
Яроцкая Н.В.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
