Определение Судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ИРКУТСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 28 февраля 2022 года Дело N 33-1684/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Иркутского областного суда в составе:

судьи-председательствующего Герман М.А.,

судей Черемных Н.К., Сальниковой Н.А.,

при секретаре Шипицыной А.В.,

с участием прокурора Нарижняк О.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-562/2021 по иску Ведерниковой А.Ю. к Областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Иркутская городская клиническая больница N 1" о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов

по апелляционной жалобе представителя истца Ведерниковой А.Ю. Нючева Е.А.,

по апелляционному представлению прокурора Октябрьского района г. Иркутска на решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 31 августа 2021 года,

установила:

Ведерникова А.Ю. обратилась в суд с иском к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Иркутская городская клиническая больница N 1" (далее - ОГАУЗ "ИГКБ N 1"), в обоснование которого указала, что 18.03.2019 в приемное отделение больницы бригадой скорой помощи была доставлена ее дочь (данные изъяты)В., Дата изъята г.р., с диагнозом - (данные изъяты). Дата изъята в 20 час.30 мин. (данные изъяты) скончалась в отделении реанимации.

01.04.2019 Следственным отделом по Иркутскому району СУ СК РФ по Иркутской области возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, по факту причинения смерти по неосторожности. 01.02.2020 уголовное дело прекращено по основанию, предусмотренному п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ (отсутствие состава преступления).

По мнению истца, в тактике лечения (данные изъяты). имелись нарушения: была недооценена тяжесть ее заболевания, не проведена консультация анестезиолога реаниматолога, не проведены лабораторные методы исследования, отсутствовал контроль за обследованием и лечением. Имело место позднее назначение медикаментозной терапии только после осмотра в 15 часов (при поступлении в 9 часов), тогда как антибактериальная терапия должна была быть назначена как можно раньше.

В результате смерти (данные изъяты) ее матери Ведерниковой А.Ю. причинен существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых ею тяжелых нравственных страданиях, до настоящего времени она не может смириться с утратой. Осознание того, что дочь можно было спасти оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи, причиняет ей дополнительные нравственные страдания.

Истец просила суд взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 4500 000 руб., госпошлину в размере 300 руб.

Решением Октябрьского районного суда г. Иркутска от 31.08.2021 исковые требования Ведерниковой А.Ю. удовлетворены частично. Суд взыскал с ОГАУЗ "ИКГБ N 1" в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 150 000 руб., госпошлину в размере 300 руб.

В удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации в большем размере суд отказал.

В апелляционной жалобе представитель истца Нючев Е.А. просит решение суда изменить в части размера взысканной судом суммы компенсации, принять по делу новое решение, которым удовлетворить исковые требования в полном объеме. В обоснование доводов жалобы представитель указал, что решение суда постановлено на заведомо незаконном заключении комиссионной судебной экспертизы N 294, проведенной ГБУЗ ИОБСМЭ. Результаты данной экспертизы противоречат заключению СМЭ N 687, проведенной в рамках уголовного дела, согласно которому врачами неверно определена тяжесть течения пневмонии.

Обращает внимание, что одним из членов экспертной комиссии являлся Петухов А.А., врач-рентгенолог ОГАУЗ "ИКГБ N 1" - заинтересованной стороны по делу.

В материалах дела имеются два прямо противоположных заключения экспертов, однако, суд, в нарушение ч. 2 ст. 87 ГПК РФ, не назначил и не провел повторную комиссионную судебную экспертизу при наличии соответствующего ходатайства стороны истца.

Суд не дал оценки тому факту, что на момент поступления (данные изъяты) в медицинском учреждении не было необходимого катетера. Данный катетер был приобретен лично истцом в вечернее время только после того, как медицинский персонал планировал приступить к введению препаратов и сообщил об этом истцу.

В апелляционном представлении прокурор Октябрьского района г. Иркутска Мещерякова М.В. просит решение суда отменить. В обоснование доводов к отмене решения указывает, что установленный судом размер взыскиваемой в пользу Ведерниковой А.Ю. суммы компенсации морального вреда, в нарушение норм материального права об основаниях, принципах и критериях определения размера компенсации морального вреда, необоснованно занижен и не мотивирован, не соответствует степени перенесённых страданий, в решении суда не приведены доводы в обоснование размера присужденной истцу компенсации морального вреда со ссылкой на какие-либо доказательства, что не отвечает требованиям ст. 195 ГПК РФ о законности и обоснованности решения суда.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу и апелляционное представление представитель ОГАУЗ "ИКГБ N 1" Сизых О.А. просит оставить решение суда без изменения, апелляционные жалобу и представление - без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания суда апелляционной инстанции извещены надлежащим образом, о чем свидетельствуют электронное уведомление, отчет об отслеживании отправления с почтовым идентификатором Почта России, смс-сообщения, в заседание судебной коллегии не явилась истец Ведерникова А.Ю., не просила об отложении дела, о наличии уважительных причин неявки не уведомила. Судебная коллегия в соответствии с ч. 3 ст. 167 ГПК РФ, полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Заслушав доклад судьи Сальниковой Н.А., выслушав объяснение представителя истца Нючева Е.А., прокурора Нарижняк О.Н., поддержавших доводы апелляционной жалобы, апелляционного представления, полагавших решение суда подлежащим отмене, возражения представителя ответчика ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" Лялиной Л.М., изучив дело, проверив законность и обоснованность принятого судебного акта по правилам ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия не находит оснований для его отмены по доводам апелляционной жалобы и апелляционного представления.

Из содержания искового заявления Ведерниковой А.Ю. следует, что основанием ее обращения в суд с требованием о компенсации причиненного морального вреда явилось ненадлежащее оказание ответчиком медицинской помощи ее дочери (данные изъяты) что, по мнению истца, привело к ухудшению ее здоровья и последующей смерти.

Суд апелляционной инстанции установил, что Дата изъята (данные изъяты) поступила в ОГАУЗ "ИГКБ N 1" с диагнозом "(данные изъяты)".

В 20 часов 30 минут Дата изъята констатирована биологическая смерть (данные изъяты)

01.04.2019 постановлением следователя следственного отдела по Октябрьскому району СУ СК РФ по Иркутской области возбуждено уголовное дело Номер изъят по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, по факту причинения смерти по неосторожности.

01.02.2020 постановлением следователя Зиминского межрайонного следственного отдела, прикомандированного в первый отдел по расследованию особо важных дел Следственного управления Следственного комитета РФ по Иркутской области уголовное дело прекращено по основанию, предусмотренному п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ (отсутствие состава преступления).

В ходе предварительного следствия проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза экспертами КГБУЗ "Красноярского краевого Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 687 от 18.11.2019, в рамках уголовного дела Номер изъят, согласно которой причиной смерти (данные изъяты) явилась (данные изъяты).

Для установления обстоятельств, имеющих существенное значение по данному делу, по ходатайству истца суд на основании ст. 79 ГПК РФ назначил судебно-медицинскую экспертизу. Проведение экспертизы суд поручил экспертам ГБУЗ "Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы".

В заключении N 294 от 11.08.2021 эксперты (данные изъяты) ГБУЗ "Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" пришли к следующим выводам.

Смерть (данные изъяты) Дата изъята последовала от (данные изъяты).

Этот вывод подтверждается сведениями, изложенными в представленных медицинских документах:

а) (данные изъяты)

(данные изъяты)

Именно (данные изъяты) рассматривается экспертной комиссией как основное заболевание, состоящее в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (данные изъяты)., так как именно это генетическое заболевание обеспечило реализацию необратимых изменений в бронхо-легочной системе в виде частых эпизодов обострений ((данные изъяты)). По сути очередной и последний эпизод пневмонии в данном случае является закономерным осложнением (данные изъяты).

Кроме того, экспертная комиссия посчитала, что выделение (данные изъяты) как отдельной нозологической единицы (заболевания) в разделе основного в данном случае является ошибочным, так как искажает истинный патогенез развития осложнений у (данные изъяты)

Именно (данные изъяты) через свои осложнения вызвала наступление смерти (данные изъяты) У таких пациентов помимо изменения объема легких формируется так называемая (данные изъяты) то есть ограничение расправления легких - пациент при выдохе не может выдохнуть весь объем воздуха, потому что он не может вдохнуть глубоко. Сюда добавляется (данные изъяты) и в сумме маленький объем легких, не позволяющий сделать глубокий выдох. Легочные заболевания являются главной причиной заболеваемости и смертности при (данные изъяты). Нарушение глотания и рефлюкс являются важными факторами, вносящими свой вклад в заболеваемость легочной патологией. В результате повторных инфекций дыхательных путей, ночной гипооксигенации и последующей гиповентиляции, а затем и гиперкапнии в дневное время отмечается постепенно нарастающая тотальная дыхательная недостаточность, что в конечном итоге и вызвало смерть (данные изъяты)

Анализом предоставленной медицинской карты стационарного больного Номер изъят установлено следующее.

(данные изъяты). медицинским персоналом ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" Дата изъята в период времени с 10-49 до 20-30 установлен рубрифицированный клинический диагноз: "Основной(данные изъяты)". Фоновый: "(данные изъяты)". Осложнения: "(данные изъяты)

Экспертной комиссией этот диагноз рассматривается как правильный по смысловому содержанию, но как неверно рубрифицированный, так как тяжесть состояния (данные изъяты). определялась в первую очередь (данные изъяты), а (данные изъяты) по сути является осложнением (данные изъяты)

Экспертной комиссией установлен недостаток в оказании медицинской помощи (данные изъяты)., а именно - отсроченное назначение медикаментозной терапии: антибактериальная терапия медикаментозная терапия (цефтриаксон, левофлоксацин) пневмонии назначена в 15-00, только после осмотра заведующей терапевтическим отделением. Вместе с тем, при тяжелом течении пневмонии показано внутривенное введение антибиотиков. В случае с (данные изъяты). медицинский персонал столкнулся с объективными трудностями в обеспечении венозного доступа для проведения антибактериальной терапии в силу (данные изъяты).

Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи пациентке (данные изъяты). медицинским персоналом ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" Дата изъята в период времени с 10-49 до 20-30 экспертной комиссией не установлено. Экспертная комиссия отметила (в рамках экспертного допущения), что даже в случае отсутствия в задержке назначения антибактериальной терапии, исход заболевания остался неизменным, так как первопричиной (данные изъяты) в данном случае является не конкретный инфекционный агент, а необратимое нарушение бронхо-легочной проходимости и функции внешнего дыхания, вследствие (данные изъяты), что в принципе не может быть устранено мерами медицинского характера в рамках основного заболевания - (данные изъяты). Как уже было отмечено выше, легочные заболевания являются главной причиной заболеваемости и смертности при (данные изъяты).

(данные изъяты) Иными словами, сама причина (генетический дефект в важнейших генах) делает заболевание изначально некурабельным и закономерно заканчивающимся смертью.

В Федеральных клинических рекомендациях (Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению спинальных мышечных атрофий у детей. Утверждены на заседании профильной комиссии в рамках XII Российского конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва, октябрь 2013 г.), с учетом необратимого характера этой группы заболеваний, введено понятие "Естественный возраст наступления смерти", то есть (данные изъяты) не подразумевает никакого иного исхода кроме летального.

У (данные изъяты) (данные изъяты) имела неуклонно прогрессирующий характер и уже в Дата изъята. бронхообструктивный синдром сопровождался дыхательной недостаточностью II ст. (сведения из медицинской карты стационарного больного Номер изъят).

Таким образом, какая-либо причинно-следственная связь (как прямая, так и косвенная) между имеющимся недостатком в оказании медицинской помощи (задержкой в назначении антибактериальной терапии в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница Номер изъят") и наступлением смерти (данные изъяты) отсутствует, так как (данные изъяты) неизбежно приводит к развитию легочных заболеваний (независимо от характера оказываемой медицинской помощи), то есть является абсолютно самодостачным и неизбежным условием для наступления смерти.

Экспертной комиссией отмечено, что (данные изъяты) рассматривается не как фоновое заболевание, а как основное заболевание (определяющее тяжесть состояния пациентки и состоящие в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (данные изъяты) Развитие бронхолегочных (данные изъяты) является прямым и во многом неизбежным следствием (данные изъяты) из-за необратимого нарушения бронхо-легочной проходимости (дренажной функции бронхов) и функции внешнего дыхания вследствие (данные изъяты).

Вентиляционная и дренажная функции бронхов играют главную роль, причем первая -проведение воздуха к альвеолам, является прямым назначением трахео-бронхиальной системы. Дренажная функция бронхов представляет выработавшееся в процессе эволюции защитное приспособление организма, обеспечивающее нормальное функционирование бронхолегочного аппарата в различных условиях внешней среды.

Иммуносупрессивное действие ГКС (подавление активности нейтрофилов и моноцитов, клеточных иммунологических реакций, лимфопения) приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям и риску реактивизации латентно протекающих заболеваний, таких как микозы, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулез, хронический бронхит и д.р.). Инфекционным осложнениям особенно подвержены больные с исходными нарушениями иммунитета, в том числе в состоянии выраженного истощения (кахексии).

В связи с противовоспалительным действием ГКС инфекции протекают малосимптомно и имеют склонность к генерализации и развитию осложнений. Наиболее часто у больных развиваются бактериальные инфекции. Они проявляются, как правило, в форме пневмонии или септицемии.

Таким образом, как прием преднизолона (препарата из группы глюкокортикостероидов ГКС), так и увеличение дозы этого препарата с 5 до 15 мг рассматриваются как дополнительные факторы риска реализации (данные изъяты) у пациентки (данные изъяты)

Дополнительно экспертная комиссия отметила ещё один предиктор (фактор неблагоприятного исхода) в случае с (данные изъяты) - это выраженное (данные изъяты) Вне зависимости от причины, клинические последствия (данные изъяты) едины и включают в себя: (данные изъяты)

Анализом имеющихся в медицинских документах и материалах дела протоколов гистологического исследования, а также пересмотра предоставленных гистологических препаратов с маркировкой S - 119 в исследуемых фрагментах легочной ткани установлены признаки хронического активного (данные изъяты) (формированием необратимых изменений), а именно:

а) (данные изъяты)

(данные изъяты)

(данные изъяты)

(данные изъяты)

Вышеперечисленные патологические изменения в бронхо-легочной системе являются проявлениями длительно существующего бронхообструктивного синдрома, формирующегося на протяжении нескольких лет. В данном случае причиной этих структурных изменений в бронхах является (данные изъяты) (см.ответ на вопрос N 1). Именно нарушенная дренажная функция таких патологически измененных бронхов обеспечивает развитие (данные изъяты) в период обострения. С каждым последующим эпизодом обострения (бронхообструкции) патологические изменения в стенке бронхов нарастают, что в свою очередь создаёт условиях для более частых рецидивов, т.е. возникает так называемы "порочный круг". Порочный круг в патогенезе заболеваний - это переход первично возникшей острой патологии в хроническую форму с периодами обострения и ремиссии. Циклическое течение заболевания, при котором каждый новый цикл отличается от предыдущего прогрессирующим нарастанием выраженности расстройств.

В случае с (данные изъяты). медицинский персонал ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" столкнулся с объективными трудностями в обеспечении венозного доступа (постановки подключичного катетера) для проведения антибактериальной терапии в силу выраженной (данные изъяты) В таких условиях катетеризация подключичной вены крайне сложна в связи с отсутствием четких анатомических ориентиров, что создавало крайне высокие риски травматических повреждений крупных сосудов. При этом проведение полноценной медикаментозной терапии (в том числе антибактериальной) без обеспечения венозного доступа было невозможно.

Причинно-следственная связь между фактом позднего обращения пациентки (данные изъяты). в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" Дата изъята после 7-дневного самостоятельного лечения и смертью (данные изъяты). отсутствует, так как (данные изъяты) уже имела признаки терминального течения с выраженным и необратимым угнетением функции внешнего дыхания и более ранняя госпитализация уже не смогла бы повлиять на исход. Купирование пневмонии в данном случае только антибактериальными препаратами изначально было бы неэффективным, так как пневмония в данном случае обусловлена необратимыми нарушениями дренажной функции бронхов вследствие выраженной деформации (данные изъяты)

Этиологического лечения (данные изъяты) на сегодняшний день не существует. Большинство традиционно применяемых препаратов обладают общим неспецифическим механизмом действия и их применение имеет невысокий уровень доказательности.

В заключении экспертная комиссия отметила, что:

- у (данные изъяты)В. имелось некурабельное генетическое заболевание ((данные изъяты));

- у (данные изъяты).В. имелось три предиктора (неуправляемых факторов неблагоприятного исхода), которые не могли быть устранены мерами медицинского характера: необратимые изменения в бронхо-легочной системе с нарушением дренажной функции бронхов; прием препаратов из группы ГКС; (данные изъяты)

- задержка в назначении антибактериальной терапии, допущенная Дата изъята в период оказания медицинской помощи ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", не оказала влияния на исход заболевания;

- экспертной комиссией случай смерти (данные изъяты) рассматривается как непредотвратимый.

Оценив вышеприведенное экспертное заключение в соответствии со ст. ст. 67, 86 ГПК РФ в совокупности с иными представленными по делу доказательствами, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что в ОГАУЗ "ИГКБ N 1" имелись недостатки оказания медицинской помощи (данные изъяты)., в части задержки в назначении антибактериальной терапии, допущенной Дата изъята, однако, отметил, что какой-либо причинно-следственной связи (как прямой, так и косвенной) между имеющимся недостатком в оказании медицинской помощи (задержкой в назначении антибактериальной терапии в больнице) и наступлением смерти (данные изъяты) не установлено.