Постановление Липецкого областного суда от 08 июня 2021 года №22-616/2021

ЛИПЕЦКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 8 июня 2021 года Дело N 22-616/2021
10
Судья: Шабанова Е.А. Дело N 22-616/2021
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ
<адрес> 08 июня 2021 года
Суд апелляционной инстанции Липецкого областного суда в составе председательствующего судьи Фролова Ю.И.; с участием: государственного обвинителя Федянина В.А.; осуждённой ФИО1; защитника - адвоката Колотвинова А.А.; при помощнике судьи Симоновой Е.С.;
рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осуждённой ФИО1 и в ее защиту адвоката Колотвинова А.А. (с дополнением) на приговор Лебедянского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, которым
ФИО1, родившаяся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> Украины, гражданка РФ, имеющая высшее образование, <данные изъяты> зарегистрированная и проживающая по адресу: <адрес>-б, <адрес>; не судимая;
осуждена по ч.2 ст. 109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы сроком на 01 (один) год с установлением следующих ограничений: не выезжать за пределы территории Лебедянского муниципального района <адрес> без уведомления специализированного государственного органа; не менять место жительства без уведомления указанного органа. На ФИО1 возложена обязанность являться на регистрацию в указанный орган один раз в месяц в сроки, установленные специализированным государственным органом.
За Потерпевший N 1 признано право на удовлетворение гражданского иска, вопрос о размере возмещения гражданского иска передан для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства. Решена судьба вещественных доказательств.
Доложив материалы дела им доводы жалоб (с дополнением); заслушав объяснения осуждённой и защитника, поддержавших доводы жалоб (с дополнением), возражения гособвинителя против удовлетворения жалоб (с дополнением), суд
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 признана виновной в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Преступление совершено в период времени с 08 час. 00 мин. ДД.ММ.ГГГГ до 08 час. 50 мин. ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> при изложенных в приговоре обстоятельствах.
В апелляционной жалобе адвокат ФИО20 просит отменить приговор и оправдать ФИО1 В обоснование ссылается на положения п.5 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N "О судебной экспертизе по уголовным делам", ч.2 ст. 50 Конституции РФ, ч.2 ст. 38 Федерального закона N -Ф3, п.1.1 Устава ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ N, и указывает следующее. Вина ФИО1 не доказана, в суде 1-й инстанции доказаны обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии в ее действиях состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ. Предъявленное обвинение и установочная часть приговора основаны на двух противоположных заключениях экспертов - N .20 БУЗ ВО Воронежское областное бюро СМЭ и N ГУЗ "Липецкое областное бюро СМЭ". Далее приводятся выдержки из обвинения ФИО1 по ч.2 ст. 109 УК РФ и экспертных заключений, где указано следующее. Она, являясь дежурным врачом, при поступлении на лечение ФИО13 не провела полный посистемный осмотр пациентки для оценки наличия общей интоксикации; не оценила состояние тканей лица путём определения границ припухлости, наличия участков размягчения и флюктуации, определения тургора и подвижности кожи над отёком, состояния глазных яблок, болезненности и т.д.; не назначила лабораторные анализы в части объективной оценки состояния организма (наличие острой воспалительной реакции, нарушение функции почек и печени и др.); не организовала вызов врачей-консультантов, не пригласила на консультацию специалиста хирургического профиля для исключения наличия патологии, требующей неотложных мероприятий - заключение Воронежского ОБ СМЭ, т.2 лд 95-оборот, последний абзац. Вышеописанные недостатки оказания специализированной медицинской помощи, допущенные дежурным врачом ФИО1, задержка в диагностике и необходимом лечении инфекционно-воспалительных поражений лица и головного мозга ФИО13 (судя по результатам клинических и интраоперационных обследований при жизни больной, а также исследовании её трупа) привели к развитию у неё гнойно-септических состояний: флегмоны лица, сепсиса. Эти состояния в соответствии п. 6.2.7. "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека" (утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ Nн) как каждое в отдельности, так и их совокупность, квалифицируются как тяжкий вред здоровью человека по критерию развития угрожающего жизни состояния. Но в выводах не указано, что указанные недостатки были именно со стороны дежурного врача ФИО1 - заключение Липецкого ОБ СМЭ, т.2 лд 