Дата принятия: 03 июня 2020г.
Номер документа: 33-1428/2020
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КАЛИНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 3 июня 2020 года Дело N 33-1428/2020
Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:
председательствующего Поникаровской Н.В.
судей Алексенко Л.В., Чашиной Е.В.
при секретаре Сурниной А.С.
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе Гандзюк Т.Ф. на решение Центрального районного суда г. Калининграда от 25 октября 2019 года, которым ее исковые требования к АО "Альфа Страхование" об оплате медицинских услуг оставлены без удовлетворения.
Заслушав доклад судьи Поникаровской Н.В., объяснения Гандзюк Т.Ф., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Гандзюк Т.Ф. обратилась в суд с иском, указывая, что 06.09.2017 года заключила с АО "АльфаСтрахование" договор страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного месте жительства. По условиям договора страхования ответчик в случае наступления страхового случая обязан осуществить страховую выплату, составлявшую 30 000 евро.
21.12.2017 года в период нахождения в Германии она была экстренно госпитализирована и находилась на стационарном лечении с 21 по 28 декабря 2017 года по поводу <данные изъяты>. Больницей ей были выставлены счета за оказанные ей медицинские услуги на общую сумму 5934,35 евро.
При обращении в страховую компанию для выплаты страховой суммы, ответчик со ссылкой на условия договора страхования, п.п. 6.1, 6.10, 10.4 Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, и заключение экспертизы страхового события, установившей, что медицинская помощь была оказана ей в связи с обострением хронического заболевания, развившегося до заключения договора, оплатил расходы лишь частично - в размере 870 евро (3% от общей страховой суммы за вычетом франшизы 30 евро, в рублевом эквиваленте по курсу ЦБ РФ на дату случая).
Не соглашаясь с размером выплаты и настаивая на том, что ранее за медицинской помощью по поводу <данные изъяты> не обращалась и хронического заболевания, впервые указанное заболевание выявлено в клинике в Германии, и полагая, что страховая компания обязана произвести оплату оказанных ей медицинских услуг в полном объеме, просила взыскать с АО "АльфаСтрахование" 5 064,35 евро по курсу ЦБ.
Рассмотрев заявленные требования, суд постановилизложенное выше решение.
В апелляционной жалобе Гандзюк Т.Ф., не соглашаясь с решением суда, просит его отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении ее иска, ссылаясь на неправильное установление судом обстоятельств дела.
Выражает несогласие с заключением судебно-медицинской экспертизе о хроническом характере ее заболевания, впервые установленного в клинике в Германии - <данные изъяты>, настаивая на том, что это является самостоятельным заболеванием и не связано с проведенной ей в апреле 2017 года операции <данные изъяты>.
В судебное заседание суда апелляционной инстанции представитель ответчика АО "АлтфаСтрахование" не явился, однако о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом.
Проверив законность и обоснованность принятого судом решения, судебная коллегия находит его подлежащим оставлению без изменения.
В соответствии со ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Согласно п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования, соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2).
При этом на основании п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
В ходе рассмотрения дела судом установлено и подтверждено материалами дела, что 06.09.2017 года между Гандзюк Т.Ф. и страховой компанией АО "АльфаСтрахование" заключен договор страхования на условиях "Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства", что подтверждается страховым полисом N.
Предметом договора являлись страховые риски: медицинские и иные расходы, застрахованным лицом. Срок действия договора определен с 28.11.2017 года по 13.01.2018 года. Страховая сумма по договору страхования составляет - 30000 евро.
Страховая премия в размере 2273,12 рублей оплачена истцом в полном объеме.
Установлено также, что в период действия договора страхования, находясь на территории Германии, с 21.12.2017 года по 28.12.2017 года, Гандзюк Т.Ф. проходила стационарное лечении в клинике <данные изъяты> с диагнозом: <данные изъяты>. Проведено лечение: <данные изъяты> 22.12.2017 г.
Оплата услуг клиники составила 5934,35 евро.
13 июля 2018 года Гандзюк Т.Ф. обратилась с заявлением в страховую компанию о выплате страхового возмещения в сумме расходов, понесенных за лечение в клинике, поскольку в период пребывания в Германии ей понадобилась медицинская помощь.
06.08.2018 г. страховая компания перечислила на счет Клиники <данные изъяты> 870 евро, что подтверждается копией заявления на перевод N от 06.08.2018 г.,
Письмом от 28.08.2018 года, направленным в адрес истца, АО "АльфаСтрахование" указало, связи с тем, что состояние, указанное в медицинской документации, является осложнением хронического заболевания, оплате подлежат расходы в размере 870 евро ( 3 % от общей страховой суммы за вычетом франшизы 30 евро, в рублевом эквиваленте по курсу ЦБ РФ на дату случая). 06.08.2018 г. АО "АльфаСтрахование" оплатило 870 евро, оставшаяся часть суммы счета за госпитализацию подлежит оплате не за счет АО "АльфаСтрахование".
Принимая по делу решение и отказывая Гандзюк Т.Ф. в иске, суд первой инстанции, установив обстоятельства дела, оценив представленные доказательства и руководствуясь положениями гражданского законодательства, федеральных законов, регулирующих правоотношения, возникающие из договора страхования, а также Правил страхования, правильно исходил из того, что хронический характер заболевания, по поводу которого истец была госпитализирована и проходила лечение в Германии, не дает правовых оснований для оплаты страховой компанией полной стоимости лечения.
Такие выводы суда первой инстанции судебная коллегия находит правильными, поскольку они основаны на совокупности исследованных судом доказательств, подтверждены материалами дела и основаны на законе.
Мотивы, по которым суд пришел к таким выводам, а равно и результат оценки доказательств по делу подробно приведены в решении и возражений со стороны апелляционной инстанции они не вызывают.
Согласно пункту 3.2.1 Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, введенными в действие приказом АО "АльфаСтрахование" N 618 от 29.12.2017 года, страховым случаем по договору страхования, заключенному на основании Правил, является по страхованию непредвиденных расходов - событие, вызванное получением травмы, отравлением, внезапным острым заболеванием, обострением хронического заболевания, несчастным случаем или смертью застрахованного, в результате которых у застрахованного или Выгодоприобретателя возникает необходимость в оплате следующих непредвиденных расходов: 3.2.1.1. медицинские расходы на амбулаторное и/или по стационарному лечению.
При наступлении страхового случая по страхованию непредвиденных расходов Страховщик возмещает: медицинские расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах по амбулаторному и /или по стационарному лечению в связи с получением травмы, отравлением, внезапным острым заболеванием или обострением хронического заболевания, до устранения непосредственной угрозы жизни застрахованного, которые включают: расходы по проведению операций, расходы по проведению диагностических исследований, расходы на оплату врачебных услуг, расходы по пребыванию застрахованного в стационаре. ( п. 4.1.1. Правил страхования).
В соответствии с п. 6.1 Правил страхования, страховой суммой является определенная договором страхования денежная сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность за выполнение своих обязательств по договору страхования и исходя из которой устанавливаются размеры страхового взноса и страховой выплаты.
Согласно п. 6.10 правил, максимальный лимит возмещения по страховому событию, наступившему по причине обострения хронического заболевания, если необходимость оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи связана с угрозой жизни застрахованного, составляет 3 % от общей страховой суммы, если иное не указано в договоре страхования.
Учитывая обоснование заявленного иска, возражения истца относительно характера его заболевания, принимая во внимание, что решение подобных вопросов требует специальных познания, суд первой инстанции в соответствии с требованиями ст. 79 ГПК РФ назначил по делу судебно- медицинскую экспертизу.
Согласно заключению ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Калининградской области" N, у Гандзюк Т.Ф. в период лечения в медицинском учреждении германии <данные изъяты> с 21.12.2017 г. по 28.12.2017 г. имелись следующие заболевания <данные изъяты>.
По сведениям медицинских документов у Гандзюк Т.Ф. в ходе проведения лечения в вышеуказанной клинике впервые было выявлено хроническое заболевание <данные изъяты> (учитывая данные документов, вероятно, с бессимптомным клиническим течением), на фоне которого у больной внезапно возникло осложнение - <данные изъяты>, что подтверждается совокупностью данных, изложенных в исследованных экспертной комиссией медицинских документах - анамнезом и клинической картиной заболевания, наблюдавшейся при поступлении пациентки в стационар 21.12.2017 г., результатами проведенных ей лабораторно-инструментальных исследований (в т.ч. компьютерной томографией органов брюшной полости с контрастом от 21.12.2017), а также объективными данными, выявленными в процессе проведения пациентке оперативного хирургического вмешательства.
Кроме того, у Гандзюк Т.Ф. при госпитализации на стационарное лечение в Клинику имелась сопутствующая патология - <данные изъяты>. Вышеуказанные заболевания <данные изъяты>), выявленные у Гандзюк Т.Ф. в период лечения в Клинике, принимая во внимание сведения из медицинских документов на имя истца и учитывая этиопатогеноз (причина и механизм развития заболевания) данных заболеваний - являлись хроническими.
Явления <данные изъяты>, диагностированной у Гандзюк Т.Ф. при обращении в Клинику, - в данном случае возникли остро и являлись внезапно развившимся осложнением <данные изъяты> болезни, так как согласно сведениям из представленных на экспертизу медицинских карт на имя Гандзюк Т.Ф. у пациентки в анамнезе отсутствовали явления <данные изъяты>.
Медицинские мероприятия, проведенные Гандзюк Т.Ф. в период лечения в Клинике, были адекватно направлены на диагностику и лечение имевшихся у нее хронических патологических процессов <данные изъяты>.
Проведенное Гандзюк Т.Ф. в Клинике оперативное лечение было первоочередно направлено на ликвидацию остро возникшей у нее хирургической патологии <данные изъяты>. Единственным необходимым лечением, направленным на ликвидацию остро возникшего состояния у Гандзюк Т.Ф. являлось оперативное вмешательство - <данные изъяты>. Показанием к операции, проведенной Гандзюк Т.Ф. в Клинике, была остро возникшая у больной хирургическая патология <данные изъяты> - <данные изъяты>, являющаяся в данном случае, внезапно развившимся осложнением <данные изъяты>.
<данные изъяты> - генетически детерминированное (генетически обусловленное) заболевание, связанное с фенотипом быстрого ацетилирования фермента N-ацетилтрансферазы, характеризующееся появлением соединительнотканных внутрибрюшных спаек и сращений в ответ на воздействие физических, механических, инфекционных или химических факторов при оперативных вмешательствах, травмах или воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
Таким образом, <данные изъяты>, в данном случае, является самостоятельным, вновь возникшим заболеванием, на возникшее острое осложнение которого и было направлено оперативное лечение Гандзюк Т.Ф. в Клинике. Операция <данные изъяты> от 12.04.2017 г. в конкретном случае, являлась причиной развития у Гандзюк Т.Ф. позднего послеоперационного осложнения - <данные изъяты>-срединной части брюшной стенки и, возможно, могла являться одним из множества факторов, которые могли способствовать развитию <данные изъяты> болезни у истца. Сама по себе, указанная <данные изъяты>, как осложнение операции <данные изъяты> от 12.04.2017 г., не имела, в период лечения Гандзюк Т.Ф. в клинике, острых осложнений, требовавших экстренного вмешательства оперативного лечения. Но в подобных случаях могут выполняться симультанные операции (одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций), так как хирургическое пособие выполняется из одного операционного доступа, что в данном случае и было произведено - <данные изъяты>.
Опрошенная в судебном заседании эксперт ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" А. выводы заключения поддержала и пояснила, что острые болезненные ощущения у истицы были обусловлены остро возникшей <данные изъяты>. Она была своевременно доставлена в больницу и ей оказана надлежащая медицинская помощь. Также указала, что <данные изъяты> болезнь <данные изъяты> не могла возникнуть внезапно, она текла по времени и развивалась. Не смотря на то, что у Гандзюк Т.Ф. классической формы хронического заболевания по документам не было, но к хроническому заболеванию с клинической точки зрения относятся заболевания, когда чередуются этапы обострения болезни и бессимптомного течения. Однако кроме клинических проявлений, были факторы, такие как оперативное лечение и хроническое заболевание <данные изъяты>, который тоже относится к хроническим заболеваниям <данные изъяты>, которые могут по совокупности быть одним из факторов, который способствует возникновению хронического заболевания.
Оснований не доверять выводам комиссии экспертов, каждый из которых имеет соответствующее образование, квалификацию и опыт работы у суда первой инстанции не имелось. Изложенные в заключении выводы с учетом пояснений одного из экспертов в судебном заседании последовательны, логичны и мотивированы, неточностей, неясностей или противоречий названное заключение не содержит.
Совокупность приведенных выше доказательств с достоверностью свидетельствует о том, что медицинские услуги Гандзюк Т.Ф. были оказаны в связи с обострением имевшегося у нее хронического заболевания.
С учетом выводов экспертов, доводы Гандзюк Т,Ф., на которые она вновь ссылается в апелляционной жалобе, о том, что она была оперировано по поводу иного заболевания и с апреля по декабрь 2017 года в медицинские учреждения по поводу <данные изъяты> не обращалась и жалоб на состояние здоровья не высказывала, не могут поставить под сомнение выводы экспертов о хроническом характере заболевания, которое, действительно, впервые было выявлено в клинике в Германии во время острого состояния.
При таком положении, учитывая установленный характер заболевания, по поводу которого Гандзюк Т.Ф. проходила лечение в клинике в Германии, страхования компания обоснованно с учетом условий договора и Правил страхования лишь частично возместила стоимость лечения истца. Оснований для возложения на ответчика обязанности в полном объеме оплатить стоимость лечения, исходя из установленных по делу обстоятельств, не имеется, о чем суд первой инстанции правильно указал при принятии решения.
Поскольку все обстоятельства возникшего спора определены и установлены судом первой инстанции полно и правильно, доказательствам по делу дана верна правовая оценка и нарушений при применении норм материального права не допущено, решение суда является законным и обоснованным.
Апелляционная жалоба не содержит доводов, которые не были бы проверены судом первой инстанции и поэтому они не могут повлиять ни на выводы суда, ни на законность решения в целом.
Оснований к отмене решения судебная коллегия не усматривает.
Руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Центрального районного суда г. Калининграда от 25 октября 2019 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
