Постановление Верховного Суда Республики Татарстан от 17 июля 2020 года №22-4611/2020

 
ВЕРХОВНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
 
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
 
от 17 июля 2020 года Дело N 22-4611/2020
Верховный Суд Республики Татарстан в составе
председательствующего Шашмаркина В.В.,
с участием прокурора Власовой Е.Ю.,
осужденной Губайдуллиной Л.Г.,
её защитника - адвоката Рыкова О.О.,
потерпевших ФИО22 и Свидетель N 10,
при секретаре судебного заседания Султанове Р.С.,
рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осужденной Губайдуллиной Л.Н. и потерпевших ФИО22, Свидетель N 10 на приговор Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 28 февраля 2020 года, которым
Губайдуллина Лейля Нурахматовна, <данные изъяты>, не судимая,
- осуждена по части 2 статьи 109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы сроком на 2 месяца.
На основании части 1 статьи 53 УК РФ в отношении Губайдуллиной Л.Н. установлены следующие ограничения: не менять постоянное место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденной наказания; не выезжать за пределы <адрес> и <адрес> Республики Татарстан без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденной наказания; возложена обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденной наказания, на регистрацию 1 (один) раз в месяц.
В соответствии с пунктом "а" части 1 статьи 78 УК РФ и пунктом 3 части 1 статьи 24 УПК РФ постановлено Губайдуллину Л.Н. от назначенного наказания освободить за истечением сроков давности уголовного преследования.
Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении в отношении Губайдуллиной Л.Н. постановлено отменить.
За потерпевшей ФИО22 признано право на удовлетворение гражданского иска с передачей вопроса для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства. Наложенный на автомобиль Губайдуллиной Лейли Нурахматовны "Nissan Qashqai", государственный регистрационный знак ...., арест постановлено сохранить до рассмотрения гражданского иска ФИО22
Разрешена судьба вещественных доказательств.
Осужденной Губайдуллиной Л.Н. также принесена апелляционная жалоба на постановление Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 4 сентября 2019 года о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы .... по уголовному делу и совместная апелляционная жалоба адвоката Рыкова О.О. и осужденной Губайдуллиной Л.Н. на постановление Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 28 августа 2019 года об отказе в удовлетворении ходатайства о возвращении уголовного дела прокурору для устранения препятствий рассмотрения его судом.
Заслушав выступления осужденной Губайдуллиной Л.Н. и адвоката Рыкова О.О., поддержавших доводы апелляционных жалоб, потерпевших ФИО22 и Свидетель N 10, просивших назначить Губайдуллиной Л.Г. более строгое наказание, мнение прокурора Власовой Е.Ю., полагавшей приговор суда и постановления Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 4 сентября 2019 года о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы .... и о возвращении уголовного дела прокурору для устранения препятствий рассмотрения его судом оставить без изменения, суд апелляционной инстанции
УСТАНОВИЛ:
приговором суда Губайдуллина Л.Н. признана виновной в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Так, Губайдуллина Л.Н., являясь заведующей <данные изъяты> фельдшерско-акушерским пунктом Государственного учреждения здравоохранения "<данные изъяты>", реорганизованного в Государственное автономное учреждение здравоохранения "<данные изъяты>", обладая профессиональными знаниями, соответствующей квалификацией и опытом работы по специальности более 9 лет, выполняя отдельные функции врача-педиатра участка N 6 педиатрического отделения ГАУЗ "<данные изъяты>" по улице <адрес> Республики Татарстан, ввиду ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, действуя небрежно, то есть не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде развития у ФИО9 внебольничной левосторонней субтотальной фибринозно-гнойной плевропневмонии на фоне острой респираторной вирусной инфекции и ее смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, не в полном объеме обследовала малолетнюю ФИО9 и с недостатками оказала ей медицинскую помощь. 13 июня 2017 года в период времени с 13 часов 30 минут до 15 часов в рабочем кабинете вышеуказанного участка N 6 в ходе амбулаторного приема малолетней ФИО9, относившейся к группе "часто болеющих детей", при установленных жалобах на состояние здоровья последней, в том числе на высокую температуру выше 38ОС более 3 дней подряд, Губайдуллина Л.Н. не в полном объеме собрала анамнез заболевания, не в полном объеме и ненадлежащим образом провела диагностические мероприятия, не зафиксировав частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, а также не назначила с учетом длительности заболевания ФИО9 лабораторные и инструментальные исследования - рентгенографию органов грудной клетки и общий анализ крови. Кроме того, Губайдуллиной Л.Н. не в полном объеме назначено лечение малолетней ФИО9, выразившееся в неназначении последней антибактериальных препаратов в связи с длительностью заболевания и отсутствием положительной динамики в состоянии её здоровья, а также не была дана рекомендация о необходимости госпитализации малолетней ФИО9 при ухудшении ее состояния здоровья, в связи с чем принять эффективные меры медицинского характера для своевременного лечения ФИО9 не представилось возможным.
Губайдуллиной Л.Н. были допущены дефекты оказания медицинской помощи, ненадлежащее исполнение 13 июня 2017 года своих профессиональных обязанностей, а также игнорирование требований должностных инструкций при оказании медицинской помощи малолетней ФИО9 в виде несвоевременного проведения мероприятий по выявлению у последней бактериальной инфекции и ее госпитализации, в результате чего 15 июня 2017 года в 19 часов 10 минут ФИО9 скончалась в реанимационном отделении ГАУЗ "<данные изъяты>" от внебольничной левосторонней субтотальной фибринозно-гнойной плевропневмонии, развившейся на фоне острой респираторной вирусной инфекции.
В судебном заседании Губайдуллина Л.Н. вину по предъявленному обвинению не признала.
В апелляционной жалобе и дополнениях к ней осужденная Губайдуллина Л.Н. выражает несогласие с приговором суда, считает его незаконным, необоснованным и не отвечающим принципам справедливости, в связи с чем просит его отменить, уголовное преследование в отношении неё прекратить, признав за ней право на реабилитацию. Полагает, что судом не было указано, какие именно требования Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", требования Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией, утвержденных в 2016 году Союзом педиатров Министерства здравоохранения РФ, а также требования каких именно пунктов должностной инструкции заведующего <данные изъяты> фельдшерско-акушерским пунктом Государственного учреждения здравоохранения "<данные изъяты>" при оказании с недостатками медицинской помощи пациенту не были соблюдены. Кроме того, в описательно-мотивировочной части приговора не указаны форма вины, мотивы и цели совершенного преступления. Так, довод суда о том, что во время приема 13 июня 2017 года у ФИО9 были установлены жалобы на высокую температура свыше 38ОС более 3 дней, является ложным и не подтверждается материалами дела, равно как и вывод суда о том, что она, Губайдуллина Л.Н., не дала рекомендаций законному представителю ребенка - матери ФИО22 о необходимости госпитализации ФИО9 при ухудшении состояния ее здоровья. Считает, что вывод суда о ненадлежащем исполнении ею, Губайдуллиной Л.Н., 13 июня 2017 года своих профессиональных обязанностей, игнорировании требований должностных инструкций и дефекте оказания медицинской помощи, в связи с чем не были своевременно проведены мероприятия и процедуры по выявлению у ФИО9 бактериальной инфекции и ее госпитализации, опровергается выводами трех комиссионных судебно-медицинских экспертиз, полностью согласующихся между собой. Так, из заключения экспертов N 51 следует, что ввиду отсутствия возможности достоверно определить временной интервал развития пневмонии у ФИО9, а также позднего обращения её родителей за медицинской помощью после проявления признаков выраженного ухудшения её самочувствия 13 и 14 июля 2017 года, не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между недостатками оказания медицинской помощи 13 июля 2017 года в ГАУЗ "<данные изъяты>" и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти ребенка, что должно трактоваться в защиту осужденного. Осужденная Губайдуллина Л.Н. указывает, что с вечера 13 июня 2017 года по 15 июня 2017 года каких-либо обращений за медицинской помощью со стороны родителей ФИО9 не имелось, в то время как они сами отмечали ухудшение состояния здоровья последней, что свидетельствовало о прогрессировании заболевания с появлением признаков дыхательной недостаточности и инфекционно-токсического шока, а также считает, что в случае обращения за медицинской помощью в указанный период времени благоприятный исход заболевания ФИО9 был бы более вероятен. Отмечает, что из выводов указанной экспертизы также следует, что однозначно высказаться о том, что выявленные дефекты способствовали отрицательной динамике в клинической картине заболевания и ухудшению состояния здоровья ФИО9, достоверно не представляется возможным, поскольку объективных признаков, позволяющих фельдшеру 13 июня 2017 года заподозрить пневмонию у ФИО9, выявлено не было, а также не представляется возможным достоверно утверждать о наличии патологического процесса в легочной ткани ФИО9 в связи с невозможностью точно установить сроки возникновения пневмонии у последней. В обоснование своей позиции Губайдуллина Л.Н. также указала, что в соответствии с Клиническими рекомендациями "Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей" от 2016 года не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в том числе если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом, поскольку антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но и способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры. Рентгенография органов грудной клетки также не рекомендована для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ, а стационарное лечение (госпитализация) требуется при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке. Таким образом, ухудшение состояния здоровья ФИО9 было обусловлено как характером заболевания, так и поздним обращением за медицинской помощью при наличии ухудшения самочувствия ребенка уже с вечера 13 июня 2017 года. Обращает внимание, что она, Губайдуллина Л.Н., имеет постоянное место жительства, состоит в браке, имеет на иждивении двух несовершеннолетних детей, является депутатом <данные изъяты> сельского поселения, окончила <данные изъяты> с присвоением квалификации фельдшера по специальности "лечебное дело", успешно проходила курсы повышения квалификации с последующим присвоением первой квалификационной категории по той же специальности, характеризуется положительно, к уголовной и административной ответственности не привлекалась.
Осужденная Губайдуллина Л.Н. также выражает несогласие с постановлением Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 4 сентября 2019 года о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы по ходатайству государственного обвинителя, просит его отменить. Обращает внимание, что судом были нарушены нормы материального и процессуального права, поскольку проведенные ранее две комиссионные судебно-медицинские экспертизы по поставленным перед экспертами вопросам охватывали весь предмет исследования по уголовному делу, однако ни одна из них не установила наличие причинно-следственной связи между её (Губайдуллиной Л.Н.) действиями или бездействием и наступившим последствием в виде смерти ФИО9, таким образом, оснований для удовлетворения ходатайства государственного обвинителя у суда не имелось. Кроме того, из резолютивной части обжалуемого постановления суда не ясно, какое решение принял суд по результату рассмотрения заявленного ходатайства стороны защиты. Так, в случае назначения повторной экспертизы было указано о необходимости постановки перед судебными экспертами тех же вопросов, которые ставились перед экспертами при даче заключения N..... Она, Губайдуллина Л.Н., считает, что суд ограничил её и адвоката Рыкова О.О. право на защиту, так как в указанном постановлении ходатайство было оставлено без внимания, в связи с чем просит направить уголовное дело в ГАУЗ "Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан" для проведения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы с поставленными перед экспертами вопросами, аналогичными тем, что ставились ранее по судебной экспертизе .....
В совместной апелляционной жалобе осужденная Губайдуллина Л.Н. и адвокат Рыков О.О. на постановление Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 28 августа 2019 года об отказе в удовлетворении ходатайства о возвращении уголовного дела прокурору для устранения препятствий рассмотрения его судом указывают, что суд первой инстанции не должен был принимать настоящее уголовное дело к своему производству в силу части 1 статьи 237 УПК РФ, поскольку обвинительное заключение было составлено с нарушением требований уголовно-процессуального законодательства, что исключает возможность постановления судом приговора или вынесения иного решения на основе данного заключения. Кроме того, в постановлении о привлечении лица в качестве обвиняемого и в обвинительном заключении должно быть указано существо обвинения, место и время совершения преступления, его способы, мотивы, цели, последствия и другие обстоятельства, имеющие значение для дела, однако следователем требования закона в данной части выполнены не были. Обращают внимание, что факт ее, Губайдуллиной Л.Н., ознакомления с приказом главного врача ГАУЗ "<данные изъяты>" от 13 июля 2017 года .... "О временном возложении отдельных обязанностей врача на фельдшера" в ходе следствия не проверен, оригинал приказа с листом ознакомления не изъяты, наличие её подписи не проверено, а свидетель ФИО11 по данному обстоятельству не допрошена. Считает, что по делу не в полной мере установлены и в обвинительном заключении не указаны время возникновения у ФИО9 пневмонии, приведшей к смерти, динамика её развития, возможность её своевременного выявления и излечения при оказании медицинской услуги надлежащего качества, а также не доказана непосредственная причинная связь между допущенными недостатками (дефектами) оказания медицинской помощи и наступившими для пациента последствиями в виде смерти. Таким образом, вышеизложенные обстоятельства, по мнению стороны защиты, свидетельствуют о том, что обвинительное заключение по уголовному делу и постановление о привлечении в качестве обвиняемого составлены с нарушением положений пункта 4 части 2 статьи 171 УПК РФ, а требования части 1 статьи 73 УПК РФ о необходимости доказывания события преступления, виновности лица в совершении преступления в полной мере не выполнены, в связи с чем постановление Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 28 августа 2019 года подлежит отмене, а уголовное дело - возвращению прокурору для устранения препятствий рассмотрения его судом.
В апелляционной жалобе (в форме возражений) законные представители ФИО9 - потерпевшие ФИО22 и Свидетель N 10 просят назначить осужденной Губайдуллиной Л.Н. более строгое наказание, а также запретить ей заниматься определенной деятельностью. Обращают внимание, что ни в ходе следствия по делу, ни в ходе судебного разбирательства Губайдуллиной Л.Н. не было предпринято попыток загладить свою вину. Полагают, что из показаний Губайдуллиной Л.Н. следует, что основания для госпитализации ФИО9 имелись, поскольку последняя в ходе допроса пояснила, что в устной форме предлагала матери ФИО9 - ФИО22 открыть больничный, а также госпитализировать ребенка в инфекционную больницу. В свою очередь в судебном заседании Губайдуллина Л.Н. указала, что ребенок в госпитализации и лабораторных и инструментальных исследованиях не нуждался, таким образом, Губайдуллина Л.Н. пыталась ввести органы следствия и суд в заблуждение. Указывают, что ранее при обращениях за медицинской помощью для ФИО9, относящейся к категории часто болеющих детей, назначалось лечение, которое приводило к выздоровлению ребенка, таким образом, назначенное 13 июня 2017 года лечение являлось неверным и несвоевременным, а Губайдуллина Л.Н. не до конца оценила степень тяжести здоровья ФИО9 Считают, что Губайдуллиной Л.Н. действительно были допущены недостатки оказания медицинской помощи, что не позволило экспертам оценить правильность выставленного ею диагноза - ОРВИ при оказании первичной медико-санитарной помощи. Выражают несогласие с утверждением стороны защиты о том, что состояние здоровья ФИО9 ухудшилось после приема, то есть с вечера 13 июня 2017 года, поскольку оно было дано с целью снять с себя ответственность. В действительности состояние здоровья дочери ухудшалось к вечеру на протяжении всего периода заболевания.
В возражениях на апелляционную жалобу осужденной государственный обвинитель Хайруллин М.Г. просит апелляционную жалобу Губайдуллиной Л.Н. оставить без удовлетворения, а приговор суда - без изменения. Указывает, что судом были исследованы все доказательства, учтены значимые для дела обстоятельства. Считает несостоятельными доводы Губайдуллиной Л.Н. о том, что потерпевшей ФИО22 была предложена госпитализация и рекомендовано обратиться за квалифицированной медицинской помощью в случае ухудшения состояния здоровья ребенка, поскольку они опровергаются показаниями потерпевших, а также письменными материалами дела. Государственный обвинитель также указывает на несогласие с доводом стороны защиты о том, что проведенные судебно-медицинские экспертизы по трупу потерпевшей ФИО9 .... не установили прямую причинную связь между действиями Губайдуллиной Л.Н. и смертью ФИО9, поскольку установление данной связи входит в компетенцию органов расследования.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб и возражения на них, суд апелляционной инстанции находит приговор суда, постановления о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы .... и об отказе в удовлетворении ходатайства о возвращении уголовного дела прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом законными и обоснованными.
Исследовав в судебном заседании собранные по делу доказательства, суд сделал правильный вывод об установлении вины Губайдуллиной Л.Н. в совершенном ею преступлении. Так, её вина подтверждается совокупностью доказательств:
- данными в ходе предварительного следствия и судебного заседания последовательными показаниями матери ФИО9 - потерпевшей ФИО22, из которых следует, что 8 июня 2017 года дочь, ФИО9, вернулась из детского сада с сухим кашлем и насморком, в связи с чем в дальнейшем осталась дома. Вечером следующего дня у ребенка повысилась температура до 37,2-37,6 ОС, а с 9 по 12 июня 2017 года включительно температура стала подниматься до 38,4-38,5 ОС, на что ФИО22 давала дочери препарат "Нурофен" и температура спадала до 37,2 ОС, не спускаясь ниже и держась на указанном уровне от 2 до 4 часов, затем поднималась снова. За выходные насморк прошел, однако остался небольшой кашель, слабость и отсутствовал хороший аппетит. Ввиду отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья ФИО9 13 июня 2017 года в 14 часов она, ФИО22, с дочерью пришла на прием в педиатрическое отделение ГАУЗ "<данные изъяты>", где их приняла Губайдуллина Л.Н., с которой они ранее не встречались. Последняя осмотрела ФИО9, обратив внимание на её температуру в 37,5 ОС, жесткое дыхание, а также красное и воспаленное горло, связав это с наличием у дочери температуры и "ОРВИ". Затем Губайдуллина Л.Н. заполнила медицинскую карту и выписала рецепт без выдачи направлений на обследование в инфекционную больницу и на сдачу анализов, указав на необходимость явки на следующий прием 16 июня 2017 года в этот же самый кабинет, но уже к другому врачу. Губайдуллина Л.Н. ФИО9 госпитализировать не предлагала, а также не говорила о необходимости обращения за медицинской помощью в случае ухудшения состояния ребенка, а ФИО22, в свою очередь, доверилась мнению врача. 13 июня 2017 года у дрчери наблюдался плохой аппетит, насморк, болезненный кашель при повышении температуры до 37,5 ОС с 8 июня 2017 года, наличие с 9 июня 2017 года стабильной температуры тела в 38,0-38,2 ОС. После посещения врача ФИО22 приобрела лекарственные препараты и приступила к лечению согласно рецепту, но в ночь на 14 июня 2017 года температура дочери не спадала, ей стало тяжелее дышать, она подкашливала, просыпалась и капризничала. Вечером 14 июня 2017 года дочь стала вялой, температура не понижалась. Утром 15 июня 2017 года температура ФИО9 была порядка 37,6-37,7 ОС, дыхание ухудшилось, в связи с чем вечером того же дня была вызвана скорая помощь и дочь госпитализировали. Около 19 часов сообщили о смерти ФИО9;
- показаниями потерпевшего Свидетель N 10 - отца ФИО9 и свидетеля Свидетель N 15 - бабушки ФИО9, данными ими на предварительном следствии и в судебном заседании, которые согласуются с показаниями потерпевшей ФИО22;
- показаниями свидетеля Свидетель N 8 - главного врача ГАУЗ "<данные изъяты>", в соответствии с которыми Губайдуллина Л.Н. характеризуется как профессиональный работник, с апреля 2017 года исполняла обязанности педиатра, осуществляя прием больных детей, их осмотр, устанавливала диагноз, назначала лечение, при необходимости, в зависимости от симптомов и диагноза у ребенка, направляла его на дополнительное обследование в ГАУЗ "<данные изъяты>" или в инфекционную больницу. 13 июня 2017 года на основании его приказа обязанности педиатра были возложены на Губайдуллину Л.Н. вместо фельдшера Свидетель N 3, которая выехала в школу на ЕГЭ. Губайдуллина Л.Н. с приказом была ознакомлена. По факту смерти ФИО9 была проведена служебная проверка, в ходе которой со слов Губайдуллиной Л.Н. установлено, что к ней обратилась ФИО22 с дочерью ФИО9 Губайдуллина Л.Н. опросила их, осмотрела ФИО9, установила диагноз - "ОРВИ", назначила лечение, указала дату следующей явки к врачу, о чем имеются сведения в амбулаторной карте. Также было установлено, что Губайдуллина Л.Н. не полностью указала анамнез, не отразив длительность болезни ФИО9;
- показаниями свидетеля Свидетель N 11, являющейся участковым педиатром, которые согласуются с показаниями свидетеля Свидетель N 8 Свидетель Свидетель N 11 пояснила, что 17 июня 2017 года при главном враче Свидетель N 8, в её присутствии, проводилась служебная проверка по факту смерти ФИО9 Со слов Губайдуллиной Л.Н., впервые выполнявшей отдельные функции врача-педиатра 13 июня 2017 года, было установлено, что в ходе осмотра в тот же день у ребенка ФИО9 была выявлена высокая температура, держащаяся с 10 июня 2017 года, кашель, жесткое дыхание. ФИО9 был выставлен диагноз "ОРВИ", а также назначено лечение и следующая явка 16 июня 2017 года. Из показаний свидетеля Свидетель N 11 следует, что в подобном случае следовало пригласить пациента на следующий день, а при наличии у ребенка температуры свыше 38ОС более 3 дней подряд и отсутствии положительной динамики в его состоянии здоровья следовало назначить лабораторные методы обследования. Так, наличие кашля и отсутствие хрипов свидетельствует о начинающейся инфекции, однако Губайдуллина Л.Н. назначила ФИО9 лечение от острого респираторного вирусного заболевания, что не могло предотвратить последствия развития бактериальной инфекции у ФИО9;
- показаниями свидетелей Свидетель N 12 - врача функциональной диагностики ГАУЗ "<данные изъяты>" и ФИО11 - старшего фельдшера ГАУЗ "<данные изъяты>", которые в ходе судебного заседания пояснили, что Губайдуллина Л.Н. с приказом главного врача ГАУЗ "<данные изъяты>" Свидетель N 8 от 13 июня 2017 года о возложении на неё обязанностей педиатра была уведомлена, в том числе посредством телефонной связи;
- показаниями свидетеля Свидетель N 13 - медсестры педиатрического отделения ГАУЗ "<данные изъяты>", из которых следует, что 13 июня 2017 года она работала в паре с Губайдуллиной Л.Н., когда на прием пришли мать с ребенком (ФИО22 и ФИО9) Со слов матери у ребенка не спадала температура с 10 июня 2017 года. Губайдуллина Л.Н. уточнила время начала болезни ребенка, провела осмотр, послушав грудь и спину, измерив температуру, проверила горло, назначила лечение и повторную явку. Во время приема ребенок кашлял, но не находился в тяжелом состоянии. Имелись жалобы на острое респираторное заболевание. По результатам осмотра Губайдуллина Л.Н. указала, что хрипов нет, но горло красное, а затем заполнила амбулаторную карту, однако на сдачу анализов ребенка не направила, что сделали бы другие врачи в случаях длительной температуры и жалобах на боли в области живота. О том, что Губайдуллина Л.Н. рекомендовала ФИО22 обращение за медицинской помощью в случае ухудшения здоровья ФИО9 она, Свидетель N 13, точно сказать не может;
- показаниями свидетеля Свидетель N 9 - врача-анестезиолога-реаниматолога ГАУЗ "<данные изъяты>", который в суде указал, что 15 июня 2017 года ФИО9 была доставлена в крайне тяжелом состоянии, обусловленном дисфункцией множества органов - был вздут живот, кишечник не работал, наблюдались хрипы, частое дыхание, снижение концентрации брюшной полости и легких. ФИО9 на осмотр не реагировала, сознание было не ясное, имели место вялость и сонливость. Рентгенографией было установлено субтотальное затемнение с левой стороны, в легких обнаружена пневмония. Кроме того, были выявлены признаки сепсиса и системного воспаления, было четко выражено окисление крови, что нормальному ребенку не свойственно. В отношении ФИО9 были проведены реанимационные мероприятия, однако в 19 часов 10 минут была констатирована ее биологическая смерть. На момент поступления ребенка в ГАУЗ "<данные изъяты>" смерть была не предотвратима. Ему, Свидетель N 9, со слов свидетеля Свидетель N 15 известно, что ФИО9 болела с 8 июня 2017 года. У последней был установлен диагноз - левосторонняя субтотальная пневмония, недостаточность 3 степени. Температура тела выше 38 ОС с 10 июня 2017 года свидетельствует об инфекционном процессе в организме, что требует назначения клинического анализа крови и мочи, обследования ребенка, его осмотра, пальпацию и прослушивание фонендоскопом, что возможно в условиях приема у участкового врача;
- показаниями свидетеля Свидетель N 5 - заведующий педиатрическим отделением ГАУЗ "<данные изъяты>", которая пояснила, что причиной смерти доставленной 15 июня 2017 года в ГАУЗ "КДМЦ" малолетней ФИО9 явилось развитие вирусной инфекции, осложненной пневмонией, то есть тяжелая форма пневмонии. 15 июня 2017 года смерть ребенка была непредотвратимой;
- также показаниями свидетелей Свидетель N 1, ФИО13, ФИО14 и специалиста Свидетель N 6, которые являются последовательными и не противоречат друг другу.
Вина Губайдуллиной Л.Н. также подтверждается следующей совокупностью письменных доказательств:
- копией диплома <данные изъяты> медицинского колледжа ...., согласно которому 25 июня 2003 года Губайдуллиной (Фаттаховой) Л.Н. присвоена квалификация "фельдшер" по специальности "лечебное дело". Из приложения к диплому следует, что Губайдуллина Л.Н. за время обучения изучала дисциплины "педиатрия с детскими инфекциями" и "инфекционные болезни с эпидемиологией";
- копией приказа ГУЗ "<данные изъяты>" от 19 апреля 2007 года N 229/л о принятии Губайдуллиной Л.Н. на работу на должность заведующей <данные изъяты> фельдшерско-акушерским пунктом;
- копией приказа главного врача ГАУЗ "<данные изъяты>" от 13 июня 2017 года N 638 "О временном возложении отдельных обязанностей врача на фельдшера", согласно которому Губайдуллина Л.Н. 13 июня 2017 года временно исполняла отдельные функции врача-педиатра;
- копией трудового договора <дата> .... и копией дополнительного соглашения к нему от <дата>, заключенных между ГАУЗ "<данные изъяты>" и Губайдуллиной Л.Н.;
- копией должностной инструкции заведующего <данные изъяты> фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшера от 12 ноября 2012 года, согласно которой Губайдуллина Л.Н. обязана обеспечивать медицинскую помощь детям в детских яслях, садах, яслях-садах, детских домах, школах, расположенных на территории деятельности фельдшерско-акушерского пункта и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников; своевременно направлять больных, нуждающихся во врачебной медицинской помощи, в соответствующие лечебно-профилактические учреждения; своевременно и в полном объеме выполнять врачебные назначения;
- актом Министерства здравоохранения РТ о результатах проверки соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи ФИО9 в ГАУЗ "<данные изъяты>", ГАУЗ "<данные изъяты>" от 20 ноября 2017 года, согласно которому в результате служебной проверки на этапе оказания медицинской помощи ФИО9 в ГАУЗ "<данные изъяты>" были выявлены дефекты проведения диагностических мероприятий, а именно фельдшером недооценена степень тяжести состояния ребенка при его объективном осмотре; дефекты ведения медицинской документации и дефекты в проведении лечебных мероприятий, выраженные в неназначении ребенку с гипертермическим синдромом антибактериальной терапии. В совокупности с поздним обращением за медицинской помощью имело место позднее начало проведения антибактериальной терапии, что увеличивает риск наступления летального исхода на 7,6% ежечасно;
- медицинской картой амбулаторного больного ФИО9 с записями на 17-18 страницах следующего содержания: "13.06.17 Прием Жалобы на t=37,5 зев гипер Об-но: Видимые кожные и слиз. Чистые Живот мягкий, б/б л/у не увел. Печень и селез в н Дых жесткое, хрипов нет Сог тоны ритм Стул и диурез в н Д "Орви" 1) домаш режим 2) обильное питье 3) нурофен при выс t 4) эргоферон по 1 таб 4 р в день 7 дней 5) реностоп 3р в день 5 дней 5) аскорил по 1 ч/л 3 р в день явка 16.06.17 ф-р (подпись)" с оттиском печати синего цвета "Фельдшер Губайдуллина Лейля Нурахматовна";
- рецептом, выданным 13 июня 2017 года Губайдуллиной Л.Н. потерпевшей ФИО22 с записями следующего содержания: "домаш режим, обильное питье, нурофен при выс t, эргоферон по 1 т х 4р в д. 7 дней, мираместин 3 р в день реностоп, аскорил по 1 ч/л 3р в д 7 дней (подпись)", с оттиском печати синего цвета "Фельдшер Губайдуллина Лейля Нурахматовна";
- копией протокола патологоанатомического вскрытия трупа ФИО9 от 16 июня 2017 года N 644;
- гистологическим архивом (блоки и стекла) в отношении ФИО9;
- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы .... от 9 декабря 2019 года, согласно которому причиной смерти ФИО9 явился инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность. Клинико-морфологические данные, результаты инструментально-лабораторных методов исследования указывают на тяжелую пневмококковую инфекцию (инвазивный септический вариант болезни) с поражением легких и плевры, которая не исключает данное заболевание в качестве причины развития инфекционно-токсического шока, полиорганной недостаточности. Морфологические изменения легких не исключают ориентировочную давность патологического процесса в легочной ткани от 2 до 4-5 суток включительно до наступления смерти ФИО9
В период времени с 2015 по 2017 годы были зафиксированы неоднократные обращения за медицинской помощью ввиду острых респираторных заболеваний, что указывает на состояние иммунной системы ребенка, а именно о снижении защитной силы её организма. Кроме того, у ФИО9 имела место белково-энергетическая недостаточность в виде задержки роста и развития ребенка, а также масса тела и рост ФИО9 ниже нормы, влияющие на развитие всех систем организма, в том числе и иммунной, что определяло высокий риск возникновения тяжелой пневмонии на фоне уже имеющегося острого респираторного заболевания. Морфологически установлены заболевания: острая респираторная вирусная инфекция (гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов, гистологически: десквамация эпителия и мононуклеарная инфильтрация трахеи и бронхов, гигантоклеточная трансформация альвеолоцитов), внебольничная левосторонняя субтотальная фибринозно-гнойная плевропневмония (наличие мутной желтоватой жидкости в левой плевральной полости (100 мл), на париетальной и висцеральной плевре левого легкого фибринозно-гнойные наложения; левое легкое пониженной воздушности, с сероватыми очагами печеночной плотности, кусочки левого легкого тонут в воде, обнаружение Str.Pneumoniae в легочной ткани по результатам микробиологического исследования; гистологически - гнойный и фибринозно-гнойный экссудат в просвете всех альвеол, в просвете бронхов десквамированные бронхоциты и единичные нейтрофилы; плевра отечная, разволокнена, с фибринозно-гнойными наложениями, инфильтрована мононуклеарами с примесью нейтрофилов. В соответствии с оригиналом медицинской карты амбулаторного больного ГАУЗ "<данные изъяты>", симптомами проявления заболевания у ФИО9 являлись температура тела в 37,5°С, гиперемированный зев, жесткое дыхание при аускультации без хрипов.
В соответствии с заключением экспертизы при оказании медицинской помощи ФИО9 на этапе ГАУЗ "<данные изъяты>" имели место следующие недостатки оказания медицинской помощи - записи анамнеза заболевания малоинформативны (не указаны дата начала заболевания, динамическое изменение общего состояния ребенка клинических проявлений заболевания (температура, кашель, насморк и т.д.) за период от проявления первых симптомов болезни до момента обращения за медицинской помощью), отсутствует оценка степени тяжести состояния ребенка; записи объективного обследования ребенка не содержат полной информации о состоянии дыхательной системы (проведенной перкуссии грудной клетки, сравнительной аускультации, проводимости дыхания, частоты дыханий в минуту); отсутствуют записи обследования ЛОР-органов (состояния слизистых, объем и характер отделяемого); отсутствуют записи оценки частоты пульса, сердечных сокращений и голоса ребенка; при назначении ФИО9 лекарственной терапии отсутствует указание дозировки и кратности приема препарата "Нурофен", не отмечено особенностей приема препарата "Эргоферон", не указана концентрация назначенного препарата "Риностоп", не указана длительность применения "Аскорила"; при установлении диагноза "ОРВИ" не указана клиническая форма (возможные варианты: ринит, фарингит, тонзиллит, ларингит, трахеит, бронхит); отсутствуют записи о назначении и проведении каких-либо лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи) и инструментальных (отоскопия) методов обследования.
На момент первичного осмотра ребенка, то есть 13 июня 2017 года фельдшером "<данные изъяты>" Губайдуллиной Л.Н. имелись признаки инфекционного заболевания.
Правильность выставленного фельдшером диагноза "ОРВИ" при оказании первичной медико-санитарной помощи установить не представляется возможным ввиду отсутствия данных анамнеза заболевания, подробного описания зева, перкуссии грудной клетки, частоты дыхания, а также отсутствия сведений о наличии или отсутствии одышки, частоте сердечных сокращений и т.д. Не была проведена оценка состояния ребенка и его самочувствия.
Все вышеизложенное в совокупности позволяет комиссии экспертов сделать вывод, что оказанная медицинская помощь ФИО9 на этапе ГАУЗ "<данные изъяты>" не соответствовала в полном объеме утвержденным вышеуказанным "Порядку" и "Клиническим рекомендациям" в связи с установленным диагнозом;
- иными письменными доказательствами.
Все исследованные доказательства суд должным образом оценил в их совокупности, в том числе и на предмет их юридической допустимости и достоверности. При этом в основу приговора положены только доказательства, полученные и закрепленные в соответствии с требованиями закона.
Так, версия Губайдуллиной Л.Н. и стороны защиты о том, что осужденная рекомендовала потерпевшей ФИО22 обращение за медицинской помощью в случае ухудшения здоровья ФИО9, судом первой инстанции тщательно проверялась и не нашла своего подтверждения.
Из показаний потерпевшей ФИО22, а также из апелляционной жалобы потерпевших следует, что Губайдуллина Л.Н. не предлагала обращение за медицинской помощью в случае ухудшения здоровья ФИО9 Свидетель Свидетель N 13 - медсестра педиатрического отделения ГАУЗ "<данные изъяты>" указанный довод стороны защиты также подтвердить не смогла. Представленными суду письменными материалами дела - медицинской картой амбулаторного больного ФИО9 и рецептом, выданном 13 июня 2017 года Губайуллиной Л.Н. потерпевшей ФИО22, данное обстоятельство также не подтверждается. Таким образом, утверждение стороны защиты о том, что в случае ухудшения здоровья ФИО9 ФИО22 было предложено обратиться за медицинской помощью, не может быть признано достоверным.
Довод осужденной Губайдуллиной Л.Н. о несогласии с назначением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (....) по данному делу ввиду полноты исследования при проведении предыдущих двух экспертиз суд апелляционной инстанции считает необоснованным. Как видно из материалов уголовного дела, судебная экспертиза .... была назначена судом по ходатайству государственного обвинителя для разрешения вопроса о механизме развития заболевания у малолетней ФИО9, что имело значение для разрешения дела по существу.
Утверждение осужденной Губайдуллиной Л.Н. об ограничении её и адвоката прав на защиту при назначении судебной экспертизы .... ввиду оставления без внимания их ходатайства с вопросами, которые необходимо было поставить перед судебными экспертами предложенных ими экспертных учреждений неосновательно.
По результатам судебного заседания от 4 сентября 2019 года, в котором участвовали государственный обвинитель, подсудимая Губайдуллина Л.Н., её защитник - адвокат Рыков О.О., а также потерпевшие, по ходатайству государственного обвинителя, была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза ...., которую провела комиссия экспертов ГАУЗ "Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РТ", о чем просила сторона защиты в своем письменном ходатайстве.
Представленные стороной защиты вопросы суд первой инстанции не включил в постановление о назначении повторной комиссионной судебной экспертизы ...., поскольку они фактически в той же формулировке были указаны в постановлении о назначении и проведении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ...., как и ранее в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы .....
Проведенные в рамках настоящего уголовного дела судебно-медицинские экспертизы при полноте исследования и широком круге вопросов, подлежащих изучению, дополняют друг друга, противоречий в них не имеется. Суд апелляционной инстанции полагает, что нет необходимости в назначении и проведении повторной судебной экспертизы по тем же вопросам, предложенными осужденной в апелляционной жалобе.
Исходя из изложенного суд апелляционной инстанции считает довод осужденной о нарушении ее прав при назначении указанных судебных экспертиз неосновательным.
Кроме того, суд обоснованно отклонил доводы стороны защиты о постановке вопроса о наличии причинно-следственной связи между действиями Губайдуллиной Л.Н. и наступившими последствиями, поскольку это обстоятельство установлено судом и мотивированно изложено в приговоре, с чем суд апелляционной инстанции соглашается.
Для вменения состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ, необходимо установить причинную связь между нарушением специальных правил поведения и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшего, поскольку причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.
Осужденная Губайдуллина Л.Н. в своей апелляционной жалобе указала, что в заключении экспертов .... указано на отсутствие возможности достоверно определить временной интервал развития пневмонии у ФИО9, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между недостатками оказания ею медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти ребенка. Вопреки указанному доводу из заключения судебной экспертизы .... от 9 декабря 2019 года следует, что морфологические изменения легких в данном случае (понижение воздушности легкого с сероватыми очагами печеночной плотности, наложения фибрина в плевре и пр.) не исключают ориентировочную давность патологического процесса в легочной ткани от 2 до 4-5 суток включительно до наступления смерти ФИО9
Из того же заключения следует, что на момент первичного осмотра ребенка 13 июня 2017 года фельдшером Губайдуллиной Л.Н. в ГАУЗ "Тукаевская ЦРБ" имелись признаки инфекционного заболевания, что при отсутствии явных признаков наличия пневмонии у ФИО9, свидетельствовало о необходимости назначения клинического анализа крови и мочи, обследования ребенка и его осмотра.
Кроме того, из материалов дела и заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы .... следует, что смерть ФИО9 наступила от инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. Клинико-морфологические данные, результаты инструментально-лабораторных методов исследования указывали на тяжелую пневмококковую инфекцию (инвазивный септический вариант болезни) с поражением легких и плевры, которая не исключает данное заболевание в качестве причины развития инфекционно-токсического шока, полиорганной недостаточности. Данное обстоятельство было обусловлено оказанием медицинской помощи ФИО9 с недостатками, что не позволило принять эффективные меры медицинского характера для своевременного лечения пациента, в результате чего ФИО9 скончалась 15 июня 2017 года.
В суде первой инстанции Губайдуллина Л.Н. и её адвокат заявили, что осужденная не была ознакомлена с приказом главного врача ГАУЗ "<данные изъяты>" от 13 июня 2017 года .... "О временном возложении отдельных обязанностей врача на фельдшера". Вместе с тем, при наличии достаточного стажа и опыта работы для оказания квалифицированной медицинской помощи Губайдуллина Л.Н., согласно приказу главного врача ГАУЗ "<данные изъяты>" Свидетель N 8, фактически выполняла обязанности педиатра в ГАУЗ "<данные изъяты>". Это же подтвердили свидетели Свидетель N 12 и ФИО11 Последняя также пояснила, что о наличии приказа Губайдуллина Л.Н. достоверно знала, об этом ей было сообщено ранее и по телефону, поэтому 13 июня 2017 года она вышла на новое место работы в ГАУЗ "<данные изъяты>", где принимала граждан с детьми, в том числе ФИО22 с малолетней дочерью ФИО9, выполняя обязанности педиатра.
Таким образом, совокупность изложенных судом апелляционной инстанции обстоятельств и доказательств позволяет сделать вывод о наличии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи ребенку ФИО9 Губайдуллиной Л.Н. в ГАУЗ "<данные изъяты>", выявленных в ходе её амбулаторного приема 13 июня 2017 года, с наступлением смерти ФИО9
Суд апелляционной инстанции не соглашается с доводом апелляционной жалобы осужденной Губайдуллиной Л.Н. о том, что в описательно-мотивировочной части решения суда первой инстанции отсутствуют указания на форму вины, мотивы и цели совершенного преступления, поскольку данные элементы состава преступления в полном объеме отражены в обжалуемом приговоре суда.
Исследовав совокупность доказательств, в том числе показания свидетелей, заключения экспертиз, письменных документов, приведенных выше, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для возврата уголовного дела прокурору в соответствии с положениями статьи 237 УПК РФ, в том числе и по доводам апелляционной жалобы осужденной Губайдуллиной Л.Н. и ее адвоката на постановление Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 28 августа 2019 года, которые не являлись препятствием для вынесения итогового судебного решения по делу.
Выводы суда в приговоре, соответствуют фактически установленному и изложенному в материалах уголовного дела. При этом суд учел все обстоятельства, имеющие важное значение для принятия решения по делу, и выводы суда подтверждаются исследованными в судебном заседании доказательствами.
Так, не усмотрев отягчающих наказание обстоятельств, судом обоснованно учтено, что Губайдуллина Л.Н. к уголовной ответственности привлекается впервые, характеризуется положительно. Кроме того, в качестве смягчающих наказание обстоятельств установлено наличие у Губайдуллиной Л.Н. двоих малолетних детей, а также позднее обращение потерпевших за квалифицированной медицинской помощью, что способствовало развитию заболевания ФИО9
Наказание Губайдуллиной Л.Н. назначено в соответствии с требованиями статей 6, 60, 61 УК РФ, с учетом содеянного, характера и степени общественной опасности совершенного преступления, всех обстоятельств дела, в том числе данных о её личности.
При таких данных, вопреки доводам апелляционной жалобы потерпевших ФИО22 и Свидетель N 10, по своему виду и размеру назначенное осужденной Губайдуллиной Л.Н. наказание является справедливым и соразмерным содеянному.
Суд обоснованно не применил в отношении Губайдуллиной Л.Н. положения статей 76 и 76.2 УК РФ, в то же время применив в отношении неё положения пункта "а" части 1 статьи 78 УК РФ и пункта 3 части 1 статьи 24 УПК РФ.
Действия осужденной Губайдуллиной Л.Н. по части 2 статьи 109 УК РФ квалифицированы судом верно.
Нарушений уголовного и уголовно-процессуального законодательства, влекущих отмену или изменение приговора, а также постановлений о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы .... и об отказе в удовлетворении ходатайства о возвращении уголовного дела прокурору, суд апелляционной инстанции не усматривает.
Руководствуясь статьями 389.13, 389.20, 389.28 и 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции
ПОСТАНОВИЛ:
приговор Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 28 февраля 2020 года в отношении Губайдуллиной Лейли Нурахматовны, постановление Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 28 августа 2019 года об отказе в удовлетворении ходатайства о возвращении уголовного дела прокурору для устранения препятствий рассмотрения его судом и постановление Тукаевского районного суда Республики Татарстан от 4 сентября 2019 года о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы .... оставить без изменения, апелляционные жалобы осужденной Губайдуллиной Л.Н., адвоката Рыкова О.О., потерпевших ФИО22 и Свидетель N 10 - без удовлетворения.
Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ, в Шестой кассационный суд общей юрисдикции в <адрес>.
Председательствующий


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка