Определение Судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ТЮМЕНСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 15 марта 2021 года Дело N 33-1302/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Тюменского областного суда в составе:

председательствующего Кучинской Е.Н.,

судей Забоевой Е.Л., Хамитовой С.В.,

с участием прокурора Макаровой Н.Т.,

при секретаре Бабушкиной Е.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционному представлению Тобольского межрайонного прокурора Пушкарева В.Г., апелляционной жалобе ответчика ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г.Тобольск) в лице представителя Ибрагимовой Элизы Анзаровны на решение Тобольского городского суда Тюменской области от 09 декабря 2020 года, которым постановлено:

"Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области "Областная больница N 3" (г. Тобольск) в пользу Сницаренко Алексея Сергеевича компенсацию морального вреда в размере 20000 рублей, штраф в размере 10000 рублей. Всего взыскать 30000 рублей.

В удовлетворении остальной части требований о взыскании компенсации морального вреда Сницаренко Алексею Сергеевичу отказать".

Заслушав доклад судьи Тюменского областного суда Кучинской Е.Н., судебная коллегия

установила:

Сницаренко А.С. обратился в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области "Областная больница N 3" (г. Тобольск), с учетом увеличения исковых требований (т.3, л.д.118-121) просил взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 450000 рублей, штраф в размере 50% от взысканной суммы.

Требования мотивированы тем, что после дорожно-транспортного происшествия 24 декабря 2018 года он был госпитализирован в ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск), где ему предоставлено некачественное лечение, повлекшее образование ряда новых заболеваний. В связи с осложнениями, возникшими из-за новых заболеваний, он переведен в ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N 2" г. Тюмени. Вследствие действий сотрудников ответчика его здоровью причинен вред. Направленная в порядке досудебного урегулирования спора претензия о возмещении морального вреда оставлена ответчиком без удовлетворения.

Определением от 23 сентября 2019 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечен Амелин И.С. (т.1, л.д.187-188).

Судом постановлено изложенное выше решение, с которым не согласился прокурор Тобольской межрайонной прокуратуры Пушкарев В.Г., ответчик ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г.Тобольск) в лице представителя Ибрагимовой Э.А.

В апелляционном представлении прокурор просит решение суда отменить в части взыскания штрафа в размере 10000 рублей.

Указывает, что оснований для взыскания штрафа не имеется, поскольку медицинские услуги истцу ответчиком оказаны на безвозмездной основе.

В апелляционной жалобе представитель ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г.Тобольск) просит решение отменить, принять по делу новое об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Настаивает, что вина ответчика в причинении истцу вреда не установлена, опровергается материалами дела, в том числе, заключением судебно-медицинской экспертизы, согласно которому прямой причинно-следственной связи между возникшими осложнениями и проведенным лечением не усматривается. Считает, что медицинская помощь Сницаренко А.С. оказана своевременно, оперативное лечение было выполнено по жизненным показаниям и в достаточном объеме, осложнения в виде абсцесса брюшной полости выявлены вовремя и своевременно предложено оперативное лечение, от которого истец отказался в письменной форме, что утяжелило его общее состояние. Полагает, что судом необоснованно наложен штраф в связи с несоблюдением в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, ввиду того, что при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования данная норма применению не подлежит.

В возражениях на апелляционное представление истец Сницаренко А.С. просит решение суда оставить без изменения, апелляционное представление - без удовлетворения.

В судебное заседание стороны и третье лицо не явились, о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы извещены, также информация о деле была заблаговременно размещена на официальном сайте Тюменского областного суда oblsud.tum.sudrf.ru (раздел "Судебное делопроизводство").

Ходатайств об отложении судебного разбирательства не поступало, доказательств уважительности причин неявки не представлено.

В удовлетворении ходатайство истца об обеспечении его участия путем видеоконференц-связи с Тобольским городским судом Тюменской области отказано ввиду того, что заявлено телефонограммой в день судебного заседания, когда организовать ВКС не представлялось возможным.

На основании части 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие сторон.

Прокурор Макарова Н.Т. поддержала апелляционное представление, полагала решение подлежащим отмене в части взыскания штрафа, в остальной части просила оставить решение без изменения, апелляционную жалобу ответчика по существу принятого решения - без удовлетворения.

Проверив законность решения в пределах доводов апелляционного представления и апелляционной жалобы, как это предусмотрено частью 1 статьи 327.1. Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, обсудив доводы апелляционного представления и апелляционной жалобы, возражений на апелляционное представление, судебная коллегия приходит к следующему.

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует гражданам право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (пункт 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи, а статьей 98 названного Закона установлено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд в соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Судом первой инстанции установлено, что 24 декабря 2018 года Сницаренко А.С. был доставлен БСМП в ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N 3" (г.Тобольск) с травмой в результате дорожно-транспортного происшествия, где находился по 11 января 2019 года. Установлены диагнозы: <.......>. 11 января 2019 транспортом санавиации переведен в ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N 2" г. Тюмень (т.2, л.д.181-184).

Из выписного эпикриза ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N 2" следует, что Сницаренко А.С. находился в стационаре с 11 января 2019 года по 01 марта 2019 года. Установлены диагнозы: <.......> от 24 декабря 2018 года, <.......>: 13.01.2019 <.......> 17 января 2019 года, <.......>т.2, л.д.185-197).

Согласно акту проверки, проведенной Департаментом здравоохранения Тюменской области, от 31 мая 2019 года медицинская помощь Сницаренко А.С. в условиях ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск) оказана своевременно. Оперативное лечение выполнено по жизненным показаниям (без операции пациент бы погиб) и в достаточном объеме. Развившееся осложнение - абсцессы брюшной полости является прямым следствием полученной тяжелой травмы и соответствует по срокам периоду гнойных осложнений травматической болезни. Осложнения выявлены вовремя и вовремя предложено оперативное лечение. Выявлены дефекты оформления медицинской карты: в протоколе операции нет четкого обоснования расширения объема операции до правой гемиколэктомии; в протоколе операции не отражен способ наложения швов на полые органы (направление, рядность, непрерывный или отдельный узловой, использованный шовный материал), где и сколько дренажей в брюшной полости установлено; при выявлении нагноения раны нет подробного ее описания, непонятно, сняты ли были швы со всей раны или частично. В дальнейшем нет описания, как и чем промывалась рана и с чем накладывалась повязка; после отказа больного от операции следующая дневниковая запись хирурга оформлена только через сутки. Выявленные недостатки относятся к дефектам ведения медицинской документации и не повлияли на развитие осложнений (т.1, л.д.175-180).

По заключению судебно-медицинской экспертизы от 29 октября 2020 года N 95-П у Сницаренко А.С. обнаружена сочетанная механическая травма туловища и левой верхней конечности в виде тупой травмы живота (разрывов толстой и тонкой кишки, селезенки, пряди большого сальника) и переломов 3, 4, 5 пястных костей слева. Предварительный и клинический диагнозы установлены правильно и своевременно, подтверждены в ходе оперативного вмешательства и результатами патологоанатомического исследования операционного материала. Несвоевременное выполнение рентгенографического исследования и стабилизация переломов костей конечностей абсолютно оправданы ввиду необходимости проведения неотложного хирургического лечения тупой травмы живота и разрыва полого органа по жизненным показаниям. Оперативное лечение - "срединная лапаротомия" проведено по показаниям, своевременно, в соответствии с существующей методикой данного вида операций. Реанимационная медицинская помощь Сницаренко А.С. оказана своевременно, правильно. В ближайшем послеоперационном периоде (на 10 сутки после оперативного лечения) у Сницаренко А.С. диагностировано развитие осложнения в виде нагноения срединной раны и в последующем - на 17 сутки после оперативного лечения - по результатам инструментального исследования заподозрено формирование абсцесса в брюшной полости. Указанные диагнозы установлены своевременно на основании клинико-инструментальных данных. Диагностика абсцесса брюшной полости значительно затруднена ввиду неспецифичности клинической картины и лабораторных данных в условиях проводимой Сницаренко А.С. обезболивающей и антибактериальной терапии. Развитие последующих инфекционных осложнений (нагноение срединной раны, межпетельные абсцессы в брюшной полости, распространенный фибринозно-гнойный перитонит) у Сницаренко А.С. не обусловлено нарушением техники наложения швов. Инфицирование брюшной полости у Сницаренко А.С. изначально обусловлено травмой полого органа (разрыв кишечника при тупой травме живота), а прогрессирование инфекционного процесса произошло именно во внутрибольничных условиях. При диагностике нагноения срединной раны 02 января 2019 года выполнена ее санация, дренирование, что верно. После получения 09 января 2019 года результатов микробиологического исследования отделяемого из раны, взятого 03 января 2019 года, изменена схема антибактериальной терапии (смена цефтриаксона на ципрофлоксацин с 10 января 2019 года), но без учета чувствительности микрофлоры. Кроме того, не проведена своевременная эмпирическая коррекция антибактериальной терапии в связи с подозрением на развитие инфекционных осложнений. Стертая картина инфекционного процесса у Сницаренко А.С. в результате сниженной реактивности отражает объективные трудности его диагностики. Неадекватная антибиотикотерапия у Сницаренко А.С. могла усугублять прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости, но не являлась причиной его развития. Выбор тактики лечения абсцесса брюшной полости в пользу оперативного вмешательства верен, соответствовал Критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при перитоните. Сницаренко А.С. от неоднократно предложенного ему хирургического лечения отказался, о возможных рисках предупрежден, о чем имеется добровольно подписанный пациентом информированный отказ от проведения медицинского вмешательства. В данных условиях пациенту проведено консервативное лечение, однако должного эффекта оно без необходимой хирургической санации очага гнойного воспаления не достигло. Закрытая репозиция, остеосинтез пястных костей левой кисти спицами Киршнера в ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск) выполнены Сницаренко А.С. по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями. Какой-либо причинно-следственной связи между качеством оказания медицинской помощи по поводу переломов пястных костей левой кисти Сницаренко А.С. и ухудшением состояния его здоровья в результате развития инфекционных осложнений не установлено. При анализе медицинской документации из ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск) в нарушение Приказа МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н выявлено следующее: отсутствует протокол репозиции и остеосинтеза пястных костей; отсутствуют подробные описания протокола срединной лапаротомии, наложения кишечных швов, снятия швов, санации, лечения нагноения срединной раны; несвоевременно проведен осмотр пациента после отказа от оперативного вмешательства; в локальном статусе дневников динамического наблюдения в хирургическом отделении отсутствует подробное описание состояния послеоперационных ран, наличия/отсутствия перитонеальных симптомов; при нарастании лихорадки до фебрильных цифр (с 37,1 0С до 38,2 0С) не проведены клинические исследования крови в динамике в период с 28 декабря 2018 года по 10 января 2019 года и инструментальные исследования послеоперационного шва и органов брюшной полости (УЗИ, КТ, рентгенография) в период с 01 января 2019 года по 08 января 2019 года. При этом значимых изменений в клиническом анализе крови в последующем периоде не выявлено. Данные нарушения не оказали существенного влияния на дальнейшее прогрессирование инфекционных осложнений и сами по себе не являлись причиной их развития. Таким образом, прямой причинно-следственной связи между возникшими инфекционными осложнениями и проведенным в ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск) Сницаренко А.С. лечением, а также, дефектов оказания медицинской помощи не усматривается. Между неадекватно проведенной антибиотикотерапией Сницаренко А.С. и прогрессированием инфекционного процесса в брюшной полости причинно-следственная связь косвенная (непрямая). Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, поздними сроками начала лечения, другими причинами не рассматривается как причинение вреда здоровью. На основании представленных медицинских документов установлено, что Сницаренко А.С. от предложенного ему оперативного вмешательства в связи с подозрением на развившееся инфекционное осложнение (абсцесс брюшной полости) отказался 09.01.2019 (дневниковая запись 10:49) и 10 января 2019 года (дневниковые записи 12:38 и 15:00). В последующем у Сницаренко А.С. диагностированы и подтверждены множественные межпетельные абсцессы брюшной полости, распространенный фибринозно-гнойный перитонит, инфекционный эндокардит митрального, аортального, трикуспидального клапанов. Несвоевременно (запоздало) проведенное оперативное вмешательство в результате отказа пациента способствовало прогрессированию инфекционных осложнений травмы органов брюшной полости и дальнейшему распространению инфекции, вызванной кишечной палочкой. В связи с чем отказ Сницаренко А.С. от предложенного сотрудниками ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск) оперативного вмешательства состоит в косвенной причинно-следственной связи с прогрессированием инфекционных осложнений в виде развития множественных межпетельных абсцессов и распространенного фибринозно-гнойного перитонита. Связь инфекции брюшной полости с развитием инфекционного эндокардита (инфекции клапанного аппарата сердца) предполагает генерализацию инфекции с развитием инфекции крови и "осаждением" циркулирующего инфекта на измененный эндотелий клапанов сердца. Единичный эпизод циркуляции сапрофитного стафилококка в гемокультуре с его последующей полной эрадикацией не является доказательством причинно-следственной связи между инфекцией брюшной полости и инфекционным эндокардитом. Возбудитель раневой инфекции (кишечная палочка) в крови Сницаренко А.С. не обнаружен. Без сопоставления микрофлоры брюшной полости и микрофлоры вегетаций на клапанах сердца судить о взаимосвязях крайне сложно, а факт наличия инфекционного эндокардита до травмы трудно доказать либо опровергнуть. Однако, согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ "Инфекционный эндокардит" (ИЭ), 2016 г.: "Возникновению ИЭ могут способствовать различные эндогенные и экзогенные факторы, изменяющие реактивность организма, восприимчивость и устойчивость к инфекции (операции, беременность, аборт, роды, резкое изменение условий труда и быта, переутомление, перенесенные болезни и т.д.)". То есть, прогрессирование инфекционных осложнений травмы органов брюшной полости с развитием распространенного фибринозно-гнойного перитонита ввиду несвоевременно проведенного оперативного вмешательства, утяжеляя общее состояние Сницаренко А.С. и снижая его иммунную компетентность, могло способствовать возникновению/прогрессированию любого инфекционно-воспалительного процесса, в том числе инфекционного эндокардита (т.2 л.д.37-103).

Судом была исследована медицинская карта Сницаренко А.С., в которой имеется отказ пациента от проведения медицинского вмешательства - вскрытия гнойника брюшной полости, подписанный 10 января 2019 года. При этом пациенту разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства, в том числе сепсис и летальный исход.

Установив, что оказанная Сницаренко А.С. медицинская помощь в ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск) имела недостатки, неадекватная антибиотикотерапия у Сницаренко А.С. могла усугублять прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости, суд пришел к правильному выводу о наличии оснований для компенсации ему морального вреда.

При определении размера компенсации суд исходил из установленных обстоятельств, учел характер дефектов оказания медицинской помощи, требования разумности и справедливости.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о недоказанности причинения вреда здоровью истца являются несостоятельными и не могут повлечь отмену или изменение решения, поскольку факт наличия недостатков при оказании помощи Сницаренко А.С. в ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г.Тобольск) установлен экспертным заключением, не опровергнут, что свидетельствует о нарушении прав истца на получение своевременной квалифицированной медицинской помощи.

Вместе с тем доводы апелляционной жалобы и апелляционного представления относительно присуждения истцу штрафа заслуживают внимание.

Взыскивая с ответчика в пользу Сницаренко А.С. штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, суд руководствовался пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей".

Судебная коллегия находит вывод суда о наличии оснований для взыскания с ответчика штрафа ошибочным.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 статьи 84 этого же закона к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей".

Из нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Наряду с этим Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.

Согласно пункту 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04 октября 2012 года N 1006, платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Из преамбулы Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей" следует, что этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" указано, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Пунктом 6 статьи 13 Закона "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной, например, в Определении от 15 июля 2019 года N 44-КГ19-7, положения Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей", устанавливающие в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить требования потребителя этих услуг.