Приговор Вологодского областного суда от 18 января 2021 года №22-2204/2020, 22-5/2021

 
ВОЛОГОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
 
ПРИГОВОР
 
от 18 января 2021 года Дело N 22-5/2021
Именем Российской Федерации







город Вологда


18 января 2021 года




Вологодский областной суд в составе
председательствующего судьи судебной коллегии по уголовным делам Мищенко С.В.
при ведении протокола
судебного заседания помощником судьи Бандяком Е.И.
с участием прокурора Коробова Р.Ю., потерпевшего В3, защитников осужденного Смирнова А.Д. - адвокатов Андрикевича С.Е. и Корнейчука А.Е.
рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осужденного Смирнова А.Д. и его защитника адвоката Андрикевича С.Е. на приговор Вологодского городского суда Вологодской области от 8 октября 2018 года, которым
Смирнов А.Д., <ДАТА> года рождения, не судимый,
осуждён по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи населению, сроком на 2 года 6 месяцев, с отбыванием наказания в виде лишения свободы в колонии-поселении,
мера пресечения до вступления приговора в законную силу оставлена без изменения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении,
срок наказания исчислен со дня прибытия в колонию-поселение с зачётом времени следования к месту отбывания наказания в соответствии с вручённым предписанием,
со Смирнова А.Д. в пользу специалиста К3 взысканы судебные издержки в размере 18 400 рублей.
Заслушав выступление адвокатов Андрикевича С.Е. и Корнейчука А.Е. потерпевшего В3 и прокурора Коробова Р.Ю., суд апелляционной инстанции
установил:
приговором суда Смирнов А.Д. признан виновным в том, что являясь врачом анестезиологом-реаниматологом БУЗ ВО "...", осуществляя в период с 14 часов 30 минут 10 февраля до 9 часов 00 минут 11 февраля 2017 года лечение малолетней пациентки В, поступившей в экстренном порядке в отделение анестезиологии-реанимации с диагнозом: "...", грубо нарушил п. 6.1 трудового договора, п.п. 9, 10 главы 3 Должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации N..., утверждённой 10 января 2013 года главным врачом БУЗ ВО "...", п. 4.2, 5.5 приказа Минздрава СССР от 11 июня 1986 года N 841, п.п. 2, 7, 14, 15 приказа Минздрава РФ от 12 ноября 2012 года N 909н, приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 года N 741н, приказ Минздрава РФ от 23 июля 2012 года N 541н, п.п. 1, 2, 3, 6, 7 ст. 4, п.п. 1, 2, 3 ст. 7, ст. 18, п. 1 ч. 4 ст. 32, ч. 1 ст. 34, ч. 1 ст. 37, п. 1 ч. 2 ст. 73, ч. 2 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий в виде причинения пациентке смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление указанных последствий, не надлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, оказав медицинскую помощь В несвоевременно и не в полном объёме, а именно:
- при отсутствии показаний назначил проведение бронхоскопии в экстренном порядке;
- будучи обязанным при оказании помощи пациентке незамедлительно, в течение первых двух часов после госпитализации и в течение одного часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии назначить пациентке комбинацию из двух парентеральных антибактериальных препаратов, несвоевременно и неправильно назначил недостаточную по эффективности монотерапию антибактериальным препаратом "амоксиклав";
- при ухудшении состояния пациентки в течение первых суток госпитализации в виде усугубления дыхательной недостаточности и инфильтративных изменений на рентгенограмме, не назначил проведение оксигенотерапии;
- при наличии признаков недостаточности кровообращения у пациентки с дыхательной недостаточностью и тяжёлой сопутствующей кардиальной патологией, не назначил искусственную вентиляцию лёгких;
- в целях купирования ведущего физиологического механизма острой дыхательной недостаточности при пневмонии не назначил респираторную терапию;
- произведя неверный расчёт инфузионной терапии и, не приняв во внимание распространённость патологического процесса в лёгких, а также имеющуюся кардиальную патологию с признаками недостаточности кровообращения и перегрузки малого круга кровообращения, назначил её проведение в объёме, превышающем 1/3 физиологических потребностей;
- при быстро прогрессирующем течении бактериального воспалительного процесса не провёл иммунную поддержку;
- несмотря на прогрессивное ухудшение состояния ребёнка и необходимость исследования газового состава крови не реже 1 раза в 2-3 часа, недостаточно кратно осуществлял мониторинг состояния пациентки в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;
- не осуществлял мониторинг центрального венозного давления;
- при наличии явных признаков ухудшения состояния пациентки - нарастания одышки, выраженные сдвиги газового состава крови при использовании кислорода через лицевую маску, признаки распространения инфильтрации, тактику ведения пациентки не менял, коррекцию лечения не проводил;
- будучи осведомлен родителями пациентки о наличии у ребёнка тяжёлой сердечной патологии, не скорректировал лечение пневмонии с учётом имевшихся признаков сердечной недостаточности, не привлёк к лечению кардиолога и не назначил проведение исследований: электрокардиограммы и эхокардиографии;
- ввиду тяжести и сложности лечения пациентки не привлёк к лечению заинтересованных специалистов, не провёл консилиум.
В результате ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, выразившегося в оказании несвоевременной и не в полном объёме медицинской помощи В, её состояние ухудшилось, в дальнейшем в 23 часа 45 минут 11 февраля 2017 года наступила её смерть от ..., ..., ..., ....
В апелляционной жалобе осужденный Смирнов А.Д. выражает несогласие с приговором суда, при этом указывает, что ему необоснованно вменено двенадцать дефектов якобы неверно проведённой медицинской помощи. Так, согласно приказу Минздрава РФ от 9 ноября 2012 года N 741н проведение бронхоскопии больному с пневмонией обязательно. Данная бронхоскопия была лечебной манипуляцией, так как диагноз уже был установлен по данным рентгенограммы лёгких. Судом не принято во внимание, что эксперты в дополнительной экспертизе указывают о необходимости бронхоскопии 1 из 10 пациентов с пневмонией. Сомнения должны трактоваться в его пользу, но этого не произошло.
Антибактериальная терапия была назначена в соответствии с Клиническими рекомендациями (под редакцией проф. А.Г.Чучалина, Москва, 2015 год, ООО Оригинал-макет, стр. 34), как того и требовали эксперты. Кроме того, в протоколе патологоанатомического вскрытия имеется результат бактериологического исследования взятых на посев тканей, а именно: кровь, лёгкое, печень, селезёнка на микрофлору, лёгкое и трахея на вирусы гриппа и другие инфекции, мазок с поверхности лёгкого. Роста микрофлоры не получено. Такой результат бактериологического исследования достоверно подтверждает правильность тактики выбора стартовой антибактериальной терапии. Ребёнок поступил в отделение реанимации 10 февраля 2017 года в 13 часов 30 минут, антибиотик был введён сразу после получения центрального венозного доступа, то есть в 14 часов. Таким образом, требование по временному интервалу (в течение одного часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии) им было выполнено, что не было учтено судом.
Обвинение в том, что он не назначил проведение оксигенотерапии в течение первых суток госпитализации, вообще не соответствует действительности, так как кислородная поддержка (оксигенотерапия) проводилась через лицевую маску, что отражено в истории болезни в дневнике на 12 часов 30 минут (масочная оксигенация) и 18 часов (дотация кислорода через лицевую маску). При этом факт проведения оксигенотерапии подтверждается показаниями всех свидетелей.
По обвинению не назначения искусственной вентиляции лёгких суд не учёл его позицию, а также показания свидетеля Б и специалиста П о том, что при проведении ИВЛ необходима седация, а все препараты для седации, разрешённые у детей, имеют кардиодепрессивный эффект. Безусловно, начав ИВЛ и наркоз (с учётом кардиопроблем), неблагоприятный исход, по мнению осужденного, наступил бы раньше. Органами следствия не была выяснена возможность проведения неинвазивной ИВЛ, а именно наличие либо отсутствие в отделении необходимых для этого расходных материалов (специальная лицевая маска). Причём в материалах дела есть отказ следователя выехать на место происшествия и детально изучить данный вопрос.
Кроме того, автор жалобы также отмечает, что судом не учтено, что респираторная терапия (ингаляция) была назначена и проводилась, что подтверждается данными истории болезни пациента (лист назначений), а именно: были назначены и проводились ингаляции с физраствором через небулайзер. При этом факт проведения ингаляций подтверждается показаниями всех свидетелей.
Объём инфузионной терапии он назначил и провёл с учётом дефицита жидкости, который возник из-за рвот - ... раз, а также потерь, связанных с одышкой и потоотделением. Что касается иммунной поддержки, то в аннотации, то есть официальном документе к препарату пентаглобин сказано: до применения необходимо убедиться в достаточном потреблении жидкости пациентом, а у девочки были многократные рвоты. Также необходимо убедиться в нормальном функционировании мочевыделительной системы (диурез был снижен). Оригинал инструкции к препарату пентаглобин был предоставлен суду на обозрение, однако суд проигнорировал инструкцию, то есть официальный документ к препарату.
Автор жалобы также указывает, что мониторинг состояния пациентки проводился, в том числе и газового состава крови. Это подтвердили все свидетели, а также специалист П Они утверждали, что мониторинг во время пребывания В был непрерывным, включающим контроль ЧСС, АД, ЭКГ (2 отведение), сатурацию кислорода. Определение газового состава крови являлось частью мониторинга и также проводилось в 20 часов 44 минуты 10 февраля 2017 года и 6 часов 14 минут 11 февраля 2017 года.
Мониторинг центрального венозного давления, по мнению автора жалобы, малоинформативен. В пособии для врачей "Анестезия в педиатрии" Санкт-Петербург, 2013 год на странице 76 указано, что "в педиатрии не существует абсолютных показаний для мониторинга ЦВД. ЦВД само по себе редко даёт информацию для активного терапевтического вмешательства". На это указывали свидетель Б и специалист П, но их показания учтены не были.
Кроме того, при наличии признаков ухудшения состояния пациентки тактику ведения пациентки он менял, коррекцию лечения проводил. В ходе судебного разбирательства выяснено, что назначались необходимые дополнительные методы исследования (КОС крови, рентген лёгких). Выполнялась интерпретация полученных данных. Выполнялась коррекция терапии, а именно: назначен диуретик, уменьшен объём инфузионной терапии на следующие 10 часов вдвое (до 500 мл). Это подтверждается показаниями всех свидетелей, а также и специалистом П При этом осужденный обращает внимание на слова "при использовании кислорода через лицевую маску", то есть органы следствия и прокуратура так и не определились, был факт проведения кислородотерапии (оксигенотерапии) через лицевую маску или нет, поэтому считает, что данное противоречие однозначно должно трактоваться в его пользу.
Автор жалобы также указывает, что нормативных актов по кратности снятия ЭКГ на плёнке до настоящего времени не принято. При этом мониторинг ЭКГ проводился прикроватным монитором. Это подтверждается показаниями всех свидетелей и специалистом П Причём кардиолог не мог быть вызван в ввиду его отсутствия. Д1 уволилась с должности врача-кардиолога в 2016 году и с того времени работала в должности врача функциональной диагностики. Пациентов кардиологического профиля не вела и не консультировала. Ещё один врач-кардиолог находилась в отпуске по уходу за ребёнком и также не могла быть вызвана к пациенту В Данное существенное обстоятельство также, по мнению осужденнного, учтено не было.
Кроме того, осужденный считает, что проведение консилиума не было его обязанностью, так как диагноз был установлен и сомнений не вызывал. Это подтверждается позицией специалиста П В качестве отягчающего обстоятельства суд необоснованно указал факт гибели малолетней девочки, поскольку в детской больнице находятся только дети.
В связи с изложенным просит отменить обвинительный приговор и вынести оправдательный приговор.
В апелляционной жалобе адвокат Андрикевич С.Е. также выражает несогласие с приговором и указывает, что вывод суда о том, что предъявленное Смирнову А.Д. обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, нашло своё подтверждение в ходе судебного разбирательства, является неправильным, поскольку в обвинении не указано, какие конкретно нормативно-правовые акты, профессиональные обязанности по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи нарушил при оказании медицинской помощи доктор Смирнов А.Д. При этом суд в приговоре указал, что предъявленное Смирнову А.Д. органами предварительного следствия обвинение является конкретным со ссылкой как на нормативные документы, так и на клинические рекомендации. Однако, по мнению адвоката, с этим нельзя согласиться, поскольку в предъявленном Смирнову А.Д. обвинении нет ссылок на клинические рекомендации, а указанные в обвинении нормативные документы не сопоставлены с конкретными действиями или бездействием, которые перечислены и расценены в обвинении как ненадлежащим образом исполненные Смирновым А.Д. профессиональные обязанности. При этом следует обратить внимание на заключение экспертизы, где эксперты поясняют, что нормативно-правовые акты, отдельно предусматривающие показания для проведения бронхоскопии, назначения и порядка проведения инфузионной терапии, проведения иммунной поддержки ребёнка с пневмонией и пороком сердца, обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, в случае имевшейся у пациентки сочетанной патологии, момента начала перевода пациента на ИВЛ и т.д., отсутствуют. Из этого следует, что нормативные документы отсутствуют, но есть клинические рекомендации, а в обвинении, наоборот, указаны нормативные документы, но они не сопоставлены с действиями доктора Смирнова А.Д., а ссылки на клинические рекомендации отсутствуют. Таким образом, адвокат считает, что обвинение является неконкретным и необоснованным, а следовательно - незаконным.
Кроме того, выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам, которые нашли подтверждение в судебном разбирательстве. Прежде всего это касается указанных в обвинении действий и бездействия доктора Смирнова А.Д., связанных с неполнотой и несвоевременностью оказания медицинской помощи В При этом сторона защиты считает, что выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы, по крайней мере, вызывают сомнение в их достоверности, поскольку в её проведении не принимали участие врачи клинического профиля, а именно кардиохирург, пульмонолог, а оценку сердечной патологии давали эксперты, не имеющие специальных знаний в этой области. Согласно данным медицинской карты амбулаторного больного на имя В, родившейся <ДАТА>, она с рождения находилась на медицинском наблюдении, причём при рождении состояние было тяжёлым. При этом последний раз консультирована в Научном центре ... 20 ноября 2015 года, где определены показания для повторной операции на сердце, которая была запланирована на 2017 год, а до операции было рекомендовано принимать ... и ограничить нагрузки. Однако по показаниям потерпевшей В2 последние два года её дочь В никаких лекарственных средств не принимала, последний раз с ребёнком она была у кардиолога в октябре 2016 года, ребёнок посещал обычный детский сад. И дома, и в детском саду её дочь была активной, ходила на танцы, в театральный кружок, посещала занятия по физкультуре и бассейн. В ноябре 2015 года В была осмотрена кардиохирургом, после чего была направлена на экспертизу с целью переосвидетельствования. 13 сентября 2016 года осмотрена кардиологом. В карту вклеена выписка из истории болезни БУЗ ВО "...", из которой известно, что В находилась в отделении неврологии и медицинской реабилитации для детей с 9 января по 27 января 2017 года.
При этом автор жалобы указывает, что В - ребёнок пяти лет поступила в стационар БУЗ ВО "..." 10 февраля 2017 года, где был выставлен клинический диагноз: основное заболевание - ...; ...; .... Осложнения основного заболевания: ...; .... Сопутствующие заболевания: ..., ....
Согласно показаниям свидетеля Д1, имеющей действующий сертификат кардиолога, 11 февраля 2017 года она сделала УЗИ. У ребёнка имелась ... с сопутствующим заболеванием - ..., который не был полностью скомпенсирован, была проведена .... Она изучила историю болезни, амбулаторную карту, заключение консультации НЦССХ .... У ребёнка изначально была .... Затем шла речь о повторной .... В месте, где был удалён участок ..., в нём развивается разница давления, ингредиент превышал допустимый, и имелось небольшое сужение центрального клапана. При этом терапию, которую нужно было провести изначально при поступлении В в стационар, ребёнок уже к её приходу получил, но лекарствами невозможно было исправить порок.
После изучения документов специалист П показал, что по данным представленной медицинской документации он может однозначно утверждать, что непосредственной причиной смерти ребёнка явилось прогрессирование ... на фоне имевшегося у ребёнка тяжёлого врождённого ... и течением .... Тяжесть ... была обусловлена наличием ..., несмотря на проведённую ..., ..., которые и были причиной наличия у ребёнка .... Доктором Смирновым А.Д. была назначена та терапия, которую бы назначил врач-кардиолог, он бы не изменил в данной ситуации ничего. В данной ситуации была показана экстренная консультация кардиохирурга, которая, возможно, привела бы к экстренной операции ..., это бы позволило увеличить шансы на выживание, хотя исход мог бы быть и иным. В этой связи автор жалобы считает, что привлечение детского кардиолога, кардиохирурга и пульмонолога к участию в экспертизе являлось очевидным и необходимым. Ведь на вопросы, прежде всего, затрагивающие сферу лечения сердечной и лёгочной патологий, объективно, на строго научной и практической основе, может дать только врач-клиницист, обладающий специальными знаниями в соответствующей клинической медицинской науке.
Кроме того, адвокат полагает, что у Смирнова А.Д. при оказании медицинской помощи В в период с 9 часов 10 февраля 2017 года по 9 часов 11 февраля 2017 года отсутствовала реальная возможность вызвать для получения консультации кардиолога, поскольку штатный врач-кардиолог находился в декретном отпуске, а Д1 не является кардиологом, её попросила осмотреть ребёнка заведующая. Суд в приговоре указал, что доводы Смирнова А.Д. об отсутствии в больнице врача-кардиолога опровергаются протоколами допроса свидетелей Б и Д1 При этом адвокат выражает несогласие с таким выводом суда, поскольку из данных о личности и показаний свидетеля Д1 следует, что с 2016 года она работает в БУЗ ВО "..." врачом функциональной диагностики. В субботу 11 февраля 2017 года, то есть в её выходной день после 11 часов ей позвонила заведующая Б и попросила осмотреть девочку, сделать УЗИ сердца и дать заключение. При этом автор жалобы считает, что стороной обвинения не предоставлено суду никаких доказательств того, что в больнице был врач-кардиолог и того, что у Смирнова А.Д. имелась реальная возможность его вызвать.
Автор жалобы также считает, что две комиссионные экспертизы, положенные в основу приговора, проведены с нарушением действующего законодательства. В соответствии с ч. 1 ст. 201 УПК РФ должна была быть проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза, поскольку в её производстве принимали участие эксперты разных специальностей. Факт производства комиссионных экспертиз с участием экспертов разных специальностей нашёл подтверждение в ходе судебного следствия и не оспаривался стороной обвинения. Так, заключения были даны врачами следующих специальностей: судебно-медицинская экспертиза (К4, Е, Н), анестезиология и реанимация (В1), педиатрия (С). При этом эксперт Н показала, что по ... патологии никаких сомнений не было, диагноз был установлен, ребёнок прооперирован, вопрос по кардиохирургии и кардиопатологии не возникал, участия в лечении девочки эти специалисты не принимали. Однако, по мнению адвоката, доводы эксперта Н в обоснование отсутствия необходимости привлечения к участию в экспертизе кардиолога, кардиохирурга, пульмонолога неверны. Самостоятельное изменение экспертами ГБУЗ ... "Бюро судебно-медицинской экспертизы" вида назначенной следователем 20 сентября 2017 года по уголовному делу комплексной судебно-медицинской экспертизы на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу является существенным нарушением Федерального закона "О государственной судебно-медицинской деятельности в Российской Федерации" от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ и приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 года N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации", в соответствии с которыми комиссионный или комплексный характер экспертизы определяет орган или лицо, назначившее экспертизу. Нарушение порядка проведения судебно-медицинской экспертизы явилось следствием того, что в производстве экспертизы не принимали участие такие специалисты как детский кардиолог, кардиохирург и пульмонолог.
Кроме того, суд необоснованно признал в качестве отягчающего наказание Смирнова А.Д. обстоятельства - совершение преступления в отношении малолетнего, так как в данном случае основания для признания его таковым отсутствуют, поскольку сам по себе малолетний возраст потерпевшей В отягчающим обстоятельством не является.
В связи с изложенным просит отменить обвинительный приговор и вынести в отношении Смирнова А.Д. оправдательный приговор.
В возражениях на апелляционные жалобы государственный обвинитель Колодезная Е.В. и представитель потерпевших - адвокат Данишевский А.А., приводя свои доводы о законности и обоснованности приговора, просят апелляционные жалобы оставить без удовлетворения, а приговор суда - без изменения.
В суде апелляционной инстанции адвокаты Корнейчук А.Е. и Андрикевич С.Е. поддержали апелляционные жалобы, просили отменить обвинительный приговор и вынести оправдательный приговор. При этом адвокат Корнейчук А.Е. просил признать недопустимыми доказательствами заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы N... от 1 декабря 2017 года, заключение эксперта от 19 октября 2017 года N... и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N... от 5 мая 2018 года, проведённых в ГБУЗ ... "Бюро судебно-медицинской экспертизы", принять за основу как допустимое доказательство заключение повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы N... от 28 августа 2019 года, проведённой в ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинской экспертизы".
Кроме того, адвокат Корнейчук А.Е. просил признать недопустимыми доказательствами: протокол выемки от 12 июля 2017 года, медицинскую карту амбулаторного больного БУЗ ВО "..." N... на имя В; протокол патологоанатомического вскрытия БУЗ ВО "..." N... от 12 февраля 2017 года N...; запрос следователя С1 главному врачу БУЗ ВО "... М о выдаче медицинской карты амбулаторного больного на имя В от 4 июля 2017 года N...; сопроводительное письмо главного врача БУЗ ВО "... М от 6 июля 2017 года N...; медицинскую карту (формы 112/у) "История развития ребёнка" В; запрос следователя С1 в ФГБУ "Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии ..." Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 июля 2017 года N... на представление медицинской документации на имя В; сопроводительное письмо директора ФГБУ "Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии ..." Министерства здравоохранения Российской Федерации Б4 от 29 августа 2017 года N...; историю болезни пациентки В N...; запрос следователя М1 заведующей женской консультации при БУЗ ВО "..." и заведующей женской консультации N... БУЗ ВО "... от 22 августа 2017 года на представление медицинских документов на имя В2; сопроводительное письмо главного врача БУЗ ВО "..." П1 от 22 августа 2017 года; медицинскую карту амбулаторного пациента и индивидуальную карту беременной женщины на имя В2; запрос следователя М1 главному врачу БУЗ ВО "... (Вологодская областная больница N...) от 22 августа 2017 года N... на представление медицинских документов по факту родов В2; сопроводительное письмо заведующей кабинетом медицинской статистики БУЗ "Вологодская областная клиническая больница" Б2 от 5 сентября 2017 года N...; историю родов В2 N... и историю развития новорождённого N....
Потерпевший В3 в суде апелляционной инстанции возражал против удовлетворения апелляционных жалоб, просил оставить приговор суда без изменения.
Прокурор Коробов Р.Ю. в суде апелляционной инстанции также возражал против удовлетворения апелляционных жалоб, но просил приговор суда изменить с освобождением осужденного от назначенного наказания в связи с истечением срока давности и, кроме того, просил признать недопустимым доказательством заключение повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы N... от 28 августа 2019 года, проведённой в ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинской экспертизы", и назначить по уголовному делу повторную судебно-медицинскую экспертизу.
Суд апелляционной инстанции, выслушав участников судебного разбирательства, проверив материалы уголовного дела и обсудив доводы апелляционных жалоб и возражений на них, считает, что обвинительный приговор подлежит отмене с постановлением в отношении Смирнова А.Д. оправдательного приговора.
В соответствии со ст. 297 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым. Таким признается приговор, постановленный в соответствии с требованиями УПК РФ и основанный на правильном применении уголовного закона.
В силу положений ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.
Согласно п. 2 ст. 307 УПК РФ описательно-мотивировочная часть приговора должна содержать доказательства, на которых основаны выводы суда в отношении подсудимого, и мотивы, по которым суд отверг другие доказательства.
Между тем, постановленный судом первой инстанции обвинительный приговор в отношении Смирнова А.Д. указанным требованиям закона не соответствует.
Так, суд пришёл к выводу, что врачом Смирновым А.Д. при лечении В были допущены указанные в приговоре двенадцать дефектов оказания медицинской помощи, назначенное им и проводимое лечение было неправильным, а данные дефекты в совокупности повлекли ухудшение состояния здоровья больной и последующее наступление её смерти.
В обоснование своих выводов суд первой инстанции привёл в приговоре следующие доказательства.
Показания родителей малолетней В - В2 и В3, пояснивших, что их дочери в возрасте полутора месяцев была проведена операция на .... 7 февраля 2017 года их дочь заболела, стала жаловаться на боли в левом ухе. На следующий день они обратились за медицинской помощью к педиатру и лору, а 10 февраля 2017 года в связи с ухудшением состояния дочери вызвали скорую помощь, которая доставила дочь в ... больницу, где она и скончалась вечером 11 февраля 2017 года.
Показания свидетеля С3, посещавшей больную В 8 февраля 2017 года на дому в качестве участкового врача-педиатра и установившей диагноз "..., ... (?) и сопутствующий диагноз - ...".
Показания свидетеля Е, производившей 8 февраля 2017 года приём больной В в качестве лор-врача и установившей ей диагноз "..., ...".
Показания свидетеля Ф, пояснившего, что больная В 10 февраля 2017 года была доставлена им в удовлетворительном состоянии в ... больницу с диагнозом "..., ..., ... (?), ...".
Показания свидетеля Р1 - врача-педиатра приёмного отделения ... больницы, проводившей первичный осмотр больной В, пояснившей, что после проведения рентгенограммы у больной была обнаружена ..., по её мнению, состояние ребёнка было тяжёлым, было принято решение о госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации, вызван врач анестезиолог-реаниматолог Смирнов А.Д.
Показания свидетеля Р, пояснившего что 10 февраля 2017 года он, как врач анестезиолог-реаниматолог, находясь на смене в период с 14 часов до 14 часов 20 минут, проводил В ингаляционную анестезию при постановке центрального венозного катетера, а в период с 15 часов 35 минут до 15 часов 50 минут оказывал анестезиологическое пособие при фибробронхоскопии, которую проводил Б3
Показания свидетеля Б3 - врача функциональной диагностики, пояснившего, что процедура бронхоскопии по экстренным показаниям больной В была проведена им правильно, состояние больной ухудшить не могла, по результатам процедуры было удалено из дыхательных путей небольшое количество гноя и взят материал на посев.
Показания свидетеля Ч - врача анестезиолога-реаниматолога, проводившего лечение В 11 февраля 2017 года и пояснившего, что больная находилась в тяжёлом состоянии, он сделал корректировку в лечении больной: добавил второй антибиотик и понизил объём инфузионной нагрузки, но не нашёл ничего, что неправильно сделал доктор Смирнов А.Д., поскольку при наличии у больной ... прогрессирование ... было связано с развитием тяжёлого респираторного дистресс-синдрома.
Показания свидетеля Д1 - врача функциональной диагностики, пояснившей, что до 2016 года она работала в ... больнице кардиологом, 11 февраля 2017 года в выходной день по просьбе анестезиолога-реаниматолога Ч она прибыла на работу и сделала УЗИ сердца пациентке В, они согласовали с Ч объём инфузионной терапии, уменьшив в два раза объём внутривенных препаратов, подключили инотропную терапию для усиления силы сердечных сокращений, считает, что её назначения кардинальной корректировки лечения не повлекли.
Показания свидетеля Б - заведующей отделением анестезиологии и реанимации, пояснившей, что 11 февраля 2017 года около 9 часов утра ей позвонил врач анестезиолог-реаниматолог Смирнов А.Д., попросил её приехать в больницу для оценки состояния поступившей пациентки с диагнозом .... Прибыв в больницу, она ознакомилась с данными по состоянию больной В, осмотрела её с лечащим врачом Ч, принявшим по смене пациентку, они скоординировали дальнейшее лечение: добавили второй антибиотик, назначили противовирусный препарат, начали курс "...", который был назначен Смирновым А.Д., уменьшили скорость инфузионной терапии, объём которой на 10 февраля, возможно, был и обоснован в связи с обезвоживанием больной, пригласили врача-кардиолога, так как пациентка была оперирована с ..., поэтому не исключалась сердечная недостаточность. Считает, что с учётом патологии ребёнка кардиолог должен быть вызван 10 февраля 2017 года, должно быть проведено УЗИ сердца. Показания к проведению бронхоскопии в карте не отражены, что является неправильным в ведении документации. Перевод на ИВЛ не был осуществлён, так как девочка хоть и дышала часто, но была в сознании, ИВЛ могло ухудшить состояние ребёнка. Начало проведения оксигенотерапии в 18 часов 10 февраля 2017 года является не нормальным, но на тот период показания газа крови было в допустимых значениях. Ингаляции пациентке проводились физраствором через небулайзер в достаточном объёме. Первое введение антибиотика согласно записям истории болезни было произведено через 2 часа 30 минут, а должно быть - в течение двух часов после поступления. Мониторинг центрального венозного давления с учётом клинических рекомендаций малоинформативен. Поскольку диагноз больной был ясен, проведение консилиума, привлечение пульмонолога и кардиолога не помогло бы в выборе лечения, так как назначение ИВЛ, инфузионной терапии входит в обязанности врача анестезиолога-реаниматолога.
Показания свидетеля М2 - врача анестезиолога-реаниматолога пояснившей, что 11 февраля 2017 года она находилась на смене, общалась утром с лечащим врачом В - Смирновым А.Д., видела, что больной оказывалась кислородная поддержка через маску.
Показания свидетеля К2, пояснившей, что с 1 по 28 февраля 2017 года она в рамках интернатуры проходила обучение в ... больнице, проводила под контролем врача Смирнова А.Д. первичный осмотр В Вся выбранная тактика лечения была назначена Смирновым А.Д. Она не помнит в связи с чем ею были внесены какие-то незначительные исправления в последней строчке осмотра - в записи времени начала осмотра.
Протокол оценки качества медицинской помощи, выполненный проверяющей организацией АО "...", в котором указано, что в период оказания медицинской помощи пациентке В наиболее значимыми ошибками, повлиявшими на исход заболевания, явились: отсроченное назначение комбинированной антибиотикотерапии, поздняя респираторная поддержка, создавшие риск прогрессирования основного заболевания.
Показания специалиста К3, старшего научного сотрудника Института ..., проводившей по истории болезни В проверку качества оказанной медицинской помощи, а также копии выполненных ею актов экспертного контроля, в которых указано об обнаруженных дефектах оказания медицинской помощи: отказ от проведения консилиумов, отказ от проведения аппаратной ИВЛ в ранние сроки после госпитализации, не выполнение контрольной рентгенографии органов грудной клетки (с констатированием подключичного катетера после катетеризации подключичной вены), УЗИ плевральных полостей, недостаточная по эффективности антибиотикотерапия, отсутствие мониторинга витальных функций, отсроченная консультация кардиолога при поступлении ребёнка в стационар и отсутствие динамического наблюдения кардиолога в процессе лечения, нарушение существующего протокола сердечно-лёгочной и церебральной реанимации, отсутствие обоснования введения ряда препаратов.
Заключение эксперта по медицинской карте стационарного больного В, которым установлено, что в записи времени "12.30" осмотра дежурного врача анестезиолога-реаниматолога первоначально запись осмотра была "14.30", изменённая на "12.30", путём выполнения штрихов цифры "2" поверх штрихов цифры "4" и последующей обводкой штрихов цифры "2". В записи числа флаконов "15" первоначально была запись числа "10", изменённая на число "15" путём выполнения штрихов цифры "5" поверх штрихов цифры "0" и последующей обводкой штрихов цифры "5".
Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ ... "Бюро судебно-медицинской экспертизы" от 1 февраля 2017 года N..., согласно выводам которой причиной смерти В явилась ..., ..., ..., ..., осложнившаяся респираторным дистресс-синдромом с распространёнными ..., ..., ..., ... (..., ..., ..., ..., ... и ...). При оказании медицинской помощи В в реанимационном отделении установлены следующие дефекты:
- несвоевременное и неправильное назначение недостаточной по эффективности антибактериальной терапии;
- ухудшение состояния в течение первых суток госпитализации в виде усугубления дыхательной недостаточности и инфильтративных изменений на рентгенограмме требовало как минимум оксигенотерапии;
- несвоевременное, запоздалое начало искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) пациентке с дыхательной недостаточностью и тяжёлой сопутствующей кардиальной патологией и признаками недостаточности кровообращения;
- отсутствие назначения респираторной терапии - ингаляций, дренажных мероприятий, которые направлены на расширение бронхов, улучшение реологии мокроты и её отхождению;
- неверный расчёт инфузионной терапии в первые сутки госпитализации; при сложившейся ситуации объём инфузионной терапии в сутки не должен был превышать 1/3 физиологической потребности 30-40 мл/кг/сутки, то есть 510-680 мл/сутки;
- необоснованная задержка проведения иммунной поддержки при быстропрогрессирующем течении бактериального воспалительного процесса на фоне проводимой антибактериальной терапии;
- недостаточная кратность мониторинга состояния В в ОАРИТ: первое исследование газового состава крови выполнено только спустя 8,5 часов от госпитализации, в дальнейшем спустя 10 часов, затем спустя 4 и 9 часов, несмотря на прогрессивное ухудшение состояния ребёнка;
- отсутствие мониторинга центрального венозного давления, ЭКГ;
- недостаточная кратность и осмысленность осмотра врача в реанимационном отделении: в записях врача реаниматолога 10 февраля 2017 года в 18 часов указывается на ухудшение состояния пациентки - нарастание одышки, выраженные сдвиги газового состава крови при использовании кислорода через лицевую маску, признаки распространения инфильтрации по данным контрольной рентгенографии (субтотальная пневмония справа). Несмотря на указанное, тактика ведения пациентки врачом анестезиологом-реаниматологом не менялась, коррекции лечения не проводилась;
- отсутствие привлечения к лечению в первые сутки (часы) госпитализации кардиолога и несвоевременное проведение исследований: ЭКГ и ЭЗО КГ (выполнены на 2 сутки);
- отсутствие привлечения к лечению заинтересованных специалистов в виду тяжести и сложности лечения пациентки (не проведён консилиум).
Между допущенными врачом анестезиологом-реаниматологом при оказании медицинской помощи В 10 февраля 2017 года дефектами и ухудшением состояния больной (прогрессирования заболевания) и последующим наступлением неблагоприятного исхода (смерти) пациентки экспертная комиссия усматривает прямую причинно-следственную связь. Объективная возможность развития событий в сторону благоприятного исхода (выздоровления) у В имелась при надлежащем и правильном оказании ей медицинской помощи (своевременном переводе на ИВЛ, правильном расчёте инфузионной терапии с первых часов, оптимальном выборе инфузионных сред, оптимальном использовании периферического венозного доступа при отсутствии показаний к центральному, отказе от проведения фибробронхоскопии, оптимальной и своевременной антибактериальной терапии). Несмотря на то, что имело место тяжёлое заболевание, в случае правильного оказания всего объёма медицинских мероприятий, наступление благоприятного исхода было наиболее вероятным.
Заключение дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ ... "Бюро судебно-медицинской экспертизы" от 5 мая 2018 годаN..., согласно выводам которой проведённая под общей анестезией бронхоскопия больной В была проведена без показаний и однозначно ухудшила её состояние; введение антибиотика было назначено через 2 часа после доставления в стационар, однако с учётом исправления времени первичного осмотра конкретное время введения антибиотика не может быть установлено; выбор препаратов ... 3-4 поколения или ... в сочетании с макролидами применительно к В был бы наиболее оптимален и эффективен; показания для перевода ребёнка на искусственную вентиляцию лёгких для обеспечения адекватной оксигенации дежурный врач имел в 20 часов 44 минуты, своевременный перевод пациентки на искусственную вентиляцию лёгких врачом обеспечен не был, кислородотерапия через лицевую маску была неэффективна; недостаточный сбор врачом анамнеза свидетельствует, что ... у В врачом анестезиологом-реаниматологом не была принята к сведению как значимая; нерациональная инфузионная терапия привела к развитию у В ...; терапия внутривенным иммуноглобулином для достижения максимальной эффективности противоинфекционной терапии при тяжёлой инфекции и сепсисе должна быть начата после установления факта распространения патологического процесса в ..., то есть 10 февраля 2017 года в 12 часов 30 минут.
Суд апелляционной инстанции, проанализировав и оценив приведённые судом первой инстанции в приговоре доказательства, приходит к выводу, что они являются недостаточными для вывода о совершении Смирновым А.Д. инкриминируемого ему преступления.
По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).
Кроме того, не совершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.
Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечёт уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.
В приговоре судом приведены нормативные акты, нарушение которых Смирновым А.Д. суд признал установленным:
- п.п. 1, 2, 3, 6, 7 ст. 4, п.п. 1, 2, 3 ст. 7, ст. 18, п. 1 ч. 4 ст. 32, ч. 1 ст. 34, ч. 1 ст. 37, п. 1 ч. 2 ст. 73, ч. 2 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", которыми предусматриваются основные принципы охраны здоровья, приоритет охраны здоровья детей, право на охрану здоровья, формы оказания медицинской помощи, обязанность медицинских работников оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, ответственность медицинских организаций, медицинских работников в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи;
- п.п. 4.2, 5.5 приказа Минздрава СССР от 11 июня 1986 года N 841 "О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению", которым регламентируются общие вопросы организации отделения (группы) анестезиологии-реанимации в составе лечебно-профилактического учреждения, его задачи, штатные нормативы медицинского персонала отделений (групп) анестезиологии-реанимации, но не регламентируются вопросы оказания медицинской помощи, её стандарты и рекомендации по профилю заболевания, диагностированного у В;
- приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 года N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", которым регламентированы должностные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, требования к квалификации, знанию нормативных актов, методов и принципов оказания медицинской помощи, но не регламентируются вопросы оказания медицинской помощи, её стандарты и рекомендации по профилю заболевания, диагностированного у В;
- п.п. 2, 7, 14, 15 приказа Минздрава России от 12 ноября 2012 года N 909н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология-реанимация", в которых установлено: медицинская помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология" включает: профилактику и лечение боли; поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; наблюдение за состоянием детей в пред- и посленаркозном периодах и определение их продолжительности; лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния; отбор детей, подлежащих лечению в подразделении медицинской организации, оказывающем медицинскую помощь детям, перевод их в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения после стабилизации функций жизненно важных органов (п. 2); в рамках первичной медико-санитарной помощи медицинская помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология" включает проведение обезболивания, первичной сердечно-лёгочной реанимации и мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни ребёнка заболеваний и (или) состояний, и осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций (в том числе медицинскими работниками со средним медицинским образованием) (п. 7); перевод детей в отделение анестезиологии-реанимации для проведения дальнейшего лечения осуществляется по согласованию с руководителем отделения или лицом его замещающим; транспортировка детей осуществляется медицинскими работниками профильного отделения в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога; лечение детей в отделении анестезиологии-реанимации осуществляет врач-анестезиолог-реаниматолог; осмотры детей врачом-анестезиологом-реаниматологом осуществляются не реже 4 раз в сутки; данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей; врач-специалист по профилю заболевания детей, осуществляющий лечение или оперировавший их до перевода в отделение анестезиологии-реанимации, ежедневно осматривает детей и выполняет лечебно-диагностические мероприятия; в случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации врачом-анестезиологом-реаниматологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведённых мероприятий; при проведении наблюдения и лечения детей в отделении анестезиологии-реанимации оформляется карта интенсивной терапии, в которой отражаются основные физиологические показатели и сведения, связанные с проведением лечения (п. 14); при наличии медицинских показаний лечение детей проводят с привлечением врачей-специалистов; обоснование необходимых консультаций врачей-специалистов, а также заключение о проведённых консультациях вносятся в медицинскую документацию детей (п. 15);
- приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 года N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжёлой степени тяжести с осложнениями", которым регламентированы медицинские мероприятии для диагностики заболевания, лабораторные методы исследования, медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, перечень лекарственных препаратов с указанием средних суточных и курсовых доз, а также установлены показатели частоты предоставления и кратности их применения. При этом 100% пациентов необходимо проведение следующих медицинских мероприятий: приём (осмотр, консультация) врача-пульмонолога; определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови; общий анализ крови; анализ крови биохимический общетерапевтический; анализ мочи общий; регистрация электрокардиограммы; рентгенография лёгких; дыхательные упражнения дренирующие; растворы электролитов. Для иных медицинских мероприятий, регламентированных Стандартом, установлено, что они проводятся при соответствующих медицинских показаниях, установлены усреднённые показатели частоты их предоставления. В разделе "Хирургические, эндоскопические и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реанимационного сопровождения" указано о проведении бронхоскопии, усреднённый показатель частоты предоставления - 0,1. В разделе "Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения" указано на применение: амоксициллина, показатель частоты предоставления - 0,12; цефалоспоринов третьего поколения, показатель частоты предоставления - 0,2; цефалоспоринов четвёртого поколения, показатель частоты предоставления - 0,1; карбапенемов, показатель частоты предоставления - 0,04, макролидов, показатель частоты предоставления - 0,3. Согласно примечанию к Стандарту, лекарственные препараты для медицинского применения, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учётом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учётом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Между тем, указав на нарушение осужденным указанных нормативно-правовых актов, суд в приговоре не отразил, в чём конкретно выразилось несоответствие инкриминируемых Смирнову А.Д. действий (бездействия) при оказании медицинской помощи В порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи.
При этом в приговоре отсутствует вывод суда, каким образом указанные в нём двенадцать дефектов соотносятся с предписаниями указанных выше нормативных актов, какая роль каждого из этих дефектов в наступлении смерти Варловой С.А.
Суд апелляционной инстанции не находит оснований для признания недопустимыми доказательствами заключений судебно-медицинских экспертиз от 1 декабря 2017 года N... и от 5 мая 2018 года N... и заключения эксперта от 19 октября 2017 года N..., как части экспертизы N..., выполненных ГБУЗ ... "Бюро судебно-медицинской экспертизы", о чём ставила вопрос сторона защиты, поскольку существенных нарушений уголовно-процессуального закона, которые бы влекли признание данных доказательств недопустимыми на основании ст. 75 УПК РФ при производстве экспертиз допущено не было.
Вместе с тем суд апелляционной инстанции считает, что выводы данных экспертиз не могли быть положены в основу обвинительного приговора по следующим основаниям.
В соответствии с ч. 2 ст. 38 Федеральным законом от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" научно-методическое обеспечение производства судебных экспертиз, а также дополнительное профессиональное образование государственных судебных экспертов возлагается соответствующими уполномоченными федеральными государственными органами на судебно-экспертные учреждения и (или) экспертные подразделения из числа указанных в ч.ч. 1 и 2 ст. 11 данного федерального закона.
Согласно абз. 11 ст. 9 данного закона уполномоченными федеральными государственными органами являются федеральные органы исполнительной власти, на которые возложены функции по организации, в том числе нормативно-правовому регулированию и методическому обеспечению, и (или) производству экспертизы в целях осуществления судопроизводства в Российской Федерации, и федеральный государственный орган, осуществляющий в соответствии с законодательством Российской Федерации полномочия в сфере уголовного судопроизводства.
Приказом Минздравсоцразвития России от 20 июля 2011 года N 764 утверждён Устав ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, где в п.п. 1.1, 2.1, 2.2 установлено, что данное учреждение является федеральным государственным бюджетным учреждением науки, финансовое обеспечение выполнения функций которого осуществляется за счёт средств федерального бюджета, а также иных, предусмотренных законодательством источников. Предметом и целями деятельности Учреждения являются в том числе разработка научных основ организации и производства судебных экспертиз, разработка единого методического подхода к экспертной практике, изучению и внедрению в практику современных подходов судебно-медицинских экспертиз живых лиц, вещественных доказательств, трупов, судебно-химического и судебно-биологического анализа. Для достижения указанных целей Учреждение осуществляет за счёт средств федерального бюджета, в том числе издание и распространение печатной продукции, содержащей результаты научной и научно-технической деятельности Учреждения.
21 июня 2017 года директором ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России был утверждён "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации".
Данные Методические рекомендации предназначены для врачей - судебно-медицинских экспертов; врачей иных специальностей и фармацевтов, привлекаемых в установленном законом порядке к проведению судебно-медицинских экспертиз по так называемым "врачебным" делам, также могут быть использованы в повседневной работе судьями, следователями, дознавателями, работниками прокуратуры и адвокатуры, рекомендованы для преподавания на курсах повышения квалификации врачей - судебно-медицинских экспертов в образовательных учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования. Методические рекомендации текстуально изложены как научное пособие и рекомендованы к изданию Учёным советом ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России (протокол N... от 21 июня 2017 года) (абзацы 3, 6 Методических рекомендаций).
Из данных Методических рекомендаций следует, что экспертная комиссия должна анализировать соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утверждённых в соответствии с ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации". По событиям, произошедшим до 1 июля 2017 года, экспертная комиссия должна руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 года N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Экспертная комиссия в обязательном порядке решает следующие вопросы: сущность наступившего исхода (устанавливает окончательный диагноз); сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи; наличие или отсутствие причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом (по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи); степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, в случаях наступления неблагоприятного исхода. При отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.
Таким образом, по мнению суда апелляционной инстанции, при совершении врачом действий (бездействия), не соответствующих порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям по вопросам оказания медицинской помощи, необходимо установить, какой конкретно патологический процесс возник в результате такого медицинского вмешательства либо развился в результате бездействия врача, и что совершение регламентированных действий предотвращало наступление неблагоприятного последствия. При этом отсутствие действий, совершение которых в силу вероятностного их характера лишь могло привести к иному исходу имевшегося заболевания, не позволяет установить прямой характер причинно-следственной связи.
В этой связи суд апелляционной инстанции отмечает, что судом первой инстанции оставлены без внимания и оценки противоречия, которые имеются в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года N..., где экспертами в пункте 5 выводов при ответе на вопросы NN 3, 6 указано, что между допущенными врачом анестезиологом-реаниматологом при оказании медицинской помощи В 10 февраля 2017 года дефектами и ухудшением состояния больной и последующим наступлением смерти пациентки усматривается прямая причинная связь. При этом указаны не двенадцать дефектов как в приговоре, а одиннадцать дефектов оказания медицинской помощи В в реанимационном отделении (несвоевременное и неправильное назначение недостаточной по эффективности антибактериальной терапии; отсутствие оксигенотерапии; несвоевременное, запоздалое начало искусственной вентиляции лёгких; отсутствие назначения респираторной терапии; неверный расчёт инфузионной терапии в первые сутки госпитализации; необоснованная задержка проведения иммунной поддержки; недостаточная кратность мониторинга состояния В в ОАРИТ; отсутствие мониторинга центрального венозного давления, ЭКГ; недостаточная кратность и осмысленность осмотра врача в реанимационном отделении; отсутствие привлечения к лечению в первые сутки (часы) госпитализации кардиолога и несвоевременное проведение исследований: ЭКГ и ЭХО КГ; отсутствие привлечения к лечению заинтересованных специалистов ввиду тяжести и сложности лечения пациентки). В пункте 8 выводов заключения экспертизы при ответе на вопросы NN 10, 11 об основной причине исхода заболевания экспертами указано, что у В были скомпрометированы две жизненно важные системы - ... (...) и ... (...), что являлось первостепенным при определении прогноза заболевания, в совокупности повлияло на тяжесть течения заболевания, отразилось на динамике его течения и без оказания медицинской помощи создавало реальную угрозу для жизни. Выявленные дефекты, обусловленные ненадлежащим оказанием медицинской помощи, являлись значимыми, неблагоприятно повлияли на исход заболевания, усугубив его тяжесть и способствовав развитию осложнений. Объективная возможность развития событий в сторону благоприятного исхода (выздоровления) у В имелась при надлежащем и правильном оказании ей медицинской помощи (своевременном переводе на ИВЛ, правильном расчёте инфузионной терапии с первых часов, оптимальном выборе инфузионных сред, оптимальном использовании периферического венозного доступа при отсутствии показаний к центральному, отказе от проведения фибробронхоскопии, оптимальной и своевременной антибактериальной терапии). Несмотря на то, что имело место тяжёлое заболевание, в случае правильного оказания всего объёма медицинских мероприятий наступление благоприятного исхода было наиболее вероятным.
Таким образом, вывод в пункте 5 заключения экспертизы, в котором установлено наличие прямой причинной связи между всеми указанными в данном пункте одиннадцати недостатками и наступлением смерти пациентки противоречит выводу в пункте 8 заключения экспертизы, где указано об объективной возможности выздоровления пациентки при исключении шести недостатков, в числе которых указаны два новых (использование периферического венозного доступа при отсутствии показаний к центральному, отказ от проведения фибробронхоскопии), которые не указывались в пункте 5 заключения экспертизы как состоящие в прямой причинной связи с наступлением смерти. И более того, вывод в пункте 5 заключения экспертизы о наличии прямой причинной связи противоречит выводу, содержащемуся в пункте 8 заключения экспертизы, о том, что благоприятный исход был наиболее вероятным.
Указанные противоречия не были устранены при проведении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2018 года N.... Более того, в заключении данной экспертизы при ответе на вопрос N 12 эксперты указали, что кислородотерапия через лицевую маску была, но являлась неэффективной. При этом в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года N... отсутствие оксигенотерапии было указано в числе недостатков, состоящих в прямой причинной связи со смертью пациентки.
Кроме того, при выполнении указанных экспертиз экспертами не было проанализировано соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, которые были разработаны в соответствии с ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", не установлено наличие или отсутствие прямой причинной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом по отношению к каждому выявленному недостатку.
Вывод экспертов о благоприятном исходе при правильном оказании всего объёма медицинских мероприятий носит лишь вероятный характер.
С учётом изложенного заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года N... и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2018 года N... ГБУЗ ... "Бюро судебно-медицинской экспертизы" не могут быть основанием для установления прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступившим последствием, и, соответственно, не могли быть положены в основу обвинительного приговора ввиду своей противоречивости.
В связи с тем, что при первом апелляционном рассмотрении уголовного дела у суда возникли сомнения в обоснованности заключений проведённых экспертиз и наличия противоречий в выводах экспертов, судом апелляционной инстанции была назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинских экспертиз". В проведении назначенной экспертизы принимали участие врачи разных специальностей, а именно: судебно-медицинские эксперты, врачи по специальностям патологическая анатомия, пульмонология, педиатрия, инфекционные болезни, врач анестезиолог-реаниматолог, детский врач-кардиолог и врач-рентгенолог.
При этом в заключении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 28 августа 2019 года N... указанной комиссией экспертов сделаны следующие выводы.
Согласно данным представленной медицинской документации при поступлении В в БУЗ ВО "..." 10 февраля 2017 года и её осмотре был установлен предварительный диагноз: "..., ..., ... (...) ...".
По данным записей врача анестезиолога-реаниматолога от 10 февраля 2017 года (подписаны врачом-интерном и врачом С2) выставлен диагноз: "..., ... (...) ... Сопутствующий: .... Состояние тяжёлое, обусловленное ... и ...", в котором отражены осложнения (..., ...), синдромальная трактовка тяжести состояния (тяжесть состояния обусловлена синдромами ... и ...), сопутствующие заболевания (...). Вместе с тем при формировании предварительного диагноза (согласно п.п. "з" п. 2.2 приказа Минздрава России N 203н "Критерии оценки качества медицинской помощи" установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации) в сопутствующие заболевания болезни не вынесен диагноз "...", однако анамнестические данные, отмеченные при осмотре ребёнка, дальнейшие записи в медицинской карте о его состоянии и коррекция лечения, указывают на то, что о наличии этого сопутствующего заболевания врачу анестезиологу-реаниматологу было известно.
Непосредственной причиной смерти В явилась ..., ... (...) на фоне ... (...) и ..., сопровождавшейся нарастающей ... (...). Выявленные в ходе повторного судебно-гистологического исследования микроморфологические особенности со стороны органов ... и органов ... не противоречат описанным патологическим изменениям со стороны ... и ... и выводам о непосредственной причине смерти В
При оказании медицинской помощи В на этапе стационарного лечения в БУЗ ВО "..." с 10 февраля 2017 года по 11 февраля 2017 года врачом отделения реанимации Смирновым А.Д. были последовательно выполнены все этапы оказания медицинской помощи ребёнку В, регламентированные данным порядком, а именно: осуществлён обоснованный перевод, выставлен предварительный диагноз с указанием имеющихся осложнений, сопутствующих заболеваний, своевременно начато лечение заболевания, вызвавшего данное состояние, обоснованно назначено проведение курса иммунопротективной терапии и осуществлено поддержание обратимо нарушенных функций; проведены диагностические мероприятия и осуществлён функциональный мониторинг за состоянием больного и проведением интенсивной терапии, обеспечено обезболивание при проведении манипуляций и процедур (Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология", утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 909н, Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжёлой степени тяжести с осложнениями, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 741н; клинические рекомендации "Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации" Москва. - 2015).
Вместе с тем были допущены недостатки (дефекты) ведения медицинской документации (реанимационной карты, малоинформативные записи дежурного реаниматолога, отсутствие врачебной комиссии при использовании препаратов вне официальных инструкций, неполное формулирование сопутствующего диагноза, отсутствие времени записи ЭКГ и плёнки ЭКГ в истории болезни) и обследования (не проведён осмотр пульмонологом (Стандарт специализированной медицинской помощи при ..., утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 N 741н).
Результаты гистологического исследования в совокупности со сведениями, содержащимися в протоколе патологоанатомического вскрытия N... от 13 февраля 2017 года, с учётом данных прижизненного наблюдения, отражённых в медицинских документах, свидетельствуют о наличии на момент смерти у В, <ДАТА> года рождения, как минимум двух патологических состояний со стороны ... системы (врождённый ..., распространённый ... (...) и ...) и ... системы (..., ...), каждое их которых могло привести к развитию жизнеугрожающих осложнений ...), и сочетание их осложнений ...) не дают основание комиссии экспертов в данном случае гарантировать развитие благоприятного исхода, в том числе и при отсутствии выявленных дефектов оказания медицинской помощи.
В связи с отсутствием фактических данных, позволяющих достоверно определить танатогенез смерти (ввиду неполноты проведённого патолого-анатомического исследования трупа В, отсутствием данных патоморфологического исследования структур полости черепа), комиссия экспертов исключает возможность установить прямую причинно-следственную связь между допущенными на этапе стационарного лечения в БУЗ ВО "..." с 10 февраля 2017 года по 11 февраля 2017 года дефектами и смертью В, на основании чего тяжесть вреда здоровью не устанавливается.
Суд апелляционной инстанции считает, что эта экспертиза были назначена судом апелляционной инстанции и проведена в соответствии с положениями ст.ст. 195, 196, 283 УПК РФ. При этом заключение эксперта полностью отвечают требованиям ст. 204 УПК РФ, а также Федеральному закону от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной экспертной деятельности в Российской Федерации". Нарушений процессуальных прав участников судебного разбирательства при назначении и производстве указанной экспертизы, которые повлияли или могли повлиять на содержание выводов экспертов, не допущено. При этом данное экспертами заключение не вызывает сомнения у суда апелляционной инстанции, поскольку экспертиза проведена надлежащими лицами, является мотивированной и научно обоснованной, содержит ответы на поставленные экспертам вопросы в пределах полномочий и компетенции экспертов, выводы экспертов мотивированы, оснований сомневаться в компетентности экспертов, объективности и достоверности их выводов не имеется, противоречий в заключении не усматривается.
При этом, вопреки доводам стороны обвинения, оснований для признания заключения повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 28 августа 2019 года N... ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинских экспертиз" недопустимым доказательством суд апелляционной инстанции не нашёл, поскольку существенных нарушений при производстве экспертизы не допущено, выводы конкретны, противоречий и неясностей не содержат, несмотря на отсутствие вывода на вопрос, указанный в постановлении о назначении экспертизы под N 8, поэтому сомнений в обоснованности не вызывают, в том числе и вывод об отсутствии возможности установить прямую причинно-следственную связь между допущенными на этапе стационарного лечения В недостатками и наступлением её смерти.
В этой связи, несмотря на то, что выводы экспертов, содержащиеся в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года N... и в заключении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2018 года N..., которые были выполнены ГБУЗ ... "Бюро судебно-медицинской экспертизы", с одной стороны, и выводы экспертов, содержащиеся в заключении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 28 августа 2019 года N... ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинских экспертиз", с другой стороны, диаметрально противоположны, суд апелляционной инстанции не нашёл оснований для назначения ещё одной повторной, а, по сути четвертой, судебно-медицинской экспертизы по исследованию одних и тех же обстоятельств, о чём просила сторона обвинения. При этом заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года N... и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2018 года N..., выполненные в ГБУЗ ... "Бюро судебно-медицинской экспертизы", по мнению суда апелляционной инстанции, не могли быть положены в основу обвинительного приговора по тем причинам, которые указаны выше.
Вместе с тем из заключения повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 28 августа 2019 года N... ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинских экспертиз", с выводами которой согласился суд апелляционной инстанции, следует, что исключается возможность установить прямую причинно-следственную связь между допущенными на этапе стационарного лечения в БУЗ ВО "..." с 10 февраля 2017 года по 11 февраля 2017 года дефектами и смертью В
При этом суд апелляционной инстанции отмечает, что в суде апелляционной инстанции в качестве специалиста была допрошена Д, которая представила своё заключение, которое согласуется с экспертизой, проведённой ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинских экспертиз".
Таким образом, у суда апелляционной инстанции отсутствовали основания для удовлетворения ходатайства прокурора о назначении ещё одной повторной судебно-медицинской экспертизы.
Кроме того, в суде апелляционной инстанции по ходатайству стороны обвинения были оглашены показания специалиста К3, данные при предыдущем апелляционном рассмотрении данного уголовного дела, и приобщённое к материалам дела данное ею письменное заключение, озаглавленное как "заключение эксперта качества медицинской помощи по экспертизе ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы ...". Из показаний и заключения специалиста К3 следует, что она считает выводы экспертов ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинских экспертиз" не обоснованными.
Суд апелляционной инстанции не может принять во внимание указанные показания и заключение.
В соответствии с ч. 1 ст. 58 УПК РФ, специалист - лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном УПК РФ, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.
Из указанного заключения специалиста следует, что оно составлено специалистом в связи с изучением ею копии заключения экспертов ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинских экспертиз" 28 августа 2019 года N..., а также данных гистологических исследований: городской больницы N... города Вологды (протокол патологоанатомического вскрытия N... от 12 февраля 2017 года) и в заключении судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года N.... Как видно из заключения, в нём приведены суждения специалиста относительно неправильности и необоснованности выводов, изложенных в заключении экспертов ГОБУЗ "... бюро судебно-медицинских экспертиз" 28 августа 2019 года N..., то есть даётся оценка заключению экспертов с точки зрения достоверности, изложенных в нём выводов (т. 12, л.д. 195-227).
При этом в своих показаниях в суде апелляционной инстанции специалист К3 также даёт оценку заключению экспертов с точки зрения достоверности, изложенных в нём выводов.
С учётом положений ст.ст. 17, 87, 88 УПК РФ о том, что проверка и оценка доказательств относится к исключительной компетенции суда, мнение лица, обладающего какими-либо специальными знаниями по вопросам относимости, допустимости и достоверности доказательств по уголовному делу не может, в соответствии с требованиями ст. 58 УПК РФ, расцениваться как разъяснения специалиста по вопросам, входящим в его профессиональную компетенцию, и изложение суду такого мнения не входит в компетенцию специалиста.
В этой связи представленное заключение специалиста К3 и её показания не могут быть признаны судом апелляционной инстанции доказательствами по делу, подтверждающими законность и обоснованность вывода суда первой инстанции о виновности осужденного.
Вместе с тем суд апелляционной инстанции не находит оснований для признания недопустимыми доказательствами тех документов из уголовного дела и медицинских документов, о чём ставила вопрос сторона защиты, поскольку эти доказательства были получены следователем без нарушения уголовно-процессуального закона и Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", поскольку указанные выше медицинские документы, на основании которых была выполнена также и экспертиза от 28 августа 2019 года N..., получены следователем из медицинских организаций с согласия потерпевших В3 и В2
С учётом изложенного суд апелляционной инстанции считает, что изложенные в приговоре суда первой инстанции показания потерпевших, свидетелей, показания специалиста К3 и выполненные ею по заявке страховой компании акты экспертного контроля, другие письменные материалы дела, а также показания и письменное заключение специалиста К, оглашённые в судебном заседании апелляционной инстанции, при отсутствии надлежащего заключения судебно-медицинской экспертизы о наличии прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и смертью В не являются достаточными доказательствами для вывода о совершении осужденным инкриминируемого ему преступления, поэтому вывод суда первой инстанции о признании Смирнова А.Д. виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, не может быть признан законным и обоснованным.
В соответствии со ст. 49 Конституции РФ неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого.
В корреспондирующих указанным конституционным положения требованиях ч. 3 ст. 14 УПК РФ закреплено, что все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном настоящим Кодексом, толкуются в пользу обвиняемого.
Судом апелляционной инстанции установлено, что совокупность исследованных по уголовному делу доказательств свидетельствует, что врачом анестезиологом-реаниматологом Смирновым А.Д. при оказании медицинской помощи В были допущены недостатки ведения медицинской документации (реанимационной карты, малоинформативные записи дежурного реаниматолога, отсутствие врачебной комиссии при использовании препаратов вне официальных инструкций, неполное формулирование сопутствующего диагноза, отсутствие времени записи ЭКГ и плёнки ЭКГ в истории болезни) и обследования (не проведён осмотр пульмонологом (Стандарт специализированной медицинской помощи при ...", утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 N 741н).
Вместе с тем поскольку при исключении данных недостатков при оказании медицинской помощи В развитие для неё благоприятного исхода установлено не было, и, кроме того, не установлена прямая причинно-следственная связь между допущенными недостатками при оказании медицинской помощи В и её смертью, суд апелляционной инстанции находит, что в действиях Смирнова А.Д. отсутствует состав преступления, предусмотренный ч. 2 ст. 109 УК РФ.
Таким образом, поскольку бесспорных доказательств вины Смирнова А.Д. стороной обвинения представлено не было, а выводы суда первой инстанции о его виновности не подтверждены достаточной совокупностью доказательств по делу, толкуя на основании ч. 3 ст. 14 УПК РФ все сомнения в виновности осужденного в его пользу, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что обвинительный приговор на основании п. 1 ст. 389.15 и ст. 389.16 УПК РФ подлежит отмене, при этом на основании п. 2 ч. 1, ч. 2 ст. 389.20 и ст. 389.23 УПК РФ в отношении Смирнова А.Д. следует постановить оправдательный приговор.
Вещественные доказательства - медицинские документы в отношении В и В2 и гистологический архив следует вернуть потерпевшему В3
Поскольку суд апелляционной инстанции принял решение об оправдании Смирнова А.Д. в связи с чем он подлежит реабилитации, то на основании ч. 5 ст. 132 УПК РФ процессуальные издержки, связанные с явкой специалиста К3 в судебное заседание суда первой инстанции и её проживанием в гостинице, в размере 18 400 рублей должны быть возмещены за счёт средств федерального бюджета.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 389.20, 389.23, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции
приговорил:
приговор Вологодского городского суда Вологодской области от 8 октября 2018 года в отношении Смирнова А.Д. отменить.
Смирнова А.Д. по предъявленному ему обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, оправдать на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ в связи с отсутствием в его действиях состава преступления.
Меру пресечения в отношении Смирнова А.Д. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.
Признать за Смирновым А.Д. право на реабилитацию в порядке, установленном главой 18 УПК РФ.
Вещественные доказательства - медицинские документы в отношении В: медицинскую карту амбулаторного больного БУЗ ВО "...", медицинскую карту ребёнка для учреждения дошкольного образования, медицинскую карту амбулаторного больного БУЗ ВО "...", медицинскую карту стационарного больного БУЗ ВО "...", пять рентген-снимков грудной клетки, протокол патологоанатомического вскрытия, копию карты вызова скорой медицинской помощи, историю болезни ФГБУ "...", историю развития новорождённого, гистологический архив, а также медицинские документы на имя В2: карту амбулаторного больного БУЗ ВО "...", индивидуальную карту беременной и родильницы БУЗ ВО "...", историю родов "..." вернуть потерпевшему В3
Процессуальные издержки в размере 18 400 (восемнадцать тысяч четыреста) рублей, выплаченные специалистом К3, возместить за счёт средств федерального бюджета.
Апелляционный приговор может быть обжалован в кассационном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции через Вологодский городской суд.
Председательствующий С.В. Мищенко


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка