Определение Судебной коллегии по гражданским делам Забайкальского краевого суда от 06 февраля 2020 года №33-1408/2019, 33-1/2020

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЕВОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 6 февраля 2020 года Дело N 33-1/2020
Судебная коллегия по гражданским делам Забайкальского краевого суда в составе:
председательствующего судьи Щаповой И.А.
судей краевого суда Лещевой Л.Л.
Михеева С.Н.
при секретаре Дашицыреновой С.Б.
рассмотрела с использованием системы видеоконференц-связи в открытом судебном заседании в городе Чите 06 февраля 2020 года гражданское дело по иску Цаплиной О. П., Микаиловой А. В., Цаплина Д. В. к Государственному учреждению здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер", Государственному учреждению здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро", Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерству здравоохранения Забайкальского края о взыскании расходов на погребение, компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинских услуг, повлекших смерть ФИО1, судебных расходов
по апелляционной жалобе представителя ответчика главного врача ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" Пимкина М.Г.
на решение Нерчинского районного суда Забайкальского края от 24 января 2019 года, которым постановлено:
"Иск Цаплиной О. П. к Государственному учреждению здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" о взыскании расходов на погребение, компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинских услуг, повлекших смерть ФИО1, о взыскании ежемесячной компенсации по потери кормильца удовлетворить частично.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" в пользу Цаплиной О. П. расходы на погребение в сумме 230 997 руб. 29 коп., компенсацию морального вреда в сумме 900 000 руб., итого сумму 1 130 997 руб. 29 коп. (один миллион сто тридцать тысяч девятьсот девяносто семь рублей 29 копеек).
В остальной части требований отказать.
Иск Микаиловой А. В. к Государственному учреждению здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинских услуг, повлекших смерть ФИО1, судебных расходов удовлетворить частично.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" в пользу Микаиловой А. В. компенсацию морального вреда в сумме 500 000 руб., судебные расходы в сумме 3 500 руб., итого сумму 503 500 руб. (пятьсот три тысячи пятьсот рублей 00 копеек).
В остальной части требований отказать.
Иск Цаплина Д. В. к Государственному учреждению здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинских услуг, повлекших смерть ФИО1 удовлетворить частично.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" в пользу Цаплина Д. В. компенсацию морального вреда в сумме 500 000 руб. (пятьсот тысяч рублей 00 копеек).
В остальной части требований отказать.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" государственную пошлину в размере 6 409 руб. 97 коп. (шесть тысяч четыреста девять рублей 97 копеек) в бюджет муниципального района "Нерчинский район" Забайкальского края согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации".
Заслушав доклад судьи Щаповой И.А., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Цаплина О.П., Микаилова А.В., Цаплин Д.В. обратились в суд с иском, ссылаясь на то, что <Дата> заболел и был госпитализирован в ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" ФИО1 - супруг Цаплиной О.П. и отец М. А.В., Цаплина Д.В. <Дата> <Дата> были проведены операции, после которых состояние здоровья ФИО1 ухудшилось, у него появились новые заболевания, и <Дата> он умер. Согласно медицинского свидетельства о смерти, причиной смерти явились: <данные изъяты>. Считают, что смерть ФИО1 наступила из-за непрофессиональных действий врачей ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер", неверно было диагностировано заболевание и неверно определено лечение. Данные обстоятельства подтверждают заключение эксперта и постановление о прекращении уголовного дела от <Дата>. Учитывая изложенное, с учетом уточнений исковых требований, просили суд взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб. в пользу каждого, в пользу Цаплиной О.П. расходы на погребение ФИО1 и поминальные обеды в сумме 348 770, 26 руб., ежемесячную компенсацию по потери кормильца в сумме 8000 руб., начиная с <Дата>, в пользу Микаиловой А.В. судебные расходы в размере 6 000 руб. (т.1, л.д.7-14, л.д.193, т.3 л.д.1).
Определением суда от 15.10.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц на стороне ответчика привлечены Бицура А. О. и Пимкин М. Г. (т.1, л.д.167-168).
Судом постановлено приведенное выше решение (т.3 л.д. 62-72).
В апелляционной жалобе представитель ответчика главный врач ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" (далее по тексту - ГУЗ ЗКОД) Пимкин М.Г.просит решение суда отменить, принять по делу новое решение, которым в удовлетворении исковых требований отказать полностью. Считает, что судом не соблюдены нормы процессуального права в полном соответствии с нормами материального права, применяемые в случае взыскания компенсации морального вреда. Факты, имеющие значение для дела, не подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости, допустимости, а также полагает, что обжалуемое решение не содержит исчерпывающих выводов, вытекающих из установленных фактов. Оспариваемое решение не содержит нормы, которые нарушили специалисты онкологического диспансера, а именно не содержится ссылок на порядки и стандарты оказания медицинской помощи, выполнение которых согласно ст.37 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обязательны для всех медицинских организаций. Кроме того, считает незаконным и неверным вывод суда о том, что факт ненадлежащего исполнения своих функциональных обязанностей врачами ГУЗ ЗКОД Пимкиным М.Г.и Бицурой А.О. подтвержден выводами экспертов ГУЗ "Забайкальское краевое Бюро судебной медицинской экспертизы" и следователя следственного отдела по Центральному району г. Читы СУ СК РФ по Забайкальскому краю ФИО2 содержащихся в постановлении о прекращении уголовного дела, поскольку данные выводы не содержат анализ действий (бездействий) врачей относительно критериям оценки качества медицинской помощи сформированным по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Следовательно, эксперты и следователь необоснованно утверждают о наличии прямой причинно-следственной связи, заключающейся в установке ошибочного диагноза врачами ГУЗ ЗКОД Пимкиным М.Г. и Бицурой А.О. и наступлением смерти ФИО1 Также обращает внимание, что ни экспертами, ни следователем, ни судом не учтен тот факт, что диагноз - <данные изъяты> был установлен ФИО1 на основании исследований, проводимых не в ГУЗ ЗКОД. Также полагает, что выводы, содержащиеся в судебной медицинской экспертизе и в постановлении о прекращении уголовного дела, противоречат законодательству, не содержат ссылок на нормы, определяющие детализацию процесса ведения пациента. Кроме того, суд не принял во внимание тот факт, что врачи Пимкин М.Г. и Бицура А.О. выполняли хирургическую операцию. Диагноз ФИО1 на момент поступления в отделение был уже выставлен. К тому же, в заключении эксперта говорится, что с хирургической точки зрения, техника выполнения операций, послеоперационное ведение, выявление осложнений - без дефектов, что подтверждает тот факт, что указанные врачи ошибки при выполнении хирургической операции не допускали. Пимкин М.Г. и Бицура А.О. ошибочный диагноз не устанавливали и обязанность перепроверять исследования, проведенные в других медицинских организации, законом не предусмотрена, к тому же нет оснований не доверять результатам проведенных исследований в ГУЗ "Забайкальское патологоанатомическое бюро" и медицинском центре <данные изъяты>, подтверждающих наличие <данные изъяты>. Считает, что не установлена вина конкретных сотрудников ГУЗ КОД в совершении неправильных или некомпетентных действий, которые привели к постановке ошибочного диагноза, а также считает, что представленные истцами доказательства не подтверждают, что ФИО1 сотрудниками ГУЗ КОД была оказана ненадлежащая медицинская помощь. (т.3 л.д.78-82).
В письменных возражениях на апелляционную жалобу истцы Цаплина О.П., Микаилова А.В., Цаплин Д.В. просят решение суда оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать (т.3 л.д.104-105).
Определением от 16 апреля 2019 года судебная коллегия по гражданским делам Забайкальского краевого суда перешла к рассмотрению данного дела по правилам производства в суде первой инстанции, к участию в деле в качестве соответчика привлечен Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, в качестве третьих лиц на стороне ответчика: Министерство здравоохранения Забайкальского края, ФИО3.
Учитывая изложенное, решение суда первой инстанции на основании п. 4 ч. 4 ст. 330 ГПК РФ подлежит отмене.
Дело рассмотрено судом апелляционной инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 ГПК РФ.
В ходе рассмотрения дела по правилам производства в суде первой инстанции истцы заявили ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве соответчика подразделение государственного учреждения здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" патологоанатомическое межрайонное отделение пгт Первомайска.
Исковые требования уточнили, окончательно просили взыскать с ответчиков ГУЗ "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро", ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" солидарно в пользу Цаплиной О.П. расходы на погребение в размере 348 770,26руб.; в пользу Цаплиной О.П., Микаиловой А.В., Цаплина Д.В. компенсацию морального вреда по 1 000 000 руб. каждому; в пользу Микаиловой А.В. судебные расходы в размере 6 000 руб. От ранее заявленных требований о взыскании ежемесячной компенсации по потере кормильца в сумме 8000 руб., начиная с <Дата>, Цаплина О.П. отказалась, подав письменное заявление.
Протокольным определением судебной коллегии по гражданским делам Забайкальского краевого суда от 23 января 2020 года к участию в деле в качестве соответчика было привлечено Государственное учреждение здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" (далее по тексту - ГУЗ ЗКПБ), в качестве третьего лица на стороне ответчика, не заявляющего самостоятельные требования, заведующая патологоанатомическим межрайонным отделением пгт Первомайска Старнавская Н.Н.
Определением судьи Забайкальского краевого суда от 29 января 2020 года процессуальный статус Министерства здравоохранения Забайкальского края с третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, был изменен на соответчика.
Истица Цаплина О.П., представители ответчиков Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро", Министерства здравоохранения Забайкальского края, Департамента государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, привлеченные в качестве третьих лиц на стороне ответчика: ФИО3, Пимкин М.Г., Бицура А.О. в судебное заседание не явились, о времени и месте проведения судебного заседания извещены надлежащим образом, об отложении рассмотрения дела не ходатайствовали.
От истца Цаплиной О.П., представителя ответчика Департамента государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края поступили ходатайства о рассмотрении дела в их отсутствие.
Руководствуясь ч. 3 ст. 167 ГПК РФ, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.
Изучив материалы дела, подлинники медицинских карт пациента ФИО1, заслушав истцов Цаплина Д.В., Микаилову А.В., представителя ответчика ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" Магеро С.М., заведующую патологоанатомическим межрайонным отделением пгт Первомайска Старнавскую Н.Н., привлеченную к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика, судебная коллегия приходит к следующему.
При изучении медицинских документов было установлено, что с <Дата> по <Дата> ФИО1 находился на стационарном лечении в ГУЗ <данные изъяты> с диагнозом: <данные изъяты>
При проведении в ходе лечения в данном медицинском учреждении фиброгастродуоденоскопии (далее ФГДС) у ФИО1 выявлена <данные изъяты>. Перед выпиской выполнена контрольная ФГДС, показавшая <данные изъяты>, в связи с чем, пациенту рекомендована консультация врача <данные изъяты>. Биопсионный материал, забранный при проведении ФГДС в ГУЗ <данные изъяты>, направлен в государственное учреждение здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро".
Из гистологического заключения патологоанатомического межрайонного отделения пгт Первомайска от <Дата> следует, что в присланном материале был обнаружен <данные изъяты>. Выставлен патологоанатомический диагноз: <данные изъяты>.
<Дата> ФИО1 выдано направление на консультацию к врачу<данные изъяты> ГУЗ ЗКОД на консультацию с диагнозом: <данные изъяты>.
<Дата> ФИО1 обратился на прием кврачу-<данные изъяты> поликлинического отделения ГУЗ "ЗКОД". На период обращения предъявлял жалобы на боль в <данные изъяты>
С учетом результатов предыдущих обследований врачом<данные изъяты> ГУЗ ЗКОД было назначено дообследование: рентгеноскопия желудка;рентгенография органов грудной клетки; УЗИ абдоминальное; ЭКГ;консультация врачом <данные изъяты>; ЭхоКГ.
<Дата> В условиях НУЗ <данные изъяты> ФИО1 выполнено УЗИ абдоминальное, по результатам которого у пациента просматривается <данные изъяты>
В период <Дата> по <Дата> в <данные изъяты> ФИО1 были выполнены:
<Дата> - рентгеноскопия органов грудной клетки, желудка. По заключению врача<данные изъяты> у ФИО1 обнаружено: <данные изъяты>
<Дата> - ФГДС. Согласно заключению врача<данные изъяты>, у пациента установлен: <данные изъяты> Рекомендована консультация <данные изъяты>.
После дообследования на амбулаторном этапе, ФИО1 <Дата> повторно осмотрен врачом <данные изъяты> ГУЗ ЗКОД ФИО3, которым, по результатам дообследования, установлен диагноз: <данные изъяты>. Выдано направление в профильный стационар в торакоабдоминальное хирургическое отделение онкодиспансера для хирургического лечения.
<Дата> ФИО1 госпитализирован в отделение торакоабдоминальной хирургии ГУЗ ЗКОД на плановое оперативное лечение с диагнозом: <данные изъяты>.
<Дата> ФИО1 выполнена операция под эндотрахеальным наркозом. При ревизии органов брюшной полости вабдоминальном отделе пищевода обнаружена <данные изъяты>. С учетом данных ревизии брюшнойполости, предоперационного обследования, пациенту выполнена операция -резекция грудного отдела пищевода с лимфодиссекцией, пластикойжелудочной трубкой, дренирование плевральной полости.
<Дата>г. в связи с ухудшением состояния пациента консилиумомврачей, принято решение о повторной хирургической операции, выполнено повторное оперативное вмешательство - релапаротомия, реторакотомия, экстирпация желудочного трансплантанта с пищеводом, эзофагостомия, энтеростомия по Майдлю, санация, дренирование плевральной и брюшной полостей. Операционный материал отправлен на гистологическое исследование.
<Дата>. констатирована смерть пациента ФИО1
Диагноз заключительный клинический:
Основной: <данные изъяты>.
Осложнения: <данные изъяты>
Сопутствующий диагноз: <данные изъяты>
Итоговый патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: <данные изъяты>
Осложнения: <данные изъяты>
Причина смерти - <данные изъяты>.
Таким образом, по результатам окончательного патологоанатомического диагноза <данные изъяты> у ФИО1 не подтвердился, основное заболевание у ФИО1: <данные изъяты>
Обращаясь в суд с иском и, предъявляя первоначально требования к ГУЗ ЗОКД, истцы указали в обоснование заявленных требований о том, что смерть ФИО1 наступила вследствие некачественно оказанной медицинской помощи врачами онкодиспансера, поскольку <данные изъяты> был выставлен ошибочно. У ФИО1 была <данные изъяты>, необходимости в проведении операции не было. Необоснованное оперативное вмешательство привело к смерти ФИО1, что причинило им моральный вред.
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").
В статье 2 данного нормативного акта определены такие понятия, как:
медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Статьей 4 этого же Федерального закона установлены основные принципы охраны здоровья, среди которых: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи.
Медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленном законодательством Российской Федерации (ч. 2, ч. 3 ст. 98 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").
Пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса РФ закреплено, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Согласно ст.1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.
Исходя из буквального толкования вышеназванных норм, следует, что для наступления гражданско-правовой ответственности, в том числе в виде компенсации морального вреда, необходимо установить наличие таких условий как наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между двумя первыми элементами и вину причинителя вреда. Отсутствие хотя бы одного из вышеуказанных условий приводит к невозможности привлечения к гражданско-правовой ответственности.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи ненадлежащего качества, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, которые установлены гл.59 ГК РФ, то есть лечебным учреждением, при наличии вины медицинского персонала в ненадлежащем качестве оказанных услуг.
Статьей 56 ГПК РФ установлено, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Обращаясь с требованиями о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение, ежемесячной компенсации по потере кормильца, судебных расходов к ГУЗ ЗОКД, истцы предоставили в суд постановление следователя СО по Центральному району города Читы СУ СК России по Забайкальскому краю от <Дата> об отказе в возбуждении уголовного дела, а также заключение проведенной в рамках доследственной проверки комиссионной медицинской судебной экспертизы.
Согласно постановлению старшего следователя СО по Центральному району г. Чита СУ СК РФ по Забайкальскому краю ФИО2, следствие пришло к выводу о том, что в действиях медицинских работников ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" Бицура А.О., Пимкина М.Г. усматриваются признаки состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ в виду наличия в их действиях дефектов оказания медицинской помощи, а именно, ненадлежащее исполнение своих обязанностей по оказанию лечения ФИО1, которые привели к смерти последнего. В то же время, в возбуждении уголовного дела в отношении работников ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" Бицура А.О., Пимкина М.Г. по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ было отказано по основанию, предусмотренному п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования (том 2 л.д.246-252).
Согласно выводам экспертной комиссии, изложенным в заключении N N от <Дата> (том 2 л.д.102- 123), на момент поступления в ГУЗ ЗКОД у ФИО1 был установлен диагноз: <данные изъяты>
При обращении в ГУЗ ЗКОД <Дата> онкологом назначен стандартный объем исследований для данной локализации <данные изъяты>, однако все исследования пациент проходил в других лечебных учреждениях. Врачами ГУЗ ЗКОД были проведены: осмотр онколога, терапевта, электрокардиография, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус -принадлежности, RW. Так же использованы результаты обследования ГУЗ <данные изъяты> и медицинского центра <данные изъяты>. Проведенные исследования были учтены для постановки диагноза и выбора метода лечения.
В итоге комиссия экспертов пришла к выводу, что исследования на догоспитальном этапе выполнены не в полном объеме, а именно не был проведен пересмотр гистологических препаратов, подтверждающих наличие у пациента <данные изъяты>, что повлекло необоснованное оперативное вмешательство у возрастного пациента с сопутствующей патологией без дообследования и предоперационной подготовки, что привело к развитию осложнений оперативного лечения приведших к смерти больного.
Комиссией экспертов указано, что в процессе обследования и лечения были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи: неверно диагностировано основное заболевание, причиной этого явилось отсутствие пересмотра препаратов в специализированном учреждении (дефект допущен <данные изъяты> ФИО3). Поверхностный сбор жалоб и анамнеза. При проведении ФГДС и рентгеноскопии пищевода в <данные изъяты> имеются разночтения (дефект допущен лечащим врачом Бицура А.О.). Ошибочный диагноз привел к следующему дефекту: выполнено необоснованное оперативное вмешательство (дефект допущен оперирующими хирургами Пимкиным М.Г. и Бицура А.О.). Выполненная операция привела к возникновению осложнений лечения, что в свою очередь повлияло на исход заболевания.
С хирургической точки зрения техника выполнения операций, послеоперационное ведение, выявление осложнений - без дефектов. Возникшие осложнения вызваны объективными факторами, а именно полиморбидностью пациента (наличие нескольких заболеваний у одного больного), большим объемом оперативного вмешательства без дообследования и предоперационной подготовки.
Патология, приведшая к смерти ФИО1, а именно <данные изъяты>, выявлены своевременно. Повторная операция выполнена по показаниям, в адекватном объеме. Выявить имеющуюся патологию <данные изъяты>, которая была расценена как <данные изъяты> у ФИО1 и устранить недостатки диагностики и оказания медицинской помощи можно было на поликлиническом и предоперационном этапе.
Между дефектами обследования, лечения и наступившими последствиями имеется причинная связь. Гипердиагностика <данные изъяты> привела к выполнению у пожилого пациента с сопутствующей патологией сложного, длительного (5 часов), объемного (с вскрытием брюшной полости и плевральной полости справа) оперативного вмешательства (Резекция нижнегрудного отдела пищевода лифмодиссекцией с пластикой желудочной трубкой). Послеоперационные осложнения привели к летальному исходу.
Характер возникших послеоперационных осложнений, несмотря на проводимое лечение, выполнение операции "Релапаротомия. Реторакотомия, Экстирпация желудочного трансплантата с пищеводом. Эзофагостомия. Энтеростомия по Майдлю. Санация, дренирование плевральной и брюшной полости" не давали шансов на благоприятный исход заболевания.
В свою очередь представители ГУЗ ЗКОД оспорили выводы, содержащиеся в приведенных выше судебной медицинской экспертизе и в постановлении о прекращении уголовного дела, ссылаясь на то, что на момент оказания медицинской помощи ФИО1 врачи ГУЗ ЗКОД руководствовались нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок оказания медицинской помощи, стандартами и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи. Полагают, что причиной смерти ФИО1 послужило не виновные действия врачей ГУЗ ЗКОД, а результаты проведенных исследований в ГУЗ "Забайкальское патологоанатомическое бюро" и медицинском центре <данные изъяты>, подтверждающих наличие <данные изъяты>. Обязанность перепроверять исследования, проведенные в других медицинских организации, законом не предусмотрена.
Частью 1 статьи 37 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти).
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Минздравсоцразвития РФ вынесен приказ от 01.12.2005 N 743 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием пищевода".
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Учитывая, что законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик, принимая во внимание, что оценка доводам представителей ГУЗ ЗКОД о соответствии объема медицинской помощи, оказанной ФИО1 врачами ГУЗ ЗКОД, нормативным правовым актам, регламентирующим порядок оказания медицинской помощи, требует специальных познаний в области судебной медицины, онкологии, гистологии, хирургии, судебной коллегией было удовлетворено ходатайство стороны ответчика о назначении по делу комплексной судебной медицинской экспертизы.
Проведение экспертизы было поручено специалистам Государственного автономного учреждения здравоохранения Чукотского автономного округа "Бюро судебно-медицинской экспертизы" (ГАУЗ ЧАО "Бюро СМЭ").
В распоряжение экспертам были представлены: материалы настоящего гражданского дела; медицинские документы на имя ФИО1, <Дата> г.р. (медицинская карта амбулаторного больного Нерчинской поликлиники; карта N Нерчинской поликлиники; медицинская карта амбулаторного больного ГУЗ ЗКОД N; медицинская карта хирургического отделения ГУЗ "Краевая клиническая больница" N; карта стационарного больного торакоабдоминального хирургического отделения Забайкальского краевого онкодиспансераN); копии медицинских документов на 7-ми листах (протокол патогистологического исследования NN от <Дата>.; протокол патогистологического исследования NN от <Дата>.; выписка из истории болезни N; протоколэзофагогастродуоденоскопии N от <Дата>.; протоколрентгеноскопии ОГК, желудка от <Дата>.; протокол рентгенографииОКГ от <Дата>.); протокол ФЭГДС от <Дата>., протокол УЗИ от <Дата>., результаты ОАМ, коагулограмма, исследование крови нагепатиты и ВИЧ от <Дата>.; гистологические объекты - биопсионный, операционный, секционный материал от ФИО1 (стекла и блоки).
По результатам проведенного исследования экспертами были постановлены следующие выводы:
В период с <Дата> по <Дата> ("на момент оказания медицинской помощи ФИО1") обследование пациента с подозрением на <данные изъяты> должно было осуществляться в соответствии требованиями, предусмотренными следующими документами ("порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи"):
"Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием пищевода" (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 743 от 01. 12.2005 года, действующий документ);
"Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудочного соустья" (Общероссийский союз общественных объединений "Ассоциация онкологов России", утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России, Москва, 2014).
Вышеуказанным "Стандартом медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием пищевода" предусмотрен объём медицинских мероприятий для диагностики и лечения заболевания в любой фазе, и любой стадии злокачественного новообразования пищевода, при отсутствии осложнений. Разделом 1.1. данного "Стандарта..." предусмотрены основные медицинские мероприятия, проведение которых является обязательным в 100% случаев (каждому пациенту) для установления диагноза рака пищевода, а именно:
- сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, 12-перстнойкишки;
- визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки;
пальпация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки;
перкуссия при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки;
аускультация при болезнях желудка, 12-перстной кишки;
определение антител к Treponema pallidum (возбудитель сифилиса);
взятие крови из периферической вены;
- определение антигена HBsAg Hepatitis В virus (антител к возбудителювирусного гепатита В);
-определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus (антител к возбудителю вирусного гепатита С);
- определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1 (антител к возбудителю ВИЧ 1);
- определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Humanimmunodeficiency virus HIV 2 (антител к возбудителю ВИЧ 2);
определение основных групп крови (А, В, 0);
эзофагогастродуоденоскопия;
рентгенография пищевода;
- рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойнойконтраст;
биопсия пищевода с помощью эндоскопии;
гистологическое исследование препарата тканей пищевода.
Из вышеизложенного следует, что, согласно требованиям "Стандарта...", существует закрытый перечень обязательных диагностических мероприятий, выполнение которых требуется каждому пациенту со злокачественным заболеванием пищевода, либо при подозрении на таковое.
Иные диагностические мероприятия, предусмотренные разделом 1.1. вышеуказанного "Стандарта...", назначаются только при наличии соответствующих медицинских показаний.
"Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудочного соустья" содержат сведения о принципах классификации злокачественных новообразований пищевода и пищеводно-желудочного соусться, способы их диагностики и лечения в зависимости от фазы заболевания и его стадии. При этом, в отличие от "Стандартов...", в анализируемый период клинические рекомендации в плане обследования и лечения носили рекомендательный характер.
По результатам гистологического исследования от <Дата>., врачом - патологоанатомом Первомайского патологоанатомического отделения ГУЗ "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" Старнавской Н.Н. был установлен патологоанатомический диагноз <данные изъяты>
При этом, диагноз <данные изъяты> у больного ФИО1, был установлен врачом - патологоанатомом Старнавской Н.Н. неверно: при исследовании операционного материала от <Дата>. врачом -патологоанатомом патологоанатомического отделения ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" ФИО4 и повторном гистологическом исследовании биопсионного, операционного материала, осуществленном в процессе производства настоящей экспертизы, признаков злокачественного роста не было выявлено.
В данном случае, врачом - патологоанатомом Старнавской Н.Н был допущен грубый диагностический дефект: неверная диагностика основного патологического процесса у больного ФИО1 Причина допущенного грубого диагностического дефекта - субъективная: низкая квалификация врача - патологоанатома, осуществлявшего исследование биопсионного материала от больного ФИО1 Контроль за качеством работы ПАО (включая контроль качества исследований, производимых врачами -патологоанатомами отделения) входит в должностные обязанности заведующего Первомайским патологоанатомическим отделением ГУЗ "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" (Первомайским ПАО ГУЗ "ЗКПАБ")
Выявление врачом - патологоанатомом Старнавской Н.Н <данные изъяты> при гистологическом исследовании биопсионного материала от <Дата>., стало основанием для направления ФИО1 к врачу - онкологу в ГУЗ "ЗКОД" с диагнозом: <данные изъяты> - для дообследования (направление на консультацию N от <Дата>., вклеенное в амбулаторную карту N).
При осмотре ФИО1 врачом - онкологом ГУЗ "ЗКОД" ФИО3 от <Дата> было проведено следующее обследование: сбор анамнеза и жалоб; визуальное исследование; пальпация; перкуссия; аускультация, а также назначено инструментальное обследование: рентгеноскопия желудка, УЗИ абдоминальное и почек; рентген ОГК (органов грудной клетки), ЭКГ (электрокардиография), консультация терапевта, Эхо-КГ (эхокардиография).
После дообследования на амбулаторном этапе, ФИО1 <Дата> повторно осмотрен врачом - онкологом ГУЗ "ЗКОД" ФИО3, которым, по результатам дообследования, установлен диагноз: <данные изъяты>
Диагноз, установленный врачом - онкологом ФИО3, являлся основанием для направления ФИО1 в профильный стационар в торакоабдоминальное хирургическое отделение Забайкальского краевого онкодиспансера для хирургического лечения.
Исходя из вышеизложенного, диагноз <данные изъяты> был установлен ФИО1 не врачами ТАХО ГУЗ "ЗКОД", а на догоспитальном этапе, врачом - онкологом ГУЗ "ЗКОД" ФИО3
Вышеперечисленное обследование ФИО1 на амбулаторном (догоспитальном) этапе, в целом, соответствовало требованиям вышеуказанного "Стандарта...". То есть, "диагностические мероприятия по выявлению онкологического заболевания на догоспитальном уровне... были проведены ФИО1 в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи" - в объеме, необходимом и достаточном для постановки правильного диагноза.
При этом, как указано выше, на догоспитальном этапе врачом -патологоанатомом Первомайского патологоанатомического отделения ГУЗ "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" Старнавской Н.Н. был допущен грубый диагностический дефект - неверная диагностика основного патологического процесса у больного ФИО1 <данные изъяты>.
Диагностический дефект повлек за собой допущение лечебного -дефекта - неверно выбранной врачом - онкологом ГУЗ "ЗКОД" ФИО3 тактики лечения (оперативное лечение, которое, в данном случае, не было показано ФИО1).
Исходя из характера патологического процесса (локальная форма <данные изъяты>), врачебная комиссия в составе: лечащего врача Бицуры А.О., заведующего ТАХО ФИО6, начальника медицинской части ФИО5 приняла решение о выполнении ФИО1 операции: "Резекция нижнегрудного отдела пищевода с лимфодиссекцией с пластикой желудочной трубкой (операция Льюиса)".
Операция Льюиса была осуществлена технически правильно, каких-либо осложнений в процессе операции врачами - хирургами допущено не было.
По результатам морфологического исследования операционного материала и коллегиального пересмотра направленного биопсионного материала от ФИО1, гистологических препаратов N в Первомайском отделении ГУЗ "ЗКПАБ") врачом - патологоанатомом ФИО4 была диагностирована <данные изъяты> при многочисленных серийных подрезках блочного и подрезке сырого материала, данных за злокачественный рост не было найдено. При повторном гистологического исследования прижизненных микропрепаратов биопсионного и операционного материала от ФИО1, осуществленного в процессе производства настоящей комиссионной экспертизы, также выявлена морфологическая картина, соответствующая хронической <данные изъяты> в стадии обострения, протекавшей на фоне <данные изъяты>
Таким образом, у ФИО1 на период госпитализации в ГУЗ"ЗКОД" имело место хроническое заболевание <данные изъяты>, в стадии обострения, протекавшей на фоне <данные изъяты>. Микроскопическая картина, выявленная при повторномгистологическом исследовании представленных биоптатов пищевода <данные изъяты>, свидетельствуют о том, что воспалительный процесс распространялся не только в стенке <данные изъяты>, но и в окружающие <данные изъяты>, то есть, у ФИО1 имела место хроническая <данные изъяты> в стадии обострения, осложненная реактивным острым <данные изъяты>, носившим локальный (местный) характер. То есть, в <данные изъяты> у ФИО1 имел место активный воспалительный процесс.
Проводимая ФИО1 в послеоперационном периоде многокомпонентная посиндромная терапия в условиях реанимационного отделения (ИТАР) была адекватной, соответствовала тяжести состояния больного, но являлась неэффективной - несмотря на повторную операцию с удалением желудочного трансплантата и проводимую интенсивную терапию, у пациента нарастала <данные изъяты>. Сердечно-легочная реанимация была осуществлена ФИО1 в полном объеме, но также являлась неэффективной.
Непосредственной причиной смерти ФИО1 явился <данные изъяты>
<данные изъяты> у ФИО1 развился в послеоперационном периоде (операция от <Дата>.) на фоне реактивного местного <данные изъяты>. Оперативные вмешательства от <Дата>. и от <Дата>. сопровождались развитием у больного <данные изъяты>
По результатам проведенного исследования экспертами были выявлены следующие дефекты в лечебно-диагностическом процессе у ФИО1:
На амбулаторном (догоспитальном) этапе:
- неверная диагностика основного патологического процесса у больного ФИО1 <данные изъяты>.
Причина допущенного грубого диагностического дефекта субъективная: - низкая квалификация врача - патологоанатома, осуществлявшего исследование биопсионного материала от больного ФИО1 To есть, между низкой квалификацией врача -патологоанатома Первомайского ПАО ГУЗ "ЗКПАБ" Старнавской Н.Н. и допущенным диагностическим дефектом (неверно установленный патогистологический диагноз) имеется причинная (причинно-следственная) связь, которая носит прямой характер.
Ошибка при заборе материала (при ФЭГДС был забран только некротический детрит, но не взята пораженная ткань пищевода) и отсутствие контроля заведующего Первомайским ПАО ГУЗ "ЗКПАБ" за качеством работы данного отделения (включая контроль качества исследований, производимых врачами - патологоанатомами отделения), который входит в непосредственные должностные обязанности заведующего ПАО явились условиями (но не причиной) возникновения диагностического дефекта.
Диагностический дефект повлек за собой допущение лечебного дефекта - неверно выбранной врачом - онкологом ГУЗ "ЗКОД" ФИО3 тактики лечения (оперативное лечение, которое, в данном случае, не было показано ФИО1).
Таким образом, между тактикой лечения, неверно выбранной врачом -онкологом ГУЗ "ЗКОД" ФИО3, и диагностическим дефектом, допущенным на амбулаторном этапе врачом - патологоанатомом Старнавской Н.Н., имеется причинная (причинно-следственная) связь, которая также носит прямой характер.
На стационарном ("госпитальном") этапе:
- неверно выбранная на амбулаторном (догоспитальном) этапе лечебная тактика обусловила проведение не показанного пациенту оперативного вмешательства - операции Льюиса (от <Дата>.), выполненная врачами - хирургами Пимкиным М.Г.. Бицура А.О. При той патологии, которая имела место у ФИО1, операция Льюиса больному не была показана. То есть, между неверно выбранной на амбулаторном этапе лечебной тактикой и проведением непоказанного ФИО1 оперативного вмешательства также имеется прямая причинная (причинно-следственная) связь.
Осложнения, развившиеся после оперативного вмешательства от <Дата>. <данные изъяты>, находятся в прямой причинно-следственной связи с проведенным оперативным вмешательством. Как указано в п.6(7), выводов настоящего "Заключения", - возникновение у ФИО1 в послеоперационном периоде осложнений в виде <данные изъяты>: характером самих оперативных вмешательств (тяжелые полостные операции), и неблагоприятным фоном: <данные изъяты>
Последующее оперативное вмешательство (от <Дата>.), осуществленное ФИО1 врачами - хирургами Пимкиным М.Г., ФИО6, Бицура А.О. без дефектов, обоснованно (по жизненным показаниям), явилось следствием вышеуказанных лечебно-диагностических дефектов. Наличие неблагоприятного фона <данные изъяты> могло усугубить течение <данные изъяты>, но само по себе не явилось непосредственной причиной его возникновения.
Таким образом, между дефектами, допущенными на амбулаторном и госпитальном этапах, и наступлением смерти ФИО1 имеется прямая причинно-следственная связь (т. 4, л.д. 162-221).
Ссылаясь на приведенное выше заключение экспертов ГАУЗ ЧАО "Бюро СМЭ", представитель ответчика ГУЗ ЗКОД просила отказать в удовлетворении требований заявленных истцами к онкологическому диспансеру, поскольку, по мнению представителя, в действиях врачей учреждения экспертами не установлена вина в причинении ФИО1 смерти, врачи провели работу с пациентом в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями, оснований для пересмотра исследования биопсионного материала от больного ФИО1, проведенного врачом-патологоанатомом Первомайского ПАО ГУЗ "ЗКПАБ" Старнавской Н.Н. у врачей ГУЗ ЗКОД не имелось.
Однако, судебная коллегия, изучив результаты заключения экспертов, приходит к иному выводу, исходя из следующего.
Действительно, в заключении указано, что каких-либо нормативно-правовых актов, которые бы обязывали ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" проводить пересмотр исследований, проведенных ФИО1 на амбулаторном этапе, не имеется.
Вместе с тем, из приведенных выше положений ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", качественное оказание медицинской помощи заключается не только соблюдении при её оказании соответствующих порядков, стандартов и клинических рекомендаций, но и в правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата.
Принципами охраны здоровья граждан являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи.
Из пояснений заведующей патологоанатомическим межрайонным отделением пгт Первомайска Старнавской Н.Н., отобранных в суде апелляционной инстанции (протокол судебного заседания от 06.02.2020), следует, что она не оспаривает со своей стороны неверную диагностику основного патологического процесса у больного ФИО1 Вместе с тем, выставленный ею при гистологическом исследовании биопсионного материала диагноз: <данные изъяты> окончательным не являлся, в данном случае необходимо было проведение дообследования в специализированном учреждении, в связи с чем, ФИО1 получил направление к врачу - онкологу в ГУЗ "ЗКОД" для постановки окончательного диагноза.
Окончательный диагноз, установленный врачом-онкологом ГУЗ ЗКОД ФИО3, явился основанием для направления ФИО1 в торакоабдоминальное хирургическое отделение для хирургического лечения.
Причиной смерти ФИО1 послужили осложнения, развившиеся после оперативного вмешательства: <данные изъяты>.
Направив возрастного пациента на проведение сложного, длительного (5 часов), объемного <данные изъяты> оперативного вмешательства <данные изъяты>, ФИО3 не принял во внимание, что на момент обращения в онкологический диспансер у ФИО1 были диагностированы: <данные изъяты>, что подтверждалось записями в медицинских картах.
Как указали в своем заключении эксперты ГАУЗ ЧАО "Бюро СМЭ", <данные изъяты> макроскопически бывает схожей с <данные изъяты>. Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть агрессивными, при отсутствии убедительных признаков <данные изъяты>, в случаях установления предположительного диагноза, необходим контроль в целях предотвращения гипердиагностики (т. 4, л.д. 215, 215 на обороте).
О схожести клинической картины ранней стадии <данные изъяты> также указывали в своих пояснениях врач онколог ГУЗ ЗКОД Бицура А.О. (протокол судебного заседания от 10.01.2019 на л.д. 31), и опрошенный в ходе заседания краевой хирургической лечебно-контрольной комиссии Министерства здравоохранения Забайкальского края заведующий торакоабдоминальным отделением ГУЗ ЗКОД ФИО4 (т. 2, л.д. 57).
Несмотря на то, что при проведении ФИО1 ФГДС <Дата>г., <Дата>г., <Дата>г., <Дата>г., <данные изъяты> не была выявлена, а также на наличие разночтений в заключениях, полученных ФИО1 в <данные изъяты> при проведении ФГДС и рентгеноскопии пищевода (при рентгеноскопии пищевода: <данные изъяты>; при ФГДС: <данные изъяты>), на что обратила внимание в своем заключении N N от <Дата> экспертная комиссия (том 1 л.д. 40), врач-онколог ГУЗ ЗКОД ФИО3 посчитал достаточным имеющихся на руках у ФИО1 заключений для выставления окончательного диагноза - <данные изъяты>, для радикального лечения которого на сегодняшний день остается хирургический метод.
В данном случае, учитывая полиморбидность пациента (наличие нескольких заболеваний у одного больного), наличие диагностированного заболевания, течение которого схоже с <данные изъяты>, имеющиеся в заключениях ФГДС и рентгеноскопии пищевода разночтениях, требовался пересмотр гистологических препаратов в специализированном учреждении.
При таких обстоятельствах, доводы представителя ГУЗ ЗКОД, ссылавшуюся на то, что медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями не установлена обязанность врачей проводить пересмотр гистологических исследований, подлежат отклонению, поскольку возможность такого дообследования данными нормативными документами не запрещена, напротив, в распоряжении ГУЗ ЗКОД имелось необходимое оборудование для обследования ФИО1 и установления правильного диагноза (экспертное заключение N N от <Дата> т. 1, л.д. 40). Имевшаяся у ФИО1 <данные изъяты> в стадии обострения, осложнившаяся реактивным местным <данные изъяты>, могла быть выявлена на амбулаторном (догоспитальном) этапе (заключение экспертов ГАУЗ ЧАО "Бюро СМЭ" т. 4, л.д. 219-220).
Более того, по результатам проведения заседания краевой лечебно-контрольной комиссии Министерства здравоохранения Забайкальского края от <Дата> по разбору случая смерти ФИО1, было принято решение о подготовке главным внештатным онкологом Министерства Пимкиным М.Г. приказа о перепроверке всех гистологических препаратов (т. 1, л.д. 113).
Соответственно, надлежащим ответчиком по делу является Государственное учреждение здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер", сотрудниками которого не были предприняты все необходимые и возможные меры для квалифицированного обследования пациента по указанным им жалобам в целях установления правильного диагноза.
Оснований для привлечения к солидарной ответственности Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро", работником которого - врачом-патологоанатомом межрайонного отделения пгт Первомайска был выставлен патологоанатомический диагноз: <данные изъяты>, у судебной коллегии не имеется.
Исходя из экспертного заключения ГАУЗ ЧАО "Бюро СМЭ", установленный квалифицированным специалистом утвердительный морфологический (гистологический, цитологический) диагноз, учитывающий возможности и пределы метода, при совпадении с данными клинико-лабораторно-инструментальных исследований, является юридически значимым и служит основанием для начала радикального лечения (т. 4, л.д. 215 на обороте).
Вместе с тем, наличие разночтений в заключениях ФГДС и рентгеноскопии пищевода, полученных ФИО1 в <данные изъяты> отсутствие в заключениях ФГДС от <Дата>г., от <Дата>г., от <Дата>г., от <Дата>г. сведений об обнаружении <данные изъяты> у ФИО1, напротив свидетельствуют о несовпадении гистологического диагноза с клинико-лабораторно-инструментальными исследованиями. При таких обстоятельствах, судебная коллегия приходит к выводу о том, что прямая причинно-следственная связь между неверно установленным патогистологическим диагнозом и наступлением смерти ФИО1 отсутствует. Заключение врача-патологоанатома Старнавской Н.Н., при необходимости прохождения дообследования в специализированном учреждении, окончательным не являлось.
Указывая в заключении о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами, допущенными на амбулаторном (диагностический и лечебный дефект) и госпитальном этапах и наступлением смерти ФИО1, эксперты ГАУЗ ЧАО "Бюро СМЭ" вошли в противоречие со своими же выводом о том, что для проведения операции ФИО1 необходимо было совпадение гистологического диагноза с клинико-лабораторно-инструментальными исследованиями, которое не подтвердилось, в связи с чем, к такому выводу экспертов (о наличии прямой причинно-следственной связи между диагностическим дефектом и смертью ФИО1), судебная коллегия относится критически.
Оценив обоснованность заявленных истцами требований о компенсации расходов на погребение, компенсации морального вреда, взыскании ежемесячной компенсации по потере кормильца в сумме 8000 руб., судебных расходов, судебная коллегия приходит к следующему.
В соответствии с пунктом 1 статьи 1094 Гражданского кодекса РФ, лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Перечень необходимых расходов, связанных с погребением, содержатся в Федеральном законе от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле".
В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", погребение понимается как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. Погребение может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с последующим захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации).
В силу ст. 5 Федерального закона "О погребении и похоронном деле" волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, в том числе быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими (п. 1). В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Исходя из толкования вышеприведенных законоположений, вопрос о размере необходимых расходов на погребение должен решаться с учетом необходимости обеспечения достойного отношения к телу умершего и его памяти.
Согласно п. п. 2, 5.6, 6.1, 6.49 Рекомендаций о порядке похорон и содержания кладбищ в Российской Федерации, рекомендованных Протоколом Госстроя от 25.12.2001 N 01-НС-22/1, обряды похорон определяются как погребение; в церемонию похорон входят, как правило, обряды: омовения и подготовки к похоронам, траурного кортежа, прощания и панихиды, переноса останков к месту погребения, захоронения останков, поминовения; подготовка к погребению включает в себя: приобретение и доставка похоронных принадлежностей, омовение, пастижерные операции и облачение с последующим уложением умершего в гроб, приобретение продуктов для поминальной трапезы или заказ на нее, при необходимости в этот перечень включается перевозка умершего с места смерти к месту погребения в другой населенный пункт. Данными рекомендациями в составе похорон предусмотрено проведение поминального обеда в доме усопшего или других местах и определено понятие похоронных принадлежностей, к которым относятся деревянные и металлические гробы, венки, ленты, белые тапочки, покрывала и другие предметы похоронного ритуала.
Предъявляя требования о компенсации расходов на погребение, истцы указали, что ими были понесены расходы на организацию похорон и поминальных обедов на сумму 348 770,26 руб., о чем представили чеки и квитанции (том 1 л.д.7-14).
Уточняя исковые требований в указанной части, истцы Микаилова А.В. и Цаплин Д.В. просили взыскать расходы на погребение в общей сумме 348 770,26 руб. в пользу Цаплиной О.П. (том 3 л.д.1).
Изучив представленные документы, судебная коллегия находит требования подлежащими удовлетворению частично в отношении следующих расходов: оплата санитарной обработки тела в размере 3 500 руб. (том 1 л.д.92, подлинник документа в томе 3 л.д. 12), приобретение одежды для погребения на сумму 6 970 руб., приобретение гроба, памятника, оградки, на общую сумму 117 000 руб., оплата услуг ритуальной бригады 15 000 руб. (том 1 л.д.86), оплата венков, корзин, ритуальных лент, букетов на общую сумму 21 330 руб. (том 1 л.д.88), оплата поминального обеда непосредственно в день похорон в размере 37 800 руб. (том 1 л.д.88).
Перечисленные расходы являются необходимыми и входят в пределы обрядовых действий по погребению тела, подтверждаются представленными в материалы дела товарными чеками, накладными и квитанциями.
В то же время, представленные в материалы дела квитанции на приобретение живых цветов (розы) на сумму 18 000 руб. (том 1 л.д.87), стола и скамейки за 8000руб., приобретение выпечки на сумму 7 010руб. (оплачено отдельно от поминального обеда), оплата за поминальные обеды на 9, 40 день, полгода и год со дня смерти в размере 31 365 руб., 23 280руб., 26 390 руб., 19 100 руб. (том 1 л.д. 89-90), не подлежат компенсации, поскольку выходят за пределы обрядовых действий по непосредственному погребению тела, и не являются необходимыми. Представленные два чека с АЗС на суммы 2 369 руб. 88 коп. каждый (том 1 л.д. 87), со слов истца Микаиловой А.В., подтверждающие транспортные расходы на приобретение бензина в связи доставкой тела из <адрес> в <адрес> и расходы на адвоката, также не могут быть включены в сумму компенсаций, поскольку в чеке отсутствуют сведения о покупателе, в связи с чем, невозможно установить, что именно истцами были понесены расходы на указанные в чеках суммы.
Судебная коллегия не принимает во внимание доводы представителя ответчика ГУЗ ЗКОД о завышенной цене памятника, поскольку установка памятника на могиле умершего соответствует традициям населения России, относится к обрядовым действиям по непосредственному погребению тела и подлежат возмещению на основании документов, подтверждающих произведенные расходы на погребение. Истцами соответствующие документы представлены, об их недостоверности стороной ответчика не заявлено.
Таким образом в пользу Цаплиной О.П. подлежат взысканию расходы на погребение, за вычетом размера социального пособия на погребение, на которое имеет право семья умершего пенсионера, в сумме 6 002 руб. 59 коп. (получено истцами т. 4 л.д. 206), в размере 195 597,41руб. (201 600руб. - 6002,59руб.).
Требования истцов о взыскании в их пользу компенсации морального вреда по 1 000 000руб. каждому, судебная коллегия находит подлежащими частичному удовлетворению, исходя из следующего.
Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.
В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 Гражданского кодекса РФ.
Статья 1101 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 6 февраля 2007 г. N 6) (далее - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.
Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10).
При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1).
Поскольку смерть человека предполагает то, что близкие родственники умершего в связи с этим испытывают нравственные и физические страдания, факт причинения нравственных страданий потерей супруга, отца для истцов очевиден.
Из материалов дела следует, что Цаплина О.П. состояла в браке с ФИО1 с <Дата> (том 1 л.д.47). Дети ФИО1: дочь Микаилова А.В. <Дата> года рождения (том 1 л.д.51) и сын Цаплин Д.В. <Дата> года рождения (том 1 л.д.49), постоянно проживают в <адрес>, где до дня смерти жил их отец. Допрошенные в ходе рассмотрения дела свидетели пояснили, что ФИО1 был опорой для всей семьи, поддерживал постоянное общение с детьми, семья была крепкая, дружная.
Из пояснений истцов следует, что в результате смерти близкого человека - отца и супруга, им был причинен существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых ими тяжелых нравственных страданиях, до настоящего времени они не могут смириться с утратой. Осознание того, что ФИО1 было проведено оперативное вмешательство, которое, учитывая наличие у больного иного заболевания <данные изъяты>, не требовалось, причиняет им дополнительные нравственные страдания.
При таких обстоятельствах, принимая во внимание установленные обстоятельства наступления смерти ФИО1, степень родства и близости между умершим и членами его семьи, учитывая, что факт смерти человека сам по себе причиняет его родным и близким людям нравственные страдания в виде глубоких переживаний, полученного стресса, чувства утраты и горя, исходя из принципов разумности и справедливости судебная коллегия считает возможным взыскать компенсацию морального вреда по 300 000 руб. в пользу каждого истца.
В связи с удовлетворением требований Микаиловой А.В. в её пользу в соответствии со ст.98, ст. 100 ГПК РФ подлежат взысканию понесенные ею судебные расходы.
В подтверждение несения таких расходов Микаиловой А.В. в материалы дела были представлены квитанции по оплате за услуги юриста всего на сумму 6 000 руб. (квитанция на 2 500 руб. от <Дата> и квитанция на 3 500 руб. от <Дата> (том 3 л.д.13)). Вместе с тем, доказательств с достоверностью подтверждающих, что оплата адвокату Хохряковой Е.В. за консультацию и подготовку заявления в 2014 году на сумму 2500руб. относится к расходам, связанным с обращением в суд с настоящим иском, поступившем в канцелярию суда <Дата>, истцом не представлено, в связи с чем, в ее пользу с ответчика подлежат взысканию только расходы на адвоката в размере 3 500 руб., оплаченных за консультацию и составление иска <Дата>.
Поскольку истцы были освобождены от уплаты государственной пошлины, она подлежит взысканию с ответчика в размере 6011,95руб. (по требованиям неимущественного характера (о взыскании компенсации морального вреда) 900 рублей (300 руб. х 3), по требованиям о компенсации расходов на погребение - 5 011,95руб.).
Согласно п. 5 ст. 123.22 Гражданского кодекса РФ бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.
По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.
В соответствии с Уставом ГУЗ "Забайкальский краевой онкологический диспансер" функции учредителя и собственника имущества учреждения от имени Забайкальского края осуществляют Министерство здравоохранения Забайкальского края и Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края (см. п. 1.5 Устава, л.д. 132, т.3).
Согласно Положению о департаменте государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края N 585 от 29.12.2017 года, Департамент осуществляет полномочия собственника имущества государственных унитарных предприятий, государственных учреждений края в соответствии с федеральным законодательством (п. 12.3.12 Положения).
Принимая во внимание вышеизложенное, судебная коллегия при принятии решения считает необходимым указать, что при недостаточности денежных средств у ГУЗ ЗКОД на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, как на собственника имущества данного бюджетного учреждения, должна быть возложена субсидиарная (дополнительная) ответственность по обязательствам о возмещении истцам морального и материального вреда, компенсации судебных расходов.
Изложенные в письменных возражениях на иск доводы представителя Департамента государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края о том, что на него не может быть возложена субсидиарная ответственность по обязательствам ГУЗ ЗКОД, отклоняются судебной коллегией, поскольку Департамент осуществляет полномочия и функции собственника имущества ГУЗ ЗКОД, в связи с чем в соответствии с действующим законодательством несет субсидиарную ответственность по обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения.
При этом предварительная проверка наличия или отсутствия денежных средств у ГУЗ ЗКОД при рассмотрении дела не требуется, поскольку данные вопросы подлежат разрешению в ходе исполнительного производства.
В свою очередь оснований для возложения субсидиарной ответственности на Министерство здравоохранения Забайкальского края у судебной коллегии не имеется, исходя из перечня возложенных на него полномочий, приведенных в Положении о Министерстве здравоохранения Забайкальского края утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края N 319 от 27.07.2017 года.
В ходе рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции от Цаплиной О.П. поступило письменное заявление об отказе от заявленных исковых требований в части взыскания с ответчика в её пользу ежемесячно 8 000 руб. за потерю кормильца, начиная с <Дата>г. пожизненно.
В соответствии с ч. 1 ст. 39 ГПК РФ истец вправе отказаться от иска.
Суд не принимает отказ от иска, если это противоречит закону или нарушает права и законные интересы других лиц (ч. 2 ст. 39 ГПК РФ).
Принимая во внимание, что отказ Цаплиной О.П. от иска не противоречит закону, не нарушает права и законные интересы иных лиц, совершен в письменной форме, последствия отказа от иска, предусмотренные ст. ст. 220 - 221 ГПК РФ, истцу понятны, о чем указано Цаплиной О.П. в заявлении, судебная коллегия считает возможным принять отказ истца от иска, производство по делу в данной части прекратить.
Руководствуясь ст. 173, 220, 221, 328, 330 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
решение Нерчинского районного суда Забайкальского края от 24 января 2019 года отменить.
Принять по делу новое решение.
Иск Цаплиной О. П., Микаиловой А. В., Цаплина Д. В. к Государственному учреждению здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер", Государственному учреждению здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро", Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерству здравоохранения Забайкальского края о взыскании расходов на погребение, компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинских услуг, повлекших смерть ФИО1, судебных расходов, удовлетворить частично.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" в пользу Цаплиной О. П. Микаиловой А. В., Цаплина Д. В. компенсацию морального вреда по 300 000 руб. каждому.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" в пользу Цаплиной О. П. расходы на погребение в сумме 195597,41руб.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" в пользу Микаиловой А. В. судебные расходы в сумме 3 500 руб.
При недостаточности имущества Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер", на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" перед Цаплиной О.П., Микаиловой А.В., Цаплиным Д.В. возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.
Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" государственную пошлину в размере 6011,95руб. в бюджет муниципального района "Нерчинский район" Забайкальского края.
В удовлетворении остальной части требований Цаплиной О.П., Микаиловой А.В., Цаплина Д.В., а также в удовлетворении требований к Государственному учреждению здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро", Министерству здравоохранения Забайкальского края, отказать.
Принять от Цаплиной О.П. отказ от исковых требований в части взыскания в её пользу ежемесячной компенсации по потере кормильца в сумме 8000 руб., (начиная с <Дата>г. пожизненно), производство по делу в данной части прекратить.
Председательствующий:
Судьи:
Копия верна судья Забайкальского краевого суда Щапова И.А.


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка