Определение Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда Республики Татарстан

 
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ ВЕРХОВНОГО СУДА РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 20 августа 2021 года Дело N 22-5443/2021

Апелляционная инстанция Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда Республики Татарстан в составе

председательствующего судьи Ишмуратова А.Р.,

при секретаре судебного заседания Ильичевой А.А.,

с участием прокурора Галимовой Г.М., оправданной ФИО5, адвоката Нагиева Р.О., потерпевшей Потерпевший N 1, ее представителя Сазонова К.Ф.

рассмотрела в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционному представлению государственного обвинителя Николаева А.Н., апелляционной жалобе представителя потерпевшей ФИО6 адвоката Сазонова К.Ф. на приговор Советского районного суда г.Казани от 27 мая 2021 года в отношении ФИО1.

Выслушав выступления прокурора Галимовой Г.М., поддержавшей доводы апелляционного представления и жалобы, потерпевшей Потерпевший N 1, ее представителя Сазонова К.Ф., поддержавших доводы жалобы и представления, оправданной ФИО5, адвоката Нагиева Р.О., просивших приговор оставить без изменения, суд апелляционной инстанции

УСТАНОВИЛ:

Приговором Советского районного суда г.Казани от 27 мая 2021 года

ФИО1, родившаяся <дата> в <адрес>, <данные изъяты>, не судимая,

оправдана по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 238 УК РФ, на основании пункта 2 части 2 статьи 302 УПК РФ, за отсутствием в ее деянии состава преступления.

Признано за ФИО1 право на реабилитацию, разъяснен порядок возмещения вреда, причиненного в связи с уголовным преследованием.

Гражданский иск Потерпевший N 1 о взыскании с ФИО1 суммы морального вреда в размере 2 000 000 рублей оставлен без рассмотрения.

Решен вопрос о вещественных доказательствах.

Органами предварительного расследования ФИО1 обвинялась в совершении преступления при следующих обстоятельствах:

В соответствии с трудовым договором N 100 от 01.01.2015, заключенным между генеральным директором ООО "<данные изъяты>" Свидетель N 3 и ФИО7 (после замужества - ФИО1), последняя назначена на должность врача стоматолога-ортодонта ООО "<данные изъяты>". В период времени с 27.02.2015 по 31.08.2015 врач стоматолог-ортодонт ФИО1, находясь в ООО "<данные изъяты>", расположенном по адресу: г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. <адрес>, оказала Потерпевший N 1 медицинские услуги по ортодонтическому лечению. При этом, при медицинском вмешательстве и проведении ортодонтического лечения Потерпевший N 1, врачом стоматологом-ортодонтом ФИО1 были допущены нарушения.

Так, согласно выводам заключения экспертов N 333ВР от 06.07.2018 у Потерпевший N 1 после вышеуказанного лечения ФИО1 имело место развитие неблагоприятных последствий, в виде усугубления дисфункции ВНЧС к лету 2016 года, что проявилось болевым синдромом, ограничением открывания рта, гипертонией мышц лица и другими клиническими признаками; истончение (резорбция, рассасывание) кортикальной вестибулярной пластинки в области передних (больше - у нижних) зубов, не наблюдавшиеся до лечения.

Кроме того, установлены следующие нарушения при оказании медицинской помощи Потерпевший N 1:

Ведение медицинской документации:

- история болезни по ортодонтии оформлена не по утвержденной форме N 043-1/у. В ней отсутствуют анамнестические сведения о пациенте, анализ контрольно-диагностических моделей, не отражены результаты рентгенологических исследований, отсутствуют сведения о проведении функциональных методов исследования.

Нарушения на этапе диагностики и планирования лечения:

- установлен неполный диагноз: следовало отразить в диагнозе скелетную (верхнюю прогнатию), глубокое резцовое перекрытие, дистопию 23, 18 зубов, ретенцию 35 зуба, ретенцию и дистопию 28, 38 зубов, тесное положение нижних передних зубов;

- план лечения пациентки неполный и неоптимальный: с учетом имеющийся патологии ВНЧС и наличия жалоб у пациентки, следовало до начала ортодонтического лечения применить разгрузочную каппу, а после этого начинать ортодонтическое лечение, не имелось необходимости в вытягивании 35 зуба в зубную дугу (его следовало удалить) и целесообразности в дистализации моляров нижней челюсти.

3. В последствии, с марта 2015 года по июнь 2016 года проводилось лечение Потерпевший N 1, в соответствии с указанным неоптимальным и неполным планом. При этом, при осуществлении данного плана допущены нарушения: имело место позднее удаление 24 зуба - 25.01.2016, то есть через 10 месяцев после начала лечения, что могло обусловить ухудшение ВНЧС последней. Также в ходе лечения не проводился активный контроль за ношением тяг (в карте эти данные не отражены) и не осуществлялся клинико-рентгенологический контроль за состоянием мышц и сустава.

Допущенные нарушения при оказании медицинской помощи Потерпевший N 1 (недооценка состояния ВНЧС), отсутствие подготовительных мероприятий для разгрузки сустава до начала лечения, отсутствие более активного контроля за состоянием мышц, ВНЧС и за ношением тяг, нарушение последовательности перемещения зубов на верхней челюсти, в связи с поздним удалением 24 зуба в сочетании с неправильной фиксацией тяг (осуществляемой пациенткой самостоятельно, что отражено в "Истории болезни" и объяснениях медицинских работников ООО "<данные изъяты>"), могли обусловить ухудшение ВНЧС. Допущенные нарушения при оказании медицинской помощи Потерпевший N 1 (неоптимальное планирование, предусматривающего вытягивание 35 зуба и расширение нижнего зубного ряда, и выполнение этого плана), могли обусловить наклон центральных резцов вперед (протрузию) и, как следствие, истончение кортикальной вестибулярной пластинки.

Кроме того, ФИО1 проигнорировала необходимость выполнения требований ст.ст. 7,10 закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", который регулирует, в том числе, отношения, возникающие между потребителями и исполнителями при оказании услуг, устанавливает права потребителей на приобретение услуг надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации об услугах и их исполнителях.

Таким образом, ФИО1, являясь врачом стоматологом-ортодонтом, нарушила вышеуказанные нормы и правила, допустила грубые дефекты в оказании медицинской услуги по ортодонтическому лечению Потерпевший N 1, которые явно не отвечали требованиям безопасности жизни и здоровья пациента и создали реальную угрозу безопасности для ее жизни и здоровья, выразившейся в невозможности полноценно принимать и пережевывать пищу с последующей угрозой развития заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Совершая вышеуказанное, ФИО1 действовала умышленно, осознавала общественную опасность и характер своих действий, не предвидела возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия.

Согласно обвинительному заключению, указанные действия, ФИО1 органами предварительного расследования были квалифицированы по ст. 238 ч. 1 УК РФ, как производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, то есть оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей.

Рассмотрев уголовное дело, суд пришел к выводу о том, что в деянии ФИО1 отсутствует состав преступления, предусмотренного частью 1 статьи 238 УК РФ.

В апелляционном представлении государственный обвинитель Николаев А.Н. выражает несогласие с приговором, указывает, что вывод суда об отсутствии умысла ФИО1 противоречит исследованным судом доказательствам, в том числе заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 6 июля 2018 года, согласно которой установлены грубые нарушения при оказании медицинской помощи Потерпевший N 1; указанные обстоятельства следуют и из показаний эксперта ФИО9 По мнению государственного обвинителя, судом дана неверная оценка указанному заключению эксперта и сделан необоснованный вывод о том, что ее выводы носят предположительный характер. Государственный обвинитель указывает, что вина ФИО1 подтверждается показаниями потерпевшей Потерпевший N 1, которые согласуются с письменными доказательствами по делу и показаниями иных свидетелей обвинения: Свидетель N 6, Свидетель N 5, ФИО19 Анализ совокупности указанных доказательств свидетельствует о виновности ФИО5, поэтому приговор подлежит отмене с направлением уголовного дела на новое судебное разбирательство в тот же суд в ином его составе.

Адвокат Созонов А.К. представляющей интересы потерпевшей Потерпевший N 1, в апелляционной жалобе выражает несогласие с приговором в виду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела, поскольку материалами дела установлено, что врач ФИО1 провела неправильное лечение потерпевшей Потерпевший N 1 в обоснование адвокат ссылается на заключение эксперта от 6 июля 2018 года. Судом неверно указано, что ФИО1 не является субъектом преступления, предусмотренного ч.1 ст.238 УК РФ; материалами дела установлено, что ФИО1 в рамках оказания медицинских услуг совершила медицинские действия, противоречащие нормам медицинского законодательства. Именно действия ФИО1 привели к развитию неблагоприятных последствий у Потерпевший N 1 Адвокат просит приговор отменить, уголовное дело направить на новое судебное разбирательство в суд первой инстанции.

В возражении на апелляционную жалобу и апелляционное представление адвокат Нагиев Р.О. в защиту ФИО1 указывает, что приговор суда является законным и обоснованным, просит жалобу и представление оставить без удовлетворения.

Проверив материалы дела, изучив доводы апелляционных представления и жалобы, возражения на них, суд апелляционной инстанции полагает, что оснований для отмены оправдательного приговора не имеется.

Исследованные судом первой инстанции и приведенные в приговоре доказательства позволяют сделать вывод о том, что в деянии ФИО1 отсутствует состав преступления, предусмотренного частью 1 статьи 238 УК РФ.

Так, будучи допрошенной в судебном заседании ФИО1 в вину в предъявленном обвинении не признала и показала, что работает в ООО "<данные изъяты>" врачом стоматологом-ортодонтом. Пациентка Потерпевший N 1 пришла сначала на консультацию, ее не устраивала эстетика улыбки. Она проводила лечение потерпевшей. В период лечения уходила в декретный отпуск, после выхода из декретного отпуска продолжила лечение Потерпевший N 1

Потерпевший N 1 не выполняла рекомендации, обращалась за медицинской помощью к другим специалистам, ушла от ФИО30. Оправданная полагает, что, если бы Потерпевший N 1 не ушла на стадии активного лечения, то лечение можно было закончить раньше. Никаких договоров с Потерпевший N 1 лично она не заключала. Никаких стандартов ортодонтического лечении не имеется.

Из показаний потерпевшей Потерпевший N 1 в судебном заседании следует, что она заключила договор об оказании услуг с ООО "<данные изъяты>". 27 февраля 2015 года она пришла на консультацию, 11 марта 2015 года ей установили брекет-систему, лечение проводила врач ФИО1 Лечение длилось до июня 2016 года, его ходом она была недовольна. В ходе лечения она испытывала головные боли, начала болеть шея, болели жевательные мышцы, рот открывался на один-два пальца, она жила на жидкой пище, вес снизился до 38 килограммов. Потерпевший N 1 полагает, что медицинская помощь оказывалась некачественно, о чем она сообщила директору клиники, которая предложила обратиться в суд. Потерпевшей некачественным лечением был причинен физический и моральный вред.

Согласно показаний свидетеля Свидетель N 3, генерального директора ООО "<данные изъяты>", следует, что между клиникой и Потерпевший N 1 был заключен договор об ортодонтическом лечении, лечение проводила доктор ФИО1, которая направляла Потерпевший N 1 на различные манипуляции, а затем в 2015 году приклеила брекет-систему. По служебным записка ФИО1 знает, что в декабре у них сложилось недопонимание из-за плана лечения. Пациентка отказалась от основного плана лечения и от повторного плана лечения. Лечение на нижней челюсти приостановилось, полноценное лечение на верхней челюсти происходило до июня 2015 года. Потерпевший N 1, отказывалась от плана лечения, предложенного ФИО1, не приходила на прием. Когда ФИО1 ушла в отпуск, лечение проводила ФИО14 Впоследствии Потерпевший N 1 отказалась от лечения. Полагает, что направление лечения Потерпевший N 1 была выбрано правильно.

Из показаний свидетеля Свидетель N 6, работающей ассистентом кафедры в Казанском государственном медицинском университете, следует, что ею была проведена консультация Потерпевший N 1 Из медицинской документации ею был сделан вывод, что при лечении допущены ошибка, однако к чему эта ошибка могла привести в дальнейшем, она сказать затрудняется.

Свидетель ФИО15, работающая профессором кафедры стоматологии детского возраста Казанского государственного университета, следует, что Потерпевший N 1, обратилась к ней с консультацией по поводу проведенного ортодонтического лечения, жаловалась на мышечные спазмы. Подобные результат может быть вызван перемещением зубов, после снятия брекетов он проходит. Негативных последствий в возрасте Потерпевший N 1 не наступает, после снятия брекетов состояние Потерпевший N 1 улучшилось.

Из оглашенных судом показаний свидетеля Свидетель N 5 следует, что при изучении снимков Потерпевший N 1 было обнаружено нарушение кортикальной пластинки в области центральных резцов на нижней челюсти, и, насколько она помнит, в области каких-то зубов на верхней челюсти. При пальпации области височно-нижнечелюстного сустава пациентка жаловалась на боли и ограничение открывания рта. Было обращено внимание на то, что костная кортикальная пластинка была нарушена вследствие проведения неадекватного ортодонтического лечения, потому что ей очень сильно наклонили центральные резцы. В процессе ортодонтического лечения доктор устанавливал в зубной ряд ретинированные зубы (зубы, которые не прорезались, а находились в кости). Нужно было их просто удалить. То есть Потерпевший N 1 был неправильно сформулирован ход лечения. План лечения был изначально неправильно составлен вследствие того, что не был проведен анализ ТРГ (телерентгенограмма), которая показывает соотношение челюстей по отношению к основанию черепа и доля скелетных причин формирования зубочелюстной патологии.

Согласно показаниям свидетеля ФИО16, работающей медицинской сестрой-ассистентом в ООО "<данные изъяты>", с ФИО1 работает с июня 2015 года. Лечение Потерпевший N 1 проходило как обычно, пациентка часто эмоционально реагировала, высказывала претензии о неправильности плана лечения. Во рту у нее часто были посторонние предметы, были тяги, которые ФИО1 ей не назначала, она их надевала сама. Она говорила, что информацию находила в интернете, что она знает, как ее надо лечить, что ей нужно в этот момент, а не то, что рекомендует доктор. Пациентка приходила на прием раз в месяц, бывало раз в две недели. В какие-то моменты она перестала приходить на прием, когда перестало устраивать лечение, и больше не появилась. В ее присутствии ФИО1 высказывала Потерпевший N 1 о том, что нельзя нарушать план лечения, нельзя устанавливать тяги потому, что это может привести к нарушению лечения. Она сама видела эти резиновые тяги. План лечения Потерпевший N 1 прописан в карточке.

О том, что лечение Потерпевший N 1 проведено с нарушениями следует и из показаний сспецуиалиста ФИО17, заведующей кафедрой "Терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии" в Казанской государственной медицинской академии филиал ГБОУ ДПО.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 333вр от 06 июля 2018 года, следует, что у Потерпевший N 1 на момент обращения в ООО "<данные изъяты>" имело место зубочелюстная аномалия. План лечения, указанный в Истории болезни по ортодонтии, соответствует стандартному протоколу ортодонтического лечения. Однако, он не вполне соответствует объективному состоянию зубо-челюстной системы пациентки (не вполне "индивидуализирован").

По представленным материалам видно, что в записях "Истории болезни по ортодонтии" не отражен ряд сведений, которые внесены в выписку из ООО "<данные изъяты>".

Стандартов ортодонтического лечения в РФ не имеется.

Экспертами установлены следующие нарушения при оказании медицинской помощи Потерпевший N 1 в ООО "<данные изъяты>":

Ведение медицинской документации:

- история болезни по ортодонтии оформлена не по утвержденной форме N 043-1/у. В ней отсутствуют анамнестические сведения о пациенте, анализ контрольно-диагностических моделей, не отражены результаты рентгенологических исследований, отсутствуют сведения о проведении функциональных методов исследования.

Нарушения на этапе диагностики и планирования лечения:

- установлен неполный диагноз: следовало отразить в диагнозе скелетную (верхнюю прогнатию), глубокое резцовое перекрытие, дистопию 23, 18 зубов, ретенцию 35 зуба, ретенцию и дистопию 28, 38 зубов, тесное положение нижних передних зубов;

- план лечения пациентки неполный и неоптимальный: с учетом имеющийся патологии ВНЧС и наличия жалоб у пациентки, следовало до начала ортодонтического лечения применить разгрузочную каппу, а после этого начинать ортодонтическое лечение, не имелось необходимости в вытягивании 35 зуба в зубную дугу (его следовало удалить) и целесообразности в дистализации моляров нижней челюсти.

3. Впоследствии с марта 2015 года по июнь 2016 года проводилось лечение Потерпевший N 1, в соответствии с указанным неоптимальным и неполным планом. При этом при осуществлении данного плана допущены нарушения: имело место позднее удаление 24 зуба - 25 января 2016 года, то есть через 10 месяцев после начала лечения, что могло обусловить ухудшение ВНЧС последней (обычно это проводится перед началом и в ранние сроки после начала ортодонтического лечения). Также в ходе лечения не проводился активный контроль за ношением тяг (в карте эти данные не отражены) и не осуществлялся клинико-рентгенологический контроль за состоянием мышц и сустава (31 марта 2016 года была назначена КТ сустава, однако результаты и анализ проведенного исследования также не нашли отражение в карте).

Телесных повреждений у Потерпевший N 1 не установлено.

У Потерпевший N 1 имело место развитие неблагоприятных последствий: усугубление дисфункции ВНЧС к лету 2016 года, что проявилось болевым синдромом, ограничением открывания рта, гипертонией мышц лица и другими клиническими признаками; истончение (резорбция, рассасывание) кортикальной вестибулярной пластинки в области передних (больше - у нижних) зубов, не наблюдавшаяся до лечения.

Т.е. "История болезни" не в полном объеме отражает проведенное Потерпевший N 1 лечение.

В записях мед.карты ООО "<данные изъяты>" имеются сведения о вмешательстве пациентки в процесс лечения (от 07.08.2015- "дома устанавливает себе тяги"; 14.11.2015- "пациентка пришла с внутриротовыми косыми тягами, что не входит в план лечения..."; 12.01.2016- "устанавливает цепочки, тяги самостоятельно без ведома врача").

Указанные самостоятельные манипуляции могли способствовать наступлению неблагоприятных последствий

Допущенные нарушения при оказании медицинской помощи Потерпевший N 1 (недооценка состояния ВНЧС), отсутствие подготовительных мероприятий для разгрузки сустава до начала лечения, отсутствие более активного контроля за состоянием мышц, ВНЧС и за ношением тяг, нарушение последовательности перемещения зубов на верхней челюсти, в связи с поздним удалением 24 зуба) в сочетании с неправильной фиксацией тяг (осуществляемой пациенткой самостоятельно, что отражено в "Истории болезни" и объяснениях медицинских работников ООО "<данные изъяты>"), могли обусловить ухудшение ВНЧС. Можно также отметить, что выраженность дисфункции ВНЧС у пациентов (с исходной патологией сустава) может увеличиваться и в ходе правильно проводимого ортодонтического лечения.

Следует отметить, что Потерпевший N 1 прекратила ортодонтическое лечение на его активном этапе (в июне 2016). На этот момент у нее имелся открытый прикус в боковом отделе слева, который не был устранен впоследствии на протяжении длительного времени, что также могло неблагоприятно повлиять на состояние ВНЧС (за счет отсутствия множественных окклюзионных контактов).

Допущенные нарушения при оказании медицинской помощи Потерпевший N 1 (неоптимальное планирование, предусматривающего вытягивание 35 зуба и расширение нижнего зубного ряда, и выполнение этого плана), могли обусловить наклон центральных резцов вперед (протрузию) и, как следствие, истончение кортикальной вестибулярной пластинки.

Признаки начального артроза в ВНЧС справа имелись у Потерпевший N 1 до начала ортодонтического лечения, т.е. причинно-следственной связи между артрозом и проведенным ортодонтическим лечением не усматривается.

Таким образом, между допущенными дефектами (нарушениями) и развитием неблагоприятных последствий имеется непрямая причинно-следственная связь. С учетом изложенного, ухудшение состояние здоровья Потерпевший N 1 не рассматривается как причинение вреда здоровью и степень тяжести вреда здоровью не устанавливается.