42, абзацы 2-3 сверху. В пункте 3.3 заключения экспертов N указано: "таким образом, между несвоевременной диагностикой у ФИО13 инфекционно-воспалительного поражения мягких тканей и структур носо-орбитального комплекса черепа (приведшей к несвоевременному началу требующегося ей комплексного лечения, в том числе - антибактериальной и иной терапии) и развившимися последствиями этого поражения (в виде распространения воспалительного процесса на внутричерепные структуры, головной мозг и его оболочки) прослеживается причинно-следственная связь. В то же время, принимая во внимание, что данная тяжелая гнойная инфекция с тенденцией к поражению внутренних органов развивалась у пациентки на фоне серьезных соматических заболеваний (ишемической болезни сердца, атеросклероза аорты и коронарных артерий, гипертонической болезни, впервые выявленного сахарного диабета с нестабильными показателями метаболизма глюкозы) эту причинную связь следует расценивать как косвенную, т.е. являющуюся лишь одним из факторов в совокупности неблагоприятных условий, послуживших причиной смерти ФИО13" - заключение Липецкого ОБ СМЭ, т.2 лд 40. Такой вывод экспертов исключает уголовно-правовые последствия для всех врачей, участвовавших в оказании медицинской помощи ФИО13, в том числе - ФИО1, и не может быть положен в основу обвинительного приговора. В то же время, непосредственной причиной смерти ФИО13 явилось острое генерализованное (разлитое) гнойное воспаление головного мозга с его отёком и вторичными кровоизлияниями в ствол вследствие прогрессирования флегмоны мягких тканей головы. Летальный исход ФИО13 обусловлен течением флегмоны мягких тканей головы с распространением гнойного процесса в полость черепа, приведшего к отёку головного мозга с вторичными кровоизлияниями в его ствол. Надлежащее исполнение профессиональных обязанностей дежурным врачом ФИО1, осуществлявшей диагностику и назначение лечения ФИО13, позволяло установить наличие острого гнойного процесса, надлежащее лечение которого предотвращало переход его в неуправляемую фазу и летальный исход пациентки - заключение Воронежского ОБ СМЭ, т.2 лд 94, первый абзац. Далее указано, что "...между ненадлежащим исполнением и последствиями в виде смерти усматривается прямая причинно-следственная связь". Имеет место вырезание из контекста нужной формулировки и умалчивание неудобной - заключение Воронежского ОБ СМЭ, т.2 лд 96-оборот. Вывода обвинения о том, что между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей дежурным врачом ФИО1A. и последствиями в виде смерти ФИО13 имеется прямая причинно-следственная связь, нет ни в исследовательской части, ни в выводах экспертов Воронежского ОБ СМЭ. Вопрос о причинно-следственной связи на разрешение экспертов не ставился и не был объектом исследования. Ни в обвинении, ни в приговоре не говорится о дефектах оказания медицинской помощи ФИО13, допущенных врачом-кардиологом ФИО1 JI.A., в соответствии с п. 25 Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (утв. постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ N). Степень тяжести вреда здоровью ФИО13 комиссия экспертов Воронежского ОБ СМЭ не установила (что подтвердила в суде эксперт Налётова Д.М.). Вопреки приведённому выше выводу в п.3.3 заключения экспертов N Липецкого ОБ СМЭ в заключении N .20 Воронежского ОБ СМЭ содержатся прямо противоположные суждения: "Поскольку надлежащее исполнение профессиональных обязанностей дежурным врачом ГУЗ "Лебедянская МРБ" ДД.ММ.ГГГГ закономерно предотвращало прогрессирование флегмоны и её осложнений, а также летальный исход, то по причинам, подробно обоснованным в разделе "Оценка результатов исследования", между ненадлежащим исполнением и последствиями в виде смерти усматривается прямая причинно-следственная связь". Значение слова "усматривается" не имеет конкретный утверждающий смысл, а может означать только предположения, субъективное мнение. Указанные выше экспертные учреждения равнозначны по статусу, ни одно из них не имеет преимуществ при оценке доказательств. Обвинение ФИО1 JI.A. сформировано на основании этих двух экспертных заключений путём вырезания из контекста интересующих следствие суждений (мнений) экспертов. В судебном заседании эксперт Налётова Д.М. пояснила, что флегмону ФИО13 дежурный врач (ФИО1 JI.A.) не причиняла, это действие микробов и инфекции. Какой вред здоровью ФИО13 причинила дежурный врач ФИО1 JI.A. - не установлено. На вопрос N (если у больной в результате неправильной диагностики и лечения возникли нарушения функций органов и их систем, а также другие расстройства здоровья, то в чём это конкретно выразилось и какова степень тяжести указанных нарушений? Возможно ли было избежать возникновения этих нарушений при отсутствии недостатков в лечении больного?) эксперты Воронежского ОБ СМЭ про врача-кардиолога ФИО1A. ничего не указывают. Суд оценил их заключение N .20 от ДД.