Дата принятия: 04 июня 2019г.
Номер документа: 33-1455/2019
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ТОМСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 4 июня 2019 года Дело N 33-1455/2019
от 04 июня 2019 года
Судебная коллегия по гражданским делам Томского областного суда в составе:
председательствующего Кребеля М.В.,
судей Мурованной М.В., Небера Ю.А.,
при секретаре Кустовой Д.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании в г.Томске гражданское дело по иску Филипповой Галины Ивановны к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" о возмещении вреда, компенсации морального вреда
по апелляционной жалобе представителя истца Филипповой Галины Ивановны Задоянова А.М. на решение Советского районного суда г.Томска от 05.02.2019,
заслушав доклад судьи Мурованной М.В., объяснения представителя третьего лица Сагалитдинова Р.Р., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, представителя ответчика Медведева А.А. и представителя третьего лица Ермоленко В.В., возражавших против удовлетворения апелляционной жалобы,
установила:
Филиппова Г.И. обратилась в суд с иском к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М") о возмещении вреда в размере 82753,36 руб. и компенсации морального вреда в сумме 10000 руб.
В обоснование указала, что в период с 22.08.2018 по 26.08.2018, с 27.08.2018 по 31.08.2018 она находилась в круглосуточном стационаре общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - ООО "ЦКБ") по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Медицинская помощь оказана ей качественно и в полном объеме. В ноябре 2018 года она получила от медицинской организации письмо с предложением оплатить оказанную ей медицинскую помощь в общей сумме 82753,36 руб. в связи с отказом страховой медицинской организации АО "МАКС-М" оплатить данные услуги в рамках ОМС. 08.11.2018 она оплатила медицинской организации 82753,36 руб., которые являются ее убытками в связи с неисполнением ответчиком своих обязательств по оплате оказанных медицинских услуг. Указанными действиями ответчика ей причинен моральный вред, выразившийся в нарушении ее права на бесплатную медицинскую помощь.
В судебном заседании представитель истца Филипповой Г.И. Задоянов А.М. исковые требования поддержал.
Представитель ответчика АО "МАКС-М" Медведев А.А. в судебном заседании иск не признал.
Представитель третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (далее - ТФОМС Томской области) Ермоленко В.В. в судебном заседании считала исковые требования не подлежащими удовлетворению.
Дело рассмотрено в отсутствие истца Филипповой Г.И., представителя третьего лица ООО "ЦКБ".
Обжалуемым решением на основании ст. 1, 15, 307, 421, 450 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11, 19, 84 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 3, 9, 14, 15, 20, 35, 36, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в удовлетворении исковых требований Филипповой Г.И. отказано.
В апелляционной жалобе представитель истца Филипповой Г.И. Задоянов А.М. просит решение суда отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований. В обоснование указывает, что истец заключила договор оказания платных медицинских услуг от 08.11.2018 и оплатила оказанную медицинскую помощь вынуждено, в связи с отказом ответчика в одностороннем порядке от исполнения обязательств, предусмотренных заключенным между АО "МАКС-М" и ООО "ЦКБ" договором на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС от 04.06.2014. Выражает несогласие с выводом суда об отсутствии у страховой медицинской организации АО "МАКС-М" обязанности по возмещению причиненного Филипповой Г.И. ущерба в связи с отсутствием между сторонами договорных отношений, так как оказанные истцу медицинские услуги входят в программу ОМС, медицинская организация ООО "ЦКБ" оказала медицинские услуги качественно и в полном объеме.
В возражениях на апелляционную жалобу представитель ответчика АО "МАКС-М" Медведев А.А., представитель третьего лица ТФОМС Томской области Ермоленко В.В. просят решение оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.
В отзыве на апелляционную жалобу представитель третьего лица ООО "ЦКБ" Сагалитдинов Р.Р. считает апелляционную жалобу подлежащей удовлетворению.
В соответствии с ч.3 ст. 167, ч.1 ст. 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия сочла возможным рассмотреть дело в отсутствие истца Филипповой Г.И., извещенной о времени и месте судебного заседания.
Обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции по правилам абз.1 ч.1 и абз.1 ч.2 ст.327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия пришла к следующим выводам.
Судом установлено и подтверждается материалами дела, что 20.12.2011 ТФОМС Томской области и страховой медицинской организацией ЗАО "МАКС-М" (в настоящее время АО "МАКС-М") заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N103, по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (т.1, л.д. 189-206).
04.06.2014 ЗАО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) и ООО "ЦКБ" (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N30/2014/ОМС, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л.д. 63-70).
Истец Филиппова Г.И. является застрахованным лицом на основании полиса обязательного медицинского страхования N/__/, выданного АО "МАКС-М" в г.Томске (т.1, л.д. 19-20).
Частью 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В силу ст. 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.
К числу таких прав относится право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч.1, 2 ст. 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
В силу п.1 ч.1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1 ч.1 ст. 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
В силу положений ст. 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, и определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
В соответствии со ст. 37 указанного Федерального закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п.1 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Согласно пп.6, 7 ст. 39 указанного Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Исходя из приведенных правовых норм, регулирующих правоотношения в области обязательного медицинского страхования, и заключенных между участниками обязательного медицинского страхования договоров, истец Филиппова Г.И. имела право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинской организацией ООО "ЦКБ" при наступлении страхового случая, а оплата медицинской помощи должна быть произведена ответчиком на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Из материалов дела следует, что на основании направлений ОГАУЗ "Больница N2" от 21.08.2018 N3323 и N3324 Филиппова Г.И. в период с 22.08.2018 по 26.08.2018, с 27.08.2018 по 31.08.2018 находилась в круглосуточном стационаре ООО "ЦКБ", где ей оказана медицинская помощь - /__/ (т.1, л.д. 5-6, 17-18).
Как следует из искового заявления и объяснений представителя истца, каких-либо претензий к объему и качеству оказанных ООО "ЦКБ" медицинских услуг у Филипповой Г.А. не имеется.
Согласно одностороннему акту ООО "ЦКБ" от 06.09.2018 об отказе в приеме документов, должностное лицо АО "МАКС-М" отказалось принять реестр расчетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в Томском филиале АО "МАКС-М", в количестве 37 случаев за август 2018 года по стационарной медицинской помощи, в связи с нарушением формы подачи реестра (т.1, л.д. 171).
02.11.2018 ООО "ЦКБ" направило Филипповой Г.И. письмо с просьбой оплатить оказанную медицинскую помощь в размере 82753,36 руб., так как страховая медицинская организация АО "МАКС-М" отказала в оплате оказанной медицинской помощи (т.1, л.д. 39).
08.11.2018 между ООО "ЦКБ" (исполнитель) и Филипповой Г.И. (заказчик и (или) потребитель) заключен договор на оказание платных медицинских услуг, по условиям которого исполнитель обязуется оказать медицинские услуги потребителю (заказчику), а потребитель (заказчик) обязуется оплатить эти услуги. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, указан в акте оказанных услуг (т.1, л.д. 71).
В соответствии с актом от 08.11.2018 стоимость оказанных Филипповой Г.И. медицинских услуг составила 82753,36 руб., указанную сумму истец оплатила в полном объеме (т.1, л.д. 72, 73).
Обращаясь в суд с иском о взыскании со страховой медицинской организации АО "МАКС-М" убытков в размере стоимости оказанных медицинских услуг, истец ссылалась на неисполнение ответчиком обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной ей ООО "ЦКБ" по обязательному медицинскому страхованию.
Принимая решение об отказе в удовлетворении исковых требований Филипповой Г.И., суд первой инстанции исходил из того, что истец реализовала свое право на получение платных медицинских услуг, при этом возможность возврата страховой медицинской организацией застрахованным лицам денежных средств за оказанные им платные медицинские услуги действующим законодательством не предусмотрена.
Указанные выводы суда основаны на правильном применении норм материального права, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и подтверждаются совокупностью исследованных в ходе судебного разбирательства доказательств, оснований не соглашаться с ними у судебной коллегии не имеется.
Так, согласно абз.1 п.2 ст. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.
В соответствии с п.1 ст. 421, ст. 432 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством. Договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Договор заключается посредством направления оферты (предложения заключить договор) одной из сторон и ее акцепта (принятия предложения) другой стороной.
В силу ч.1, 2 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать платные медицинские услуги в том числе при самостоятельном обращении пациентов за получением медицинских услуг (ч.5 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации (ч.7 ст. 84 указанного Федерального закона).
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее - Правила).
Согласно п. 3 Правил платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.
При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 6 Правил).
С учетом изложенного реализация выбора медицинской услуги, оказываемой в рамках гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, либо платной медицинской услуги является правом гражданина, обращающегося за оказанием медицинской помощи. При реализации гражданином такого выбора путем обращения за предоставлением платных медицинских услуг на медицинскую организацию возлагается обязанность предоставить потребителю в доступной форме информацию о возможности получения соответствующей услуги без взимания платы в рамках государственной программы.
Пунктом 4.1 договора на оказание платных медицинских услуг от 08.11.2018, заключенного между ООО "ЦКБ" и Филипповой Г.И., установлено, что основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление заказчика (потребителя) на получение медицинской помощи на возмездной основе за счет личных средств заказчика (потребителя). Подписание настоящего договора означает, что потребитель и (или) заказчик добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.
Заказчик (потребитель) подтверждает, что на момент подписания настоящего договора исполнитель уведомил его о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 4.2 договора).
Согласно пп. 8.1, 8.2 договора от 08.11.2018 подписание настоящего договора путем подписания "Оферты" означает, что заказчику (потребителю) предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Подписание настоящего договора путем подписания "Оферты" означает, что заказчику (потребителю) предоставлена в доступной форме информация о возможности ознакомиться с содержанием постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" путем размещения их на информационных стендах (стойках).
Таким образом, заключению договора на оказание платных услуг от 08.11.2018 предшествовало исполнение медицинской организацией ООО "ЦКБ" обязанности по информированию застрахованного лица Филипповой Г.И. о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Однако истец Филиппова Г.И. реализовала право выбора между получением государственной гарантии бесплатного оказания медицинской помощи и возможностью получения платных медицинских услуг соответствующего вида, заключив в добровольном порядке договор на оказание платных медицинских услуг от 08.11.2018.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, каких-либо доказательств принудительного, вынужденного заключения договора об оказании платных услуг истцом в соответствии с требованиями ч.1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в дело не представлено, данный договор истцом не оспорен, недействительным не признан, условия договора сторонами исполнены в полном объеме.
При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции об отказе в удовлетворении иска является обоснованным, поскольку Филиппова Г.И. воспользовалась своим правом на получение платной медицинской помощи, компенсация затрат на которую за счет страховой медицинской организации Федеральным законом от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не предусмотрена.
Доводы жалобы о возникновении у страховой медицинской организации АО "МАКС-М" обязанности по возмещению причиненного Филипповой Г.И. ущерба в размере стоимости оплаченных ею медицинских услуг основаны на ошибочном толковании положений ст. 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по смыслу которых обязанность по оплате оказанной застрахованному лицу медицинской помощи возникает у страховой медицинской организации перед медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Отказ страховой медицинской организации от исполнения обязанности по оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи не влечет возникновения такой обязанности у застрахованного лица, а возникший между страховой медицинской организацией и медицинской организацией спор мог быть разрешен в судебном порядке (согласно объяснениям представителей ответчика и третьих лиц возникающие между указанными юридическими лицами аналогичные споры уже неоднократно разрешались арбитражным судом в пользу медицинской организации).
При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции является законным, оснований для его отмены по доводам апелляционной жалобы не имеется.
Руководствуясь п.1 ст. 328, ст. 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
определила:
решение Советского районного суда г.Томска от 05.02.2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу представителя истца Филипповой Галины Ивановны Задоянова А.М. - без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи:
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
