Постановление Тверского областного суда от 27 января 2021 года №22-2621/2020, 22-27/2021

 
ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
 
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
 
от 27 января 2021 года Дело N 22-27/2021
Тверской областной суд в составе:
председательствующего судьи Горбачёва Г.В.,
при секретаре судебного заседания Южаковой Т.О.,
с участием прокурора Скиренко И.В.,
рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осужденного Морошкина А.М. и адвоката Рыбки Л.П. на приговор Заволжского районного суда г. Твери от 04 сентября 2020 года, которым
Морошкин Алексей Михайлович, родившийся ДД.ММ.ГГГГ в городе <адрес>, ранее несудимый,
осужден по ст.109 ч.2 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы сроком на 1 год, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года.
Морошкину А.М. установлены следующие ограничения: не изменять место жительства, не выезжать за пределы муниципального образования город Тверь без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осуждёнными наказания в виде ограничения свободы.
На осуждённого Морошкина А.М. возложена обязанность являться один раз в месяц на регистрацию в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осуждёнными наказания в виде ограничения свободы, в день, установленный этим органом.
На основании п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ от назначенного наказания Морошкин А.М. освобожден в связи с истечением срока давности уголовного преследования.
Мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении в Морошкину А.М. отменена.
Решена судьба вещественных доказательств.
Заслушав доклад председательствующего судьи Горбачёва Г.В.; мнение прокурора Скиренко И.В., просившей приговор оставить без изменения, суд апелляционной инстанции
установил:
Морошкин А.М. признан виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Преступление имело место в период времени с 15 часов 00 минут 28 ноября 2017 года до 08 часов 00 минут 29 ноября 2017 года в городе Твери при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.
В судебном заседании Морошкин А.М. вину в предъявленном обвинении не признал и показал, что лечение, проводимое им Н.Н.М. в период с 15 часов 28.11.2017 по 08 часов 29.11.2017, соответствовало федеральным клиническим рекомендациям по лечению и диагностике бронхиальной астмы под редакцией А.Г. Чучалина и не противоречило им. 29.11.2017 в 04 часа 20 минут в связи с развившейся дыхательной недостаточностью, угнетением сознания и для профилактики гипоксических поражений Н.Н.М. была переведена на ИВЛ. Параметры вентиляции подбирались индивидуально для неё, с учетом основного заболевания, сопутствующей патологии и состояния респираторной и сердечно-сосудистой систем в момент и после, перевода на ИВЛ. Данные параметры отражены в истории болезни, при них удалось достичь стабилизации состояния больной и максимальных показателей. Им выставлено соотношение вдох/выдох 1:1, о чем свидетельствуют дневниковые записи, и именно такое соотношение рекомендовано многими профессорами в своих научных трудах при проведении ИВЛ пациентам с бронхиальной астмой. Указанные в обвинительном заключении данные, что ухудшение состояния здоровья в период с 00 часов 01 минуты до 03 часов 00 минут 29.11.2017 требовало перевода на ИВЛ, противоречат тем данным, которые отражены им в истории болезни, никаких других источников подтверждающих состояние здоровья, кроме истории болезни нет. Состояние Н.Н.М. было тяжелым, с адекватными показателями гемодинамики. Никакого прогрессирования дыхательной недостаточности не имелось, а, следовательно, в переводе на ИВЛ в этот период времени Н.Н.М. не нуждалась. В обвинительном заключении изложено, что смерть Н.Н.М. наступила в 9 часов 20 минут 29.11.2017 от острой дыхательной недостаточности вследствие тяжелого обострения бронхиальной астмы на фоне поливалентной аллергии. Согласно этой записи, имело место не прогрессирующее ухудшение ее состояния с 4 часов 20 минут на фоне проведения ИВЛ, а именно острый процесс, возникший в 08 часов или позднее. Препарат "Сибазон", названный им в истории болезни, в дневнике от 29.11.2017 в 4 часа 20 минут, в листе назначений записан другой рукой. Запись о назначении отсутствует в листе назначений наркотических препаратов и в журнале ведения и списания наркотических веществ. Запись о введении "Сибазона" имелась на 08 часов 29.11.2017 с подписью П.К.А. в листе назначений наркотических препаратов и в журнале ведения и списания наркотических веществ. Препарат "Сибазон" он Н.Н.М. не применял, поскольку не имелось к этому показаний.
Осужденный Морошкин А.М. в апелляционной жалобе выражает несогласие с обвинительным приговором и ставит вопрос о его отмене и постановлении в отношении него оправдательного приговора.
В обоснование доводов жалобы указывает, что клинические рекомендации, относящиеся к его специальности, перечисленные стороной обвинения, выполнены в полном объеме, в том числе лечение Н.Н.М. было проведено в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по лечению и диагностике бронхиальной астмы под редакцией Чучалина А.Г. и не противоречило им.
Суд не обратил внимание на имеющиеся противоречия в показаниях экспертов С.С.И. и Ф.Д.В. Данными экспертами не освещен анализ крови, а также другие анализы и обследования, не разъяснен в полной мере механизм наступления летального исхода Н.Н.М. вследствие перераздутия альвеол до критических величин и повышения гиперкапнии и не поясняется в должном объеме на основании чего они пришли к выводам о перераздутии и гиперкапнии, что привело к остановке сердца.
Более того, эксперт Ф.Д.В. не является специалистом в области патологической анатомии, в связи с чем его критика относительно вскрытия недопустима.
Судом не приняты во внимание показания экспертов и свидетелей, данные в ходе судебного следствия, а именно показания Р.А.А. от 12 декабря 2019 года, Ф.Д.В. от 11 марта 2020 года, П.К.А. от 19 декабря 2019 года, К.Е.А. от 24 октября 2019 года.
В своих показаниях свидетель П.К.А. и эксперт Р.С.С. конкретно называют причину смерти Н.Н.М. Свидетель П.К.А. подтвердил стабильность состояния пациентки при принятии смены утром 29 ноября 2017 года, пояснив, что ухудшение произошло остро, следовательно, мнение экспертов о перераздутии альвеол, гиперкапнии и причине наступления летального исхода не обоснованно, поскольку последние строили свою логическую цепочку лишь на записях истории болезни, в которой невозможно отразить полную клиническую картину происходящего, пациентку они не видели, с показаниями П.К.А., отразившего в полной мере происходящее, не ознакомлены.
Адвокат Рыбка Л.П. в апелляционной жалобе в защиту интересов осужденного Морошкина А.М. и в дополнениях к ней просит обвинительный приговор отменить и постановить по делу оправдательный приговор.
В обоснование доводов жалобы говорит о нарушении права Морошкина А.М. на защиту, поскольку в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого и в обвинительном заключении не приведено, какие конкретно нормы, правила или профессиональные стандарты нарушил врач, применяя ту или иную методику лечения. Отсутствие четкой и ясной формулировки обвинения создает неопределенность в его существе и допускает возможность произвольного толкования сторонами, что, в свою очередь, препятствует суду обозначить пределы судебного разбирательства с учетом требований ст. 252 УПК РФ.
Так, в частности, клинические рекомендации Российского общества пульмонологов (2012г.) под редакцией академика Чучалина А.Г., перечисленные в обвинительном заключении, не существуют. Под редакцией Чучалина А.Г. изданы рекомендации под другим названием, представляющие собой объемный материал, однако в обвинении отсутствует указания о том, какие конкретно рекомендации были нарушены обвиняемым, при этом Чучалин А.Г. пульмонолог, а не анестезиолог. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016 г) Российского респираторного общества под редакцией академика Чучалина А.Г. описывают абсолютные и относительные клинические признаки показаний для перевода на ИВЛ. Сами параметры проведения ИВЛ в них не описаны. Данные рекомендации основаны на проведенных исследованиях, наблюдениях и личном мнении экспертов, не зарегистрированы в Минюсте России, не включены в приказы Минздрава РФ и не несут обязательный характер.
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы, утвержденные 23 января 2014 года, разработаны для врачей и фельдшеров бригад скорой медицинской помощи для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и отделение анестезиологии и реанимации не имеет никакого отношения к этим рекомендациям. В обвинении также не указано, какие конкретно положения рекомендаций были нарушены Морошкиным А.М.
В обвинительном заключении также не приведено, в чем конкретно выразились нарушения приказа N 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", положения которого не входят в должностные инструкции и функциональные обязанности врача реаниматолога.
В связи с отсутствием ссылок на конкретные положения приказ N 541н от 23 июля 2010 года, сторона защита лишена возможности определить причинно- следственную связь единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих в сфере здравоохранения, который регламентирует этот приказ и несвоевременное и неправильное установление параметров вентиляции легких.
Полагает выводы суда несостоятельными, приводя в обоснование показания эксперта Ф.Д.В. от 11 марта 2020 года, которые подтверждают позицию стороны защиты.
При назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы грубо нарушены нормы действующего законодательства, выразившиеся в поставленных вопросах, существенно отличающихся по их содержанию и количеству, и отсутствию оснований для ее проведения. В постановлении следователя также не приведены основания, по которым было принято решение о проведении экспертизы негосударственным нештатным экспертом в другом субъекте РФ, что служит основанием для признания данного заключения эксперта недопустимым доказательством.
Обращает внимание, что при поручении экспертизы Т.И.А. не учтен срок действия сертификата, определяющего право на проведение судмедэкспертизы, который истек 26 апреля 2019 года. Экспертиза выполнена 06 мая 2019 года, то есть за сроком действия сертификата, в связи с чем участие Т.И.А. является незаконным.
Кроме того, состав комиссии сформирован простым экспертом, а не руководителем экспертного учреждения, что также незаконно.
В постановлении о назначении экспертизы отсутствует подпись эксперта о предупреждении об уголовной ответственности. На письменные замечания стороны защиты каких-либо дополнительных документов представлено не было, и только при выполнении требований ст. 217 УПК РФ сторона защиты ознакомилась с документом, в котором указаны 6 фамилий экспертов, проводивших экспертизу, с разъяснением им прав и обязанностей, и предупреждением об уголовной ответственности. Однако данный документ, по мнению адвоката, является фиктивным по изложенным в жалобе основаниям.
Также адвокат обращает внимание на имеющиеся, по ее мнению, многочисленные нарушения, допущенные при назначении и проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы, подробное описание которых приводит в своей апелляционной жалобе.
В приговоре суд сослался на экспертное заключение С.С.И., которое таковым считать нельзя, поскольку следствием не выносилось постановление о назначении экспертизы с поручением ее проведения вышеуказанному эксперту. Данное заключение было представлено по инициативе следователя на основании его рапорта, однако передача названного заключения никак не оформлена.
Считает, что суд обосновал приговор противоречивыми доказательствами.
Так, в материалах дела имеется первоначальная экспертиза N 53 от 03 мая 2018 года с выводами о том, что смерть Н.Н.М. наступила от острой дыхательной недостаточности вследствие тяжелого обострения бронхиальной астмы на фоне поливалентной аллергии. Поясняя свои выводы, эксперты констатируют, что диагноз был установлен правильно на основании анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов обследования. Однако, из заключения дополнительной судебно-медицинской экспертизы от 06 мая 2019 года следует, что причиной смерти потерпевшей послужило неконтролируемое нарастание гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови) в результате неправильной вентиляции легких Морошкиным.
Несостоятельность дополнительной повторной судмедэкспертизы о причине смерти потерпевшей заключается в том, что она противоречит выводам эксперта патологоанатома-Р.М.Г., проводившей гистологические исследования в рамках этой экспертизы. Все приведенные сведения в заключении N 1013 указывают на длительное течение хронического заболевания, его осложнений и последствия выполнения сердечно-легочной реанимации.
Все описанное экспертами состояние больной свидетельствуют о наступлении ее смерти от бронхиальной астмы или астматического шока на фоне бронхиальной астмы.
Полагает, что суд при оценке доказательств не может пренебречь мнением экспертов, проводивших судмедэкспертизу N 53 в государственном экспертном учреждении, и в своем регионе, которые при ее назначении, проведении и оформлении заключения исходили из требований ФЗ "Об экспертной деятельности" и норм УПК РФ, и положить в основу приговора недопустимые с точки зрения доказательства в виде повторной комиссионной судмедэкспертизы от 17 декабря 2018 года и дополнительной экспертизы от 06 мая 2019 года.
Выражает несогласие с оценкой показаний патологоанатома Редникова, делавшего вскрытие трупа Н.Н.М. и брал гистологический материал, приводя их краткое содержание.
Кроме того, суд не проанализировал чрезвычайно важные для дела обстоятельств, а именно, что Морошкин А.М. сдал смену примерно в 7 часов 45 минут, при этом пациентка, хотя и находилась в крайне тяжелом состоянии, но еще была жива. Другими врачами были оставлены выставленные Морошкиным показатели на аппарате искусственного дыхания, после того как Морошкин покинул отделение. Параметры аппарата искусственного дыхания оставались и при производстве реанимационных действий, длившихся 1 час 20 минут. Отсутствовал Морошкин в отделении 25-30 минут и что там происходило, не выяснено.
В заключении считает, что у суда не имелось достаточных, объективных и безупречных с точки зрения их допустимости доказательств вины Морошкина в смерти потерпевшей Н.Н.М..
В возражениях на апелляционные жалобы осужденного Морошкина А.М. и его защитника - адвоката Рыбки Л.П. государственный обвинитель - старший помощник прокурора Заволжского района г. Твери Артюшин Е.В. просит приговор оставить без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения.
Указывает, что вина Морошкина А.М. в совершении преступления подтверждается его показаниями в качестве подозреваемого и обвиняемого, показаниями свидетелей, потерпевшего, заключениями экспертиз, протоколами осмотра места происшествия, предметов, а также вещественными доказательствами.
Исходя из совокупности всесторонне исследованных в судебном заседании доказательств, судом правильно установлены фактические обстоятельства дела и постановлен обвинительный приговор.
Каких-либо нарушений норм уголовного и уголовно-процессуального законов судом не допущено.
Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы апелляционных жалоб и возражений на них, выслушав мнения сторон, судебная коллегия находит приговор законным, обоснованным и изменению либо отмене не подлежащим.
Выводы суда о виновности Морошкина А.М. в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, являются правильными, поскольку они основаны на совокупности доказательств, собранных по делу:
- потерпевший Потерпевший N 1 в судебном заседании показал, что Н.Н.М. являлась его супругой. У нее имелась астма, а также аллергия на животных и практически на все антибиотики. На протяжении нескольких дней у супруги держалась температура и 25 ноября 2017 года ей вызывали скорую медицинскую помощь, но в медицинское учреждение не госпитализировали. Позднее, в связи с повторным приступом затруднения дыхания супругу госпитализировали в ГБУЗ "ГКБ N 7", где поместили в реанимационное отделение, поставили диагноз астматический статус (обострение астмы). 27 ноября 2017 года заведующий реанимационным отделением пояснил, что в вечернее время Н.Н.М. стало хуже и её подключили к аппарату ИВЛ, но потом отключили, поскольку состояние улучшилось. Также врач сообщил, что у Н.Н.М. обнаружено воспаление легких, но температура тела оставалась в норме, пояснил, что ей снимают астматический статус, а в будущем планировали подбирать препараты для лечения воспаления легких. 28 ноября 2017 года в утреннее время заведующий отделением сообщил, что Н.Н.М. сняли астматический статус и подобрали антибиотик, на который у последней нет аллергической реакции. Он вновь сообщил врачу, что у жены аллергия на все антибиотики кроме "бисептола". 29 ноября 2017 года ему сообщили о смерти Н.Н.М., причиной которой явилась бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента из-за неверной терапии без учета особенностей организма и склонности к аллергическим реакциям;
- свидетели П.М.А. и П.В.В. в судебном заседании показали, что Н.Н.М. их дочь. У дочери имелась астма, сильная аллергическая реакция на все антибиотики, кроме "Бисептола", и на животных, все препараты ей необходимо было подбирать строго с учетом индивидуальных особенностей организма. 23 ноября 2017 года у Н.Н.М. поднялась температура. 25 ноября 2017 года П.М.А. вызвал скорую медицинскую помощь из-за случившегося у Н.Н.М. приступа. От госпитализации дочь отказалась. Примерно в 21 час у Н.Н.М. вновь случился сильный приступ, была вызвана бригада скорой медицинской помощи, дочери оказали первую помощь и сразу же госпитализировали в реанимационное отделение ГБУЗ "ГКБ N 7", со слов врачей ее состояние определялось как стабильное. 27 ноября 2017 года дочери поставлен диагноз "воспаление легких", ее состояние оставалось тяжелым и подбирались необходимые препараты для лечения. Непосредственно лечащему врачу П.М.А. еще раз пояснил, что у Н.Н.М. имеется непереносимость антибиотиков. 29 ноября 2017 года им сообщили, что Н.Н.М. скончалась в реанимационном отделении, причиной смерти явилась бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента из-за неверно подобранной терапии без учета особенностей ее организма и склонности к аллергическим реакциям;
- свидетель Щ.К.О. в судебном заседании показал об обстоятельствах поступления Н.Н.М. с диагнозом "бронхиальная атопическая астма, тяжелое течение, астматический статус", оказании ей помощи, после которой в состоянии последней наблюдалась положительная динамика. При осмотре в 06 часов состояние Н.Н.М. определялось тяжелым, без отрицательной динамики, продолжалась ингаляция через маску увлажненным кислородом. Более он Н.Н.М. не наблюдал, передал ее по смене врачу А.Ю.И. в стабильно тяжелом состоянии с положительной динамикой. Согласен, что введение эуфиллина, натрия бикарбоната, сибазона, хлоропирамина, гепарина, АЦЦ, лазикса, атропина, дротаверина и адреналина согласно клиническим рекомендациям не показано при тяжелой бронхиальной астме, однако данные рекомендации не носят обязательный к исполнению характер и применение данных лекарственных препаратов к Н.Н.М. в период его дежурства с 25 по 26 ноября 2017 года не могло вызвать неблагоприятного исхода в виде ее смерти;
- свидетель А.Ю.И. в судебном заседании показал об обстоятельствах осмотра Н.Н.М., состояние которой оценивалось как тяжелое, и оказании медицинской помощи на протяжении своего дежурства. Пояснял, что приступы дыхательной недостаточности у Н.Н.М., с ее слов, уже случались, последняя высказывала предположения о том, что приступ связан с аллергической реакцией на животных. Глюкокортикостероиды сальбутанола, сульфат магния и другие препараты в больнице отсутствовали, поэтому они заменялись иными препаратами. С его стороны имелись дефекты в оказании Н.Н.М. медицинской помощи, а также при ведении дневниковых записей, однако данные дефекты не могли привести к смерти Н.Н.М. Пациентку он передал заведующему отделением анестезиологии и реанимации К.А.И. и врачу анестезиологу П.К.А. в стабильно тяжелом состоянии без отрицательной динамики;
- свидетель П.К.А. в судебном заседании показал об обстоятельствах принятия пациентки Н.Н.М., ее осмотре совместно с заведующим отделения К.А.И., состояние которой определялось как тяжелое, и оказании медицинской помощи. В течение всего дня состояние больной оставалось тяжелым, без какой-либо динамики. В 15 часов он сдал смену дежурному доктору Морошкину А.М. в стабильно тяжелом состоянии и ушел с работы. 29 ноября 2017 года он прибыл на свое рабочее место. Около 07 часов 45 минут ему по смене дежурным доктором Морошкиным А.М. была передана Н.Н.М. На момент осмотра состояние последней было крайне тяжелым с отрицательной динамикой, больная находилась на аппарате ИВЛ. Он продолжил дальнейшее лечение согласно листу назначения, все свои действия согласовывал с заведующим отделением К.А.И. Морошкин А.М. не делал Н.Н.М. анализы газов в крови и КЩС, не вел соответствующие записи о СО2 в процессе вентиляции легких. Примерно в 08 часов или чуть позже состояние Н.Н.М. резко ухудшилось, существенно снились показатели витальных функций, произошла остановка сердца. Сразу же были проведены все необходимые реанимационные мероприятия, в которых участвовали он, К.А.И. и Морошкин А.М. Мероприятия продолжались больше часа, также изменены параметры аппарата ИВЛ на соотношение 1:2, однако к положительному эффекту это не привело;
- свидетель К.А.И. в судебном заседании, а также в ходе очной ставки с Морошкиным А.М., показал, что 27 ноября 2017 года он находился на своем рабочем месте с 08 часов 00 минут. Ему доложили, что 25 ноября 2017 года поступила Н.Н.М. с диагнозом "бронхиальная атопическая астма, астматический статус". Впоследствии больной установлена внебольничная пневмония. При поступлении состояние Н.Н.М. определялось как крайне тяжелое. 26 ноября 2017 года Н.Н.М. переведена на аппарат ИВЛ. К утру 27 ноября 2017 года состояние здоровья больной стабилизировалось. В течение дня им по телефону проводилась консультация с главным пульмонологом области. Учитывая, что Н.Н.М. также выставлен диагноз пневмония, по согласованию с пульмонологом им назначены респираторные фторхинолоны (антибиотики). В течение суток состояние Н.Н.М. оставалось стабильно тяжелым, но её организм хорошо реагировал на проводимую терапию. В 15 часов 28 ноября 2017 года изменений в состоянии Н.Н.М. не имелось, он передал пациентку доктору Морошкину А.М. В 04 часа 20 минут 29 ноября 2017 года состояние Н.Н.М. определялось как тяжелое с отрицательной динамикой, уровень сознания сопор 12 баллов, сатурация 87%. Морошкин А.М. перевел больную на аппаратное дыхание посредством ИВЛ. В 06 часов состояние пациентки оставалось крайне тяжелым. В 07 часов 45 минут Морошкин А.М. передал Н.Н.М. врачу П.К.А. В 08 часов состояние Н.Н.М. резко ухудшилось, были начаты реанимационные мероприятия, продолжавшиеся более часа, но в 09 часов 20 минут констатирована биологическая смерть Н.Н.М. При переводе Морошкиным А.М. пациентки на аппаратное дыхание, им неверно выставлены параметра вентиляции легких 1:1. Впоследствии при выполнении реанимационных мероприятий П.К.А. произвел коррекцию параметров вентиляции легких Н.Н.М. уже с учетом клинической картины, но новые параметры не привели к спасению жизни Н.Н.М. Перевод Н.Н.М. на аппарат ИВЛ требовался уже в 03 часа 29 ноября 2017 года, когда ее состояние оценивалось как тяжелое с отрицательной динамикой, имелись нарушения сознания, однако при таких симптомах Морошкин А.М. не перевел пациентку на аппарат ИВЛ. При ухудшении состояния больной Морошкин А.М. должен был сделать анализ газа в крови и КЩС. Также необходимо было собрать консилиум, но Морошкин А.М. этого не сделал (т. 4 л.д. 181-184);
- показаниями свидетелей О.Н.С., К.С.А., А.В.М., К.Е.А., К.О.Г., К.Н.А., Е.Ю.А., Р.А.А., В.Т.Б., М.А.А., П.М.М., Р.Н.А., Ш.Ю.Д., Б.М.А., Б.С.П., С.И.Н., Б.Р.А., экспертов С.С.И. и Ф.Д.В. (т. 1 л.д. 239-242, 253-258, 262-264, т. 2 л.д. 120-122, 127-135);
- протоколом осмотра места происшествия от 27 декабря 2018 года - отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ "ГКБ N 7", расположенного по адресу: г Тверь, Петербургское шоссе, д. 76, корп. 1, в котором произошла смерть пациентки Н.Н.М. (т. 1 л.д. 83-90);
- протоколами осмотра предметов (документов) от 22 декабря 2018 года - медицинской карты N стационарного больного Н.Н.М., N амбулаторного больного П.Н.М. (девичья фамилия Н.Н.М.), копий карт вызова скорой медицинской помощи к Н.Н.М. от 25 ноября 2017 года N 127761, от 25 ноября 2017 N 127839 и от 25 ноября 2017 года N 128035 (т. 2 л.д. 136-155);
- заключением судебно - медицинской экспертизы N 53 от 03 мая 2018 года, согласно которому смерть Н.Н.М. наступила от острой дыхательной недостаточности вследствие тяжёлого обострения бронхиальной астмы, на фоне поливалентной аллергии. При поступлении в отделение анестезиологии и реанимации больная Н.Н.М. должна была сразу переведена на ИВЛ, ей были показаны ингаляционное введение глюкокортикостероидов, сальбутанола, сульфата магния и др. В то же время с момента госпитализации, назначались лекарственные препараты, которые противопоказаны при тяжёлой бронхиальной астме (эуфиллин, гепарин, сибазон, ацетилцистеин). Не был проведён консилиум по лечению Н.Н.М. с очным привлечением главного пульмонолога и анестезиолога - реаниматолога. При повторном переводе больной на ИВЛ в 04 часа 20 минут 29 ноября 2017 года вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности, снижения сатурации (содержание кислорода в крови) до 87% и развития сопора, на аппарате выставлены неправильные параметры вентиляции, которые могли сопровождаться перераздуванием альвеол лёгких до критических величин и прогрессированием гиперкапнии (повышение содержание углекислого газа в крови). Дефекты, допущенные в процессе лечения Н.Н.М., имели место на каждом этапе оказания медицинской помощи в течение 3 дней её пребывания в стационаре ГБУЗ "ГКБ N 7". В связи со сказанным, связать все эти дефекты только с конкретными медицинскими работниками невозможно. Вместе с тем, Н.Н.М. длительное время страдала тяжёлой формой бронхиальной астмы, по поводу которой соответствующее лечение не проходила. За медицинской помощью она обратилась только в связи с тяжёлым обострением заболевания. Кроме того, у неё имелась поливалентная аллергия на различные лекарственные препараты и шерсть животных. Всё это создавало неблагоприятный фон для течения данного заболевания. В ходе лечения Н.Н.М. нарушены клинические рекомендации Российского общества пульмонологов от 2012 года под редакцией академика А.Г. Чучалина и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2016 года Российского респираторного общества академика Чучалина А.Г. Кроме того, при оказании медицинской помощи Н.Н.М. допущены нарушения Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология": - по своему оснащению отделение не соответствует требованиям "Порядка", поскольку, в нём отсутствуют автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, а также капнометрический мониторинг; - в пункте 10 "Порядка" указано: "При невозможности оказания медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" в отделении пациент переводится в другую медицинскую организацию, имеющую в своём составе отделение анестезиологии - реанимации для взрослого населения". В данном случае это могли быть отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ "ГКБ N 6", ГБУЗ "КБСМП" или ГБУЗ "ОКБ", которые имеют необходимое оборудование для проведения анализа газов крови, КЩС и капнометрии. Каких-либо существенных нарушений в ведении истории болезни не имеется. При своевременной госпитализации Н.Н.М. во время первого вызова скорой помощи в 02 часа 37 минут 25 ноября 2017 года (в карте вызова скорой медицинской помощи зафиксирован отказ от транспортировки для госпитализации в стационар) и выполнении клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, имелись шансы на благоприятный исход. По статистике при бронхиальной астме с тяжёлым течением летальность не превышает 7%. Между заключительным клиническим и патологоанатомическим диагнозами расхождений не имеется (т. 2 л.д. 214-232);
- заключением главного внештатного анестезиолога-реаниматолога МЗ Тверской области С.С.И., согласно которому при оказании медицинской помощи Н.Н.М. допущены нарушения Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016 год) Российского респираторного общества под редакцией академика Чучалина А. Г. Неправильно установленные параметры ИВЛ, вызвали критическое перераздувание альвеол и рост ауто-ПДКВ, что привело развитию декомпенсированного респираторного ацидоза, вызвавшего остановку сердечной деятельности. Смерть пациентки Н.Н.М. обусловлена неправильным лечением в отделении АиР ГБУЗ "ГКБ N 7" (т. 3 л.д. 35-37);
- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 17 декабря 2018 года о том, что медицинская помощь Н.Н.М. была оказана ненадлежащим образом (т. 3 л.д. 55-92);
- заключением дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 1013 от 06 мая 2019 года с выводами о том, что причиной смерти Н.Н.М. послужило неконтролируемое нарастание гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови - декомпенсированный респираторный ацидоз), которое произошло в результате неправильной вентиляции легких при имеющейся легочной недостаточности, вызванной бронхиальной астмой смешанного генеза (атопическая форма), тяжелое течение, в фазе обострения, осложненной астматическим статусом от 25 ноября 2017 года, дыхательной недостаточностью 3-4 степени, правосторонней пневмонией справа в верхней доле с тяжелым течением, вследствие чего произошла остановка эффективной сердечной деятельности, возникла острая сердечно-сосудистой недостаточность и произошла смерть Н.Н.М. Неправильная вентиляция легких произошла 29 ноября 2017 года, когда на аппарате ИВЛ выставлены неправильные параметры вентиляции: время вдоха - 1,5 с и высокая частота дыхания - 18 в минуту, что соответствует соотношению времени вдоха к времени выдоха 1:1 (данное обстоятельство неизбежно будет сопровождаться ростом ауто-ПДКВ с перераздуванием альвеол до критических величин и прогрессированием гиперкапнии, которая не мониторируется). Кроме того, при этом не производились измерения дыхательного объема при данных параметрах ИВЛ, не проводилась капнометрия (т. 6 л.д. 128-159);
- протоколами других следственных действий и другими документами, содержание которых изложено в приговоре.
В соответствии со ст.17 УПК РФ ни одно из доказательств не имеет заранее установленной силы.
Согласно ст.74 УПК РФ доказательствами по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд, прокурор, следователь, дознаватель в порядке, определенном настоящим Кодексом, устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела.
Выводы суда первой инстанции о виновности Морошкина А.М. в умышленном причинении смерти по неосторожности Н.Н.М. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей полностью соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судом, подтверждаются совокупностью доказательств, собранных по делу, и приведенных в приговоре.
Суд мотивированно признал достоверными и положил в основу обвинительного приговора показания потерпевшего Потерпевший N 1, свидетелей П.М.А., П.В.В., Щ.К.О. А.Ю.И., П.К.А., К.А.И., О.Н.С., К.С.А., А.В.М., К.Е.А., К.О.Г., К.Н.А., Е.Ю.А., Р.А.А., В.Т.Б., М.А.А., П.М.М., Р.Н.А., Ш.Ю.Д., Б.М.А., Б.С.П., С.И.Н., Б.Р.А., экспертов С.С.И. и Ф.Д.В., поскольку они являются логичными, последовательными, содержат детали, которые могли быть известны только лицам, причастным к имевшим место событиям, существенных противоречий не содержат, согласуются между собой и с другими, перечисленными выше, доказательствами.
Каких-либо сведений о заинтересованности потерпевшего и свидетелей при даче показаний в отношении осужденного, оснований для его оговора, равно как и противоречий в их показаниях по обстоятельствам дела, ставящих эти показания под сомнение, и которые повлияли или могли повлиять на выводы и решения суда о виновности Морошкина А.М., судом апелляционной инстанции не установлено.
В обоснованности и правильности выводов, проведенных в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона экспертиз, у апелляционной инстанции причин сомневаться не имеется.
Судом первой инстанции самым подробным и тщательным образом были проверены утверждения стороны защиты, изложенные и в апелляционных жалобах, о недопустимости в качестве доказательств повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы и справедливо признаны несостоятельными.
Вопреки утверждениям стороны защиты, заключения комиссионных судебно - медицинских экспертиз от 18 декабря 2018 года и от 06 мая 2019 года в отношении Н.Н.М. изготовлены в строгом соответствии с требованиями законодательства специалистами соответствующей квалификации в области медицины, являются логичными, последовательными, мотивированными, противоречий, неточностей и неясностей не содержат.
Все выводы заключений, в том числе, о лечении Н.Н.М. и причине ее смерти, экспертами сделаны по результатам изучения материалов уголовного дела и исследования трупа потерпевшей и научно обоснованы, у суда первой инстанции не имелось причин сомневаться в их достоверности и допустимости в качестве доказательств, не находит таких оснований и суд апелляционной инстанции.
Проведение экспертизы от 17 декабря 2018 года за пределами Тверской области с привлечением специалистов, не являющихся государственными судебными экспертами, требованиям законодательства не противоречит и обусловлено объективными обстоятельствами, поскольку согласно ч.2 ст. 195 УПК РФ судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями.
Принимая решения о проведении исследований за пределами Тверской области, следователь их надлежащим образом мотивировал, что отражено в соответствующих постановлениях о назначении экспертиз и об отказе в удовлетворении ходатайств стороны защиты.
В соответствии с ч.5 ст. 57 УПК РФ за дачу заведомо ложного заключения эксперт несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Пунктом 5 части 1 статьи 204 УПК РФ установлено, что в заключении эксперта указываются сведения о предупреждении эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения.
Заключение экспертизы от 17 декабря 2018 года данным требованиям соответствует, а тот факт, что ряд экспертов следователем привлечено к делу уже после начала исследования, но до вынесения заключения, на законность заключения не влияет.
Экспертов Т.И.А., Р.М.Г., К.И.Ю., Ф.Д.В., Г.А.А. и С.С.Л. об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ предупреждал следователь И.Р.В. и следователь В.Д.Д. к выполнению данного следственного действия отношения не имеет.
В заключении дополнительной судебно - медицинской экспертизы от 06 мая 2019 года подписи экспертов о предупреждении их об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ также присутствуют.
Мнение стороны защиты о том, что следователь лично обязан предупреждать экспертов, не являющихся государственными экспертами, об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, является ошибочным.
Достаточно разъяснение приведенных положений закона в постановлении о назначении экспертизы.
Согласно ч.2 ст. 199 УПК РФ руководитель экспертного учреждения после получения постановления поручает производство судебной экспертизы конкретному эксперту или нескольким экспертам из числа работников данного учреждения и уведомляет об этом следователя. При этом руководитель экспертного учреждения, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения, разъясняет эксперту его права и ответственность, предусмотренные статьей 57 настоящего Кодекса.
Во всех заключениях экспертиз содержатся подписи экспертов о разъяснении им положений ст.57 УПК РФ.
При производстве экспертизы 06 мая 2019 года судебно - медицинский эксперт Т.И.А. имел действующий сертификат специалиста от 02 февраля 2019 года, что и отражено в заключении.
Копия этого сертификата получена судом апелляционной инстанции.
Материалы дела свидетельствуют о том, что суд правильно установил фактические обстоятельства и действия осужденного квалифицировал по ст. 109 ч.2 УК РФ. Квалифицирующий признак причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения Морошкиным А.М. своих профессиональных обязанностей врача анестезиолога-реаниматолога нашел свое полное подтверждение, как по итогам предварительного следствия, так и в судебном заседании.
Выводы суда объективны и основаны на исследованных доказательствах и экспертных заключениях, согласно которым установлена непосредственная причинно-следственная связь между объемом оказанной Морошкиным А.М. медицинской помощи Н.Н.М. и наступлением ее смерти.
Вопреки доводам апелляционных жалоб, фактические обстоятельства, подлежащие доказыванию по уголовному делу в силуст. 73УПК РФ, установлены судом верно.
Мотивы, руководствуясь которыми суд принял во внимание показания свидетелей и заключения экспертиз, а также отверг общую версию стороны защиты Морошкина А.М. о невиновности последнего, приведены в приговоре, оснований не согласиться с ними у суда апелляционной инстанции нет. Все доводы апелляционных жалоб стороны защиты, в целом, сводятся к переоценке собранных по делу доказательств, к чему оснований не имеется, так как всем доказательствам, собранным по делу, объективно исследованным в ходе судебного разбирательства и приведенным в приговоре, как каждому в отдельности, так и в их совокупности, суд дал надлежащую оценку.
Указанные и иные доказательства всесторонне, полно и объективно исследованы судом, их анализ и оценка изложены в приговоре. Все изложенные в приговоре доказательства суд, в соответствии с требованиями ст.ст.87,88 УПК РФ проверил, сопоставив их между собой, и каждому из них дал оценку с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, при этом суд указал в приговоре, по каким основаниям он принял одни доказательства, и отверг другие. Данная оценка сомнения у суда апелляционной инстанции не вызывает. Тот факт, что данная оценка доказательств не совпадает с позицией стороны защиты, не свидетельствует о нарушении судом требований уголовно-процессуального закона и не является основанием к отмене или изменению судебного решения в апелляционном порядке.
Неустранимых сомнений в виновности Морошкина А.М. судом первой инстанции обоснованно не установлено, не усматривает таких сомнений и суд апелляционной инстанции, критически оценивая доводы апелляционных жалоб.
Как следует из материалов уголовного дела, нарушений норм уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора и повлиявших на существо выводов суда о виновности Морошкина А.М. при рассмотрении уголовного дела, судом не допущено, дело рассмотрено полно, всесторонне и объективно. Из протокола судебного заседания видно, что суд не ограничивал права участников процесса по исследованию имеющихся доказательств. В судебном заседании изучены все существенные для исхода дела доказательства. Все ходатайства сторон, в том числе защиты, рассмотрены и разрешены в соответствии с нормами Уголовно-процессуального закона, выводы суда в данной части достаточно мотивированы и обоснованы. Из протокола судебного заседания не следует, что со стороны председательствующего судьи проявлялась предвзятость либо заинтересованность по делу. Нарушений принципов состязательности и равноправия сторон в судебном заседании не допущено.
Описательно-мотивировочная часть приговора соответствует требованиямст. 307УПК РФ и содержит как описание преступного деяния, признанного судом доказанным, с указанием места, времени, способа его совершения, формы вины, мотивов, целей и последствий преступления, так и доказательства, на которых основаны выводы суда в отношении подсудимых и мотивы, по которым суд отверг другие доказательства.
При назначении наказания судом приняты во внимание характер и степень общественной опасности совершенного Морошкиным А.М. неосторожного преступления небольшой тяжести, обстоятельства, смягчающие наказание, данные о личности виновного, влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.
В качестве обстоятельств, смягчающих наказание Морошкина А.М., суд расценил, что ранее он не судим, наличие постоянного места жительства и работы, источника материального дохода, материальное положение Морошкина А.М. и его семьи, состояние его здоровья, здоровья близких родственников, наличие на иждивении супруги, престарелой бабушки и малолетнего ребенка, смерть близких родственников, положительные характеристики по месту жительства и работы, активное участие в жизни коллектива, наличие грамот по предыдущему месту работы, поведение потерпевшей за весь период течения заболевания.
Также суд учел отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание Морошкина А.М.
Проанализировав обстоятельства совершенного деяния, учитывая характер и степень общественной опасности содеянного, данные о личности осужденного, положения ч.1 ст. 56 УК РФ, суд пришел к правильному выводу о назначение Морошкину А.М. наказания в виде ограничения свободы с дополнительным наказанием в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью. Соответствующие выводы надлежаще мотивированы в приговоре.
Суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что наказание Морошкину А.М. назначено с учетом требований ст.ст. 6, 43, 60 УК РФ, всех установленных по делу обстоятельств, является справедливым и направленным на достижение его целей.
Решение об освобождении Морошкина А.М. от наказания по основаниям, предусмотренным п. "а" ч.1 ст.78 УК РФ, судом принято правильно.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 389.13, 389.20 и 389.28 УПК РФ, суд апелляционной инстанции
постановил:
приговор Заволжского районного суда г. Твери от 04 сентября 2020 года в отношении Морошкина Алексея Михайловича оставить без изменения, а апелляционные жалобы осужденного Морошкина А.М. и адвоката Рыбки Л.П., - без удовлетворения.
Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ.
Председательствующий Г.В. Горбачёв


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка