Дата принятия: 24 марта 2021г.
Номер документа: 22-364/2021
ВЕРХОВНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 марта 2021 года Дело N 22-364/2021
Верховный Суд Республики Карелия
в составе председательствующего судьи Катанандова Д.С.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Махониной Я.В.,
с участием прокурора прокуратуры Республики Карелия Скворцова С.В.,
представителя потерпевшей Г. - адвоката Гравченкова П.Л.,
осужденного Курапцева С.Н., и его защитника - адвоката Переплесниной С.В.,
рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осужденного Курапцева С.Н., его защитника - адвоката Переплесниной С.В. на приговор Петрозаводского городского суда Республики Карелия от 11 ноября 2020 года, которым
Курапцев С. Н., (...), не судимый, осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 01 году ограничения свободы.
Приговором суда Курапцеву С.Н. установлены ограничения: не менять место жительства или пребывания и не выезжать за пределы территории Петрозаводского городского округа, не изменять место работы без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы (уголовно-исполнительной инспекции); возложена обязанность раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.
На основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ от назначенного наказания Курапцев С.Н. освобожден в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.
До вступления приговора в законную силу мера пресечения в отношении Курапцева С.Н. отменена.
Производство по заявленному гражданскому иску Г. прекращено.
Приговором разрешены вопросы о процессуальных издержках и вещественных доказательствах.
Заслушав доклад председательствующего о содержании приговора, существе апелляционных жалоб и возражений, выступления осужденного Курапцева С.Н. и его защитника - адвоката Переплесниной С.В., поддержавших доводы поданных жалоб, мнение прокурора Скворцова С.В., представителя потерпевшей Г. - адвоката Гравченкова П.Л. о законности и справедливости приговора, суд
УСТАНОВИЛ:
Приговором суда Курапцев С.Н. признан виновным в причинении по неосторожности смерти Т. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.
Преступление совершено ХХ.ХХ.ХХ в (.....) при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.
В апелляционной жалобе адвокат Переплеснина С.В. выражает несогласие с приговором. Полагает, что выводы суда о доказанности предъявленного обвинения Курапцеву С.Н. и о признании его виновным в смерти пациента Т. являются несостоятельными. Считает, что приговор противоречит заключению повторной судебно- медицинской экспертизы, проведенной в Военно - Медицинской Академии им. К. и допросам экспертов, и прежде всего эксперта анестезиолога - реаниматолога в судебном заседании, единственного, по мнению автора, компетентного специалиста в области искусственного кровообращения и работы аппарата искусственного кровообращения. Обращает внимание, что по заключению повторной судебно - медицинской экспертизы, хирургическая бригада под руководством Т. поспешила и при совершенно очевидной ситуации не приняла всех необходимых мер для того, чтобы удалить воздух из сердца и аорты, что привело к массивной воздушной эмболии пациента и его смерти. Отмечает, что вывод экспертов Военно - Медицинской Академии им. К. относительно наиболее вероятной ошибки именно хирургов подробно обоснован прежде всего медицинским документами. Считает, что при таких обстоятельствах представляется несостоятельной ссылка суда на показания кардиохирургов, включая Т., утверждавших, что виновны в массивной воздушной эмболии пациента не они, а Курапцев С.В. Полагает, что кардиохирурги прямо заинтересованы в обвинительном приговоре в отношении ее подзащитного. Считает, что необходимость критической оценки указанных показаний свидетеля Т. подтверждается изготовлением после смерти пациента другого протокола операции вместо первоначального, нарушением и попыткой скрыть первоначальный протокол операции, дополнительно оправдывающий Курапцева, от правоохранительных органов. Обращает внимание, что эксперты повторной экспертизы не приводят медицинских доказательств, в отличие от своего вывода об ошибке кардиохирургов, в подтверждение факта возможного попадания воздуха из магистрали АИК при операции Т.. При этом, автор жалобы отмечает, что эксперт Н. в своем допросе подтвердил показания Курапцева о том, что если бы действительно произошло полное опустошение венозного резервуара, в чем обвиняли осужденного, то такая ситуация потребовала бы остановки артериального насоса и перфузии для повторного заполнения всей системы растворами. Указывает, что такой чрезвычайной ситуации во время операции не возникало. Считает, что подобная ситуация не могла бы остаться незамеченной для всех участников операции, как не могло бы остаться незамеченным массивное поступление воздуха в прозрачные трубки артериальной магистрали. Обращает внимание, что вывод экспертов Военно - Медицинской Академии им. К. относительно наиболее вероятной ошибки именно хирургов подробно обоснован прежде всего медицинскими документами. Просит отменить приговор суда, вынести оправдательный приговор в отношении Курапцева С.В.
В апелляционной жалобе осужденный Курапцев С.В. также не согласен с приговором суда. Считает, что признание его виновным согласно ч. 2 ст. 109 УК РФ заключается в доказательстве ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. Полагает, что в обвинительном заключении и приговоре должны быть указаны конкретные нормативные документы, регламентирующие его профессиональные обязанности, указаны нарушенные положения этих документов и конкретные запрещенные этими документами действия. Отмечает, что обвинение ссылается на должностную инструкцию врача трансфузиолога - перфузиолога отделения анестезиологии и реанимации N(...)", которая, по его мнению, не имеет отношения к осужденному. Указывает, что согласно Приказу Минздрава от 20 декабря 2012 г. N 1183н должности "трансфузиолог-перфузиолог" не существует, а существует должность "трансфузиолог". Обращает внимание, что обвинение не предоставило приказа руководителя "(...)", согласно которому он назначен на должность трансфузиолога, не приведено таких сведений и в приговоре.
Указывает, что в материалах дела имеется заверенная копия приказа главного врача ГБУЗ РК "РБ (...)", от ХХ.ХХ.ХХ N/л о переводе его в отделение анестезиологии-реанимации N на должность врача анестезиолога-реаниматолога, а так же копия трудового договора N от ХХ.ХХ.ХХ ГБУЗ "РБ (...)", согласно которому он переведен на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации N и договор заключен на неопределенный срок; и копия Должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации N, утвержденная главным врачом ГБУЗ РК "РБ им. (...)" в 2012 г.
Считает, обвинение не указало, какие конкретно пункты своих профессиональных обязанностей он исполнил ненадлежащим образом. Полагает, что при отсутствии таких указаний, он не может нести ни юридическую, ни административную ответственность, постольку нет и события ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.
Обращает внимание, что в Российском законодательстве, в приказах Минздрава РФ, в других нормативных актах, в медицинских стандартах, в настоящее время нет каких - либо регламентирующих документов, касательно обязательного использования датчиков детекции пузырьков воздуха и уровня во время проведения искусственного кровообращения и газообмена. Поясняет, что согласно методическим указаниям 2019 (.....) ассоциации кардио-торакальных хирургов (EACTS), Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов (ЕАСТА) и Европейского правления сердечно-сосудистой перфузии (ЕВСР), опубликованным в "Журнале кардио-торакальной хирургии" применение детекторов пузырьков и датчика уровня венозного резервуара носит рекомендательный характер (класс рекомендаций 1, уровень достоверности С). В руководстве по аппарату "Terumo System 1" на стр. 7-3 так же указана лишь рекомендация использовать систему детекции пузырьков воздуха на артериальной линии при каждом проведении перфузии. В руководстве по аппарату "Terumo System 1" на стр. 7-7 "Мониторирование уровня" отмечено, что система измеряет уровень жидкости в венозном резервуаре с жесткой стенкой из поликарбоната. Отмечает, что в приведенном руководстве нет указания, что отключение датчиков пузырьков и уровня является запрещенным действием. Полагает, что в приговоре не содержится никаких указаний на ненадлежащее исполнение им профессиональных обязанностей или нарушении иных нормативных предписаний, правил, стандартов, касающихся проведения искусственного кровообращения.
Считает, что отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Отмечает, что в приговоре нет так же указаний на совершение им каких-либо запрещенных действий. Полагает, что ответственность его по ч. 2 ст. 109 УК РФ исключается, и он должен быть оправдан.
Обращает внимание, что экспертами исследовался единственный протокол операции, в то время как в действительности таких протоколов составлялось два. Поскольку изначально после операции был составлен один протокол, который был подклеен в историю болезни Т., в дальнейшем хирургами был уничтожен первый протокол операции и сфальсифицирован другой протокол операции, представленный в материалы уголовного дела и исследованный на предварительном следствии экспертами. Отмечает, что между двумя протоколами имеется принципиальная разница - в первоначальном протоколе воздух в левых полостях сердца выявлялся после полной остановки АИК, а во втором при спонтанном кровообращении с аппаратной поддержкой системой АИК.
Указывает, что оба протокола подтверждают, что в кровеносной системе пациента Т., по окончании основного этапа операции, когда просвет аорты не был перекрыт полностью для выхода крови из левых полостей сокращающегося сердца, было обнаружено большое количество пузырей воздуха. Наличие значительного количества воздуха в левых полостях сокращающего сердца и в отходящей от него аорте было подтверждено объективно с помощью аппарата УЗИ.
Отмечает, что ни в одном протоколе не указано, что по аортальной канюле отмечалось поступление пузырей газа в направлении пациента. Обращает внимание, что ни один свидетель не описывает события опустошения венозного резервуара и системы магистралей, вплоть до артериального фильтра-воздушной ловушки, не описывает события остановки искусственного кровообращения вынужденного для повторного заполнения венозного резервуара, магистралей и оксигенатора жидкостью, и удаления из контура воздуха.
Указывает, что суд при вынесении приговора, игнорировал выводы повторной квалифицированной компетентной судебно-медицинской экспертизы, и принял выводы экспертов ГБУЗ Республики Коми "Бюро СМЭ" как достоверные и подтвержденные другим доказательствами о том, что непосредственной причиной воздушной эмболии у Т. явился недостаток (дефект) перфузиологического комплекса мер и наличие воздуха в магистралях АИК с его проникновением в аорту.
Обращает внимание, что суд игнорировал его предположение о возможности попадания воздуха из системы кардиоплегии во время её отключения, и практически отказался внимательно просмотреть предоставленные стороной защиты видеоматериалы. Отмечает, что суд указал на отсутствие оснований считать показания свидетелей Т. и М. ложными и недостоверными, учитывая их последовательность и логичность. Однако, как отмечает автор жалобы, свидетели Т. и М. в суде утверждали, что протокол операции они переписали на следующий день после операции, что является ложью, и чему имеются неопровержимые доказательства.
Полагает, что суд не принял во внимание, что указанный аппарат ИК никогда не обслуживался, неоднократно выходили из строя отдельные модули, был изношен более чем на 100 %.
Считает, что суд неправильно разобрался в выводах экспертов, не предоставил никаких доказательств намеренного отключения пузырькового датчика, доказательств отсутствия контроля с его стороны за работой системы искусственного кровообращения и газообмена, а так же доказательств опустошения венозного резервуара.
Отмечает, что суд игнорировал мнение экспертов, что наиболее вероятной ситуацией развития воздушной эмболии явился эпизод появления значительного количества воздуха в левых камерах сердца с резким забросом в аорту, описанный в медицинских документах (уточненный показаниями медицинского персонала).
Обращает внимание, что суд не предоставил никаких доказательств ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей, ни доказательств развития воздушной эмболии сосудов головного мозга Т. в результате его действий.
На основании вышеизложенного просит обжалуемый приговор отменить и вынести оправдательный приговор.
В возражениях на апелляционные жалобы старший помощник прокурора г. Петрозаводска Вешняков А.М. просит апелляционные жалобы осужденного и его защитника оставить без удовлетворения, приговор суда без изменения.
В возражениях на апелляционные жалобы представитель потерпевшей Г. - адвокат Гравченков П.Л. полагает приговор суда законным, обоснованным и справедливым, а апелляционные жалобы осужденного Курапцева С.Н. и его адвоката Переплесниной С.В. не подлежащими удовлетворению.
Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы, приведённые в апелляционных жалобах и сторонами в судебном заседании суда апелляционной инстанции, суд приходит к следующим выводам.
Вопреки доводам стороны защиты, в судебном разбирательстве правильно установлены фактические обстоятельства дела, которым соответствуют выводы суда первой инстанции о доказанности вины осужденного в совершённом преступлении. Обвинительный приговор соответствует требованиям ст. 302 УПК РФ, в нём указаны обстоятельства, установленные судом, время и место совершения осуждённым преступления, проанализированы доказательства, обосновывающие вывод суда о его виновности и мотивированы выводы относительно правильности квалификации деяний. Вывод суда о доказанности вины осуждённого подтверждается представленными и исследованными в судебном заседании доказательствами, которые надлежащим образом судом проверены и оценены с точки зрения допустимости, относимости и достоверности.
В ходе судебного заседания Курапцев С.Н. вину фактически не признал, заявив, что надлежащим образом исполнял свои профессиональные обязанности при проведении операции Т. и какой-либо связи между его деятельностью и смертью Т. не имеется, датчик воздуха он не отключал и о его отключении узнал от З., после чего были произведены необходимые манипуляции. Не оспаривал отключение в ходе операции датчика уровня, пояснив, что это было обусловлено сложившейся практикой и ситуацией, при этом уровень контролировался им визуально, а необходимые манипуляции с аппаратом производились вручную. Через некоторое время после включения датчиков был обнаружен воздух в артериальном фильтре, который был полностью удален им вручную через специальный кран, в связи с чем полагает, что ввиду неправильного угла зрения П. визуально наблюдала воздух в указанном фильтре, что невозможно. По его мнению, причиной воздушной эмболии не мог явиться воздух, запущенный из аппарата искусственного кровообращения, поскольку воздуха в контуре не было и не было допущено опустошения венозного резервуара. При этом, он не посчитал необходимым указать сведения об отключении датчиков, при составлении протокола перфузии. Отметил искажение первоначального протокола операции со стороны оперирующих хирургов. Ссылаясь, в т.ч. на первичный протокол операции, результаты УЗИ, выдвинул версию о том, что причиной воздушной эмболии явилась недостаточная деаэрация из левого желудочка и предсердия, что от его действий не зависело.
В обоснование своих доводов представил видеозапись опытных манипуляций с вышеуказанным аппаратом, согласно содержанию которой заполнялся контур системы, осуществлялась подача воздуха, при этом попадания воздуха в систему допущено не было.
Суд тщательно проверил и обоснованно критически отнёсся к указанным утверждениям осужденного, поскольку они полностью опровергаются совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств.
Так, из показаний свидетелей Т., М. и О., прямо следует, что операция Т. производилась ими в составе бригады - хирурги М., О., перфузиолог - Курапцев., анестезиолог - Р., медицинские сестры - П. и З.. Операция носила плановый характер и проводилась компетентными специалистами по стандартной методике, единственный момент который вызвал опасение - выявление во время операции воздуха в артериальной канюле. О нештатных и угрожающих ситуциях Курапцев не сообщал, каких-либо нарушений со стороны бригады хирургов допущено не было, деаэрация сердца и аорты при переходе на спонтанное кровообращение была проведена надлежащим образом. При этом, до повторного появления в полостях сердца пациента значительного количества воздуха, он был по установленной методике эвакуирован из полостей сердца. Повторное появление воздуха в полости сердца было обнаружено при работающей системе искусственного кровообращения.
Из показаний свидетелей Р. и К. также следует, что удаление оперирующими хирургами воздуха и полости сердца пациента контролировалось аппаратом транспищеводной эхокардиоскопии, показания которого подтверждали надлежащую деаэрацию.
О наличии воздуха в системе аппарата искусственного кровообращения при осуществлении перфузии осужденным, также прямо свидетельствуют показания свидетеля З. и П. При этом каких-либо неквалифицированных и неправильных действий З. допущено не было. Из ее показаний также прямо следует, что непосредственно во время операции она обнаружила и факт отключения датчиков тревожной сигнализации на АИК, о чем доложила осужденному, который вскочил, начал растерянно нажимать различные кнопки аппарата.
Свидетель К. также высказал в судебном заседании профессиональное мнение о появлении воздуха в результате отсутствия надлежащего контроля осужденным за работой вышеуказанного аппарата и опустошения венозного резервуара.
Из заключения эксперта Щ. по истории болезни Т. следует, что каких-либо признаков халатности в действиях врачей сердечно-сосудистых хирургов не усматривается.
Из протокола клинико-анатомической конференции ГБУЗ РК "РБ (...)" от 22.11.2017 г. прямо усматривается, что смерть больного Т. обусловлена ятрогенным интраоперационным осложнением в виде массивной эмболии мозговых артерий с развитием постгипоксической энцефалопатии и последующим прогрессированием полиорганной недостаточности вследствие отклонения от протокола мониторинга безопасности во время искусственного кровообращения.
Из акта проверки Министерства здравоохранения РК N от 29.11.2017 г. следует, что в ходе проведенной операции произошло массивное попадание воздуха в аорту и левую камеру сердца, что потребовало повторных мероприятий по деаэрации и привело к развитию гемодинамики. Перенесенная массивная воздушная эмболия привела к развитию тяжелой постгипоксической энцефалопатии и наболее вероятной причиной развития осложнения является отключение датчика уровня и пузырьков, которое повлияло на безопасность перфузии. При проведении проверки аппарата искусственного кровообращения - датчиков уровня и датчика детектирования пузырьков воздуха, установлено, что они находятся в исправном состоянии.
Из выводов заключения экспертов N от 18.06.2018 г. в т.ч. следует, что причиной смерти Т. явилась массивная воздушная эмболия мозговых артерий и прогрессирующая полиорганная недостаточность. По данным представленной медицинской документации и материалов дела, при оказании медицинской помощи Т. был выявлен дефект хирургического вмешательства в части отсутствия надлежащего контроля за работой системы искусственного кровообращения ( отключение датчиков) в ходе операции, что привело к забросу воздуха в артериальное русло пациента и развитие массивной воздушной эмболии сосудов головного мозга, несмотря на принятые оперирующими хирургами меры деаэрации и профилактики воздушной эмболии, который состоит в прямой причинно-следственной связи с возникновением у пациента ятрогенной воздушной (газовой) эмболии сосудов головного мозга, что является опасным для жизни состоянием, что в данном случае привело к смерти пациента. Контроль за вышеуказанной системой осуществляет врач -перфузиолог, при этом другие выявленные дефекты оказания медицинской помощи, не повлекли за собой каких-либо неблагоприятных последствий и ухудшения здоровья Т.
Из показаний свидетеля Ф., имеющего опыт работы инженером, также следует, что использованный при операции Т. АИК находился в исправном состоянии, аппарат подвергался регулярным проверкам и техническому обслуживанию.
Свидетель Л. в судебном заседании дал подробные пояснения о механизме работы АИК, порядке отключения звуковой сигнализации, последовательности работы и отключения датчиков системы. Из его показаний также следует, что он, как сервисный инженер, в ноябре 2017 г. проводил проверку работоспособности, в т.ч. вышеуказанного аппарата. Существенных дефектов при этом выявлено не было. Данные обстоятельства в полном объеме подтверждены актами N и N.
Факт совершения Курапцевым С.Н. преступления при обстоятельствах, изложенных в приговоре, также подтверждается показаниями потерпевшей Г., свидетелей М., Ф., В., Х., К., согласующимися с другими доказательствами, принятыми судом во внимание и приведёнными в приговоре, в том числе: копиями дипломов Курапцева С.Н., сведениями о его неоднократной профессиональной переподготовке и повышении квалификации; сертификатами специалиста Курапцева С.Н. по специальности "анестезиология-реаниматология"; выпиской из приказа о переводе осужденного на должность врача анестезиолога-реаниматолога; копией трудовой книжки осужденного; копиями должностных инструкций осужденного с листами ознакомления, трудового договора, дополнительного соглашения, приказов Главного врача о реорганизации в вышеуказанном учреждении и назначении Курапцева С.Н. на должность; информацией главного врача ГБУЗ "Республиканская больница имени (...) от 31.10.2017 г.; актом служебного расследования от 25.10.2017 г. и заключением специалиста по результатам служебной проверки; копией приказа от 30.10.2017 г.; копией журнала технического обслуживания вышеуказанного аппарата, технической документацией, регистрационным удостоверением и сертификатами на него; медицинской картой Т., содержащей в т.ч. протоколы перфузии и операции; служебной перепиской (записками, объяснениями) о ходе оказания врачебной помощи пациенту Т.; протоколами осмотра места происшествия, выемки и осмотра изъятых предметов, документов; протоколом патолого-анатомического вскрытия N РБ от 17.10.2017 г.; заключением врача-трансфузиолога от 19.10.2017 г.; заключением повторной комиссии негосударственных экспертов N от 03.07.2019 в части не отвергнутых судом выводов, показаниями экспертов Т., М., Н. в их обоснование и другими доказательствами, приведёнными в приговоре.
Все представленные стороной обвинения доказательства судом признаны допустимыми, добытыми в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона.
Приведённые стороной защиты в апелляционных жалобах доводы были предметом тщательного рассмотрения в суде первой инстанции и обоснованно признаны несостоятельными, поскольку они полностью опровергаются совокупностью приведенных в приговоре доказательств, не доверять которым у суда оснований не имелось, как не имеется таких оснований и у суда апелляционной инстанции.
Вопреки доводам стороны защиты суд дал надлежащую оценку показаниям допрошенных по делу потерпевшей и свидетелей, обоснованно не усмотрев в них существенных противоречий и мотивировав свои выводы. Оснований для оговора указанными лицами осуждённого не установлено, как не установлено каких-либо противоречий в вышеуказанных заключениях экспертов, показаниях специалистов с судебном заседаний. Оснований сомневаться в вышеприведенных мотивированных выводах, обладающих глубокими специальными познаниями экспертов, у суда апелляционной инстанции также не имеется. Состав комиссии экспертов в каждом случае определялся требованиями к производству экспертизы и расширительному толкованию не подлежит.
Суд тщательно проверил обстоятельства составления протоколов операции Т. и, с учетом совокупности вышеприведенных доказательств, обоснованно пришел к выводу о том, что фактические события операции отражены в протоколе операции подписанном Т., а в протоколе операции, составленном М. непосредственно после операции, неверно отражена последовательность действий, а именно указано на поступление воздуха после остановки аппарата искусственного кровообращения.
