Приговор Костромского областного суда от 16 ноября 2020 года №22-792/2020

КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

ПРИГОВОР

от 16 ноября 2020 года Дело N 22-792/2020
Костромской областной суд в составе:
председательствующего судьи Воронцовой Г.В.,
с участием прокурора Силановой К.С.,
осужденной Герасимовой Т.И .,
защитника Буцукина А.В.,
при секретаре Краснухине В.Ю.,
рассмотрел в открытом судебном заседании 16 ноября 2020 года апелляционную жалобу осужденной Герасимовой Т.И. на приговор Вохомского районного суда Костромской области от 20 июля 2020 года, которым
Герасимова Т.И ., родившаяся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, несудимая,
осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы сроком на 2 года.
В соответствии со ст. 53 УК РФ Герасимовой Т.И. установлены ограничения: не уходить из дома (квартиры, иного жилища) в ночное время суток с 23 часов 00 минут до 6 часов 00 минут, не выезжать за пределы Вохомского района Костромской области, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы; также Герасимова Т.И. обязана являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц в дни, установленные этим органом.
На основании п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ и п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ Герасимова Т.И. освобождена от назначенного наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.
Кроме того, приговором решен вопрос о распределении процессуальных издержек и вещественных доказательствах.
Доложив содержание приговора и существо апелляционной жалобы, заслушав выступление осужденной Герасимовой Т.И. и адвоката Буцукина А.В., поддержавших приведённые в жалобе доводы, мнение прокурора Силановой К.С., полагавшей приговор оставить без изменения, суд
УСТАНОВИЛ:
По приговору суда Герасимова Т.И. признана виновной в том, что она, являясь врачом-рентгенологом Областного государственного бюджетного учреждения "Вохомская межрайонная больница" (далее - ОГБУЗ "Вохомская МБ", Вохомская межрайонная больница) и по совместительству с основной работой - врачом-хирургом амбулаторно-поликлинического отделения ОГБУЗ "Вохомская МБ", расположенного по адресу: Костромская область, п. Вохма, ул. Первомайская, 51, 13 марта 2018 года около 09:00 часов, осмотрев пациента ФИО1 хирургического профиля, поступившего в этот день с диагнозом: "состояние после удаления (прижигания) полипа сигмовидной кишки, болевой синдром", зная, что 12 марта 2018 года ФИО1 в Областном государственном бюджетном учреждении "Шарьинская окружная больница им. Каверина В.Ф." (далее - ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница им. Каверина В.Ф.", Шарьинская окружная больница) была проведена колоноскопия с полипэктомией и что среди возможных осложнений после проведения данной операции может возникнуть перитонит на фоне перфорации стенки кишки в месте удаления полипа, не обеспечила незамедлительное выполнение диагностических манипуляций для установления наличия у больного перфорации толстой кишки, и в период времени с 09:00 часов 13 марта 2018 года до 04:00 часов 15 марта 2018 года, действуя в нарушение ст. 41 Конституции Российской Федерации, п. 15 ст. 2, ч. 1 ст. 18, ч. 1 ст. 19, ч. 2 ст. 70, ст. 71 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разделов 2 и 3 должностной инструкции, утвержденной главным врачом ОГБУЗ "Вохомская МБ", проявляя преступную небрежность, с учетом продолжавшихся болей у ФИО1 в области сигмовидной кишки и левой подвздошной области, увеличенного лейкоцитоза в крови и выраженного палочкоядерного сдвига, совокупность которых уже являлась свидетельством возможной "катастрофы" в животе, требовавшей незамедлительного проведения дополнительных методов исследования, в первую очередь, компьютерной томографии, повторной колоноскопии, диагностического перитонеального лаважа или диагностической лапароскопии, не предприняла мер для предотвращения развития перитонита, а именно: неотложного осмотра ФИО1 врачом-эндоскопистом ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница им. Каверина В.Ф.", проводившим данную малоинвазивную хирургическую манипуляцию, не организовала консультацию с соответствующими специалистами ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." по теле-медицине с целью уточнения диагноза и последующей тактики ведения пациента.
Несвоевременная (запоздалая) диагностика перфорации нисходящей ободочной кишки Герасимовой Т.И. явилась причиной ухудшения состояния пациента в виде разлитого калового гнойно-фебринозного перитонита, то есть допущен дефект оказания медицинской помощи, не приняты все необходимые меры для предотвращения летального исхода ФИО1
15 марта в 05:30 часов Герасимовой Т.И. установлен заключительный диагноз при выписке ФИО1: "Состояние после прижигания полипа сигмы, болевой синдром".
В этот же день 15 марта 2018 года около 8 часов 50 минут ФИО1 поступил в хирургическое отделение ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница им Каверина В.Ф.", а 30 марта 2018 года в экстренном порядке госпитализирован в ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.", где 6 июня 2018 года в 15 часов 15 минут после принятия комплекса мероприятий для спасения жизни пациента констатирована смерть ФИО1
Смерть ФИО1 наступила от полиорганной недостаточности, развившейся как следствие закономерных осложнений перфорации толстого кишечника в марте 2018 года после коагуляционного удаления полипа толстой кишки - разлитого калового перитонита, абдоминального сепсиса, кахексии.
Согласно результатам судебно-гистологического исследования давность развития перитонита у ФИО1 составляет 2-3 суток до оперативного вмешательства 15 марта 2018 года, перфорация толстой кишки произошла после выполненной пациенту операции - полипэктомии 12 марта 2018 года.
Дефекты оказания медицинской помощи Герасимовой Т.И. ФИО1 (неправильная диагностика, непринятие мер для консультации с врачами эндоскопистом и хирургом и несвоевременная госпитализация в другое медицинское учреждение, способное оказать необходимую специализированную медицинскую помощь) не позволили своевременно установить правильный диагноз у ФИО1, что в свою очередь привело к выбору неправильной тактики лечения тяжелого хирургического заболевания, явившегося причиной смерти.
В апелляционной жалобе осужденная Герасимова Т.И. выражает несогласие с приговором суда; считает, что в ходе судебного следствия её вина в совершении инкриминируемого деяния не нашла подтверждения, полагает, что выдвинутое в отношении её обвинение является не соответствующим обстоятельствам дела, а имеющиеся в доказательствах противоречия не были истолкованы в её пользу;
отмечает, что 13 марта 2018 года после осмотра больного ФИО1 она тут же назначила рентгенографию органов брюшной полости, из которой было видно, что симптомы перитонита отсутствовали, поэтому она назначила спазмолитики и обезболивающую терапию. На другой день был проведён консилиум врачей, выполнено УЗИ органов брюшной полости, признаков перфорации сигмы не выявлено. Состояние ФИО1 ухудшилось 15 марта 2018 года около 3 часов 15 минут; около 4 часов она приехала в больницу, состояние больного было тяжёлым, она поняла, что у больного произошла отсроченная перфорация толстой кишки. После проведения рентгенограммы брюшной полости ею был поставлен диагноз: перфорация сигмы, разлитой каловый перитонит, и больной транспортирован в Шарьинскую больницу на оперативное лечение, поскольку в Вохомской больнице отсутствовали условия для лечения подобных больных;
считает, что анализ крови и повышенная температура свидетельствовали о воспалительном процессе, а не о перитоните;
указывает, что врач-эндоскопист ФИО2, проводивший колоноскопию и удаление полипа ФИО1, не сделал биопсию полипа, счёл его доброкачественным образованием и удалил, а изменённая стенка кишки сразу же получила очень глубокий электроожог; кроме того, ФИО1 при доставлении в Шарьинскую больницу на протяжении 7 часов не оказывалась медицинская помощь, поскольку у врачей были плановые операции, несмотря на то, что при наличии диагноза "перитонит" хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее двух часов от момента постановки диагноза, а задержка с оперативным лечением ФИО1 на 8 часов с разлитым каловым перитонитом утяжелила его состояние; считает, что при своевременно проведённой операции исход был бы иным, также считает, что в Шарьинской больнице была проведена недостаточная антибиотикотерапия и отсутствовало зондовое питание;
обращает внимание, что в ходе проведения заседания областного общества хирургов и анестезиологов при разборе тактики лечения ФИО1 был сделан вывод о том, что 13 и 14 марта 2018 года в Вохомской больнице никаких признаков перитонита и перфорации толстой кишки у ФИО1 не имелось, что полностью подтверждается клинико-рентгенологическими исследованиями;
указывает, что развитие калового перитонита произошло 15 марта 2018 года в 03 часа 15 минут, а в 04 часа она установила данный диагноз, после чего больной был незамедлительно направлен в Шарьинскую больницу; в уголовном деле имеются три противоречащие друг другу заключения экспертов, в одном из них указано, что именно от действий врача ФИО2 потерпевшему был причинён тяжкий вред здоровью;
просит приговор суда отменить и вынести в отношении её оправдательный приговор.
В возражениях на апелляционную жалобу государственный обвинитель Чичерин Н.Н. просит приговор оставить без изменения.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции полагает, что обвинительный приговор в отношении Герасимовой Т.И. подлежит отмене с постановлением по делу оправдательного приговора.
В суде апелляционной инстанции установлено, что 13 марта 2018 года около 07:00 часов в ОГБУЗ "Вохомская МБ" с жалобами на боли в животе поступил пациент ФИО1, которому 12 марта 2018 года в ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница им. Каверина В.Ф." была проведена колоноскопия с полипэктомией (удаление эпителиального образования сигмовидной кишки); ФИО1 был госпитализирован в хирургическое отделение.
При этом первоначально ФИО1 был осмотрен дежурным врачом ФИО3, установившим предварительный диагноз: "Полип сигмы, состояние после удаления полипа", затем - хирургом Герасимовой Т.И., которой был поставлен клинический диагноз: "Состояние после удаления (прижигания) полипа сигмовидной кишки, болевой синдром", назначено лечение, соответствующее данному диагнозу, проведены диагностические мероприятия (рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лабораторное исследование анализов мочи и крови), обеспечен ежедневный осмотр больного, в том числе совместно с другими врачами-специалистами; клинических признаков перфорации стенки толстой кишки и развития перитонита не выявлено.
15 марта 2018 года в 03:15 часа самочувствие ФИО1 резко ухудшилось, дежурным врачом ФИО4 состояние больного было оценено как средней тяжести, поставлен диагноз; "Обострение хронического панкреатита, болевой синдром", назначено лечение, после которого самочувствие больного не улучшилось, был вызван лечащий врач Герасимова Т.И.
По результатам осмотра ФИО1 и анализа рентгенограммы брюшной полости Герасимовой Т.И. установлен диагноз: "Прободение полого органа (сигмы), острый каловый перитонит", в связи с чем ФИО1 в срочном порядке машиной скорой медицинской помощи в сопровождении фельдшера направлен в ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница им. Каверина В.Ф.", куда был доставлен в 08:20 часов и в этот же день в период с 15:45 до 18:00 часов прооперирован.
В последующем 30 марта 2018 года ФИО1 ввиду отсутствия положительной динамики в тяжелом общем состоянии госпитализирован в ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.", где 6 июня 2018 года скончался.
Причиной наступления смерти ФИО1 явился разлитой каловый фибринозно-гнойный перитонит, развившийся вследствие некроза и перфорации стенки средней трети нисходящей ободочной кишки, осложнившийся развитием поддиафрагмального абсцесса, бактериальной бронхогенной пневмонии, эндогенной интоксикации, отеком головного мозга и дыхательной недостаточности (явившимися непосредственной причиной смерти).
В соответствии с п. 1 ст. 389.15 УПК РФ одним из оснований отмены или изменения судебного решения в апелляционном порядке является несоответствие выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом первой инстанции.
Согласно ст. 389.16 УПК РФ, приговор признается не соответствующим фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом первой инстанции, если выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании.
Исходя из принципа вины, сформулированного в ст. 5 УК РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.
В силу положений ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.
Анализ материалов уголовного дела показывает, что положенные в основу обвинительного приговора доказательства как каждое в отдельности, так и в своей совокупности не свидетельствуют о виновности Герасимовой Т.И. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.
По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей означает умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике, в результате чего наступает смерть потерпевшего.
Для квалификации действий виновного лица по ч. 2 ст. 109 УК РФ необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в причинной связи с последствием в виде смерти потерпевшего.
Уголовная ответственность не наступает, если при неблагоприятном исходе лечения между действиями (бездействием) медицинского работника и наступившими последствиями отсутствует причинная связь.
Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.
Однако указанные требования закона судом при постановлении приговора в отношении Герасимовой Т.И. в полном объеме не выполнены.
Так, будучи допрошена в судебном заседании, Герасимова Т.И. вину в инкриминируемом преступлении не признала и показала, что 13 марта 2018 года утром в больницу поступил больной ФИО1 с жалобами на жгучие боли в левой подвздошной области. При беседе с ним она выяснила, что 12 марта 2018 года в Шарьинской окружной больнице ему делали колоноскопию с прижиганием полипа. ФИО1 была назначена капельница, после которой его состояние улучшилось, сделан рентген брюшной полости, свободного воздуха на снимке не обнаружено. Отсутствие свободного воздуха в брюшной полости и острых кинжальных болей в животе свидетельствовало об отсутствии перфорации кишечника.
На следующий день ФИО1 был осмотрен ею (Герасимовой) совместно с директором департамента здравоохранения области ФИО5, являющимся по специальности хирургом, и главным врачом Вохомской межрайонной больницы анестезиологом ФИО6 ФИО1 сообщил об умеренных болях в подвздошной области в месте прижигания полипа, самостоятельно ушел на УЗИ органов брюшной полости, никаких жалоб и претензий не предъявлял. Вечером, перед тем как уйти домой, она видела ФИО1, он ходил, разговаривал, готовился к ужину.
15 марта 2018 года около 04:00 часов ее вызвали в больницу, так как у ФИО1 произошла перфорация, появились резкие боли, рентген показал большое количество воздуха в брюшной полости; ФИО1 стали готовить к транспортировке в Шарьинскую окружную больницу. В дороге ФИО1 проводилась необходимая терапия, чтобы врачи без особых затрат времени на эти процедуры могли взять его на операцию, но они этого не сделали и время было упущено.
Считает, что она надлежаще выполнила свои профессиональные обязанности.
Суд доводы Герасимовой Т.И. во внимание не принял, посчитал, что указанные ею обстоятельства не нашли своего подтверждения в ходе производства по уголовному делу и что позиция стороны защиты направлена на избежание уголовной ответственности подсудимой; в опровержение доводов Герасимовой Т.И. сослался на показания потерпевших ФИО7 и ФИО8, свидетелей ФИО9, ФИО2, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14., ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО3, ФИО6, ФИО4, ФИО21, заключения судебно-медицинских экспертиз, иные материалы дела.
Между тем показания указанных лиц не свидетельствуют о нарушении Герасимовой Т.И. при оказании медицинской помощи ФИО1 своих профессиональных обязанностей; свидетели ФИО3 и ФИО6 подтвердили показания осужденной об отсутствии у ФИО1 перитонита в момент поступления и нахождения в Вохомской межрайонной больнице, свидетели ФИО4 и ФИО21 дали пояснения по обстоятельствам ухудшения самочувствия ФИО1 в ночь на 15 марта 2018 года, остальные свидетели непосредственными очевидцами оказания медицинской помощи Попову в ОГБУЗ "Вохомская МБ" не были.
Постановляя в отношении Герасимовой Т.И. обвинительный приговор, суд принял за основу заключения двух комиссионных судебно-медицинских экспертиз: заключения ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 171-02/19 от 24 июня 2019 года и заключения Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 222/вр/повт-О от 31 марта 2020 года, при этом содержание и выводы экспертных заключений не проанализировал, с фактическими данными, установленными в судебном заседании, не сопоставил, принимая решение по ряду вопросов, отдал предпочтение выводам экспертов бюро судебно-медицинской экспертизы Архангельской области, оставив без внимания заключение Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской экспертизы, мотивы такого подхода не привел, в то время как выводы экспертов Санкт-Петербургского бюро в целом соответствуют фактическим обстоятельствам дела.
Так, признавая Герасимову Т.И. виновной в причинении смерти ФИО1 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, суд счел, что при поступлении в Вохомскую межрайонную больницу у ФИО1 объективно имелись признаки перитонита, но она никаких мероприятий экстренного характера 13 и 14 марта 2018 года по выявлению и установлению у него перитонита не проводила вплоть до 04:00 часов 15 марта 2018 года.
Вместе с тем с таким выводом суда нельзя согласиться.
Из материалов уголовного дела следует, что 13 марта 2018 года Герасимова Т.И., осматривая ФИО1 при поступлении в Вохомскую межрайонную больницу, зная, что накануне ему была проведена колоноскопия с полипэктомией и что среди возможных осложнений после проведения данной операции может возникнуть перитонит на фоне перфорации стенки кишки в месте удаления полипа, незамедлительно назначила рентгенографию и убедилась в отсутствии свободного воздуха в брюшной полости как обязательного признака перфорации кишечника и развития перитонита; 14 марта 2018 года ФИО1 было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, свободной жидкости не обнаружено.
В результате осмотра больного 13 и 14 марта 2018 года, причем не только Герасимовой Т.И., признаков перитонита у ФИО1 не выявлено.
В соответствии с заключением Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 222/вр/повт-О от 31 марта 2020 года на момент поступления в стационар ОГБУЗ "Вохомская МБ" 13 марта 2018 года в 07:00 часов и вплоть до проведения осмотра 15 марта 2018 года в 03:15 часа клиническая картина перитонита у ФИО1 отсутствовала (т. 6 л.д. 79-80).
Допрошенный в суде апелляционной инстанции судебно-медицинский эксперт отделения особо сложных повторных комиссионных и комплексных экспертиз СПБ ГБУЗ "БСМЭ" ФИО22 изложенные в заключении выводы подтвердил и показал, что как только происходит перфорация толстой кишки, содержимое кишки начинает незамедлительно поступать в брюшную полость, и практически в первые же минуты возникают признаки перитонита.
К таким признакам относят жалобы на боль в животе, которая носит прогрессирующий и усиливающийся характер, болезненность как саму по себе существующую, так и при пальпации, пациент чувствует тошноту и рвоту, характерно незначительное повышение температуры тела и незначительное нарушение стула на начальном этапе. Обращается внимание на вынужденное положение пациента, когда он лежит на спине либо на боку с приведенными к животу ногами для того, чтобы облегчить боль, также - на бледность кожного покрова, учащение пульса, дыхания и вздутие живота. Одним из самых важных признаков перитонита является напряжение мышц брюшной стенки.
Болезненность у пациента настолько выражена, что он не может сфокусироваться, например, на приеме пищи, доминирующим в его сознании остается только боль в животе. Болевой синдром при перитоните возможно снять, если дать пациенту наркосодержащие препараты.
Наличие подобных признаков перитонита у ФИО1 в период нахождения его в Вохомской межрайонной больнице 13 и 14 марта 2018 года судом первой инстанции не установлено и в приговоре не приведено.
Согласно имеющейся медицинской документации при поступлении в больницу ФИО1 беспокоили умеренные ноющие боли в левой подвздошной области, он был активен, передвигался самостоятельно, принимал пищу, после проведенной инфузионной терапии самочувствие его улучшилось, боли уменьшились; напряжения мышц передней стенки живота не наблюдалось.
Между тем, описывая преступное деяние, суд в приговоре указал, что давность развития перитонита у пациента ФИО1 составляет 2-3 суток до оперативного вмешательства 15 марта 2018 года, сославшись при этом на результаты судебно-гистологического исследования, приложенного к заключению ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 171-02/19 от 24 июня 2019 года (т. 4 л.д. 121 оборот).
Однако из данного заключения следует, что давность развития перитонита определена экспертами предположительно.
По заключению судебно-медицинской экспертизы N 222/вр/повт-О от 31 марта 2020 года, образование перфорации стенки средней трети нисходящего отдела ободочной кишки и развитие перитонита у ФИО1 произошли не позднее 03:15 часов 15 марта 2018 года, когда описано резкое ухудшение состояния до тяжелого, появление характерных жалоб на резкие боли в левом подреберье, тошноту, слабость, одышку, объективно описаны бледность кожного покрова, тахипноэ, вздутие живота, холодный пот, острая болезненность при пальпации в левом подреберье и более притупленная в правом подреберье, при перкуссии по всей поверхности живота определяется тимпанит, живот напряжен, аускультативно перистальтика кишечника не определяется, газы не отходят, рентгенографически - большое количество воздуха в брюшной полости.
При этом отмечается, что попадание содержимого кишечника, представляющего из себя биологически агрессивную среду, в брюшную полость приводит к незамедлительному раздражению брюшины, что в связи с особенностью брюшины при контакте с раздражающим агентом проявлять высокую реактивность и чувствительность, неизбежно приводит к развитию очага воспаления, его распространению и развитию калового перитонита; при этом реактивность брюшины проявляет себя в достаточно быстром развитии так называемых перитонеальных признаков (минуты-часы) (т. 6 л.д. 79, 89).
В судебном заседании эксперт ФИО22 пояснил, что можно говорить о развитии перитонита начиная с 03:15 часов 15 марта 2018 года, обоснованно утверждать о развитии перитонита до данного момента не представляется возможным, поскольку отсутствуют данные, на которые можно было бы сослаться.
Таким образом, выводы суда о наличии у ФИО1 признаков перитонита к моменту госпитализации его в Вохомскую межрайонную больницу, а также 13 и 14 марта 2018 года, не подтверждены совокупностью исследованных доказательств.
В этой связи нельзя согласиться и с тем, что Герасимовой Т.И. не был своевременно диагностирован перитонит у ФИО1
В судебном заседании установлено, что 15 марта 2018 года в 04:00 часа Герасимова Т.И. была вызвана дежурным врачом в больницу, так как у ФИО1 произошла перфорация кишечника; сразу же была проведена рентгенография органов брюшной полости, подтвердившая наличие воздуха в брюшной полости, и установлен диагноз: "Прободение полого органа (сигмы), острый каловый перитонит".
Вопреки утверждению суда, именно с этим диагнозом в качестве заключительного клинического диагноза ФИО1 был направлен для госпитализации в Шарьинскую окружную больницу им. Каверина В.Ф., что нашло свое отражение в медицинских документах больного (в карте вызова скорой медицинской помощи, направлении в Шарьинскую окружную больницу, медицинских картах стационарного больного).
Выводы экспертизы о несвоевременном диагностировании перитонита, как следует из показаний эксперта ФИО22, относятся к диагнозу: "Обострение хронического панкреатита, болевой синдром", выставленному дежурным врачом ФИО4, а не Герасимовой Т.И.
Что касается выводов суда о непринятии Герасимовой Т.И. мер для консультации с врачом эндоскопистом и хирургом, то согласно заключению судебно-медицинской экспертизы N 222/вр/повт-О от 31 марта 2020 года показаний для приглашения врача-консультанта не имелось, лечащий врач хирургического отделения (врач-хирург) уже является соответствующим врачом-специалистом (т. 6 л.д. 87).
К тому же 14 марта 2018 года ФИО1 был осмотрен Герасимовой Т.И. совместно с директором департамента здравоохранения области ФИО5, являющимся по специальности хирургом, и главным врачом Вохомской межрайонной больницы анестезиологом ФИО6
Кроме того, мотивируя ненадлежащее исполнение Герасимовой Т.И. своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи ФИО1, суд в приговоре указал, что Герасимова не предприняла должных упреждающих мер на возможные осложнения при возникновении перитонита, и это обстоятельство повлекло потерю времени для экстренного хирургического вмешательства.
По мнению эксперта ФИО22, с момента возникновения клинической картины перитонита операция должна быть проведена в течение 2-6 часов. Если в это время операция не проведена, шансы на излечение больного резко уменьшаются.
Между тем из материалов уголовного дела видно, что ФИО1 поступил в Шарьинскую окружную больницу в 08:20 часов 15 марта 2018 года, то есть через 5 часов с момента возникновения клинической картины перитонита, но взят на операцию только в 15:45 часов.
При таких обстоятельствах говорить о том, что именно действия (бездействие) Герасимовой Т.И. повлекли потерю времени для экстренного хирургического вмешательства, не представляется возможным.
Также суд при описании преступного деяния указал, что Герасимова Т.И. с учетом продолжавшихся у ФИО1 болей в области сигмовидной кишки и левой подвздошной области, увеличенного лейкоцитоза в крови и выраженного палочкоядерного сдвига, совокупность которых уже являлась свидетельством возможной "катастрофы" в животе, требовавшей незамедлительного проведения дополнительных методов исследования, в первую очередь, компьютерной томографии, повторной колоноскопии, диагностического перитонеального лаважа или диагностической лапароскопии, не предприняла мер для предотвращения развития перитонита.
Вместе с тем согласно приведенному выше судебно-медицинскому заключению указанные дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 в ОГБУЗ "Вохомская межрайонная больница" не явились причиной развития перфорации стенки толстой кишки и перитонита, не ускорили его закономерное развитие, явившееся впоследствии причиной наступления смерти; эксперты пришли к выводу о том, что данные дефекты снизили шансы ФИО1 на благоприятный исход, который в данном случае отчасти зависел от своевременности и адекватности медицинской помощи.
В то же время для квалификации действий виновного лица по ч. 2 ст. 109 УК РФ необходимо установить, являлись ли допущенные им нарушения обязательным условием наступившего последствия в виде смерти потерпевшего, возможно ли было избежать летального исхода в случае проведения вышеуказанных диагностических мероприятий.
Суд в судебном заседании таких обстоятельств не установил и в приговоре не указал. Из заключения экспертов не следует, что в случае проведения вышеуказанных диагностических мероприятий благоприятный исход мог быть гарантирован, и наступление смерти исключалось, то есть исход был тоже сомнительным.
По мнению эксперта ФИО22, после колоноскопии ФИО1 не нужно было отпускать домой, его необходимо было госпитализировать в Шарьинскую окружную больницу, чтобы следить за его состоянием, и в случае ухудшения состояния больного, провести диагностику и операцию, только тогда с высокой долей вероятности ФИО1 остался бы жив.
Изложенные обстоятельства суд первой инстанции во внимание не принял, оценку в приговоре им не дал.
Таким образом, выводы о том, что причинение смерти ФИО1 стало возможным вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей Герасимовой Т.И., и о наличии причинно-следственной связи между ее действиями (бездействием) и наступившими последствиями, сделаны судом без учета фактических обстоятельств уголовного дела, основаны на предположениях, которые не могут быть положены в основу приговора.
При таких обстоятельствах действия Герасимовой Т.И. не образуют состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.
Принимая во внимание изложенное и толкуя в соответствии с ч. 3 ст. 14 УПК РФ все неустранимые сомнения относительно обстоятельств совершенного деяния в пользу осужденной, суд апелляционной инстанции считает, что в ходе предварительного расследования и судебного разбирательства в суде первой инстанции убедительных и неопороченных доказательств виновности Герасимовой Т.И. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, не собрано, в связи с чем приговор суда подлежит отмене, а Герасимова Т.И. - оправданию по предъявленному ей обвинению по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, ввиду отсутствия в деянии состава преступления.
Согласно п. 2 ч. 1 ст. 389.20 УПК РФ в результате рассмотрения уголовного дела в апелляционном порядке суд вправе принять, среди прочего, решение об отмене обвинительного приговора и о вынесении оправдательного приговора.
В силу ст. 389.23 УПК РФ в случае, если допущенное судом нарушение может быть устранено при рассмотрении уголовного дела в апелляционном порядке, суд апелляционной инстанции устраняет данное нарушение, отменяет приговор, определение, постановление суда первой инстанции и выносит новое судебное решение.
Суд апелляционной инстанции находит, что допущенное судом по делу в отношении Герасимовой Т.И. нарушение может быть устранено при рассмотрении уголовного дела в апелляционном порядке путем отмены обвинительного приговора и вынесения оправдательного приговора.
В соответствии со ст. ст. 133 и 134 ч.1 УПК РФ за Герасимовой Т.И. следует признать право на реабилитацию.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 302 ч. 2 п. 3, 389.15 п. 1, 389.16 п. 1, 389.20 ч. 1 п. 2 и 389.28 УПК РФ, суд апелляционной инстанции
ПРИГОВОРИЛ:
Приговор Вохомского районного суда Костромской области от 20 июля 2020 года в отношении Герасимовой Т.И. отменить.
Признать Герасимову Т.И. невиновной по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 и п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ оправдать за отсутствием в деянии состава преступления.
В соответствии со ст. 134 УПК РФ признать за Герасимовой Т.И. право на реабилитацию, разъяснить ей порядок возмещения вреда, связанного с уголовным преследованием.
Освободить Герасимову Т.И. от возмещения процессуальных издержек в сумме 11 340 рублей 00 копеек, выплаченной адвокату Буцукину А.В. за оказание им юридической помощи Герасимовой Т.И. в уголовном судопроизводстве по назначению суда.
Вещественные доказательства по уголовному делу: медицинскую карту стационарного больного N 512 от 13.03.2018 года ОГБУЗ "Вохомская МБ", медицинскую карту стационарного больного N 0-200297 от 15.03.2018 года ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница им. Каверина В.Ф.", медицинскую карту стационарного больного N 2500/18 от 30.03.2018 года ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.", медицинскую карту амбулаторного больного N 1107 ОГБУЗ "Вохомская МБ", медицинскую карту амбулаторного больного N 13174 ОГБУЗ "Вохомская МБ", протокол прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала с анализом крови, протокол патологоанатомического вскрытия N 749 от 07.06.2018 года, кусочки внутренних органов от трупа ФИО1 в виде предметных стекол (2 шт.) и парафиновых блоков - хранить при уголовном деле.
Апелляционный приговор может быть обжалован в порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ.
Председательствующий Г.В. Воронцова


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка