Дата принятия: 13 января 2021г.
Номер документа: 22-3955/2020, 22-13/2021
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ ХАБАРОВСКОГО КРАЕВОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 13 января 2021 года Дело N 22-13/2021
г. Хабаровск 13.01.2021
Судебная коллегия по уголовным делам Хабаровского краевого суда в составе:
председательствующего судьи Крепкогорской Н.В.
судей Брусиловской В.В., Вергасова М.А.
при секретаре Белозор Д.К.
с участием прокурора Сизова Д.И.
адвоката Демидас Н.Н.
осужденного Одегова М.В.
потерпевшего ФИО1
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы потерпевшего ФИО1, адвоката Демидас Н.Н. в интересах осужденного Одегова М.В., гражданского ответчика ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны РФ на приговор Кировского районного суда г. Хабаровска от 07.09.2020, которым
Одегов М.В., <данные изъяты>, ранее не судимый,
осужден:
- по ст.109 ч.2 УК РФ к 2 годам ограничения свободы с возложением ограничений: не выезжать за пределы территории муниципального образования г.Хабаровск, не изменять места жительства или пребывания, места работы без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы; являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц для регистрации.
На основании ст.47 ч.1 УК РФ назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на 2 года.
На основании ст.78 ч.1 п. "а", ст.302 ч.8 УК РФ Одегов М.В. освобождён от отбывания основного и дополнительного наказания в связи с истечением сроков давности.
Исковые требования потерпевшего ФИО1 к Одегову М.В. оставлены без удовлетворения.
Частично удовлетворены исковые требования потерпевшего ФИО1 к ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны РФ, в пользу ФИО1 взыскано в счет возмещения расходов на погребение 521 000 рублей, в счет возмещения морального вреда - 1 200 000 рублей. В остальное части исковые требования оставлены без удовлетворения.
Разрешен вопрос о вещественных доказательствах.
Заслушав доклад председательствующего, мнение прокурора Сизова Д.И., об оставлении приговора суда без изменения, осужденного Одегова М.В., адвоката Демидас Н.Н., полагавших об отмене приговора суда, потерпевшего ФИО1 об изменении приговора, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Одегов М.В. осужден за причинение смерти ФИО2 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей в период с 11 часов 30 минут до 12 часов 30 минут 09.08.2017 в кабинете N 28 эндоскопического отделения ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны РФ, расположенного по адресу: г. Хабаровск, ул. Серышева, 1.
Преступление совершено при изложенных в приговоре обстоятельствах.
В апелляционной жалобе потерпевший ФИО1, не соглашаясь с приговором суда, настаивает на квалификации действий Одегова М.В. по ст.238 ч.2 п. "в" УК РФ, полагая, что она подтверждается совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств. Считает, что Одегов М.В., являясь врачом - эндоскопистом в соответствии со своими обязанностями должен был своевременно и качественно оказать ФИО2 медицинские услуги - обследование, а при необходимости лечение, отвечающее требованиям безопасности жизни и здоровья последней, как потребителя услуг. Полагает, что Одегов М.В. в нарушение общепризнанных методов принял решение умышленно оказать услугу, не отвечающую требованиям безопасности, приступил к проведению РХПГ без контроля рентгеноскопии, чем создал реальные условия, при которых проведение данной операции стало опасным для жизни и здоровья ФИО2 Просит приговор суда изменить, квалифицировать действия Одегова М.В. по ст.238 ч.2 п. "в" УК РФ.
В апелляционной жалобе адвокат Демидас Н.Н. в защиту осужденного Одегова М.В. считает приговор суда незаконным, необоснованным и подлежащим отмене. В доказательство виновности Одегова М.В. легло одно лишь заключение комиссии экспертов N 16 от 28.06.2019, выводы которого не соответствуют исследовательской части заключения. Комиссия экспертов, не установив достоверно ни место перфорации, ни ее механизм, ни момента ее причинения, установила наличие прямой причинно-следственной связи со смертью потерпевшей. Полагает, что экспертное заключение не полное, не всестороннее и не объективное, в связи с чем является недопустимым доказательством. Просит приговор суда отменить, Одегова М.В. - оправдать.
В апелляционной жалобе гражданский ответчик ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны РФ не соглашаясь с приговором суда в части гражданского иска, полагает, что сумма, заявленная гражданским истцом, существенно завышена. В связи с тем, что ФИО2 являлась военнослужащей, применимы нормы специального права, установленные ФЗ "О статусе военнослужащих" и постановлением Правительства РФ от 06.05.1994 года N 460, из которых следует, что сумма погребения составляет 62 555,20 рублей. Полагает, что при определении размера морального вреда судом должны быть учтены требования разумности и справедливости. Просит приговор суда в части гражданского иска изменить, уменьшить размер возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда.
В возражениях на апелляционную жалобу гражданского ответчика потерпевший ФИО1 просит учесть, что им, как гражданским истцом, были представлены документы, подтверждающие расходы на оформление места захоронения и поминальный обед. Указывает, с учетом характера и его степени страданий, судом неправильно определен размер суммы взыскания морального вреда. Просит приговор в части взыскания расходов на погребение в размере 521 000 рублей оставить без изменения, в части взыскания морального вреда - изменить, взыскать с ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны РФ 2 500 000 рублей.
В возражениях на апелляционную жалобу адвоката Демидас Н.Н. потерпевший ФИО1, полагает, что причинно-следственная связь между действиями Одегова М.В. и наступлением смерти ФИО2 установлена в полном объеме. Считает, что действия Одегова М.В. должны быть квалифицированы по ст.238 ч.2 п.в УК РФ, поскольку объектом данного преступления явились жизнь и здоровье потерпевшей ФИО2 Просит в удовлетворении апелляционной жалобы адвоката Демидас Н.Н. отказать.
В возражениях на апелляционную жалобу потерпевшего ФИО1 адвокат Демидас Н.Н. в защиту осужденного Одегова М.В. обращает внимание, что никаких стандартов, подлежащих обязательному применению при оказании медицинской помощи при проведении РХПГ, ЭПСТ не принято.
В возражениях на апелляционные жалобы адвоката Демидас Н.Н., потерпевшего ФИО1, гражданского ответчика государственный обвинитель Сизов Д.И. полагает, что судебное разбирательство по делу проведено полно, объективно и всесторонне, в его основу положены допустимые доказательства. Считает, что доводы защиты об отсутствии причинно-следственной связи между клинически установленной перфорацией двенадцатиперстной кишки и наступлением смерти ФИО2 не основаны на исследованных в судебном заседании доказательствах. Заключение экспертной комиссии N 16 соответствует требованиям действующего законодательства, выводы экспертов не имеют двоякого толкования, экспертиза проведена экспертами со значительным экспертным и медицинским стажем. Экспертами установлено точное место перфорации.
Полагает, что потерпевшим в полном объеме представлены документы, подтверждающие расходы, понесенные на захоронение ФИО2 В связи с тем, что в судебном заседании достоверно установлена вина Одегова М.В. при исполнении им, как работником ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" МО РФ, своих трудовых обязанностей, решение суда о взыскании с указанной организации расходов, понесенных ФИО1 на захоронение ФИО2, является законным.
Считает, что необходимости в переквалификации действий Одегова М.В. на ст.238 ч.2 п. "в" УК РФ не имеется, поскольку неверное применение эндоскопического оборудования Одеговым М.В. ставило под угрозу жизнь и здоровье одного человека - ФИО2, а не неопределенного круга лиц. Просит приговор суда оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия приходит к следующему.
Содержащиеся в приговоре выводы о виновности осужденного Одегова М.В. в причинении смерти ФИО2 по неосторожности являются обоснованными и мотивированными, подтверждены достаточной совокупностью исследованных и оцененных в порядке ст.88 УПК РФ доказательств, в том числе:
- показаниями осужденного Одегова М.В. о том, что 09.08.2017 он проводил эндоскопическое обследование ФИО2 После проведения ФГДС он начал проводить РХПГ, однако в связи с особенностями строения внутренних органов ввести катетер для введения контраста через большой дуоденальный сосочек не представилось возможным. Тогда он принял решение произвести предрассечение БДС игольчатым папиллотомом, после чего удалось ввести катетер для введения контраста. О том, что выполнить контрастирование стандартно, без предрассечения не представляется возможным, он врачей в известность не ставил. После введения контраста ФИО2 была перемещена в рентгенкабинет для проведения РХПГ, однако после того, как были получены снимки расположения конкрементов, аппарат отключился. Несвоевременное отключение рентгеновского аппарата не позволило ему контролировать нахождение корзинки Дормиа непосредственно внутри холедоха. Несмотря на это он принял решение выполнить поисковую манипуляцию по удалению конкремента без рентгенологического контроля. В момент введения корзинки Дормиа в холедох через предрассечение БДС препятствий не отмечалось, были ли контакты корзинки со стенками двенадцатиперстной кишки и какого они были характера, пояснить не смог, поскольку визуально он этого не видел по причине поломки рентгенаппарата. Указал о вероятном нанесении им перфорации задней стенки холедоха ФИО2. Через некоторое время медсестра отметила изменение состояния ФИО2, вследствие чего манипуляция была прекращена. Отек шеи, осиплость голоса оценили как аллергическая реакция на контраст. ФИО2 была оказана помощь и ее перевели в реанимационное отделение.
- показаниями потерпевшего ФИО1 и свидетеля ФИО3, согласно которым ФИО2 проходила службу в г.Комсомольске-на-Амуре, серьезных хронических заболеваний у нее не было, ранее у нее не наблюдалось аллергических реакций. Приблизительно 29 или 30 июля 2017 года она по направлению консультирующего врача поступила на лечение в филиал N 1 301 ОВКГ г.Комсомольска-на-Амуре с диагнозом желчнокаменная болезнь. Затем ее перевели в госпиталь в г.Хабаровске, где 09.08.2017 ей провели операцию, 12.08.2017 ее ввели в медикаментозную кому. Затем ей делали еще одну операцию в 301 ОВКГ, однако ее состояние ухудшалось, в связи с чем 20.08.2017 ФИО2 перевели в госпиталь имени Вишневского. Несмотря на предпринятые врачами меры состояние ФИО2 не улучшилось и 06.09.2017 она скончалась. От ФИО2 им известно, что на 09.08.2017 планировалось только обследование.
- показаниями свидетеля ФИО4, согласно которым ФИО2 проходила лечение в 1 филиале 301 ОВКГ г. Комсомольска-на-Амуре с 29.07.2017 года по 07.08.2017 года. Он был лечащим врачом. ФИО2 поступила с желчнокаменной болезнью, холедохолитиаз, механической желтухой. Состояние было удовлетворительным, показаний к срочному оперативному вмешательству не было. Диагноз был поставлен на основании клинической картины, анализов. Лечение проводилось консервативное, осуществлялись инъекции внутривенные и капельницы в область локтя. Поскольку несмотря на проводимое лечение показатель билирубина поднялся, что свидетельствовало о нарушении оттока желчи, врачи предположили конкремент в холедохе, и ФИО2 перевели в 301 ОВКГ. При этом ухудшения состояния ФИО2 не было. Повреждений в области брюшной полости у ФИО2 в филиале не было обнаружено.
- показаниями свидетеля ФИО5 о том, что в августе 2017 года он являлся руководителем хирургического отделения 301 ОВКГ. Эндоскопическое отделение является самостоятельным отделением, в плане тактики лечения его работники, в том числе Одегов, ему не подчинялись. ФИО2 поступила 08.08.2017 переводом из филиала спустя месяц после начала заболевания с выписным эпикризом. Ей был поставлен диагноз ЖКБ, осложненная механической желтухой. При таком диагнозе ФИО2 показано оперативное лечение, но показаний для проведения экстренной операции ФИО2 не было. По стандартам таким больным положено эндоскопическое исследование. ФИО2 было назначено ФГДС с РХПГ с диагностической целью а не с лечебной, чтобы уточнить диагноз. ЭПСТ - это оперативное вмешательство, на его проведение лечащий врач указаний не давал. При проведении ФГДС с РХПГ ФИО2 он и ФИО16 присутствовали, чтобы в режиме реального времени увидеть какую-то патологию. Исследование проводилось в эндоскопическом отделении, присутствовали Одегов, он и ФИО16, а также один или два медицинских работника. Также присутствовал рентгенолог во время введения контрастного вещества. Он не помнит, обсуждал ли с ними Одегов вопрос о проведении ЭПСТ, но он его провел, чем именно - не знает, вывод о проведении данной процедуры он сделал из медицинских документов, Одегов сам это указал. Потом удалось ввести катетер в БДС, после чего все переместились в рентгенкабинет и в присутствии рентгенолаборанта или рентгенолога, ввели контраст и начали рентгеновское исследование. При этом катетер прошел через место, где находился один камень. На снимке обнаружили дефекты наполнения, один из них как минимум в терминальном отделе холедоха, и увидели, что контраст не попадает в двенадцатиперстную кишку. Камни были установлены в холедохе. Уверенность что это камни у них была, но сколько именно и их расположение было не ясно. Конкрементов было не менее двух. Потом возникли проблемы с рентгеноборудованием, и Одегов сам принял решение о том, чтобы убрать камень эндоскопически. В письменном виде назначения лечащего врача на эту процедуру не было. Через некоторого время он ушел по своим делам и не присутствовал при всех манипуляциях от начала до конца. Позже от ФИО16 он узнал, что во время попыток удаления конкрементов у больной развилась аллергическая реакция на контраст, после чего ФИО2 была переведена в отделение реанимации, под утро у нее возникли жалобы на плохое самочувствие, боль в животе. Утром он и ФИО16 ее осмотрели. Клинически имелись признаки перитонита. Назначили анализы, заподозрили перфорацию полого органа, так как имелись газ и жидкость в забрюшинном пространстве, и потом с согласия пациентки они ее 10.08.2017 прооперировали. В ходе операции установлен источник подтекания желчи, это было место впадения холедоха в 12-типерстную кишку, но полностью установить само место не удалось и в этой ситуации это было небезопасно. Они осуществили дренирование этой зоны. После операции у ФИО2 возникло кровотечение из слизистой желудка, что является одним из этапов осложнения ее болезни, ее внутренние органы пострадали от механической желтухи, причина кровотечения - эрозивная геморрагическая гастропатия. Проводилось переливание крови, боролись с панкреатитом. ФИО2 находилась в госпитале около двух недель, однако улучшения не наступало, ей провели повторную операцию, заподозрили наличие деструктивного панкреатита. Примерно 20.08.2017 года ФИО2 перевели в госпиталь Вишневского в Подмосковье, позже узнали, что больная скончалась.
- показаниями свидетеля ФИО16 о том, что он работает врачом- хирургом в 301 ОВКГ. ФИО2 поступила в госпиталь в 08.08.2017 переводом из филиала N 1 301 ВКГ г.Комсомольск-на-Амуре с диагнозом желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, он был назначен лечащим врачом ФИО2 При поступлении у нее было определено удовлетворительное состояние средней тяжести исходя не только из показателей анализов, но и ее общего состояния. 08.08.2017 после проведения обследования Бирюковой были назначены ФГДС и РХПГ с диагностической целью чтобы выявить возможные препятствия к оттоку желчи, а в случае наличия камней для установления их размеров, места локализации. На 08.08.2017 признаков перфорации полого органа у ФИО17 не было. Он присутствовал при ФГДС с РХПГ совместно с ФИО5, ФИО18, процедуру проводил Одегов М.В., ему ассистировали медсестры. ФИО5 вышел минут за 15 до конца всей процедуры, Новик заходила периодически. Во время манипуляций Одегова М.В. он и ФИО5 ему каких-либо указаний не давали. При проведении РХПГ не удавалось ввести конец катетера канюли для контрастирования желчного пузыря, после чего Одегов М.В. принял решение и незначительно рассек игольчатым папиллотомом с подачей тока большой дуоденальный сосочек двенадцатиперстной кишки, после чего ему удалось провести канюлю в желчное дерево и подать контраст. После введения контраста - урографина - ФИО2 перевезли в рентгенкабинет, где находился ФИО8, дуоденоскоп был извлечен. В рентген-кабинете сделаны снимки, но вскоре аппарат перестал работать. Было получено предварительное заключение по результатам исследования, в котором Абрамсоном указано, что в выходном отделе холедоха определялось замазкообразное вещество протяженностью около двух сантиметров. После данных снимков пациентка снова была перемещена в эндоскопический кабинет, где ей снова Одеговым был введен фиброгастродуоденоскоп, и была предпринята попытка введения корзинки Дормиа, для того, чтобы извлечь это замазкообразное вещество и улучшить отток желчи в желчном отделе. Одегов самостоятельно принял решение о введении корзинки Дормиа, вопрос о проведении этой процедуры с ним лично не согласовывался. В этот момент ФИО5 присутствовал, процедура длилась достаточно долго. Он тоже присутствовал и видел, как корзинка Дормиа заходит в расширенное отверстие большого дуоденального сосочка на 1-2 см, но не видел, как она обходит препятствие в виде замазкообразного вещества. Таких манипуляций было не менее десяти, Одегов действовал очень настойчиво, но катетер провести не удавалось. После того, как ФИО5 вышел из эндоскопического кабинета еще в течение 10-15 минут было несколько попыток проникновения корзинкой. В ходе попыток литоэкстракции у больной стал развиваться отек лица, шеи. Одегов М.В. указал, что это аллергическая реакция - возможно на контрастное вещество - урографин. Были проведены неотложные мероприятия для устранения данной реакции - введение преднизалона, супрастина. Затем ФИО2 перевели в реанимацию, где она находилась под наблюдением врача - реаниматолога ФИО22. 10.08.2017 состояние пациентки стало ухудшаться, появились признаки перитонита. Было проведено обследование. По данным КТ выявились признаки свободного газа в средостении, что указывало на вероятный признак перфорации полого органа. Проверили, не был ли газ в средостении вызван самим обследованием ФГДС, поскольку воздух подается под давлением, но данные исследования это не установили, подтекания контраста за просвет пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки не было. Пришли к выводу, что имеет место микроскопическая перфорация полого органа. При осмотре с начальником отделения было принято решение, что выявленная патология требует экстренного хирургического вмешательства, которое проводили после информированного согласия пациентки. 10.08.2017 провели первую полостную операцию - лапаротомию. При операции перфорацию явную обнаружить не удалось, был установлен возможный участок микроперфорации, туда установлены дренажи, был удален желчный пузырь с камнями. То есть провели лапаротомию, холецистэктомию, холедохотомию, дренирование зоны возможной перфорации, дренирование холедоха для отведения желчи и дренирование брюшной полости. При проведении данной операции повреждения внутренним органам Бирюковой не причинялись. Затем пациентка из операционного блока поступила в реанимационное отделение, где ежедневно продолжались наблюдения дежурными реаниматологами, за ней проводилось наблюдение и лечение. 16.08.2017 провели еще одну операцию - релапаротомию по поводу того, что в течение недели у пациентки не запускался кишечник. Фактически провели ревизию области предыдущей зоны оперативного вмешательства. 20.08.2017 по настоянию родственников и после консультаций с главным хирургом Министерства обороны РФ ФИО2 перевели в центральный госпиталь им. Вишневского, где в начале сентября 2017 года пациентка скончалась. В документе Одегова указано, что он провел ПСТ - папиллосфинктеротомию, что является операцией, также лечебной процедурой является попытка литоэкстракции с помощью корзинки Дормиа. ФГДС и РХПГ являются диагностическими процедурами. Он не пытался остановить Одегова ни при проведении ЭПСТ, ни при попытках удаления камней, поскольку был уверен в нем как специалисте. Когда он присутствовал при аналогичных процедурах в ходе обучения, такие манипуляции выполнялись исключительно под постоянным рентген контролем, но в отношении Бирюковой такового не осуществлялось. Рентгенконтроль позволяет контролировать перемещение корзинки уже после введения в устье холедоха, чего в данном случае не было. Перфорация полого органа могла быть вызвана врачом эндоскопистом, при длительных многократных попытках введения корзинки Дормиа без рентгенконтроля в холедох, из-за трения могла произойти перфорация. Предрассечение, которое выполнял Одегов игольчатым папиллотомом - было наглядно и визуально, если бы в этот момент была допущена перфорация, то ее бы выявили при дальнейших исследованиях. Также полагает, что перфорация не могла образоваться от самого камня, так как клиническая картина не характерна для образования пролежня. Исходя из состояния ФИО2, не имелось показаний для экстренной операции по извлечению камней. Можно было другими методиками, не с помощью ЭПСТ, обеспечить разгрузку желчного дерева, а затем выполнить операцию в спокойном состоянии внутренних органов.
- показаниями свидетеля ФИО19, согласно которым в 2017 году она работала медицинской сестрой эндоскопического отделения 301 ОВКГ. ФИО2 09.08.2017 поступила в эндоскопическое отделение для проведения диагностического исследования из отделения плановой хирургии. При проведении процедуры присутствовали она, ассистирующая сестра ФИО20, зав. отделением Одегов М.В., старший ординатор хирургического отделения ФИО16, ФИО5. ФИО2 проводили РХПГ, после введения контрастного вещества пациентку перевели в рентген кабинет, для обзорного снимка. Она оставалась в эндоскопическом кабинете в этот момент. Также ФИО2 проводили ЭПСТ, для которого стандартный набор инструментов - папиллотом и катетер. В отношении ФИО2 использовался игольчатый папиллотом. ФИО2 был рассечен БДС посредством электрического разряда для увеличения проходимости канала холедоха для беспрепятственного прохода конкрементов, однако камни не вышли, она это поняла в связи с тем, что ФИО20 начала готовить для Одегова корзинку Дормиа для удаления конкрементов механическим способом. Изначально использование этой корзинки не планировалось. Затем Одеговым была произведена манипуляция поиска конкрементов с использованием корзинки Дормиа. Она не знает, сколько попыток введения корзинки Дормиа предпринималось, и удалось ли извлечь конкременты. Состояние пациентки изменилось после манипуляций с помощью корзинки Дормиа, она мотала головой, часто дышала и появился отек в правой части шейного отдела, после чего исследование было прекращено и ФИО2 была переведена в реанимацию.
- показаниями свидетеля ФИО20, согласно которым 09.08.2017 она участвовала в подготовке эндоскопического кабинета для проведения обследования ФИО2, а именно по указанию Одегова она готовила эндоскопический аппарат для проведения ретроградной халангеографии (РХПГ), ЭПСТ изначально не планировалась, данная процедура предусматривается только после РХПГ. ФИО2 была доставлена в кабинет, Одегов побеседовал с ней и ее лечащим врачом ФИО16. При проведении манипуляций с ФИО2 в кабинете присутствовал ФИО16, медсестра ФИО19, процедурная медсестра хирургического отделения, рентгенолог ФИО8, приходил также заведующий хирургическим отделением ФИО5. После премедикации Одегов начал исследование, ввел дуоденоскоп через ротовое отверстие в двенадцатиперстную кишку ФИО2, затем через биопсийный канал дуоденоскопа Одегов ввел катетер. После введения катетера в холедох Одегов ввел контрастное вещество. Все манипуляции Одегов проводил самостоятельно, никто ему указаний не давал, его действия были видны на мониторе видеостойки, действия воспроизводятся боковой камерой, Одегов М.В. объяснял свои действия присутствующим врачам. При этом лечащий врач никаких действий Одегова М.В. не комментировал, свое несогласие не озвучивал. После этого ФИО2 перевезли в рентген-кабинет, расположенный на расстоянии около 10 метров, где произвели рентгенографию желчного пузыря. Там она не присутствовала. Затем ФИО2 вернули в кабинет ФГДС, где после обсуждения, Одегов М.В. дал указания, что надо подготовить пациентку к последующему исследованию, что будет проведено ЭПСТ. Далее Одегов вновь ввел дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку. Затем она подала игольчатый папиллотом Одегову, и им был рассечен холедох, место рассечения было видно на экране. У ФИО2 устье холедоха было необычной формы, вытянуто, что затрудняло доступ к обследованию. После этого произвели ревизию корзинкой Дормиа, которая была введена в холедох через БДС для извлечения конкрементов. Она видела две попытки введения. Свойства имеющейся аппаратуры не позволяют наблюдать манипуляции корзинки Дормиа, видимость заканчивается в устье БДС, можно видеть только движение рук врача. Затем медсестра ФИО19, которая стояла на загубнике, заметила, что состояние пациентки изменилось. Она стала по другому дышать, появилась небольшая припухлость на лице. Об изменении состояния она сообщила Одегову М.В., после чего он прекратил исследование. Они поговорили с ФИО16 и она с ФИО19 предположили, что у ФИО2 аллергическая реакция на контраст. Такие симптомы также могут быть при разрыве или разрезе кишки. Каких-либо действий для исключения возможного разрыва кишки не производились и таких версий при ней не высказывалось. ФИО2 вывезли из кабинета в отделение реанимации, а Одегов написал заключение по проведенному исследованию.
- показаниями свидетеля ФИО23., согласно которым в августе 2017 года он занимал должность начальника отделения сосудистой хирургии. 10 августа 2017 года он являлся дежурным хирургом. У находившейся в реанимации ФИО2 с учетом выявленных данных и проведенного эндоскопического исследования подозревалось наличие перфорации полого органа. В связи с этим он вызвал лечащих врачей ФИО16 и ФИО5, он передал им пациентку и дальнейшем в каких-либо медицинских вмешательствах в отношении ФИО2 не участвовал.
- показаниями свидетеля ФИО18, согласно которым она в 301 ОВКГ проводила ультразвуковую диагностику ФИО2. Первый раз УЗИ ей было проведено в день поступления, по итогам был выявлен хронический калькулезный холецистит с проявлением желчной гипертензии, в желчном пузыре установлено наличие конкрементов, холедох расширен до 1,3 см, что является явной патологией. В дистальном отделе холедоха визуализирован билиарный сладж (сгусток). Данные плотные массы мешали оттоку желчи, в связи с чем в заключении ею указано наличие холедохолитиаза. Однако ввиду наличия в холедохе плотных масс определить наличие в нем камней было нельзя. Жидкость в брюшной полости пациентки на момент исследования отсутствовала. После окончания УЗИ пациентку забрали в кабинет эндоскопического исследования. Она через некоторое время зашла в эндоскопический кабинет, увидела, что эндоскоп находился в животе пациентки, эндоскопист проводит свое исследование. Рядом находились медицинская сестра, лечащий врач ФИО16 и начальник отделения ФИО5. Она спросила о результате, ей ответили, что еще ничего нет, после чего она вышла. Затем, когда ФИО2 была в реанимации, она ей также проводила несколько УЗИ. Так 10.08.2017 у ФИО2 выявлено наличие воздуха в кишке. Это свидетельствовало о возможности острых воспалительных изменений в забрюшинном пространстве пациентки. В связи с этим ФИО2 было назначено срочное проведение компьютерной томографии органов брюшной полости. Ею сделан вывод об отсутствии свободной жидкости в брюшной полости. В дальнейшем при КТ было выявлено незначительное количество жидкости толщиной 1,5 см, за печенью, эта зона была скрыта при проведении УЗИ раздутой от воздуха поперечной кишкой. Затем, в период с 10 по 20 августа 2017 года ею ФИО2 проводился ежедневный УЗИ-контроль. О повреждении (перфорации) задней стенки двенадцатиперстной кишки ей стало известно скорее всего 10.08.2017 от кого именно - не помнит. Решение о том, проводить ли литоэкстракцию эндоскопическим способом принимает лечащий врач, он может решить действовать иным способом.
- показаниями свидетеля ФИО21, согласно которым в августе 2017 года он принимал участие в операции, которая проводилась ФИО2 после осложнения от ранее проведенной Одеговым М.В. эндоскопической операции РХПГ и ЭПСТ. У ФИО2 после первой операции ухудшилось самочувствие, появились боли в животе, крепитации на шее, что свидетельствует о воздухе, поступившем в подкожную клетчатку. При осмотре у нее имелась клиника перитонита. При компьютерной томографии выявился воздух в забрюшинном пространстве, в средостении, то есть там, где располагаются органы грудной клетки, и справа на шее в подкожной клетчатке. Повреждения пищевода не имелось. Также была выявлена жидкость под печенью. Было понятно, что состояние больной связано с проведенными эндоскопическими манипуляциями. В действительности установить само место перфорации практически не представляется возможным. Заведующий первым хирургическим отделением принял решение о необходимости проведения операции, была проведена лапаротомия, мобилизация двенадцатиперстной кишки из забрюшинного пространства, холедохотомия. Он принимал участие в этой операции в качестве ассистента. Проводил операцию ФИО5, также участвовал в качестве ассистента ФИО16. ФИО2 также проводили санацию брюшной полости, так как там тоже обнаружилась желчь, предполагаемое место перфорации было обнаружено и дренировано. Ему известно, что позже ФИО2 провели еще одну операцию и в дальнейшем перевели для лечения в военный госпиталь Подмосковья, где она скончалась. Стартом для летального исхода в отношении ФИО2 являлись осложнения от манипуляций, проведенных Одеговым, поскольку после этого появился воздух в забрюшинном пространстве, наличие желчи под печенью, которые свидетельствовали об имеющемся повреждении.
- показаниями свидетеля ФИО12, согласно которым он работает в 301 ОВКГ в кабинете, где установлен рентген-аппарат. Помимо режима рентгенографии, данный аппарат имеет функцию рентгеноскопии в режиме реального времени. Данный аппарат регулярно проходил техническое обслуживание, неполадок в его работе не выявлялось. Обслуживанием аппарата занимается только он, работоспособность проверяется ежемесячно. Все диагностические рентгеновские аппараты, в том числе и этот, снабжены пятиминутной защитой, чтобы не облучать больного. В аппарат встроен накопительный таймер, в течение часа копятся эти 5 минут защиты, и аппарат отключается. По команде врача рентген-лаборант нажимает на кнопку, счетчик обнуляется, и аппарат снова может работать, какого-либо временного промежутка это не требует. Также аппарат не включится, если не проведена центрация трубки, отцентровать ее не представляет сложности и не требует много времени. В августе 2017 году к нему никто не обращался по поводу какой-либо неисправности рентгенаппарата.
- показаниями свидетеля ФИО13, о том, что он работает в 301 ОВКГ, в его обязанности входит проведение компьютерной томографии. ФИО2 поступила в госпиталь 08.08.2017, в тот же день ей врачом-рентгенологом ФИО14 проведено КТ органов брюшной полости. По результатам обнаружены признаки наличия препятствия для оттока желчи. Поджелудочная железа была в норме. В области шейки желчного пузыря нельзя исключить камень размером до 1 см. Признаков свободной жидкости и газа не выявлено. Это свидетельствует о том, что на 08.08.2017 у ФИО2 не было повреждения органов брюшной полости, в частности перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. 10.08.2017 по назначению лечащего врача в экстренном порядке в связи с ухудшением состояния он провел ФИО2 КТ органов грудной клетки и брюшной полости. В ходе исследования у ФИО2 выявлен воздух в забрюшинном пространстве, межфасциальных пространствах шеи, в средостении за грудиной в подкожной жировой клетчатке передней поверхности грудной клетки. В брюшной полости у ФИО2 обнаружен свободный газ с наличием незначительного количества жидкости на уровне 8 сегмента печени. Данные признаки указывали на перфорацию двенадцатиперстной кишки, так как иным путем воздух за ее пределы выйти не мог, отсутствие излития жидкости могло свидетельствовать о микроскопической перфорации. Такое большое количество воздуха появилось после проведения 09.08.2017 эндоскопических манипуляций.
- показаниями свидетеля ФИО15, согласно которым в военный госпиталь имени Вишневского 20 июля 2017 года санитарным самолетом была доставлена пациентка ФИО2, он был назначен ее лечащим врачом. При изучении ее медицинских документов установлено, что у нее была диагностирована желчнокаменная болезнь, механическая желтуха, вследствие чего она была направлена на стационарное лечение, которое проходила в филиале N 1 301 ВКЦГ в г.Комсомольск-на Амуре с 29.07.2017 по 08.08.2017, а затем 08.08.2017 была переведена в г.Хабаровск. 9 августа 2017 года ей провели обследование, где диагноз был подтвержден и в этот же день ей выполнили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Было произведено предрассечение БДС игольчатым папиллотомом, введен катетер, введен контраст в желчный проток. Литоэкстракцию пытались провести при помощи корзинки Дормиа, однако попытка была неудачной, конкремент остался в желчном протоке. Эндоскопические исследования производятся только по назначению лечащего врача, самостоятельно эндоскопист не может принять решение о проведении ЭПСТ и литоэкстрации. При этом если диагностическая ЭРХПГ переходит в операционную, то врачом должен быть составлен предоперационный эпикриз. Операционной РХПГ является в том случае, если канюлю не удается ввести без рассечения БДС. Литоэкстракция является операцией. При проведении попыток литоэкстракции обязательным является рентгенконтроль, который необходим для отслеживания положения корзинки Дормиа, чтобы убедиться, что она осуществила захват конкремента. В ходе проведения эндоскопических манипуляций состояние ФИО2 ухудшилось, произошел отек шеи и лица, осиплость голоса, затрудненное дыхание после чего исследование было прекращено. Такие признаки могут указывать на перфорацию полого органа, но на тот момент это было расценено как аллергическая реакция организма на контрастное вещество. При использовании рентгенологического контроля возможно выявить перфорацию, если контраст забрасывается в зону дефекта, при выявлении заброса контрастного вещества за пределы забрюшинной клетчатки эндоскопист должен сообщить врачу. Выявить осложнение от ЭРХПГ должен лечащий врач. После возникновения указанных признаков ФИО2 оказали помощь и перевели в реанимацию. Как стало установлено позже, произошла перфорация двенадцатиперстной кишки, что является осложнением при проведении эндоскопических манипуляций. Эта перфорация явилась спусковым механизмом к развитию гнойно-некротических изменений брюшной полости и забрюшинного пространства, сепсиса. После обнаружения газа в брюшной полости ФИО2 срочно провели лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, дренирование общежелчного протока по Керу, т.е. в желчный проток вставляется дренаж, чтобы желчь выходила наружу, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. Интраоперационно извлечь камни наружу из терминального отдела холедоха не удалось, перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке визуально не обнаружено, оно было микроскопические и при обнаружении его не было смысла ушивать. Несмотря на то, что перфорацию не обнаружили при операции, но она была установлена клинически, так как по данным исследованиям у ФИО2 развился перитонит. Затем на фоне дальнейшего лечения у ФИО2 развилось кровотечение, связанное с тем, что печень длительное время уже не работала, и внутренние органы начали разрушаться. Пациентке переливали кровь, плазму, лечили сепсис, потому что уже пошло заражение крови, это крайне тяжелое состояние. Далее 16 августа, т.е. спустя шесть дней, ФИО2 произвели релапаротомию, выявлено, что у нее развился также деструктивный панкреатит. В госпитале имени Вишневского ФИО2 проводили операции через день, пытались механически удалять омертвевшие клетки организма, но попытки были безуспешными. В 09.40 часов 6 сентября 2017 года у больной наступила остановка сердечной деятельности, проводились реанимационные мероприятия на протяжении сорока минут, но они оказались неэффективными, сердце не запустилось, и в 10.20 часов 6 сентября была констатирована клиническая смерть. Причина смерти - прогрессивная полиорганная недостаточность на фоне тяжелого сепсиса, т.е. выраженная микробная интоксикация, гнойный сепсис, в результате которых перестали работать почти все органы.
- показаниями свидетеля ФИО6 о том, что он является врачом-патологоанатомом, оформлял протокол вскрытия ФИО2. Повреждения пищевода в протоколе не отмечены, следовательно таковых на вскрытии выявлено не было. Указано состояние внутренних органов, места установки дренажей и вмешательств. Также в протоколе отражено, что в двенадцатиперстной кишке в задней стенке в месте, приблизительно соответствующем локализации большого дуоденального сосочка, имеется язвеноподобный дефект слизистой оболочки 0,7 на 0,5 см, в дне которого обнаружено округлое отверстие 0,3 см, свободно пропускающее стандартный пуговчатый зонд диаметром около 0,2 см. Данное повреждение зафиксировано с помощью фотосъемки. Повреждения холедоха вне его устья не отражены, то есть повреждения данного органа отсутствовали. Согласно протоколу вскрытия можно сделать вывод, что в месте повреждения задней стенки двенадцатиперстной кишки имелись обильные воспалительные и гнойные процессы. Непосредственной причиной смерти явилась эндогенная интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной, перитонитом, сепсисом и панкреатогенной ферментной токсемией. Указанное последствие - осложнение основного заболевания, которым является: желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз. Согласно протоколу вскрытия данное осложнение основного заболевания возникло вследствие перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки в зоне БДС. Без повреждения вероятность развития гнойных процессов была минимальной.
- показаниями свидетеля ФИО7 о том, что ФИО2 летом 2017 года перевели в госпиталь из филиала, ее лечащим врачом был ФИО16. При поступлении ей поставили диагноз желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. В госпитале принято решение провести ФИО2 диагностические мероприятия - ФГДС и РХПГ. Данное обследование проводил Одегов. В ходе обследований у Бирюковой выявлены вколоченные камни. Вследствие проведенных манипуляций ФГДС, РХПГ, а также ЭПСФИО11 было причинено повреждение полого органа, из-за которого желчь поступала в брюшную полость. Последствия повреждения пытались устранить, но это не удалось. После перевода в госпиталь имени Вишневского и продолжения там лечения больная скончалась.
- показаниями свидетеля ФИО8 о том, что в августе 2017 года он принимал участие в исследовании у пациентки ФИО2, ей проводилось РХПГ для диагностики наличия конкрементов в холедохе и в желчном пузыре, обследование проводилось в эндоскопическом, а затем в рентгенологическом кабинете. После введения контраста через большой дуоденальный сосочек в эндоскопическом кабинете была проведена диагностическая процедура для определения причины непроходимости желчного протока - холедоха. Холедох был контрастирован, подтекания контраста за его пределы не было. Он включил аппарат для проведения рентгеноскопии, было четко видно расширенный холедох и блок в дистальном отделе холедоха, было понятно, что там камень, но его консистенция была не понятна. Он сделал снимки, не менее двух, он и эндоскопист посмотрели их. Сделанные снимки он передал в хирургическое отделение. У аппарата, которым он проводил исследование есть особенность: когда общий набор скопии (непрерывного рентгенизлучения) достигает пяти минут, он может отключиться, чтобы не пережечь трубку. Эти 5 минут накапливаются по истечению какого-то количества исследований. После отключения есть необходимость, чтобы он минут десять-пятнадцать постоял, после чего аппарат перезапускается. Заранее знать, когда аппарат отключится, он не может, какого-либо индикатора аппарат не имеет. Какое-либо дополнительное медицинское вмешательство в его рентгенкабинете в отношении данной больной не планировалось, в его присутствии ЭПСТ ФИО2 не проводили.
- показаниями эксперта ФИО9, согласно которым в случае наличия коллегиального решения врачей о проведении ЭПСТ и литоэкстракции такое решение должно было быть оформлено в виде консилиума в протоколе операции или отдельно в письменной виде, с подписями всех участников консилиума. Состояние ФИО2 не повлияло на исход лечения, поскольку негативный исход связан с дефектом - перфорацией полого органа, состояние пациентки не предполагает повреждение. Проведение манипуляций при отключившемся или неисправном рентгеноборудовании, без назначения врача является нарушением методики. Переливание крови направлено на сохранение жизни, в связи с чем оно не повлияло на исход заболевания. Точная локализация повреждения установлена во время вскрытия. Исход лечения в виде смерти состоит в прямой причинно-следственной связи с перфорацией, которая запустила дальнейшую цепь патологических реакций, все остальные действия были направлены на спасение жизни и улучшение состояния. Если бы кишка была цела, то не возникло бы ни подкожной эмфиземы, ни перитонита.
- показаниями эксперта ФИО10, согласно которым существует два вида РХПГ: диагностическая и лечебная. При выполнении предрассечения сфинктера БДС начинается ЭПСТ и это уже лечебная РХПГ, то есть это является операцией. По правилам изначально предпринимается стандартная канюляция, в случае ее невозможности нужно согласовать с врачом дальнейшие действия, так как предрассечение повышает риск перфораций. Перфорация полого органа является частым осложнением проведения эндоскопических манипуляций, и отек шеи, лица, осиплость голоса является специфическим признаком такого осложнения. Аллергическая реакция проявляется другими клиническими проявлениями. Проведение РХПГ и литоэкстракции без рентгенологического контроля противоречит общепринятым методикам, это просто невозможно, так как эндоскоп позволяет посмотреть только просвет двенадцатиперстной кишки и большой дуоденальный сосочек. Все протоки, и желчный, и панкреатический, можно увидеть с помощью введения контраста и рентгеноскопического и дуоденографического исследования этой зоны, при этом используется рентгеноскопия в режиме реального времени. Использование рентгенконтроля не в режиме реального времени возможно только при проведении диагностической РХПГ. Предрассечение БДС не требует рентгенологического контроля. Все дальнейшие действия требуют данного контроля. Все проведенные Одеговым действия после рассечения - этапы одной операции, а именно ЭПСТ с литоэкстракцией. Данных о наличии у ФИО2 повышенной кровоточивости не имеется, поскольку длительность желтухи была до 14 суток и никаких существенных изменений в анализах крови со стороны свертывающейся системы. По его мнению, сепсис, возникший на третьи сутки, связан с перфорацией полого органа, так как в желчных протоках часто находится анаэробная флора, ее попадание в забрюшинное клетчаточное пространство приводит к сепсису очень часто. Воздух в забрюшинное пространство не мог попасть в результате пролежня от конкремента, так как прошло не так много времени с того момента, как этот камень вызвал механическую желтуху. Выполнение диагностического РХПГ не запрещено, но рискованно, так как есть другие неинвазивные методы установить, что за блок в протоках. Любой примененный инструмент имеет определенную жесткость и в силу анатомических особенностей организма, возможного истончения стенки органа способен причинить выявленное повреждение, в том числе и корзинка Дормиа.
Вина осужденного также подтверждена и письменными доказательствами, непосредственно исследованными судом, подробное содержание которых содержится в приговоре, в том числе:
- протоколом выемки (т.5 л.д. 205-207), согласно которому в филиале N 1 ФГКУ "301 ВГК" МО РФ изъята история болезни ФИО2 А.А.N;
- протоколом осмотра истории болезни N (т.5 л.д.208-228), в котором имеются сведения о госпитализации ФИО2 29.07.2017 в филиал N 1 ФГКУ "301 ВГК" МО РФ, прохождении ею лечения в хирургическом отделении с диагнозом "Желчнокаменная болезнь, механическая желтуха", лечение осуществлялось с помощью медицинских препаратов, повреждения внутренних органов у нее отсутствовали, состояние оценивалось как удовлетворительное. 08.08.2017 переведена в ФГКУ "301 ВГК" МО РФ в г. Хабаровск.
- протоколом выемки (т.5 л.д.63-67), согласно которому 19.11.2018 в ФГКУ "301 ВКГ" МО РФ изъята история болезни ФИО2 N;
- протоколами осмотра истории болезни ФИО2 N (т.5 л.д.68-147, т.5 л.д. 153-156), согласно которым 08.08.2017 установлен диагноз ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. На момент поступления в госпиталь состояние Бирюковой указано как удовлетворительное. Согласно листу назначений ФИО2 на 09.08.2017 лечащим врачом назначено ФГДС и РХПГ. Сведений о назначении иных эндоскопических манипуляций или операций на этот день не имеется.
09.08.2017 проведены ЭПСТ, ЭРХПГ. В протоколе, составленном Одеговым М.В. 09.08.2017, содержатся сведения о проведении ФИО2 гастродуоденофиброскопии N, ПСТ N и ЭРХПГ N. Попытка введения катетера не увенчалось успехом. Выполнено предрассечение БДС игольчатым папиллотомом на протяжении до 7-8 мм, введен катетер, введено 30 мл 30% урографина. На рентгеновских снимках в выходном отделе холедоха по заключению рентгенолога замазкоподобное вещество, обтурирующее выходной отдел холедоха. Внутрипеченочные ходы расширены, холедох расширен более 2 см. Предпринята попытка введения корзинки Дормиа. Отмечено - у больной появился отек на лице и шее, исследование закончено. Голос осиплый, затрудненное дыхание. Данное состояние расценено как аллергическая реакция на контраст. Введены медицинские препараты больная переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Заключение: механическая желтуха, состояние после ЭРХПГ, предрассечение холедоха. Аллергическая реакция на контраст.
10.08.2017 выявлены признаки перфорации двенадцатиперстной кишки как осложнение ЭПСТ. 10.08.2017 выполнена лапартомия, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, холецистэктомия, холедохотомия, интраоперационная холангиография, частичная литоэкстракция конкрементов из терминального отдела холедоха, дренирование холедоха по Керу, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. Интраоперационно извлечь камни из терминального отдела холедоха не удалось, перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке не найдено. Послеоперационный диагноз: "ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вколоченные камни терминального отдела холедоха. Механическая желтуха. Состояние после ЭПСТ от 09.08.2017, перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки. Вторичный панкреатит. Ненапряженная забрюшинная гематома. Диффузный желчный перитонит реактивная фаза". С14.08.2017 Бирюковой выставлен диагноз "Сепсис". 16.08.2017 Бирюковой выполнена операция - "релапаротомия, ретроградная интубация кишечника, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства, брюшной полости, оментобурсостомия. Послеоперационный диагноз: "Острый деструктивный панкреатит. Панкреонекроз головки поджелудочной железы. Ферментативный парапанкреатит. Динамическая кишечная непроходимость". 20.08.2017 переведена в ЦВКГ имени Вишневского А.А.
- Протоколом выемки (т. 5 л.д. 4-8), согласно которому в ФГБУ "3 ЦВКГ" им. А.А. Вишневского МО России 31.10.2018 года изъята история болезни ФИО2 N;
- Протоколом осмотра (т.5 л.д.9 - 61), согласно которому в истории болезни ФИО2 N имеются сведения о госпитализации ФИО2 20.08.2017, а также о проведенном лечении. 21.08.2017 ФИО2 выполнена релапаротомия - вскрытие, санация дренирование забрюшинной флегмоны и флегмоны корня брыжейки тонкой кишки, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно дополнительно выявлена распространенная забрюшинная гнойно-некротическая флегмона, флегмона корня брыжейки поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, общий фибринозно-гнойный и ферментативный перитонит, токсическая фаза. Послеоперационное лечение продолжено в отделении реанимации и интенсивной терапии. В связи с наличием у ФИО2 выраженных гнойных воспалительных изменений в брюшной полости, обусловленных флегмоной забрюшинного пространства, корня брыжейки тонкой и толстой кишки 23.08.2017, 25.08.2017, 28.08.2017, 29.08.2017, 31.08.2017, а также в период с 02.09 по 05.09.2017 года ей выполнялись программные санации брюшной полости. 06.09.2017 года в 09:40 часов наступила остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия осуществлялись в течение 40 минут, однако они были неэффективны и в 10:20 часов 06.09.2017 года констатирована смерть ФИО2
- свидетельством о смерти N (т.2 л.д.229), согласно которому смерть ФИО2 наступила в 10:20 часов 06.09.2017;
- протоколом патологоанатомического исследования N (т.5 л.д.160-176), согласно которому в двенадцатиперстной кишке в задней стенке в месте приблизительно соответствующем локализации большого дуоденального сосочка, обнаружен язвенноподобный дефект слизистой оболочки 0,7х0,5 см, в дне которого обнаружено округлое отверстие 0,3 см, свободно пропускающее стандартный пуговчатый зонд. Кроме того, при патологоанатомическом исследовании выявлены: дуоденально-ретроперитонеальный свищ в задней стенке двенадцатиперстной кишки, располагающийся в непосредственной близости от устья холедоха и панкреатического протока, вколоченный конкремент в дистальном отделе холедоха, обширная забрюшинная гнойно-некротическая флегмона с ферментативными некрозами стенок кишечника и паренхимы почек, распространенным стеатонекрозом парапанкреатической клетчатки, тяжелые дистрофические и очаговые некротические изменения печени, двухсторонняя септическая милиарная фиброзно-некротическая пневмония. Непосредственной причиной смерти больной явилась эндогенная интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной, перитонитом, сепсисом и панкреатогенной ферментной токсемией. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи по мнению патологоанатома, в том числе дефект хирургического лечения (ФГКУ "301 ВКГ" МО РФ г. Хабаровск) - при попытке эндоскопической папиллосфинтеротомии перфорирована стенка двенадцатиперстной кишки, данный дефект по мнению патологоанатома повлиял на исход заболевания.
- Заключением эксперта N 131смс/2019 от 14.05.2019 (т.6 л.д.112-134) согласно которому у ФИО2 имелось повреждение задней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального сосочка (место, где ФИО2 проводилась операция - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Данное повреждение образовалось в ходе проведения ФИО2 операции от действия эндоскопического инструмента (инструментов), какими могли быть в данных условиях папиллотом и (или) корзинка Дормиа. Ввиду отсутствия индивидуальных (специфических) признаков воздействия какого-либо определенного травмирующего предмета не отобразилось, то категорично установить, чем именно было причинено данное повреждение у ФИО2 не представляется возможным. Причиной смерти ФИО2 явилась операция - эндоскопическая папиллосфинтеротомия (ЭПСТ) от 09.08.2017, сопровождавшаяся повреждением задней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (в области проведения ЭПСТ) с последующим развитием перитонита, панкреонекроза, сепсиса и полиорганной недостаточности (сердечнососудистая, дыхательная, печеночная, почечная). Между проведенной операцией и наступлением смерти ФИО2 имеется прямая причинная связь. Повреждение задней стенки нисходящего отдела стенки двенадцатиперстной кишки было опасным для жизни и относится к тяжкому вреду здоровью.
- Заключением экспертов N 16 от 28.06.2019 (т.6 л.д.187 - 273), согласно которому в ходе дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы было установлено, что ФИО2 было показано проведение РХПГ как с диагностической целью, так и в качестве первого этапа перед эндобилиарными вмешательствами, для соблюдения правильной методики выполнения ЭПСТ.
При незавершенном исследовании РХПГ, при неработающей отключившейся рентген-установке, не имея точного представления о локализации конкрементов, их размерах, количестве и прочем, проводить исследование было нельзя.
Выбор ЭПСТ и литоэкстракции у ФИО2 09.08.2017 явился необоснованным, поскольку данный метод не был назначен лечащим врачом и проведен технически и методически не верно.
Учитывая невозможность проведения манипуляции ФИО2 под необходимым контролем рентгеноскопии, манипуляцию следовало прекратить и дальнейшую тактику лечения согласовывать с лечащим врачом.
Данные, представленные в медицинской документации, не позволяют достоверно судить о механизме перфорации двенадцатиперстной кишки у ФИО2. Указанное повреждение могло произойти как во время ЭПСТ, так и при попытке литоэкстракции без необходимого рентгенологического контроля.
Между повреждением задней стенки двенадцатиперстной кишки у ФИО2 при проведении ЭПСТ либо при литоэкстракции и появлением у нее жидкости и свободного газа в брюшной полости, воздуха в средостении, воздуха в забрюшинной клетчатке и пространствах шеи имеется прямая причинная связь. Перфорация двенадцатиперстной кишки запустила цепь патологических реакций у ФИО2, в результате которых наступил летальный исход. В связи с этим действия Одегова М.В. по причинению ФИО2 повреждения задней стенки двенадцатиперстной кишки при ЭПСТ находятся в прямой причинной связи с ее смертью.
Дренирование забрюшинного пространства ФИО2 могло быть использовано в качестве одного из лечебных методов.
Установить степень влияния массивной кровопотери в послеоперационном периоде у ФИО2 на течение ее заболевания не представилось возможным, также не удалось установить, что именно стало причиной развития паралитической кишечной непроходимости ФИО2
Основным повреждением, которое либо само по себе, либо посредством своих осложнений повлекло наступление смерти пациента, у ФИО2 явилось интраоперационное (ятрогенное) повреждение двенадцатиперстной кишки, повлекшее развитие ряда опасных для жизни осложнений. Между этим повреждением и наступлением смерти ФИО2 имеется причинно-следственная связь.
При этом комиссия экспертов не усмотрела нарушений методики лечения заболевания ФИО2 назначенные ей лечащим врачом ФИО16 методы диагностики ФГДС и РХПГ, а также пришла к выводу, что лечение ФИО2 в ФГКУ "301 ОКГ" МО РФ после проведения ей ЭПСТ, то есть в период с 10.08.2017 года по 20.08.2017 года, а также в ЦВКГ им. А.А. Вишневского проведено своевременно и в полном объеме, и не состоит в прямой причинной связи с ее смертью, допущенное филиалом N 1 ФГКУ "301 ВКГ" МО РФ (г. Комсомольск-на-Амуре) нарушение в виде несвоевременного принятия решения о переводе в ФГКУ "301 ВКГ" МО РФ не находится в причинной связи со смертью ФИО2
Все обстоятельства, имеющие значение для дела, исследованы судом полно и тщательно, в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства.
Приведенные доказательства, получившие надлежащую оценку, согласуются друг с другом, фактические обстоятельства дела установлены судом правильно.
Суд, проанализировав и дав надлежащую оценку всем исследованным материалам дела, проверив доводы подсудимого о непричастности к преступлению, о недопустимости некоторых из доказательств, в том числе доводы, аналогичные указанным в апелляционных жалобах, мотивировал в приговоре, почему он принял те или иные доказательства в качестве допустимых, достоверных, а в своей совокупности - достаточных для разрешения дела, а с другой стороны, критически оценил и отверг аргументы и показания подсудимого в свою защиту, как обусловленные его стремлением избежать уголовной ответственности за содеянное.
Вопреки доводам апелляционной жалобы защитника, оснований для признания недопустимым доказательством заключений экспертов N 131смс/2019 от 14.05.2019 N 16 от 28.06.2019 не имеется. Экспертизы проведены надлежащими лицами, имеющими соответствующее образование и квалификацию, что подтверждается и показаниями допрошенных в судебном заседании экспертов ФИО9 и ФИО10 Заключения экспертов соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, экспертизы проведены на основании постановлений следователя, в пределах поставленных вопросов, входящих в компетенцию экспертов, которым разъяснены положения ст. 57 УПК РФ, с предупреждением их об уголовной ответственности, выводы экспертов непротиворечивы, компетентны, научно обоснованы, объективно подтверждены исследованными в судебном заседании доказательствами, а потому суд правильно признал указанные заключения экспертов достоверными и допустимыми и положил их в основу приговора.
Судебная коллегия не находит существенных противоречий в показаниях потерпевшего, свидетелей и материалах дела, на основе которых были установлены фактические обстоятельства совершенного преступления, в том числе и причинная связь между действиями Одегова М.В. и смертью ФИО2, указанные доказательства правильно были положены в основу обвинения осужденного. Причин для оговора подсудимого Одегова М.В. со стороны потерпевшего и свидетелей, судом не установлено.
Судом в приговоре обоснованно указано о том, что 09.08.2017 Одегов М.В. в ходе проведения эндоскопического обследования ФИО2 в нарушение своих профессиональных обязанностей без назначения лечащего врача приступил к проведению оперативного вмешательства, в ходе которого самостоятельно, без рентгенологического контроля, не имея точного представления о локализации конкрементов, их размерах, количестве и прочем, при отсутствии возможности контролировать использование применяемого инструмента принял решение выполнить попытку литоэкстракции, и произвел не менее 10 попыток введения в холедох ФИО2 корзинки Дормиа, в результате чего причинил потерпевшей по неосторожности опасное для ее жизни повреждение задней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, которое повлекло осложнение основного заболевания и привело к смерти ФИО2.
Данные выводы суда основаны на признанных в этой части достоверными показаниях осужденного Одегова М.В., свидетелей ФИО5, ФИО16, ФИО19, ФИО20, о том, что ЭПСТ была проведена 09.08.2017 Одеговым М.В. без назначения лечащего врача, без рентгенологического контроля, в ходе данной операции была причинена перфорация полого органа потерпевшей, показаниях свидетелей ФИО18 и ФИО13 о том, что при проведении УЗИ и КТ у потерпевшей до ЭПСТ признаков перфорации не имелось, а после его проведения начались острые воспалительные изменения в забрюшинном пространстве пациентки, которые указывали на перфорацию двенадцатиперстной кишки, показаниях свидетелей ФИО21 и ФИО7 о том, что после ЭПСТ у ФИО2 ухудшилось самочувствие и при проведении обследования выявлены клинические признаки перфорации полого органа, показаниях свидетеля ФИО15 о том, что данные медицинских документов свидетельствовали о перфорации двенадцатиперстной кишки у ФИО2 именно вследствие проведения ЭПСТ Одеговым М.В., который допустил нарушения в ходе данной операции, выразившиеся, в том числе, в отсутствии рентгенологического контроля, показаниях свидетелей ФИО4 и ФИО16 о том, что Бирюкова поступила на лечение в удовлетворительном состоянии, а также заключениях экспертов N 131смс/2019 от 14.05.2019 и N 16 от 28.06.2019, медицинских документах о проведении лечения ФИО2
Кроме того, доводы Одегова М.В. о том, что смерть ФИО2 не связана с его действиями при проведении ЭПСТ, опровергаются и показаниями экспертов ФИО9 и ФИО10 о том, что состояние пациентки при поступлении в госпиталь само по себе не подразумевало повреждение кишки и не могло повлиять на исход заболевания. Выявленные у ФИО2 клинические признаки, в том числе эмфизема, наличие газов в организме и жидкости в забрюшинном пространстве однозначно свидетельствовали именно о перфорации полого органа. Поскольку данные признаки стали проявляться только после проведения ЭПСТ Одеговым, эксперты пришли к выводу о том, что повреждение в виде перфорации было нанесено именно Одеговым в ходе операции ЭПСТ. Данная перфорация повлекла за собой цепь осложнений, приведших к смерти ФИО2 Кроме того, эксперты пояснили, что указанная перфорация с учетом сведений о течении болезни потерпевшей не могла образоваться от пролежня при наличии камней с учетом незначительного периода протекания механической желтухи, а необходимость рентгенологического контроля мотивировали также тем, что он позволяет в полной мере контролировать ход проведения таких манипуляций и своевременно выявлять их неблагоприятные последствия.
Утверждения Одегова М.В. о возможности наступления смерти ФИО2 от кровотечения а не от перфорации также опровергаются показаниями эксперта ФИО10 о том, что кровотечение в данном случае связано не с первоначальным заболеванием, а с ликвидацией последствий перфорации, гемотрансфузия в данном случае не повлияла на исход лечения.
Вопреки доводам осужденного, место перфорации помимо клинических признаков установлено и в ходе последующих патологоанатомического и экспертных исследований, что согласуется с показаниями свидетелей, экспертов, письменными и вещественными доказательствами по делу. Данные обстоятельства были предметом исследования в суде первой инстанции и получили надлежащую оценку в приговоре, с которой соглашается и судебная коллегия.
Исследовав все доказательства по делу в их совокупности, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что между действиями Одегова М.В. и смертью потерпевшей ФИО2 имеется прямая причинная связь.
Доводы Одегова М.В. о том, что в таких случаях делают РХПГ только с лечебной целью, а не диагностической, а также о том, что экспертами необоснованно указано в качестве первопричины смерти ятрогенное повреждение, не ставят под сомнение изложенные в приговоре выводы суда.
С учетом вышеизложенного, доводы жалобы адвоката Демидас Н.Н. о том, что вина Одегова М.В. в совершении инкриминируемого ему преступления не доказана, судебная коллегия считает несостоятельными, поскольку они не нашли своего подтверждения.
Правовая оценка преступным действиям Одегова М.В., судом дана правильно по части 2 статьи 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Вопреки доводам апелляционной жалобы потерпевшего, оснований для иной квалификации действий осужденного судебная коллегия не усматривает.
Как правильно указано судом в приговоре, объектом преступления, предусмотренного ст.238 УК РФ, является здоровье населения. Особенность преступлений против здоровья населения заключается в том, что они посягают на безопасность здоровья не отдельного человека, а неопределенного круга лиц, в то время, как объектом ятрогенных преступлений является именно жизнь и (или) здоровье конкретного человека. Кроме того, с субъективной стороны преступления, предусмотренные ст. 238 УК РФ, являются умышленными. Однако в судебном заседании установлено, что Одегов не предвидел наступления тяжких последствий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности при выборе методов лечения должен был и имел реальную возможность их предвидеть, что свидетельствует о неосторожной форме вины.
Таким образом, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о квалификации действий Одегова по ч.2 ст.109 УК РФ.
Каких-либо оснований утверждать, что судебное разбирательство по делу проводилось необъективно, с обвинительным уклоном, не имеется. Из протокола судебного заседания усматривается, что действия председательствующего судьи по данному уголовному делу соответствовали требованиям уголовно-процессуального закона. Суд выполнил свои обязанности в соответствии с требованиями ст.15 УПК РФ, создавая равные условия сторонам.
Назначенное наказание соответствует требованиям ст.6, 43, 60 УК РФ, является справедливым и соразмерным содеянному, соответствующим общественной опасности совершенного преступления и личности виновного.
При назначении наказания осужденному Одегову М.В. судом учтены характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о его личности, отсутствие смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств.
С учетом всех установленных обстоятельств совершения преступления, а также данных о личности осужденного суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о назначении Одегову М.В. наказания в виде ограничения свободы.
Судебная коллегия не усматривает каких-либо исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью виновного, его поведением, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, дающих основание для применения ст.64 УК РФ.
Суд пришел к обоснованному выводу о применении положений п."а" ч.1 ст.78 УК РФ по преступлению, предусмотренному ч.2 ст.109 УК РФ, на основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, освободил Одегова М.В. от наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.
Приговор суда в части взыскания морального вреда в размере 1200000 рублей, взыскания расходов на погребение в размере 521000 рублей с ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" МО РФ в пользу потерпевшего ФИО1 судебная коллегия считает обоснованным.
Вопреки доводам жалобы гражданского ответчика, суд первой инстанции достаточно мотивировал свой вывод о возможности частичного удовлетворения исковых требований потерпевшего ФИО1 Вопрос по гражданскому иску разрешен судом в соответствии с требованиями ст. 309 УПК РФ и ст. 151, 1099, 1101, 1064 ГК РФ.
Судом первой инстанции учтено, что ФИО1 причинены глубокие нравственные страдания в связи с невосполнимой утратой в результате совершенного преступления его близкого родственника - дочери, приняты во внимание все обстоятельства дела, материальное положение сторон, соблюдены в полной мере требования разумности и справедливости, а также учтены все обстоятельства, которые влияют на определение размера компенсации.
В обоснование размера исковых требований в части возмещения расходов, связанных с погребением, истец представил платежные документы, подлинность которых сторонами не оспаривается.
Доводы стороны защиты о несоразмерности понесенных потерпевшим расходов в связи с погребением дочери, судебная коллегия признает не основанными на исследованных в судебном заседании доказательствах.
Доводы апелляционной жалобы гражданского истца о применении норм специального права при решении вопроса о компенсации материального вреда, судебная коллегия признает не обоснованными, поскольку нормативные акты, на которые ссылается в своей жалобе гражданский ответчик, регулируют иные правоотношения, вытекающие из гражданского права.
С учетом вышеизложенного, судебная коллегия не находит оснований для изменения приговора в части гражданского иска.
Существенных нарушений уголовно-процессуального закона в ходе судебного разбирательства, влекущих отмену или изменение приговора, по делу не установлено.
На основании изложенного и руководствуясь ст.389.13, 389.20, 389.33 УПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Приговор Кировского районного суда г.Хабаровска от 07.09.2020 в отношении Одегова М.В. оставить без изменения, апелляционные жалобы потерпевшего ФИО1, адвоката Демидас Н.Н. в интересах осужденного Одегова М.В., гражданского ответчика ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны РФ - без удовлетворения.
Апелляционное определение может быть обжаловано в Девятый кассационный суд общей юрисдикции в порядке, предусмотренном главой 47.1 УПК РФ.
Председательствующий Н.В. Крепкогорская
Судьи М.А. Вергасов
В.В. Брусиловская
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
