Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Адыгея от 16 августа 2019 года №33-1659/2019

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЕРХОВНОГО СУДА РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 16 августа 2019 года Дело N 33-1659/2019
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда Республики Адыгея в составе:
председательствующего - Бзегежевой Н.Ш.,
судей - Муращенко М.Д. и Четыз С.Г.,
при секретаре судебного заседания - Паранук Ф.Г.,
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционному представлению помощника прокурора Красногвардейского района Трахова З.Ш. на решение Красногвардейского районного суда Республики Адыгея от 10 июня 2019 года, которым постановлено:
"Отказать в удовлетворении искового заявления прокурора города Майкопа в интересах государства к Долеву Н.А. о взыскании в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея затрат на лечение".
Заслушав доклад судьи Бзегежевой Н.Ш., объяснения прокурора Яриджанова А.В., поддержавшего доводы, апелляционного представления, судебная коллегия,
УСТАНОВИЛА:
Прокурор Красногвардейского района Республики Адыгея обратился в суд с исковым заявлением к Долеву Н.А. о взыскании затрат на лечение в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея мотивировав свои требования тем, что ответчик причинил вред здоровью ФИО7 в результате дорожно-транспортного происшествия.
14.05.2018 постановлением Майкопского городского суда уголовное дело в отношении Долева Н.А., прекращено за примирением сторон. Согласно информации, представленной Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - ТФОМС РА), затраты на лечение ФИО7 составили 108 602 рубля. Ущерб причиненный государству не взыскивался.
Судом принято решение, резолютивная часть которого приведена выше.
В апелляционном представлении помощник прокурора Красногвардейского района Трахов З.Ш., просит отменить решение суда, удовлетворив исковое заявление в полном объеме. Ссылаясь на незаконность и обоснованность оспариваемого судебного акта приводит доводы о том, что ответчиком не представлено доказательств причинения вреда здоровью Духу Н.М. вследствие непреодолимой силы или умысла самого потерпевшего. Обращает внимание суда апелляционной инстанции на ошибочность выводов суда первой инстанции о том, что к рассматриваемым правоотношениям по настоящему гражданскому делу применяются положения части 2 статьи 31 Федерального закона N 326-ФЗ, поскольку ТФОМС РА не является страховой медицинской организацией.
На апелляционное представление поступил письменный отзыв от представителя третьего лица ТФОМС РА по доверенности Анцупова С.В., содержащий доводы идентичные доводам апелляционного представления.
Также поступили письменные возражения от ответчика Долева Н.А., в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, ссылаясь на его законность. Считает, что предъявленная истцом ко взысканию денежная сумма в размере 108 602 рублей, ничем не обоснованна. Указывает, что истцом не предоставлено доказательств оказания потерпевшему ФИО7 медицинской помощи именно на указанную сумму. Кроме того, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи данного страхового случая не проводилась.
Суд апелляционной инстанции, проверив в соответствии со статьей 327 и статьей 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов апелляционного представления, изучив материалы дела, доводы апелляционного представления, отзыва и возражений на них, выслушав прокурора Яриджанова А.В., поддержавшего доводы, апелляционного представления, исследовав имеющиеся в деле доказательства, не находит оснований для отмены либо изменения решения суда первой инстанции.
Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В силу пункта 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
В соответствии с частями 1 - 3 и 5 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Судом первой инстанции установлено и подтверждается материалами дела, что 26.09.2017 около 19 часов, водитель Долев Н.А., управляя автомобилем <данные изъяты> с регистрационным номером N не убедившись в безопасности дальнейшего движения, совершил наезд на ФИО7, в результате чего последнему были причинены телесные повреждения, которые квалифицированы как тяжкий вред здоровью.
Постановлением Майкопского городского суда Республики Адыгея от 14.05.2018, уголовное дело в отношении Долева Н.А., обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации прекращено, в связи с примирением сторон (л.д. 4-6).
Согласно информации, поступившей на запрос заместителя прокурора г. Майкопа Республики Адыгея из ТФОМС РА на лечение ФИО7 были понесены затраты в сумме 108 602 рублей (л.д. 8-9).
Разрешая спор и отказывая в удовлетворении заявленных исковых требований, суд верно исходил из того, что акт по результатам проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, как это предусмотрено Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не представлен, ввиду чего истец не доказал обстоятельства, указанные в обоснование иска.
Судебная коллегия соглашается с такими выводами суда первой инстанции.
Доводы апелляционного представления о том, что к рассматриваемым правоотношениям по настоящему гражданскому делу не применяются положения части 2 статьи 31 Федерального закона N 326-ФЗ, поскольку ТФОМС РА не является страховой медицинской организацией, судебной отклоняются.
Так, в силу положений, содержащихся в статье 16 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Статья 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регламентирует порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.
Обязательство по возмещению указанных расходов, осуществленных страховой медицинской организацией (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), возлагается на причинителя вреда здоровью застрахованного лица.
В части второй статьи 31 вышеприведенного Федерального закона закреплено, что основанием для предъявления претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией являются результаты проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом.
Экспертиза качества медицинской помощи является одним из видов осуществления контроля, в ходе которого, в числе прочего, устанавливается соответствие сведений об объемах оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.
Как упоминалось выше, часть 2 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает основания для предъявления иска к причинителю вреда, которым - являлся соответствующий акт.
Из ответа директора филиала ВТБ Медицинское страхование от 27.05.2019 N следует, что ФИО7, оказана стационарная помощь в ГБУЗ РА "АРКБ" с 29.09.2017 по 19.10.2017. Страховой случай оплачен в полном объеме в размере 108 602 рублей. Между тем, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи данного страхового случая не проводилась (л.д. 58).
Кроме указанного Федерального закона от 29.11.2010 N 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" требование о подтверждении истцом затраченной на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией суммы содержится также в Письме Федерального фонда ОМС от 05.05.2012 N "О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью".
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с подпунктом 8 пункта 21 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N857, направил для использования в работе территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.
Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью предназначены для использовали страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 1.1).
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (пункт 1.5).
Размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами (пункт 3.4).
Страховая медицинская организация, получившая информацию о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующим страховым случаям, сверку расчетов с медицинскими организациями по оплате таких страховых случаев и получает выписку(ки) / справку(ки) от медицинской(ких) организации(ий) об оказании медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования (пункт 4.1).
Понятие экспертизы качества медицинской помощи содержится в части 4 статьи 40 от 29.11.2010 N326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В частности, определяется, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, который утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Порядок содержит 13 разделов, устанавливающих общие и процедурные вопросы, касающиеся проведения контроля.
В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции в ТФОМС РА был направлен запрос об истребовании документов, подтверждающих оплату лечения пострадавшего ФИО7, в том числе выписки из счета на оплату медицинской помощи с указанием предоставленных медицинских услуг и их стоимости; в ВТБ Медицинское страхование запрос о предоставлении результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в отношении ФИО7; в ГБУЗ АРКБ о предоставлении документов, подтверждающих расходы на лечение ФИО7 с указанием вида оказанной медицинской помощи. Однако истребуемые судом доказательства представлены не были.
Как верно отражено в возражениях ответчика в нарушение указанных норм, предъявленная истцом ко взысканию денежная сумма в размере 108 602 рублей не доказана. В обоснование искового заявления приложено лишь письмо ТФОМС РА от 15.03.2019 N, направленное заместителю прокурора г. Майкопа Республики Адыгея в ответ на его запрос от 13.03.2019 N. В данном письме указан лишь размер денежной суммы, потраченной на лечение потерпевшего ФИО7
Принцип состязательности, являясь одним из основных принципов гражданского судопроизводства, предполагает, в частности, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Именно это правило распределения бремени доказывания закреплено в части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
Таким образом, бремя доказывания юридически значимых фактов в обоснование доводов иска возложена законом прокурора (истца), ответчик, в свою очередь, обязан опровергнуть доводы истца, предоставив соответствующие доказательства.
Иных доводов, ставящих под сомнение правильность выводов суда, апелляционное представление не содержит.
Учитывая, что выводы суда соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции основания для отмены обжалуемого решения суда отсутствуют.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия,
ОПРЕДЕЛИЛА:
решение Красногвардейского районного суда Республики Адыгея от 10 июня 2019 года оставить без изменения, а апелляционное представление помощника прокурора Красногвардейского района Трахова З.Ш. - без удовлетворения.
Председательствующий Н.Ш. Бзегежева
Судьи - М.Д. Муращенко
С.Г. Четыз


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка