Постановление Костромского областного суда

 
КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 22 июня 2021 года Дело N 22-546/2021

23 июня 2021 года город Кострома.

Костромской областной суд в составе председательствующего по делу судьи

А. Н. Андриянова,

при секретаре И. В. Веселковой

с участием прокурора С. Н. Карамышева,

оправданного Г. В. Вьялицына,

защитника - адвоката Е. А. Ивковой,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционному представлению Шарьинского межрайонного прокурора Костромской области А. А. Хрусталёва и по апелляционной жалобе потерпевшей Н.И.С.

на приговор Шарьинского районного суда Костромской области от 12 апреля 2021 года, которым

Вьялицын Геннадий Владимирович, родившийся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> Кировской области, проживающий в <адрес>, заведующий гинекологическим отделением областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Шарьинская окружная больница им. Каверина В. Ф." (далее - ОГБУЗ Шарьинская окружная больница")

оправдан по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ на основании п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ - в связи отсутствием в деянии состава преступления, и за ним признано право на реабилитацию.

Доложив материалы дела, заслушав выступления прокурора, поддержавшего доводы апелляционного представления и апелляционной жалобы потерпевшей; возражения оправданного и его защитника против их удовлетворения, суд

УСТАНОВИЛ:

органами предварительного следствия Г. В. Вьялицын обвинялся в том, что являясь врачом-аккушером-гинекологом и одновременно заведующим гинекологическим отделением указанной больницы, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, и неправильно выбранной тактики лечения, причинил по неосторожности смерть несовершеннолетней пациентке М.И.С. ДД.ММ.ГГГГ г.р., поступившей к нему на долечивание 11 января 2018 года после хирургического оперативного вмешательства по удалению последствий двустороннего сальпингита и разлитого гнойного перитонита, вызванного инфекционным заболеванием половых органов, отчего она скончалась в гинекологическом отделении больницы 18 января 2018 года.

По версии предварительного следствия и государственного обвинения, лечащий врач-гинеколог - Г. В. Вьялицын, будучи убежденным, что в предшествующее время все необходимые медицинские обследования М.И.С., находившейся до поступления к нему в больнице еще с 03 января 2018 года, для постановки ей правильного диагноза и выбора верной тактики лечения уже назначены и проведены, клинико-инструментальные методы исследования использованы, а лечение ей назначено и проводится правильно, не воспользовался своим профессиональным и жизненным опытом, не проявил врачебной настороженности в диагностике имевшегося заболевания и его правильного и своевременного лечения, при этом, неся личную ответственность за своевременное и качественное обследование и лечение пациентки, не выявил и не устранил допущенные ранее при обследовании и лечении М.И.С. дефекты в оказании медицинской помощи, и в период с 12 до 16 января 2018 года не оценил степень тяжести выявленных при операции 11 января 2018 года изменений в придатках матки М.И.С.., не организовал проведение ей срочной операции по удалению очага гноя, а согласился с выбранным консилиумом 12 января 2018 года тактически неверным способом консервативного лечения.

Вследствие этого, он избрал неверную тактику ведения пациента - применение длительной выжидательной тактики вместо выполнения срочной операции по удалению гнойного очага, и далее 16 января 2018 года, участвуя в лапароскопическом хирургическом вмешательстве (операции "лапароскопия"), не организовал при ее проведении удаление этого очага гноя в виде придатков матки в полном объеме.

Как считает сторона обвинения, при своевременной диагностике, своевременном и в полном объеме проведении оперативного лечения (в случае проведения Вьялицыным Г.В. в период с 12 по 18 января 2018 года скорейшего оперативного вмешательства и удаления гнойного очага в полном объеме) имелась возможность предотвратить наступление неблагоприятного исхода. Однако, вследствие вышеприведенных допущенных им нарушений, и ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, это привело к недооценке тяжести состояния М.И.С. и неверной тактике ее лечения, способствовавшей, прогрессированию имевшегося у нее заболевания.

При указанных обстоятельствах, сторона обвинения убеждена, что описанные небрежные действия Г. В. Вьялицына, ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей при оказании М.И.С. медицинской помощи привели к наступлению её смерти 18 января 2018 года в 17:30 от двустороннего сальпингита и двустороннего оофорита (воспаление придатков матки - маточных труб (сальпингит) и яичников (оофорит)), протекавших на фоне герпетической инфекции ротовой полости и наружных половых органов, повлекших развитие разлитого перитонита, осложнившегося в дальнейшем развитием полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной её смерти.

Его действия были квалифицированы по ч.2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Вину он не признал.

Оправдывая Г. В. Вьялицына по предъявленному обвинению за отсутствием состава вменённого преступления, суд пришёл к выводу, что в ходе предварительного следствия и судебного разбирательства неоспоримых доказательств его виновности в смерти пациентки, применительно к положениям ч.2 ст. 109 УК РФ, не было представлено, а его доводы о невиновности не опровергнуты.

В апелляционном представлении прокурор, оценивая фактические обстоятельства смерти потерпевшей, настаивает, что при указанных в обвинении обстоятельствах факт совершения оправданным преступления нашёл своё подтверждение представленными стороной обвинения и исследованными доказательствами.

Он считает ошибочными выводы суда о том, что не нашли своего подтверждения, доводы обвинения, что, нарушения, допущенные в период лечения М.И.С. в Шарьинской окружной больнице с 03 по 11 января 2018 года, включая проведенную операцию 11 января 2018 года, не являлись неустранимыми и могли быть устранены в период её дальнейшего лечения в стационаре путем осуществления срочного хирургического вмешательства, а также о том, что при своевременной диагностике, своевременном и в полном объеме проведении оперативного лечения (в случае проведения Вьялицыным в период с 12 по 18 января 2018 года скорейшего оперативного вмешательства и удаления гнойного очага в полном объеме) имелась возможность предотвратить наступление неблагоприятного исхода.

Обращает внимание на то, что хотя по заключениям экспертиз организационные и диагностические мероприятия в ходе лечения проведены правильно, однако в них указывается именно на неадекватный объем оперативного вмешательства, в том числе 16.01.2018 года и наличие косвенной причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода.

При этом, согласно заключению дополнительной комплексной медицинской экспертизы от 29.05.2020, установлены нарушения (дефекты) при оказании медицинской помощи, состоящие в причинно-следственной связи с наступлением смерти С., в том числе недостаточный объем оперативного вмешательства 16 января 2018 года без радикального удаления правого яичника. Там же указано, что каждый отдельно и в своей совокупности установленные нарушения/дефекты состоят в причинной связи с наступлением смерти. Обеими экспертизами установлено наличие косвенной причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода.

Прокурор считает, что действия (бездействие) лечащего врача послужили обязательным условием наступления смерти пациентки, поскольку полное удаление очага инфекции при оперативном вмешательстве 16 января 2018 года увеличило бы вероятность выздоровления пациента и выполнение указанных действий свидетельствовало бы о проведении адекватного оперативного вмешательства. В этом случае, на наступление неблагоприятного исхода повлияли бы иные на связанные с проведением операции факторы. Кроме того, в ходе рассмотрения судом уголовного дела, государственным обвинителем заявлялось ходатайство о назначении повторной экспертизы, в удовлетворении которого было отказано. Судом отмечено, что значимых противоречий в выводах экспертов первоначальной и дополнительной судебно-медицинской экспертизы не имеется. Расхождения в определении очага гинекологического воспалительного заболевания - двустороннего сальпингоофорит, указанного в первой экспертизе, и правостороннего гнойного сальпингит и оофорит, установленного во второй экспертизе, судом признаны незначительными.

Однако данное обстоятельство имеет существенное значение для уголовного дела, фактически дополнительной экспертизой количество пораженных органов сокращено, что опосредует изменение выводов об адекватности оперативного вмешательства.

В ходе следствия по уголовному делу из показаний допрошенных свидетелей установлено, что представленная экспертам медицинская документация имеет внутренние противоречия и не согласуется с их показаниями, что могло исказить выводы экспертизы, так как в основу заключения по итогам экспертизы могли быть положены недостоверные или не полные сведения об обстоятельствах смерти пациентки М.И.С.

Так, протокол операции от 16.01.2018 содержит указание на наличие у пациентки абсцесса малого таза, в то время как из показаний свидетеля С.В.В.., составившего протокол, следует, что фактически данного диагноза не имелось.

Вместе с тем, С.О.Б., допрошенный в качестве эксперта, показал, что вывод об адекватности оперативного вмешательства при проведении операции 16.01.2018 сделан с учётом протокола операции от 16.01.2018, а именно указал, что наличие абсцесса малого таза предполагает воспаление не только маточной трубы, но и яичников, в связи с чем, удалению подлежит как труба, так и пораженный яичник.

Также, в связи с тем, что судебно-медицинские экспертизы, проведённые на этапе предварительного расследования по уголовному делу были основаны исключительно на проведении проверки тактики и методики лечения пациентки М.И.С. в ОГБУЗ "Шарьинской ОБ им. Каверина В.Ф.", без учёта показаний свидетелей об обстоятельствах смерти М.И.С.., полученных в ходе судебного следствия, представляется, что устранение сомнений и неясностей в ряде выводов ранее полученных экспертиз возможно только посредством проведения повторной судебно- медицинской экспертизы, на основе полученных в ходе судебных заседаний сведений.

В связи с вышеизложенным, имелись основания для проведения повторной экспертизы, с целью устранения сомнений в достоверности выводов ранее исследованной экспертизы N 1/ОСЭ от 08.02.2019 по уголовному делу, а также устранения неясности в их выводах, однако экспертиза проведена не была, выводы указанной экспертизы не опровергнуты.

Таким образом, суд в нарушение ст.ст. 389.16, 389.18 УПК РФ суд не учел обстоятельств, которые могли существенно повлиять на выводы суда. Согласно ст. 389.15 УПК РФ, всё указанное, является основанием отмены судебного решения в апелляционном порядке.

Поэтому просит отменить приговор и направить дело на новое рассмотрение.

Аналогичного мнения в апелляционной жалобе придерживается и мать погибшей - потерпевшая Н.И.С., полагающая, что именно по вине врача Вьялицина, дочери не было оказано надлежащей медицинской помощи в течение 7 дней нахождения под его наблюдением, что и привело к её смерти.

В возражениях оправданный Г. В. Вьялицын и его защитник - адвокат Е. А. Ивкова находя приговор законным и обоснованным и приводя в пользу этого анализ материалов уголовного дела, представленных доказательств и выводов суда, просят оставить его без изменений.

Рассмотрев апелляционное представление прокурора и апелляционную жалобу потерпевшей, проверив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Судебное следствие по делу проведено полно, всесторонне и объективно, принцип состязательности сторон нарушен не был. При этом суд, сохраняя объективность и беспристрастность, создал сторонам достаточные условия для надлежащей реализации своих процессуальных прав.

Нарушений уголовного и уголовно-процессуального законов, влекущих безусловную отмену или изменение приговора по делу не допущено.

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст. 5 УК РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

В силу положений ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

В соответствии со ст. 297 УПК РФ приговор признается законным, обоснованным и справедливым, если он постановлен в соответствии с требованиями настоящего Кодекса и основан на правильном применении закона.

Согласно положениям п.2 ч.1 ст. 305 УПК РФ в описательно-мотивировочной части оправдательного приговора помимо существа предъявленного обвинения излагаются обстоятельства уголовного дела, установленные судом. Отсутствие в приговоре изложения установленных судом обстоятельств дела не позволяет принять законное и обоснованно решение о виновности лица или его невиновности по тем или иным основаниям, предусмотренным уголовно-процессуальным законом

Кроме того, по смыслу положений ст. 305 УПК РФ, в описательно-мотивировочной части оправдательного приговора, должны быть подвергнуты тщательному анализу и оценке все доказательства, на которые опиралось обвинение. При этом должны быть приведены аргументы, обосновывающие сомнение суда в достоверности фактов, на которые оно ссылалось.

Вынося оправдательный приговор по настоящему уголовному делу, приведённые требования уголовного и уголовно-процессуального законодательства районным судом тщательно соблюдены, вопреки мнению прокурора и потерпевшей всем представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, доводы сторон Были подробно проверены, вследствие чего суд пришёл к обоснованному выводу о недоказанности наличия состава вменённого преступления в действиях лечащего врача Г. В. Вьялицына.

Как следует из материалов уголовного дела, он по профессии акушер-гинеколог и по совместительству заведует гинекологическим отделением Шарьинской окружной больницы.

Его главная обязанность как врача - оказывать квалифицированную медицинскую помощь по специальности "Акушерство и гинекология", используя современные методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, и определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами (ЕТКС, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541 н (ред. от 09.04.2018)).

По настоящему уголовному делу районным судом на основе подробного исследования медицинских документов, результатов патолого-анатомического исследования потерпевшей и заключений двух судебно-медицинских экспертизы - основной Костромского областного бюро СМЭ и дополнительной Санкт-Петербургского городского бюро СМЭ, установлено следующее.

М.И.С. поступила в Шарьинскую окружную больницу Костромской области (г. Шарья) 03 января 2018 года в 16:45 по направлению фельдшера фельшерско-аккушерского пункта по месту жительства с предварительным диагнозом "Энтероколит".

При поступлении сначала осматривалась дежурным терапевтом, жаловалась на боли в животе, тошноту, многократный жидкий стул, состояние расценено как средней степени тяжести, назначены анализы, выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, патологии не выявлено. Была осмотрена дежурным хирургом, по результатам которого острой хирургической патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Установлен диагноз "острый гастроэнтерит тяжелой степени".

Госпитализирована в инфекционное отделение "Шарьинской ОБ", с назначением лечения в соответствии с установленным диагнозом. В отделении находилась с 03 по 11 января 2018 года.

11 января 2018 года осмотрена врачом инфекционистом, врачом гинекологом, врачом хирургом, проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, выявлено наличие жидкости в брюшной полости в малом тазу, заподозрен "разлитой перитонит", рекомендовано проведение "диагностической лапароскопии".

В тот же день - 11 января 2018 года в 15:30 ей проведена диагностическая лапароскопия заведующим эндоскопическим отделением больницы В.В.С.. Во всех отделах брюшной полости обнаружен мутный выпот с хлопьями фибрина и налет снимаемого фибрина на париетальной и висцерапьной брюшине. Большое количество фибрина в полости малого таза. Туалет брюшной полости: удалено 1500 мл жидкого содержимого. Печень ровная гладкая, со следами фибрина. В области желудка и 12 ПК следы фибрина. Изменений стенки желудка и 12 ПК не выявлено. Тонкий кишечник гиперемирован, с налетом снимаемого фибрина. Большой сальник в виде толстого панциря накрывает кишечник, грязно серого цвета, инфильтрирован, пропитан гноем с налетом фибрина.

Заподозрена перфорация полого органа, принято решение перейти на "лапаротомию". Диагноз до операции "разлитой перитонит", во время операции "разлитой гнойный перитонит".

В 15:40 заведующим хирургическим отделением А.Б.Л. проведена операция "лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости". В брюшной полости умеренное количество мутного выпота без запаха - осушен (посев). Кишечник подвздут на всем протяжении, перистальтика ослаблена. На петлях кишки и во всех отделах брюшной полости плотный, с трудом снимающийся фибрин. Червеобразный отросток не изменен, ревизия кишечника, желудка - без патологии. В Дугласовом пространстве сливкообразный гной, левые придатки отечны, гиперемированы, в области правых придатков инфильтрат до 4,5 см в диаметре.

Для консультации и согласования тактики дальнейшего лечения в операционную приглашен заместитель главного врача по медицинской части больницы врач-гинеколог П.А.В., который рекомендовал не производить удаление гнойного очага оперативным путем, коим являлись воспаленные придатки матки. Операция была окончена санацией, дренированием брюшной полости.

Выставлен диагноз: "двусторонний сальпингит", "разлитой гнойно-фибринозный перитонит". Лечащим врачом назначен Г. В. Вьялицын.

С 11 по 14 января 2018 года пациентка проходила стационарное лечение в реанимационном отделении больницы с 14 января 2018 года в гинекологическом.

16 января 2018 года в 15:20 заведующим эндоскопическим отделением В.В.С. и Г.В.В. в качестве его ассистента, проведена операция "лапароскопическая тубэктомия справа, санация брюшной полости". Установлено: Большой сальник практически отсутствует. Во всех отделах брюшной полости, включая поддиафрагмaльное пространство слева мутная жидкость и налет фибрина на печени, кишечнике, полости малого таза, который снимается частично. В полости малого таза дренажная силиконовая трубка. Туалет брюшной полости хлоргексидином 6 литров, практически до чистых вод с отмыванием фибрина. Матка обычной формы и размеров. Левый яичник не изменен. Левая маточная труба несколько утолщена, гиперемирована. На брюшине полости малого таза налет фибрина, частично снимаемого. В области правой маточной трубы инфильтрат, состоящий из маточной трубы правого яичника, прилегающий к телу матки, после разъединения, которого вскрыт абсцесс с густым гнойным содержимым и выделена правая маточная труба, которая резко утолщена до 30 мм, инфильтрирована, с налетом не снимаемого фибрина, фимбриальный отдел не определяется, при пальпации каменистой плотности. Решено выполнить правостороннюю тубэктомию. Правосторонняя тубэктомия с биполярным гемостазом. Санация полости малого таза с удалением фибрина из бывшей полости абсцесса, брюшины и матки. Правый яичник несколько увеличен в размерах, гиперемирован. В полости малого таза единичные плоскостные спайки. В полость малого таза через прокол в правой подвздошой области установлена 10 мм силиконовая дренажная трубка. Контроль гемостаза. Десуфляция газа. Швы на троакарные раны. Асептические повязки. Диагноз до операции "разлитой перитонит, гнойный сальпингоофорит". Диагноз после операции "пиосальпингс, абцесс малого таза, разлитой фибринозный перитонит".

После операции М.И.С. проходила стационарное лечение в гинекологическом отделении больницы. Сестринское наблюдение каждые два часа. Осмотры заведующим гинекологическим отделением и дежурными врачами: 17 января в 07:00, в 16:00; 18 января в 07:00, в 10:00, в 15:45, в 16:15, состояние средней степени тяжести, жалобы на боли внизу живота, в области послеоперационной раны, отмечает улучшение самочувствия.

В 16:40 медицинской сестрой обнаружено отсутствие дыхания и сознания М.И.С.., дежурным врачом и врачом реаниматологом проведены реанимационные мероприятия, в 17:30 констатирована её смерть.

По заключению дополнительной (к заключению Костромского бюро СМЭ от 18.02.2019 (т.2 л.д. 107-133)) комиссионной экспертизы, проведённой 29.05.2020 в ходе судебного разбирательства уголовного дела комиссией экспертов Санкт-Петербурского бюро СМЭ, причиной наступления смерти М.И.С. установлен острый правосторонний гнойный сальпингит (воспаление маточной трубы) и оофорит (воспаление яичника), смешанной вирусно-бактериальной этхологии, осложнившийся распространением гнойного процесса на левый придатки матки, на брюшину сначала в виде локального пельвиоперитонита (воспаление тазовой брюшины), затем в виде распространенного гнойно-фибринозного перитонита, развитием сепсиса с поражением печени и почек, полиорганной недостаточности, включая острую сердечно-сосудистую недостаточность, непосредственно приведшую к наступлению смерти.