ММ.ГГГГ как дополнительную судебную комплексную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, на разрешение которой были поставлены также новые вопросы в отношении ранее исследованных обстоятельств данного дела. Эксперт Налётова Д.М. пояснила, что не может комментировать заключение экспертов Липецкого ОБ СМЭ N от ДД.ММ.ГГГГ Это подтверждает, что заключение N .20 от ДД.ММ.ГГГГ не может быть дополнительной экспертизой. По ошибочному мнению суда, указанные экспертные заключения не противоречат и дополняют друг друга. Но выше подробно описаны противоречия в них и одно не может дополнять другое. В нарушение ст. 207 УПК РФ в постановлении о назначении комиссионной экспертизы Буз ВО Воронежское ОБ СМЭ отсутствуют обоснования того, что заключение экспертов N ГУЗ "Липецкое ОБ СМЭ" является недостаточно ясным, полным и необходимо исследование новых вопросов, что есть основания сомневаться в обоснованности этого заключения или имеются противоречия в выводах экспертов. Заключение экспертов N ясное, полное, не требующее выяснения дополнительных вопросов. Однако, в нарушение требований постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N была назначена вторая (повторная) экспертиза в Воронежском ОБ СМЭ с постановкой других вопросов в порядке ст. 195 УПК РФ. Два указанные выше заключения - это два самостоятельных экспертных исследования, никак между собой не взаимосвязанные. При наличии в них неустранимых противоречий относительно косвенной (Липецк) и усмотренной, но никак не установленной, прямой (Воронеж) причинно-следственной связи с наступлением смерти потерпевшей, они не могут в принципе дополнять друг друга.
Согласно Методическим рекомендациям (утв. ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава РФ ДД.ММ.ГГГГ) о порядке проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи при оценке степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека при неоказании или ненадлежащем оказании ему медицинской помощи, экспертная комиссия в обязательном порядке решает следующие основные вопросы: сущность наступившего исхода (устанавливает "окончательный диагноз"); сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи; наличие или отсутствие причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом (по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи). При отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. В случаях, когда причинная связь не может быть установлена по имеющимся объективным медицинским данным, в заключении эксперта указываются причины, по которым она не может быть установлена. Как видно из заключения экспертов Воронежского ОБ СМЭ, на 4-й вопрос ответ дан не был. Поэтому является спорным и необъективным суждение в этом заключении о том, что между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей дежурным врачом ГУЗ "Лебедянская МРБ" и последствиями в виде смерти усматривается прямая причинно-следственная связь. Размытость формулировок в этом заключении позволяет сомневаться в обоснованности его выводов. Данное заключение не соответствуют в полной мере требованиям применяемых методик исследования, требованиям ст. 8 Закона Ф3-73 "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ", требованиям специального отраслевого законодательства, регулирующего деятельность государственных экспертных учреждений (Закон N 73-ФЗ), включая ведомственные нормативно-инструктивные документы (в частности, Минздрава РФ), которыми должны руководствоваться государственные эксперты. Поэтому, в отличие в отличие от заключения экспертов Липецкого ОБ СМЭ N от ДД.ММ.ГГГГ, заключение Воронежского ОБ СМЭ N .20 от ДД.ММ.ГГГГ не может быть признано допустимым доказательством и положено в основу обвинения. Далее приводится развёрнутая ссылка на указанные выше Методические рекомендации, которые текстуально изложены как пособие и рекомендованы к изданию ученым советом ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России (протокол N от 21.06. 2017 г.). Вопреки объективности расследования на предварительном следствии и в суде, обвинение ФИО1 противоречит нормам материального и уголовно­-процессуального права, создано из удобных для следствия цитат из двух взаимоисключающих экспертиз. Противоречия между выводами этих экспертиз не устранены. При наличии доказанного факта нарушений при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы в Буз ВО Воронежское ОБ СМЭ суд не дал объективную оценку этому доказательству. Кроме того, суд не дал ФИО1 JI.A. выступить в репликах, пояснив, что в репликах она может выступать только как гражданский ответчик. Этим суд лишил ФИО1 JI.A. права полноценно защищаться.
В апелляционной жалобе осуждённая ФИО1 просит отменить приговор и оправдать её, в обоснование приводит доводы, аналогичные содержащимся в жалобе защитника, и указывает следующее. Приговор несправедлив, она проработала врачом 38 лет, из них более 20 лет кардиологом, не имея взысканий. Главное обвинение по заключению следствия и суда - в том, что она не вызвала хирурга к больной ФИО13 Эта больная была осмотрена врачами (из них 2 врача - ЛОР и стоматолог - хирургического профиля), имела направление на госпитализацию и была госпитализирована в терапевтическое отделение. Ни Липецкая, ни Воронежская экспертизы не устанавливают прямую причинно-следственную связь между действиями (бездействиями) ФИО1 и причинением тяжкого вреда здоровью, повлекшего смерть ФИО13 Заключения экспертов недостаточно ясны, не полны, не могут быть бесспорными и являться основанием для обвинительного приговора. Смерть человека - это всегда трагедия не только для родственников, но и для врачей. Её работа всегда была в зоне повышенного риска, с учётом работы в условиях пандемии этот риск увеличен в несколько раз. Ни один врач никогда не заинтересован в причинении вреда здоровью, тем более - в причинении смерти больному. В этом никогда нет умысла.
В дополнении к апелляционной жалобе адвокат Колотвинов А.А. приводит доводы, аналогичные содержащимся в жалобе, ссылается на положения постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ N "Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, методические рекомендации (утв. ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава РФ ДД.ММ.ГГГГ), приводя их содержание и указывает следующее. В суде доказано, что тяжкий вред здоровью ФИО13 причинило заболевание - флегмона с развившимися осложнениями, причинили ли врачи ГУЗ "Лебедянская МРБ" (в том числе - ФИО1) тяжкий вред здоровью - не установлено. Причинить смерть без причинения тяжкого вреда здоровью невозможно. Приводит выдержку из приговора Ленинского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по делу N. Содержащийся в заключении N экспертов "Липецкого ОБ СМЭ" вывод о косвенной причинной связи действий (бездействий) ФИО1 со смертью ФИО13 не конкретизирует врача (ФИО1), а распространяется на всех врачей, кто принимал участие в оказании медицинской помощи ФИО13 в ГУЗ "Лебедянская МРБ". ФИО1 вменяется в вину несоблюдение "Стандарта медицинской помощи больным с абсцессом кожи, фурункулом и карбункулом (при оказании специализированной помощи)" (утв. Минздравом и социального развития РФ 08.062007 г. N) и "Стандарта медицинской помощи больным с флегмоной (при оказании специализированной помощи)" (утв. Минздравом и социального развития РФ ДД.ММ.ГГГГ N), в соответствии с которыми врач обязан своевременно предпринять меры с целью диагностики заболевания, оценки состояния пациента, в том числе, в обязательном порядке посредством назначения и проведения исследования уровня лейкоцитов в крови, общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови. Эти стандарты не могут вменяться в вину ФИО1 JI.A., т.к. непосредственной причиной смерти ФИО13 явилось острое генерализованное (разлитое) гнойное воспаление головного мозга с его отёком и вторичными кровоизлияниями в ствол вследствие прогрессирования флегмоны мягких тканей головы. Соответствующий Стандарт медицинской помощи больным с флегмоной (при оказании специализированной помощи) не регламентирует оказание специализированной медицинской помощи больным с флегмоной лица, а обвинение основано на общих фразах и формулировках, которые не являются медицинскими стандартами оказания помощи. Органами предварительного следствия и гособвинителем в суде не доказано, какие дефекты при оказании медицинской помощи ФИО13 были допущены врачом ФИО1, несоблюдение каких медицинских стандартов привело к причинению тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности её смерть, т.е. не доказана объективная сторона инкриминируемого состава преступления.
В возражениях на апелляционные жалобы осужденной и защитника государственный обвинитель ФИО12 просит приговор оставить без изменения, жалобы - без удовлетворения.
Проверив материалы дела и доводы апелляционных жалоб (с дополнением), суд считает приговор законным, обоснованным и справедливым.
Вывод о виновности ФИО1 в причинении смерти по неосторожности соответствует фактическим обстоятельствам дела и подтверждается совокупностью доказательств, всесторонне и полно исследованных в судебном заседании, получивших объективную и мотивированную оценку суда согласно требованиям ст. 88 УПК РФ. Обвинительный приговор соответствует требованиям ст. 302 УПК РФ. Уголовное дело расследовано и рассмотрено всесторонне, полно и объективно. Материалы дела исследованы су<адрес>-й инстанции с достаточной полнотой, нарушений норм УПК РФ по делу не допущено.
Подсудимая ФИО1 виновной себя не признала, показав следующее. ДД.ММ.ГГГГ она дежурила в приёмном отделении ГУЗ "Лебедянская ЦРБ", в графике дежурств была обозначена как врач-кардиолог. Около 20 час. 00 мин. получила сообщение о нахождении в приёмном отделении больной ФИО13 на госпитализацию и необходимости её транспортировки. Ознакомившись с документацией, увидела, что больная была осмотрена профильными специалистами: стоматологом, ЛОР-врачом, дерматологом и терапевтом, установлен диагноз - аллергическая реакция в виде отёка Квинке. У ФИО13 было на руках направление, оформленное с соблюдением правил: имелись номер, печать, подписи врача и заведующего поликлиникой. ФИО13 жаловалась на зуд, жжение в области припухлости, отмечала ухудшение после применения мази, ей была сделана кардиограмма. Анализы не брались, т.к. они все берутся комплексно при поступлении в стационар. ФИО13 была госпитализирована в терапевтическое отделение <адрес>. ДД.ММ.ГГГГ на дежурстве были врачи педиатр и хирург. ФИО13 не была осмотрена хирургом, т.к. ранее осмотрена профильными врачами, а стоматолог и ЛОР - это врачи хирургического профиля. Поэтому у ФИО1 не было повода сомневаться в их диагнозе и приглашать врача-хирурга она не стала. Медсестра вызвала ФИО1 при поступлении больной, т.к. аллергическая реакция не входит в компетенцию врачей хирурга и педиатра. С диагнозом "флегмона" ранее не сталкивалась, это редкое заболевание. После смерти ФИО13 лечебно-контрольной комиссией по проверке её лечения в действиях ФИО1 были выявлены дефекты в оказанной медицинской помощи: не были назначены лабораторные исследования (анализы), не назначена консультация врача-хирурга.
Виновность осуждённой подтверждается следующими доказательствами.
Потерпевшая Потерпевший N 1. (дочь ФИО13) показала следующее. ДД.ММ.ГГГГ вечером заметила, что у матери опухла область рядом с носом слева и вокруг левого глаза. Со слов матери, ДД.ММ.ГГГГ у неё появилось ощущение, что что-то мешает в носу, болезненных ощущений не было, были только указанные припухлости. Вечером ДД.ММ.ГГГГ состояние матери ухудшилось, температура тела поднялась до 37 градусов. ДД.ММ.ГГГГ ФИО13 обращалась в поликлинику <адрес>, на приём к терапевту её записали на ДД.ММ.ГГГГ, а также сделали выписанный дерматовенерологом укол. После этого ФИО13 обращалась к врачу-стоматологу Свидетель N 15. Вечером ДД.ММ.ГГГГ её состояние ухудшилось, температура поднялась до 38 градусов, опухлость лица увеличилась и стала переходить на правую сторону лица, появились болевые ощущения в области опухлости лица слева, эти ощущения были постоянные и усиливались при надавливании. Около 20 час. 00 мин. ДД.ММ.ГГГГ ФИО13 вызвала бригаду скорой медпомощи, которая выставила диагноз "Отёк Квинке". Температура тела оставалась в районе 38 градусов, был сделан противоаллергический укол и ещё один укол, госпитализацию не предлагали. ДД.ММ.ГГГГ в первой половине дня была с матерью в поликлинике на приёме у врача-терапевта ФИО14, которой мать описала своё состояние, все жалобы, рассказала, к каким врачам обращалась, какие диагнозы ей ставились, какое лечение было назначено, а также реакцию на принимаемые лекарственные препараты. ФИО14 померила температуру тела, давление (оно было повышено), пояснила, что ФИО13 с необходимыми для госпитализации вещами необходимо обратиться ДД.ММ.ГГГГ в приёмное отделение больницы в пос. совхоза "Агроном", выставив диагноз "аллергический дерматит". Анализы не назначала, пояснив, что все необходимые анализы возьмут в стационаре. Врач-отоларинголог Свидетель N 6 визуально осмотрел мать, никаких снимков не назначил, направлений на анализы не выдал, после чего выставил диагноз "Рожа". ДД.ММ.ГГГГ около 19 час. 00 мин. ФИО13 пожаловалась на болезненность в районе лица слева, сильную слабость, температура тела повысилась до 38,5-39 градусов, также повысилось давление. Вызвав скорую помощь, потерпевшая рассказала про все жалобы, указала на выданное направление на госпитализацию на ДД.ММ.ГГГГ Диспетчер пояснил, что ФИО13 готовы сразу госпитализировать. Вместе с сестрой Свидетель N 2 и матерью около 20 час. 00 мин. ДД.ММ.ГГГГ приехали в приёмное отделение ГУЗ "Лебедянская МРБ". Во время осмотра матери врачом Потерпевший N 1 выходила из кабинета. Позже со слов матери ей стало известно, что ФИО1 сделала кардиограмму, измерила температуру и давление, никаких обследований и анализов не назначила, пояснила, что мест в стационаре нет, ФИО13 повезли в больницу пос. совхоза "Агроном". ДД.ММ.ГГГГ около 09 час. 00 мин. Свидетель N 5 (сын ФИО13) посещал в больнице ФИО13, её общее состояние было плохое, она не могла долго держаться в ином положении, нежели лежа, у неё была сильная слабость, она жаловалась на боль в области затылка, держалась высокая температура. Врач Свидетель N 8 отказал в выдаче направления на обследование и лечение в <адрес>. Свидетель N 5 и В.И. решилисамостоятельно обратиться в лечебное учреждение <адрес> для дальнейшего лечения ФИО13, о чём сообщили врачу Свидетель N 8 и по указанию этого врача Свидетель N 5 написал отказ от прохождения лечения в <адрес>. Они с матерью обратились в инфекционную больницу в Липецке, где врач, осмотрев ФИО13, устно пояснил, что, скорее всего, у неё флегмона, это заболевание не является инфекционным, в связи с чем выписал направление в ГУЗ "БСМП N <адрес>". Состояние матери ухудшилось, самостоятельно она передвигалась с трудом, глаза не открывала, её поддерживали под руки, из левого глаза у неё начали течь гной и кровь. В ГУЗ "БСМП N <адрес>" мать визуально осмотрели около 7 врачей, взяли анализы. После консультации врача, осмотра и сдачи анализов врач Даньков пояснил, что у матери флегмона и в ближайшее время её будут оперировать. При осмотре матери Потерпевший N 1 присутствовала в кабинете, врач сообщила результаты анализов, то, что у матери повышены температура и давление, в крови обнаружен сахар, плохие результаты кардиограммы. Мать поместили в отделение челюстно-лицевой хирургии, затем её опрашивал реаниматолог, позже пришли два хирурга, которые в последующем проводили операцию. На тот момент ФИО13 чувствовала себя плохо, жаловалась на усиливающуюся боль в голове, плохо ориентировалась в пространстве, сбивчиво отвечала на вопросы. С момента обращения в ГУЗ "БСМП N" до определения в палату мать 3 раза тошнило, рвотные массы были с примесями гноя, периодически тёк гной из левого глаза. Когда готовились к операции, мать уже не могла самостоятельно передвигаться, стала терять сознание, тяжело дышала. С момента обращения в ГУЗ "ЛГБ СМП N" до начала операции прошло около 01 часа. После операции ФИО13 в сознание не приходила, а ДД.ММ.ГГГГ рано утром скончалась.
Свидетель Свидетель N 1 (племянник ФИО13) со слов потерпевшей и других родственников дал аналогичные показал, пояснив также следующее. После срочной операции ФИО13 врач пояснил, что операция прошла успешно, но ФИО13 находится без сознания в реанимации в тяжёлом состоянии; также врач подтвердил диагноз "флегмона", сказав, что пошло осложнение на мозг в виде менингита. Впоследствии ФИО13 впала к кому и ДД.ММ.ГГГГ утром скончалась.
Свидетель Свидетель N 2 (племянница ФИО13) со слов потерпевшей и других родственников дала аналогичные показания.
Свидетель Свидетель N 3 дала аналогичные показания со слов родственников, пояснив также, что в ГУЗ "Лебедянская МРБ" дежурный врач ФИО1 сразу пояснила, что у ФИО13 сильная аллергия, осмотрела её, провела кардиограмму, после чего ФИО13 была отправлена в больницу пос. совхоза Агроном.
Свидетели Свидетель N 4 (брат ФИО13) и Свидетель N 5 (сын ФИО13 дали показания, аналогичные изложенным выше.
Виновность ФИО1 подтверждается также показаниями свидетелей - врачей ГУЗ "Лебедянская МРБ" Свидетель N 8. (терапевта), Свидетель N 7 (дерматовенеролога), ФИО14 (терапевта), Свидетель N 6 (оториноларинголога), Свидетель N 15 (стоматолога), Свидетель N 12 (заведующей поликлиникой), Свидетель N 14 (анестезиолога-реаниматолога), Свидетель N 9 (заведующего хирургическим отделением), Свидетель N 17 (главного врача); свидетелей - Фёдоровой Е.Ф. (врача-инфекциониста ГУЗ "ЛОКИБ"), ФИО15 (заведующей отделением ГУЗ "Липецкая ГБ СМП N"), ФИО16 (заведующего отделением челюстно-лицевой хирургии ГУЗ "Липецкая ГБ СМП N"), Свидетель N 19 (начальника контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления здравоохранения <адрес>), Свидетель N 24 (начальника отдела по ЗПЗ ИС ОМС филиала ООО "Капитал МС" в <адрес>), Свидетель N 29., Свидетель N 18, Свидетель N 26 (содержание всех показаний подробно приведено в приговоре), а также письменными доказательствами: заявлением представителя потерпевшей Потерпевший N 1 адвоката ФИО17 от ДД.ММ.ГГГГ о привлечении к уголовной ответственности лиц, виновных в ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО13; актом медико-экономической экспертизы страхового случая N от ДД.ММ.ГГГГ; актом экспертизы качества медицинской помощи N от ДД.ММ.ГГГГ; актом проверки Управления здравоохранения <адрес> N от ДД.ММ.ГГГГ; протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ; протоколом заседания лечебно-контрольной комиссии ГУЗ "Лебедянская МРБ" от ДД.ММ.ГГГГ; протоколом осмотра медицинской документации больной ФИО13 от ДД.ММ.ГГГГ; должностными обязанностями дежурного врача ГУЗ "Лебедянская МРБ"; заключением судебно-медицинской экспертной комиссии N от ДД.ММ.ГГГГ; заключением комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (дополнительной) N .20 от ДД.ММ.ГГГГ; иными приведёнными в приговоре доказательствами (содержание всех доказательств также подробно изложено в приговоре).
Перечисленные выше доказательства виновности подсудимой мотивированно признаны судом допустимыми, полученными в соответствии с нормами УПК РФ и взяты за основу приговора. Суд убедился в достоверности указанных доказательств, проанализировав и оценив их в совокупности с показаниями свидетелей, которые последовательны, логичны, согласуются между собой.
Доводы апелляционных жалоб (с дополнением) не состоятельны ввиду следующего.
Суд тщательно исследовал и надлежаще оценил в совокупности все представленные доказательства, с приведением убедительных и достаточных мотивов признал их относимыми, допустимыми, достоверными, сочетающимися между собой и подтверждающими выводы о виновности ФИО1 в совершении вменённого ей в вину преступления. Действия ФИО1 правильно квалифицированы по ч.1 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.
Все доказательства были исследованы судом в соответствии с требованиями ст. 240 УПК РФ, проверены, исходя из положений ст. 87 УПК РФ, в их совокупности, надлежаще оценены с учетом правил, предусмотренных ст. 88 УПК РФ с точки зрения их достаточности, полноты, допустимости и относимости к рассматриваемым событиям. В приговоре указаны мотивы и основания, по которым суд принял одни доказательства и отверг другие, с чем соглашается суд апелляционной инстанции. Не устранённых существенных противоречий в исследованных судом доказательствах и сомнений в виновности осуждённой, требующих истолкования в её пользу, судом апелляционной инстанции по делу не установлено.
Вопреки доводам жалоб, заключения экспертов N от ДД.ММ.ГГГГ и N .20 от ДД.ММ.ГГГГ отвечают требованиям ст. 204 УПК РФ, содержат развернутые ответы на поставленные перед экспертами вопросы, они не противоречат, а дополняют друг друга. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений.
Су<адрес>-й инстанции обоснованно взяты во внимание и положены в основу приговора выводы судебно-медицинской экспертной комиссии N от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым причиной смерти ФИО13 явилась полиорганная недостаточность как следствие острого гнойного этмоидита и сфеноидита с развитием тяжелого гнойно-септического поражения мягких тканей лица и внутримозговых структур (флегмоны левой орбиты и левой височной области, острого гнойного менингита, двустороннего гнойного вентрикулита), протекавших на фоне множественных внутренних поражений, снизивших адаптационно-компенсаторные возможности организма пациентки (с точки зрения сдерживания развивающегося воспалительного процесса "собственными силами"). Именно это, в совокупности с недостатками обследования и лечения пациентки на амбулаторном и стационарных этапах в медицинских подразделениях ГУЗ "Лебедянская МРБ", несмотря на неотложно и обоснованно выполняемые больной мероприятия по обследованию и лечению в стационаре ГУЗ "Липецкая ГБ СМП N", непосредственно породили в её организме цепь тяжёлых болезненных процессов, приведших к смерти, определилиих специфику, выраженность, скорость развития и явились факторами, находящимися в прямой причинно-следственной связи со смертью. Изложенные сведения о виде, сроках, объёме и методиках диагностики и лечебных мероприятий в ходе оказания квалифицированной медицинской помощи ФИО13 в ГУЗ "Лебедянская МРБ" позволило экспертной комиссии заключить, что в случае своевременной диагностики у пациентки истинного заболевания и, тем самым, при полноценном проведении ей необходимого в этом случае лечения, весьма тревожного клинического прогноза исхода подобных заболеваний, в сочетании с общими метаболическими нарушениями в тканях вследствие эндокринологической или иной патологии, исход данного клинического случая мог быть более благоприятным. Задержка в диагностике и необходимом лечении указанных выше инфекционно­-воспалительных поражений лица и головного мозга ФИО18 привело к развитию у неё гнойно-септических состояний: флегмоны лица, сепсиса. Данные состояния квалифицируются как тяжкий вред здоровью человека, по критерию развития угрожающего жизни состояния. В судебном заседании эксперт Налётова Д.М. поддержала выводы комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N .20 от ДД.ММ.ГГГГ Оснований не доверять данному заключению у суда не имелось. Довод о недопустимости этого заключения как доказательства мотивированно отвергнут в приговоре, с чем соглашается суд апелляционной инстанции.
Вопреки соответствующим доводам, Методические рекомендации и Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ не обладают нормативными свойствами, носят рекомендательный характер и не могут ставить под сомнение выводы экспертов, которые содержат мотивированные ответы на поставленные перед ними вопросы, научно обоснованы, не содержат существенных противоречий.
Доводы жалоб по оценке представленных доказательств не свидетельствуют о невиновности ФИО1, не опровергают наличия прямой причинно-следственной связи между действиями осуждённой и наступившими последствиями.
Доводы жалоб о непредоставлении подсудимой права выступить с репликой опровергаются протоколом судебного заседания. Из него следует, что отказа суда в предоставлении реплики ФИО1 не было. Замечаний, возражений по поводу окончания судебных прений от сторон не поступило. Замечания на протокол судебного заседания никем не подавались.
При назначении наказания судом учтены характер и степень общественной опасности совершённого преступления, личность виновной, смягчающие наказание обстоятельства (пенсионный возраст, положительные характеристики) и отсутствие отягчающих обстоятельств, влияние назначенного наказания на исправление осуждённой и условия жизни её семьи.
ФИО1 не судима, УУМ МО МВД России "Лебедянский" по месту жительства и главным врачом ГУЗ "Лебедянская ЦРБ" по месту работы характеризуется положительно.
Наказание осуждённой назначено в соответствии с требованиями ст.ст. 6, 60 УК РФ с учётом характера и степени общественной опасности содеянного, личности виновной и других обстоятельств, имеющих существенное значение при определении меры наказания. Поэтому суд апелляционной инстанции считает назначенное наказание справедливым и соразмерным содеянному.
Вместе с тем, на момент рассмотрения апелляционных жалоб (с дополнением) истёк срок привлечения ФИО1 к уголовной ответственности за совершённое преступление, предусмотренное ч.2 ст. 109 УК РФ, которое является преступлением небольшой тяжести (ч.2 ст. 15 УК РФ).
Согласно установленным судом обстоятельствам данное преступление было совершено в период времени с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ
В соответствии с п. "а" ч.1 ст.78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления истекли 02 года после совершения преступления небольшой тяжести. Приговор постановлен ДД.ММ.ГГГГ
Поэтому суд апелляционной инстанции считает необходимым изменить приговор, освободив ФИО1 от назначенного по ч.2 ст. 109 УК РФ наказания. Оснований для отмены приговора, прекращения данного уголовного дела, а также иных, кроме указанного выше, оснований для изменения приговора не имеется. Таковые не приведены и в апелляционных жалобах (с дополнением).
В соответствии с изложенным, руководствуясь ст.ст. 389.13, 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд
ПОСТАНОВИЛ:
приговор Лебедянского районного суда Липецкой области от 18 января 2021 г. в отношении осуждённой ФИО1 изменить:
освободить ФИО1 от наказания в виде 01 года ограничения свободы, назначенного по ч.2 ст. 109 УК РФ на основании п.3 ч.1 ст. 24 УПК РФ в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности.
В остальном указанный приговор оставить без изменений, апелляционные жалобы осуждённой ФИО1 и в её защиту адвоката Колотвинова А.А. (с дополнением) оставить без удовлетворения.
В соответствии с требованиями главы 47.1 УПК РФ на апелляционное постановление и приговор могут быть поданы кассационные жалобы, представление в судебную коллегию по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции через Лебедянский районный суд <адрес> в течение 06 месяцев со дня вступления в законную силу приговора. Осуждённая вправе ходатайствовать о своём участии в рассмотрении данного уголовного дела судом кассационной инстанции.
Председательствующий судья: Ю.И.Фролов
10


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка