Постановление Красноярского краевого суда от 25 марта 2021 года №22-2089/2021

 
КРАСНОЯРСКИЙ КРАЕВОЙ СУД
 
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
 
от 25 марта 2021 года Дело N 22-2089/2021
<адрес> 25 марта 2021 года
<адрес>вой суд в составе:
председательствующего судьи Левченко Л.В.,
при секретаре Сержановой Е.Г.,
с участием прокурора Уголовно-судебного управления прокуратуры <адрес> Гарт А.В., адвоката Коршунова М.Н., потерпевшего Потерпевший N 1,
рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе осужденного Ярлыкова С.Н. на приговор Новоселовского районного суда <адрес> от <дата>, которым
Ярлыков Сергей Николаевич, родившийся <дата> в <адрес>, гражданин РФ, с высшим образованием, женатый, имеющий на иждивении одного несовершеннолетнего ребенка, военнообязанный, работающий заведующим хирургическим отделением Ужурской городской больницы, состоящий на регистрационном учете и проживающий по адресу: <адрес>, ранее не судимый,
осужден по ч.2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде 1 года 6 месяцев ограничения свободы.
В соответствии со ст.53 УК РФ осужденному Ярлыкову С.Н. установлены ограничения: не изменять место жительства или пребывания, не выезжать за пределы <адрес> без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, с возложением обязанности являться в специализированный государственный орган для регистрации один раз в месяц.
Ярлыков С.Н. освобожден от наказания, назначенного по ч.2 ст.109 УК РФ, на основании п. "а" ч.1 ст.78 УК РФ и п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ - за истечением сроков давности уголовного преследования.
Заслушав доклад судьи <адрес>вого суда Левченко Л.В., выступление адвоката Коршунова М.Н., поддержавшего доводы жалобы, мнение потерпевшего Потерпевший N 1, прокурора <адрес>вой прокуратуры Гарт А.В., полагавших приговор подлежащим оставлению без изменения, суд апелляционной инстанции
УСТАНОВИЛ:
Ярлыков осужден за причинение смерти по неосторожности гражданину ФИО26 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при обстоятельствах подробно изложенных в приговоре.
В судебном заседании осужденный Ярлыков вину не признал, суду пояснил, что он действительно проводил ФИО26 операцию по удалению желчного пузыря, с осуществлением в последующем наблюдения за пациентом. Все манипуляции в ходе операции совершал только он, как оперирующий хирург. Причиной смерти ФИО26 явился желчный перитонит. Им была осуществлена попытка провести операцию малоинвазивным способом с помощью эндоскопической техники, но с учетом выраженного воспалительного, спаечного процесса, операция была проведена открытым способом, то есть лапоратомия с ревизией брюшной полости, с техническими трудностями холецистэктомии, дренирование брюшной полости. Ятрогенное повреждение печеночного протока он не мог допустить, поскольку так глубоко он не работал во время операции, повреждение печеночного протока имело место в связи с воспалением желчного пузыря и реактивным воспалением желчного протока, общего печеночного протока. Кроме того, в послеоперационный период им осуществлялось надлежащее наблюдение пациента, назначались УЗИ, которые наличие жидкости в брюшной полости не выявили, проводились анализы крови, подтекание желчи в первые два дня было в небольшом количестве, поэтому ни о чем не свидетельствовало, пациент начинал активизироваться. После получения разрешения краевой больницы, ФИО26 им была произведена релапаротомия, при которой в брюшной полости было выявлено наличие желчноотделяемого до 1,5-2 литров. При ревизии брюшной полости подтекания либо повреждения желчных путей он не нашел; была наложена лапаростома, дренирование и ФИО26 на следующий день санавиацией направлен в КГБУЗ "ККБ N". Операция релапаротомия проведена им своевременно. При этом на КТ и МРТ ФИО26 не направлялся, поскольку МРТ-аппарат в КГБУЗ "Новоселовская РБ" отсутствует, а врач-рентгенолог КТ-аппарата находился в отпуске, кроме того для этого отсутствовали показания.
В апелляционной жалобе осужденный Ярлыков С.Н. выражает несогласие с приговором, считает его незаконным и необоснованным.
Считает, что исполнил свои обязанности в полном объеме и оказал пациенту качественную медицинскую помощь. Гибель пациента была вызвана несвоевременным обращением за медицинской помощью, из-за чего у пациента развилось опасное заболевание, повлекшее за собой эндогенную перфорацию печеночного протока в послеоперационный период, в результате которой развился гнойный перитонит и абдоминальный сепсис.
Полагает, что суд в основу приговора положил недопустимые доказательства, в частности заключение повторной экспертизы N от <дата>, с выводами которой он не согласен, поскольку в ходе его подготовки и с целью возложения на него ответственности за смерть пациента проведены экспертные исследования. Врачом-патологоанатомом, проводившим судебно-медицинское исследование трупа N, для гистологического исследования не были отобраны ткани общего печеночного протока в месте повреждения с прилежащими здоровыми тканями, во внутреннем описании отсутствует описание состояния общего печеночного протока, как и в результатах гистологического исследования от <дата> N.
Указанные нарушения требований закона в настоящее время устранить невозможно, тем самым невозможно определить причину перфорации (ее ятрогенный либо эндогенный характер). Данные нарушения свидетельствуют об умысле эксперта Свидетель N 16 и эксперта ФИО17 на фальсификацию экспертного заключения.
Все сомнения должны толковаться в пользу обвиняемого и отсутствие гистологического подтверждения причины перфорации свидетельствует о том, что повреждение возникло эндогенно.
Считает, что вывод суда о том, что он неверно оценил состояние больного после операции, не вовремя поставил диагноз желчный перитонит и по этой причине потерпевший умер, также не подтвержден допустимыми доказательствами.
Для рецензирования заключения комиссионной медицинской экспертизы N от <дата> он обратился к экспертам-специалистам ФИО12, судмедэксперту ФИО13, которые пришли к выводам, что с <дата> по <дата> у ФИО26 отсутствовали признаки перитонита, поскольку анализы крови и мочи были в норме, УЗИ исследования показывали отсутствие жидкости в брюшной полости, что подтверждается показаниями врача узиолога Свидетель N 8 ФИО8 внимание, что в заключении экспертов N от <дата> отсутствует упоминание о проведенных УЗИ обследованиях ФИО26 в послеоперационный период, то есть эксперты упустили из виду важное исследование и поэтому пришли к неверному выводу. Однако суд отказал стороне защиты в назначении повторной экспертизы.
Таким образом, суд сослался в приговоре на недопустимые доказательства, поэтому приговор должен быть отменен, о чем и просит, с вынесением оправдательного приговора.
В возражениях прокурор <адрес> Страдин Д.Е. выражает несогласие с апелляционной жалобой, просит приговор суда оставить без изменения.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений, выслушав объяснения сторон, суд апелляционной инстанции находит приговор суда законным, обоснованным и справедливым.
Суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции о виновности Ярлыкова в причинении смерти ФИО26 по неосторожности, вопреки доводам апелляционной жалобы, соответствуют фактическим обстоятельствам, установленным судом первой инстанции, и подтверждаются совокупностью исследованных судом доказательств, обоснованно признанных судом допустимыми, оцененными в соответствии со ст. 88 УПК РФ, анализ которых приведен в приговоре и им дана надлежащая оценка.
Судом установлено, что Ярлыков являлся в период времени с <дата> по <дата> лицом, имеющим необходимое высшее медицинское образование, специализацию (сертификацию), опыт и стаж работы по специальности врача-хирурга, мог и должен был надлежащим образом исполнять возложенные на него профессиональные обязанности по оказанию населению квалифицированной медицинской хирургической помощи. <дата> в период с 08 часов 00 минут до 11 часов 00 минут Ярлыков, являясь заведующим хирургическим отделением и врачом-хирургом КГБУЗ "Новоселовская РБ", то есть должностным лицом и специалистом в области хирургии, уполномоченным на оказание медицинской помощи больным в КГБУЗ "Новоселовская РБ", находясь при исполнении своих служебных обязанностей, в кабинете поликлиники КГБУЗ "Новоселовская РБ", расположенной по адресу: <адрес>, принял пациента ФИО26 с жалобами на боли в животе. По результатам осмотра ФИО26 Ярлыковым поставлен не рубрифицированный ошибочный диагноз, без выделения ведущих рубрик (основное заболевание, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующие заболевания и др.): желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, эпиема желчного пузыря. В дальнейшем ФИО26 им выдано направление на госпитализацию в хирургическое отделение КГБУЗ "Новоселовская РБ".
<дата> в 09 часов 50 минут в операционной хирургического отделения КГБУЗ "Новоселовская РБ" заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков с участием ассистента - врача-хирурга КГБУЗ "Новоселовская РБ" Свидетель N 1, врача-реаниматолога КГБУЗ "Новоселовская РБ" ФИО27, операционной медицинской сестры КГБУЗ "Новоселовская РБ" Свидетель N 3, начал проводить ФИО26 операцию: лапароскопию, конверсию, ревизию, холецистэктомию, дренирование брюшной полости. В ходе данной операции Ярлыковым вскрыта брюшная полость ФИО26 и при проведении холецистэктомии наложен зажим "Федорова" на пузырный проток и артерию, который затем прошит иглой с ниткой и отсечен ножницами, после чего в ходе выделения измененного желчного пузыря из воспалительного инфильтрата, действуя небрежно, не предвидя наступления общественно-опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности в силу имеющихся у него специальных познаний в области хирургии, профессионального опыта и стажа работы по специальности, должен был и мог предвидеть последствия в виде усугубления состояния здоровья ФИО26 вследствие разлитого желчного перитонита и абдоминального сепсиса, которое может повлечь смерть пациента, Ярлыков допустил по неосторожности нарушение технологии безопасного проведения операции холецистэктомии в условиях массивного спаечного процесса, о чем указано в заключении повторной комиссионной медицинской судебной экспертизы N от <дата>, и неустановленным в ходе следствия медицинским предметом, которым мог быть как острый предмет, так и электроинструмент, в нарушении требований п. 6 ст. 4, п. 4 ст. 10, п.1 ч.2 ст. 73 ФЗ N от <дата> "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции ФЗ N от <дата>), должностной инструкции врача-хирурга, утвержденной Главным врачом КГБУЗ "Новоселовская РБ" от <дата>, должностной инструкцией заведующего хирургически отделением, утвержденной Главным врачом КГБУЗ "Новоселовская РБ" от <дата>, а так же клинических рекомендаций (Клинические рекомендации. Острый холецистит. Российское общество хирургов. МЗ РФ 2015) повредил стенку печеночного протока, не увидев и своевременно не диагностировав это на операционном столе, окончив операцию в 10 часов 40 минут <дата>.
Затем в период времени с <дата> по <дата> Ярлыков, продолжая проявлять преступную небрежность в виде действий, выразившихся в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, в нарушении требований должностных инструкций врача-хирурга и заведующего хирургическим отделением, утвержденных Главным врачом КГБУЗ "Новоселовская РБ" <дата>, п. 6 ст. 4, п. 4 ст. 10, ч.1 ст.19 п.1 ч.2 ст. 73, ч.2 ст.98 ФЗ N от <дата> "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции ФЗ N от <дата>) комплексную оценку состояния ФИО26 не провел, своевременно не диагностировал угрожающее жизни состояние ФИО26 - перитонит.
Так, <дата> в 07 часов 30 минут, в палате хирургического отделения КГБУЗ "Новоселовская РБ" по адресу: <адрес>, в ходе осмотра у ФИО26 выявлено появление по трубчатому дренажу обильного желчного отделяемого за сутки до 70 мл. и промокание повязки в области правого подреберья в месте выхода дренажей желчно-геморрагическим отделяемым, а <дата> в 19 часов 30 минут в ходе очередного осмотра ФИО26 выявлено подтекание по трубчатому дренажу желчного отделяемого за сутки до 50 мл. и умеренное промокание повязки в области правого подреберья светлым желчным отделяемым.
Вместе с тем, не предприняв меры к выявлению причин подтекания желчного отделяемого, продолжая исполнять в ненадлежащем порядке свои профессиональные обязанности, не принимая во внимание медицинские показания в виде подтекания желчного отделяемого, выявленного <дата> и <дата> у ФИО26, заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков в нарушение "Алгоритма диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости <адрес>", утвержденных министром здравоохранения <адрес> <дата>, сменил <дата> дренажную систему и не провел дополнительные диагностические исследования с целью установления причин подтекания желчи в брюшную полость, тем самым нарушил принцип качества оказания медицинской помощи, регламентированный в п. 6 ст. 4, п. 4 ст. 10 ФЗ N от <дата> "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции ФЗ N от <дата>). <дата> - <дата> состояние здоровья ФИО26 не мониторилось в связи с тем, что были выходные дни.
<дата> выявлено незначительное промокание повязки светлым серозным отделяемым, жалобы ФИО26 на умеренные боли в животе, <дата> выявлено значительное промокание повязки желчным отделяемым в месте выхода дренажей в правом подреберье; жалобы ФИО26 на умеренные боли в животе, тошноту.
<дата> несвоевременно, только на этапе развития разлитого желчного перитонита, Ярлыков провел операцию релапаротомия, в связи с чем у ФИО26 появилась клиника послеоперационного желчного перитонита, что усугубило состояние здоровья ФИО26, поскольку в ходе операции, проведенной <дата>, у последнего установлено подтекание желчи из-под печени в области правого печеночного протока, наличие до 1,5 литров серозно-желчной жидкости в брюшной полости, однако источник подтекания желчи обнаружен не был.
В связи с возникшими осложнениями в состоянии здоровья ФИО26 последний <дата> в 13 часов 39 минут санитарной авиацией Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" из КГБУЗ "Новоселовская РБ" доставлен в КГБУЗ "ККБ", расположенное по адресу: <адрес>, где госпитализирован в отделение гнойной хирургии КГБУЗ "ККБ". На момент поступления ФИО26 в КГБУЗ "ККБ" у больного уже имелась развернутая картина разлитого гнойного перитонита и абдоминального сепсиса, которую в период с <дата> по <дата> при выполнении 6 операций врачи в КГБУЗ "ККБ" не смогли предотвратить, в связи с чем состояние его здоровья ухудшилось, и <дата> в 12 часов 45 минут наступила его смерть.
Тщательный анализ и основанная на законе оценка исследованных в судебном заседании доказательств, в их совокупности, позволили суду правильно установить фактические обстоятельства совершенного осужденным Ярлыковым преступления.
Вывод суда первой инстанции о виновности Ярлыкова в совершении преступления, за которое он осужден, вопреки доводам апелляционной жалобы, соответствует фактическим обстоятельствам, установленным судом, подтверждается совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств.
Из материалов судебного следствия следует, что доводы подсудимого и его адвоката о невиновности были предметом проверки суда первой инстанции, но своего подтверждения не нашли.
Так, судом проверялась версия подсудимого о том, что он в полном объеме оказал пациенту качественную медицинскую помощь.
При этом судом приняты во внимание показания самого осужденного Ярлыкова, из которых следует, что операция ФИО26 была им проведена открытым способом, то есть лапаротомия с ревизией брюшной полости, с техническими трудностями холецистэктомии, дренирование брюшной полости. В послеоперационный период подтекание желчи в первые два дня было в небольшом количестве, где-то на четвертый день появилось обильное желчноотделяемое, было назначено контрольное УЗИ, которое ничего не показало. Позднее УЗИ показало наличие жидкости в малом тазу, это уже клиника перитонита. После получения разрешения краевой больницы ФИО26 им была произведена релапаротомия, при которой в брюшной полости было выявлено наличие желчноотделяемого до 1,5 - 2 литров. При ревизии брюшной полости подтекания либо повреждения желчных путей он не нашел, была наложена лапаротома, дренирование и ФИО26 на следующий день санавиацией направлен в КГБУЗ "ККБ N". На КТ и МРТ ФИО26 не направлялся, поскольку МРТ-аппарат в КГБУЗ "Новоселовская РБ" отсутствует, а врач-рентгенолог КТ-аппарата находился в отпуске, кроме того для этого отсутствовали показания.
Фактически Ярлыков не оспаривает, что именно он проводил ФИО26 операцию <дата> с участием ассистента - врача-хирурга КГБУЗ "Новоселовская РБ" Свидетель N 1, врача-реаниматолога КГБУЗ "Новоселовская РБ" ФИО27, операционной медицинской сестры КГБУЗ "Новоселовская РБ" Свидетель N 3.
Из показаний свидетеля Свидетель N 1 следует, что ни он, ни операционная медсестра, ни ФИО27 каких-либо манипуляций в брюшной полости ФИО26 не производили, все операции в брюшной полости проводил Ярлыков. В ходе выполнения доступа в брюшную полость использовалась электрокоагуляция (прижигание кровоточащих сосудов). При ревизии он видел, что желчный пузырь отечен, напряжен, его цвет изменен, окружающие ткани вокруг желчного пузыря и желчных протоков, в том числе общего печеночного были отечные с выраженным спаечным процессом, что свидетельствовало о длительном воспалительном процессе. Непосредственно выделение Ярлыковым пузырного протока он не видел, так как в его задачу при данной операции входило отведение руками окружающих печень органов и тканей для создания пространства Ярлыкову, проводящему операцию. После удаления желчного пузыря Ярлыковым была произведена ревизия места ушивания пузырной артерии и пузырного протока, подтекания желчи и крови выявлено не было. При повторной операции было выявлено подтекание желчи из-под печени, однако произвести ревизию печеночных протоков Ярлыкову не удалось ввиду выраженного спаечного воспалительного процесса. В ходе данной операции он у ФИО26 повреждение стенки общего печеночного протока не видел, Ярлыков ему об этом не сообщал.
Свидетель Свидетель N 2 помимо показаний о ходе операции, которая прошла без осложнений со стороны анестезиологического пособия, дополнительно пояснил, что желчь по дренажу идти не должна, если она пошла на пятые сутки после операции это может быть связано с образованием свища, шов разошелся или скоба слетела, что заканчивается перитонитом либо свищ закрывается.
Из показаний свидетеля Свидетель N 11, работающей врачом-рентгенологом КГБУЗ "Новоселовская РБ", следует, что рентгенологический кабинет оснащен рентгенаппаратом "Рентех", исследование ЭРХПГ не проводится, так как не имеется оборудования. Скопление желчи или иного жидкостного содержимого в брюшной полости в ходе рентгеноскопии органов брюшной полости установить невозможно. Скопление жидкости, в том числе скопление желчи, информативнее просматривать при ультразвуковом исследовании. Из протокола рентгеноскопии на имя ФИО26 следует, что имеется вздутие петель тонкой кишки, что может свидетельствовать о том, что можно предположить наличие у пациента функционального перитонита. Более каких - либо других признаков патологий в данном протоколе не определяется. Дополнительно в судебном заседании свидетель Свидетель N 11 показала, что в ее должностные обязанности, как рентгенолога, не входит указание в протоколе на наличие жидкости.
По показаниям врача-хирурга отделения гнойной хирургии КГБУЗ "<адрес>вая больница" Свидетель N 15 он был назначен лечащим врачом ФИО26, при осмотре которого <дата> он установил тяжелое состояние здоровья ФИО26, обусловленное основным заболеванием - перитонит, по дренажу большое количество желчного отделяемого, у больного имелась полиорганная недостаточность, интегральная недостаточность, внутриивная недостаточность. В ходе проведения <дата> эндоскопического исследования РХПГ у ФИО26 были выявлены признаки перфорации общего печеночного протока, после чего он в период времени с 13 часов 20 минут до 14 часов 50 минут <дата> совместно с ассистентом - врачом хирургом Свидетель N 22 провел ФИО26 операцию ляпаротомии. После снятия швов с передней стенки брюшной полости, во время осмотра в брюшной полости имелось скопление желчи до 1500 мл., с примесью гнойно-фибринозного выпота, все петли тонкого кишечника раздуты, ярко красного цвета покрыты фибрином; желчный пузырь удален, его ложе без признаков подтекания желчи; культи желчного протока и артерии ушиты, швы состоятельны, то есть без подтекания. Общий желчный проток до 1 см. ниже места впадения пузырного протока на передней поверхности общего печеночного протока обнаружено отверстие 0,2х0,2 см. с неровными, рыхлыми краями с признаками воспаления, возле данного отверстия вокруг стенки перфорации имелись некротические изменения, которые появились от воспалительного процесса, а именно застоя желчи в холедохе, которые не проходили в 12-перстную кишку (ДПК), кроме того в данной области он видел пролежни, из обнаруженного отверстия поступала желчь. После чего он иссек данное отверстие скальпелем и абдоминальными ножницами, после этого вставил в просвет общего печеночного протока дренажную трубку ПВХ для оттока желчи, которую вывел на переднюю брюшную стенку.
Показания свидетеля Свидетель N 15 подтверждаются показаниями свидетелей Свидетель N 22, который ассистировал ему при проведении операции ФИО26 <дата>, а также показаниями свидетеля - врача-хирурга отделения гнойной хирургии КГБУЗ "<адрес>вая больница" Свидетель N 17, проводившей ФИО26 повторную операцию <дата>, из которых следует, что в ходе операции <дата> она у ФИО26 повреждение стенки общего печеночного протока не видела, так как ранее <дата> ФИО26 была проведена операция врачом хирургом Свидетель N 15, в ходе которой он иссек повреждение и установил дренаж в области поврежденного общего печеночного протока.
Допрошенная в судебном заседании судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы трупов КГБУЗ "ККБСМЭ" Свидетель N 16 суду показала, что ею проводилось медицинское исследование трупа ФИО26, о чем <дата> был составлен соответствующий акт, в котором указано, что смерть ФИО26 наступила в результате повреждения стенки общего печеночного протока при проведении операции лапароскопической холецистэктомии. Данные выводы сделаны на основании исследования трупа, представленных медицинских документов. Часть поврежденной стенки печеночного протока при исследовании трупа не была изъята для проведения гистологии, поскольку в этом не было необходимости и целесообразности, воспаления и патологических изменений в этой области уже не было, швы состоятельны были. Эксперт на вскрытии трупа вправе сам определять набор направляемого на гистологию материала, установить механизм повреждения, давность повреждения, вид травмирующего предмета. Наличие или отсутствие некроза стенки желчного протока в предшествующий период на момент проведения первой операции <дата> установить было невозможно. Если бы орган был патологически изменен, то швы бы расходились постоянно, не заживали, швы были бы не состоятельны, а в данном случае швы были состоятельны, дефект был заживающим. Заключение о том, что имело место ятрогенное повреждение общего печеночного протока сделано на основании клинических данных, такой диагноз выставлен в краевой клинической больнице.
Из медицинской карты КГБУЗ "Краевая клиническая больница" стационарного больного ФИО26 следует, что <дата> ФИО26 произведена эндоскопическая операция, сделано заключение: интраоперационное повреждение общепеченочного протока с формированием стриктуры БДС. Также <дата> ФИО10 проведена операция релапаротомия, ушивание перфорации ОПП, дренирование ОПП по Керу, Нитка, санация, дренирование брюшной полости. Лапаростома. Определяется перфорация общего печеночного протока, выполнено его рассечение, перфорация общего желчного протока ушита. Из заключения повторной судебной медицинской экспертизы ГБУЗ Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы N от <дата> следует, что в данном случае ткань желчного протока из области перфорации могла не забираться на гистологическое исследование. Пункт 72.3 Приказа N н "Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации" в данном случае не применим, так как в данном случае информативность этого исследования для суждения о причинах перфорации не имеет приоритетного значения. От момента интраоперационного механического повреждения стенки протока до наступления смерти прошло более 20 дней, а со стенкой протока проведены медицинские манипуляции (ушивание за 10 дней до смерти). Гистологическое исследование механических повреждений имеет значение только в условиях отсутствия каких-либо иных вмешательств на механически поврежденном органе, и с этих позиций отказ судебно-медицинского эксперта, производившего вскрытие трупа ФИО26, от забора ушитого протока на гистологическое исследование обоснован, так как сам факт состоятельности хирургических швов, наложенных за 10 дней до смерти, свидетельствует об отсутствии диффузных воспалительных и некротических изменений в стенке протока.
В связи с чем доводы апелляционной жалобы осужденного о том, что врачом-патологоанатомом, проводившим судебно-медицинское исследование трупа N, для гистологического исследования не были отобраны ткани общего печеночного протока в месте повреждения с прилежащими здоровыми тканями, не могут быть приняты во внимание, поскольку повреждение стенки общего печеночного протока было иссечено хирургом Свидетель N 15 в ходе операции <дата>, на момент исследования трупа ФИО26 воспаления и патологических изменений в этой области уже не было, швы были состоятельны, дефект был заживающим.
Сами по себе данные доводы не свидетельствуют о недопустимости заключения повторной экспертизы N от <дата>, на что указывает осужденный Ярлыков в апелляционной жалобе.
Судом первой инстанции обоснованно приняты во внимание заключения проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз. Экспертами даны заключения, как о причине смерти ФИО26, так и о том, надлежащим ли образом была оказана медицинская помощь ФИО26 в КГБУЗ "Новоселовская РБ".
Так, по заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы КГБУЗ "<адрес>вое Бюро судебно-медицинской экспертизы" N от <дата>, причиной смерти ФИО26 явилось повреждение стенки общего печеночного протока при проведении операции лапароскопической холецистэктомии от <дата>, осложнившееся разлитым желчным гнойно-фибринозным перитонитом, абдоминальным сепсисом, ДВС-синдромом, отеком легких и головного мозга. Данный вывод подтверждается клиникой развившегося послеоперационного осложнения и динамикой течения перитонита, результатами судебно-медицинской экспертизы трупа, данными проведенного судебно-гистологического исследования. В ходе проведенной <дата> медицинскими работниками КГБУЗ "Новоселовская РБ" операции лапароскопическая холецистэктомия ФИО26 имело место ятрогенное повреждение (перфорация) общего печеночного протока на этапе выделения измененного желчного пузыря из воспалительного инфильтрата. Развившиеся у ФИО26 послеоперационные осложнения (перфорация общего печеночного протока и разлитой желчный перитонит) на этапе лечения его в КГБУЗ "Новоселовская РБ" были диагностированы несвоевременно, только на этапе развития разлитого желчного перитонита. Появление у ФИО26 клиники послеоперационного желчного перитонита определяло абсолютные показания к экстренной операции релапаротомии. Оперативное вмешательство у ФИО26 по поводу послеоперационного осложнения выполнено несвоевременно, только на этапе развития желчного перитонита. Появление по трубчатому дренажу на первые сутки обильного желчного отделяемого (до 70 мл) и промокание желчью повязок в последующие сутки послеоперационного периода (<дата> повязка в области правого подреберья в месте выхода дренажей умеренно промокла светлым желчным отделяемым, по трубчатому дренажу за сутки до 50 мл желчного отделяемого) определяли медицинские показания к проведению диагностических исследований и к релапаротомии в более ранние сроки. Медицинская помощь ФИО26 в КГБУЗ "ККБ N" в части диагностики повреждения общего желчного протока, объема выполненных оперативных вмешательств при продолжающемся перитоните, оказана в полном объеме, в соответствии с методическими рекомендациями. Появление по дополнительному трубчатому дренажу (при наличии марлевого тампона и дренажа из перчаточной резины) обильного желчного отделяемого непосредственно на 1-е 2-е сутки после операции характеризует факт сквозного повреждения (перфорации) стенки общего печеночного протока непосредственно в ходе выполнения холецистэктомии в условиях сформировавшегося воспалительного инфильтрата. Об этом также свидетельствует наличие точечного перфорационного отверстия размером 0,2х0,2 см с неровными, рыхлыми краями на неизмененной визуально стенке желчного протока, без признаков перифокального некроза и воспалительной инфильтрации. Данное повреждение могло быть нанесено как острым предметом, так и электроинструментом в ходе выделения желчного пузыря из инфильтрата. Отсутствие изменений стенки общего печеночного протока на протяжении времени, точечные размеры отверстия без перифокальных полей некроза исключает перфорацию в результате деструктивного воспаления желчного пузыря и вовлечением в это воспаление окружающих тканей. Смерть ФИО10 наступила от разлитого желчного перитонита и абдоминального сепсиса, развившихся вследствие недиагностированного своевременного повреждения печеночного протока. Это определяет прямую причинно - следственную связь допущенного дефекта оказания медицинской помощи с наступлением смерти больного ФИО10 (том 2, л.д. 55-90).
Согласно заключению повторной судебной медицинской экспертизы ГБУЗ Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы N от <дата> (том 6, л.д.143-253), смерть ФИО26 последовала от ятрогенного повреждения стенки общего печеночного протока в ходе проведения операции "холецистэктомии", проведенной <дата> 09 часов 50 минут - 10 часов 40 минут в КГБУЗ "Новоселовская РБ", осложнившегося разлитым желчным перитонитом, что подтверждается результатами ЭРХПГ от <дата>, макроскопическими признаками ятрогенного повреждения общего печеночного протока, макроскопическими признаками разлитого желчного перитонита. Смерть ФИО26 наступила <дата> в 12 часов 45 минут. Ятрогенное интраоперационное повреждение общего печеночного протока, допущенное медицинским персоналом КГБУЗ "Новоселовская РБ" <дата>, осложнившееся не диагностированным своевременно желчным перитонитом у ФИО26 причинило тяжкий вред здоровью; между ятрогенным повреждением общего печеночного протока и последующим отсутствием ранней диагностики желчного перитонита и абдоминального сепсиса в КГБУЗ "Новоселовская РБ" и наступлением смерти ФИО26 имеется прямая причинно-следственная связь. Диагноз, выставленный ФИО26 в КГБУЗ "Новоселовская РБ": "Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря" рассматривается как ошибочный, поскольку он не рубрифицирован, в диагнозе не выделены ведущие рубрики (основное заболевание, осложнения, фоновое заболевание, сопутствующие заболевания и др). Медицинским персоналом КГБУЗ "Новоселовская РБ" в результате нарушения техники операции холецистэктомия допущено ятрогенное повреждение стенки общего печеночного протока. В период времени с <дата> до <дата> медицинским персоналом КГБУЗ "Новоселовская РБ" медицинская помощь ФИО26 оказана несвоевременно, так как повреждение печеночного протока и разлитой желчный перитонит в течение восьми суток стационарного наблюдения за пациентом не диагностированы, и только на восьмые сутки (<дата>) проведена релапаротомия и ревизия органов брюшной полости, в ходе которой в полости брюшины обнаружено до двух литров серозно-желчной жидкости. Столь большой объем патологического выпота, обнаруженный в полости брюшины достоверно свидетельствует о несвоевременной диагностике перитонита в КГБУЗ "Новоселовская РБ". <дата> ФИО10 переведен в КГБУЗ "ККБ N" из КГБУЗ "Новоселовская РБ" с клиникой полиорганной недостаточности (абдоминального сепсиса), то есть с уже запущенными и необратимыми последствиями несвоевременно диагностированного перитонита. Описанная в протоколе операции от <дата> картина перфорации общего печеночного протока у пациента ФИО26 в виде дефекта до 2 мм в диаметре с неровными рыхлыми краями соответствует ятрогенному повреждению, нежели деструктивному процессу. Деструктивно-воспалительный процесс в стенке желчного протока имел бы принципиально иную макроскопическую картину, а именно - дряблую стенку с распространенными темными зонами некроза. Перфорация при деструктивном воспалении возникает при полном разрушении стенки и она имела бы грязно-черный цвет и обратного развития до восстановления не имела. Кроме того, деструктивный (некротический) процесс в стенке протока исключает возможность наложения состоятельных хирургических швов. Сам факт состоятельности хирургических швов (ушивание перфорации от <дата>) на общем печеночном протоке достоверно свидетельствует об отсутствии некротических (деструктивных) изменений в стенке протока. <адрес>в перфоративного отверстия в данном случае не имеет решающего значения в суждении о причинах его формирования, так как данная перфорация визуализирована на операции от <дата>, то есть спустя продолжительное время от момента ее интраоперационого причинения. Постоянное подтекание желчи через края перфорации с течением времени приводит к изменению состояния этих краев - визуальные неровности и рыхлости.
При ответе на вопрос о том, какой именно регламент был нарушен врачом-хирургом КГБУЗ "Новоселовская РБ" Ярлыковым при проведении <дата> операции ФИО26, экспертами указано на то, что нормативными документами МЗ РФ (стандартами, регламентами, клиническими руководствами) не допускается ятрогенное повреждение тех или иных органов, а указываются лишь предрасполагающие факторы, которые увеличивают риски таких ятрогенных повреждений. Однако, реализация этих рисков в первую очередь зависит от техники исполнения операции, в данном случае сам факт повреждения печеночного протока свидетельствует о нарушении техники операции. В клинических рекомендациях (Клинические рекомендации. Острый холецистит. Российское общество хирургов. МЗ РФ 2015г.) указано профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом соблюдении рекомендаций по срокам выполнения операции при остром холецистите, своевременно переходе (конверсии) на минилапаротомию или открытую методику оперирования, тщательном соблюдении правил выполнения операции. При поздней диагностики желчного перитонита были нарушены рекомендации по ведению пациентов с перитонитом.
Судом была дана оценка всем проведенным по делу судебно-медицинским экспертизам трупа ФИО26, при этом в совокупности с иными доказательствами по делу, а также представленному стороной защиты заключению специалистов ФГБОУ ВО КрасГМУ им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого от <дата>, на которое ссылается в апелляционной жалобе осужденный.
Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что данному заключению специалистов от <дата> необходимо отнестись критически, поскольку из содержания исследовательской части данного заключения следует, что исследование проводилось только на основании представленной копии заключения повторной экспертизы по материалам уголовного дела по факту смерти ФИО26 в КГБУЗ "Краевая клиническая больница". Специалисты ФИО12, ФИО13 были лишь ознакомлены с содержанием ст.307 УК РФ, ст.58 УПК РФ, а не предупреждены об уголовной ответственности.
Доводы апелляционной жалобы о том, что в заключении экспертов N от <дата> отсутствует упоминание о проведенных УЗИ обследованиях ФИО26 в послеоперационный период, сами по себе не ставят под сомнение выводы данной экспертизы, из которых следует, что результаты УЗИ не являются единственным и основополагающим критерием постановки диагноза.
Как указали эксперты в заключении от <дата>, послеоперационный желчный перитонит должен был быть диагностирован на основании: отсутствия положительной динамики в состоянии пациента; нарастания у пациента интоксикации, явлений динамической кишечной непроходимости, необоснованного подтекания желчи по дренажной трубке и по повязке. Имелась необходимость в проведении более ранней релапаротомии. Релапаротомия, проведенная ФИО26 <дата>, рассматривается экспертной комиссией как несвоевременно проведенная. Действия сотрудников КГБУЗ "Новоселовская РБ" не соответствуют клиническим рекомендациям и практическим руководствам в части исполнения техники операции (холецистэктомии), а также ведения послеоперационного периода. Кроме того, согласно положениям практических руководств, когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник СВР, а убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения должны разрешаться в пользу активных действий, то есть релапаротомии. Не все диагностические возможности перитонита были использованы. Проведение ЭРХПГ, КТ органов брюшной полости, как это рекомендуется клиническими руководствами, позволило бы обнаружить повреждение печеночного протока в более ранние сроки, а активная хирургическая тактика в части проведения релапаротомии в более ранние сроки позволила бы выявить желчный перитонит еще до развития полиорганной недостаточности.
Суд первой инстанции обоснованно признал выводы указанных комиссионной судебно-медицинских экспертизы и повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы наиболее достоверными и взял их за основу, поскольку эти экспертизы проведены по материалам уголовного дела и медицинским документам, в государственных специализированных экспертных учреждениях, компетентными лицами, имеющими высшее образование по соответствующим специальностям, обладающим специальными знаниями в области проводимого исследования и имеющими значительный стаж экспертной работы. Выводы данных экспертных заключений содержат исчерпывающие ответы на более широкий круг вопросов, не содержат неясностей и неточностей, надлежащим образом обоснованы, подтверждены в судебном заседании экспертом, входившим в состав комиссии экспертов КГБУЗ "<адрес>вое Бюро судебно-медицинской экспертизы". Экспертные заключения отвечают требованиям ст.204 УПК РФ, в них содержатся все необходимые сведения, в том числе предупреждение об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.
Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что в вышеуказанных заключениях первоначальной и повторной экспертиз не имеется противоречий по поводу наличия либо отсутствия прямой прямой-причинной связи между действиями Ярлыкова по причинению им ятрогенного повреждения стенки общего печеночного протока в ходе проводимой им операции, несвоевременности диагностики желчного перитонита и наступлением смерти ФИО26. Оснований для проведения какой-либо еще повторной судебно-медицинской экспертизы суд не усмотрел, отказав в соответствующем ходатайстве стороне защиты, с чем соглашается суд апелляционной инстанции, не усматривая для этого оснований по доводам апелляционной жалобы осужденного, в которой не приводится каких-либо новых обстоятельств, которые бы не были известны суду первой инстанции.
Приняты судом во внимание и показания в судебном заседании судебно-медицинского эксперта отдела сложных экспертиз ККБУЗ КБСМЭ ФИО17 который подтвердил выводы, изложенные в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизе, пояснив, что он имеет стаж работы в данной должности 17 лет, общий стаж работы более 30 лет. Им в составе комиссии была произведена комиссионная экспертиза по факту смерти ФИО26, по результатам которой сделаны выводы о наличии дефектов в виде ятрогенного повреждения общего печеночного протока, несвоевременной диагностики развившегося желчного перитонита. У ФИО26 послеоперационный период протекал нетипично, поскольку во-первых, имелись большие потери желчи по дренажным трубчатым системам, в первые сутки 70 мл, во вторые и третьи сутки приблизительно точно такие объемы. Это не характерно для таких операций - холецистэктомия, в ходе которых происходит ушивание желчного протока без дренирования и поэтому такие потери желчевыделяемого являются нестандартной ситуацией и свидетельствуют о развитии осложнений; во-вторых, уже через несколько дней послеоперационного периода имело место не выздоровление и стабилизация общего состояния, а имело место ухудшение состояния, вплоть до развития к моменту перевода больного в краевую больницу сепсиса, связанного с желчным перитонитом. Говорить о том, что повреждение печеночного протока имело место вследствие воспалительного процесса или имели место патологические, некротические изменения, в данном случае нельзя, поскольку гнойная рана никогда не заживет после наложения швов, поэтому при гнойных ранах швы не накладываются, в данном же случае было повреждение, которое после наложения швов зажило. Кроме того, при осмотре у больного в ходе трех операций желчного протока нигде не указано на наличие патологически измененной стенки ни холедоха, ни общего печеночного протока; хирургами краевой больницы произведено дренирование через дополнительный разрез стенки желчного протока, что исключается в условиях холангита (воспаления протока). Также в данном случае имело место локальное повреждение и локальное сдавливание общего печеночного протока, что свидетельствует о механическом воздействии в этой зоне. Перитонит у ФИО26 можно было диагностировать, исходя из того, что в первые сутки имело место отхождение желчи по трубчатому дренажу в объеме 70 мл, на вторые сутки выход желчи не уменьшился. Хирургом тактически правильно, однако достаточно поздно произведена попытка замены дренажей, также несвоевременно проведена операция релапаротомия, так как имелись абсолютные медицинские показания к экстренной операции в более ранние сроки. Нужно было попытаться раздренировать в первые, максимум вторые сутки, попытаться найти новую позицию и задренировать. В краевую больницу больной был доставлен уже с абдоминальным сепсисом. Дневниковые записи не отражают истинные изменения в брюшной полости, выявленные хирургом на операции - релапаротомия изменения брюшной полости с объемом жидкости 1,5 литра с гнойным процессом с состоянием, соответствующим сепсису, соответствуют минимум 3-4 дням желчного перитонита. Оперативное вмешательство должно было выполнено минимум за три дня до этого, до наступления такого состояния и такой степени перитонита.
Показания свидетеля ФИО17 согласуются с заключением повторной судебной медицинской экспертизы N от <дата> в части того, что описанная в протоколе операции от <дата> картина перфорации общего печеночного протока у пациента ФИО26 в виде дефекта до 2 мм в диаметре с неровными рыхлыми краями соответствует ятрогенному повреждению, нежели деструктивному процессу.
В связи с изложенным являются несостоятельными доводы апелляционной жалобы осужденного Ярлыкова о том, что гибель пациента была вызвана несвоевременным обращением за медицинской помощью, из-за чего у пациента развилось опасное заболевание, повлекшее за собой эндогенную перфорацию печеночного протока в послеоперационный период, в результате которой развился гнойный перитонит и абдоминальный сепсис, а также доводы о том, что не подтверждены допустимыми доказательствами выводы суда, что он неверно оценил состояние больного после операции, не вовремя поставил диагноз желчный перитонит и по этой причине потерпевший умер.
Как правильно указал суд в приговоре, совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств достоверно установлено, что у Ярлыкова была необходимость совершения определенных действий в целях предупреждения последствий в виде смерти пациента, возложенная на него должностной инструкцией, стандартами оказания медицинской помощи и требованиями, предъявляемыми федеральным законодательством к врачу. Так же у него была объективная возможность совершить данные действия. Из материалов дела со всей очевидностью следует, что именно действия Ярлыкова, который допустил ятрогенное повреждение общего печеночного протока, а впоследствии не предпринял необходимых мер, направленных на своевременное установление диагноза желчный перитонит у ФИО26, негативно сказались на течении заболевания, послужили причиной для возникновения дефектов в оказании медицинской помощи потерпевшего, что привело к его смерти в медицинском учреждении.
Суд апелляционной инстанции также принимает во внимание, что повреждение общего печеночного протока, из которого поступала желчь в брюшную полость ФИО26, было обнаружено не в результате вскрытия его трупа, а врачом-хирургом отделения гнойной хирургии КГБУЗ "<адрес>вая больница" Свидетель N 15 в ходе операции <дата>. Тогда как осужденный Ярлыков при проведении им ФИО26 <дата> операции релапаротомии, при которой в брюшной полости было выявлено наличие желчноотделяемого до 1,5-2 литров, при ревизии брюшной полости подтекания либо повреждения желчных путей не нашел, что также свидетельствует о ненадлежащем исполнении им своих обязанностей. При том, что согласно показаниям свидетеля Папия, который ассистировал Ярлыкову, при повторной операции было выявлено подтекание желчи из-под печени, однако произвести ревизию печеночных протоков Ярлыкову не удалось ввиду выраженного спаечного воспалительного процесса, что не помешало врачам отделения гнойной хирургии КГБУЗ "<адрес>вая больница" в ходе уже первой операции ФИО26 <дата> обнаружить и устранить повреждение стенки общего печеночного протока.
С учетом установленных судом обстоятельств, вопреки доводам апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции полагает, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о виновности Ярлыкова в совершении преступления и квалификации его действий по ч. 2 ст.109 УК РФ.
Таким образом, оснований для отмены приговора в отношении осужденного Ярлыкова по основаниям, указанным в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит.
Учитывая характер, степень общественной опасности и конкретные обстоятельства совершенного Ярлыковым преступления, данные о его личности, который к уголовной ответственности привлекается впервые, имеет место жительства и регистрации, трудоустроен, является с <дата> депутатом <адрес> Совета депутатов, по месту жительства и предыдущему месту работы характеризуется положительно, состояние его здоровья, наличие семьи и несовершеннолетнего ребенка, а также влияние назначаемого наказания на его исправление и условия жизни его семьи, а также наличие смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, суд пришел к обоснованному выводу о назначении Ярлыкову наказания без изоляции от общества, с учетом правил, предусмотренных ч.1 ст.56 УК РФ.
С учетом того, что предусмотренный п. "а" ч.1 ст.78 УК РФ срок давности уголовного преследования в отношении Ярлыкова, равный двум годам, истек на стадии предварительного следствия, учитывая позицию государственного обвинителя о прекращении производства по уголовному делу в связи с истечением сроков давности уголовного преследования, а также позицию стороны защиты, возражавшей против прекращения производства по уголовному делу в связи с истечением сроков давности уголовного преследования, суд с учетом выводов о виновности подсудимого, положений ч.2 ст.27 УПК РФ, назначив подсудимому наказание в виде ограничения свободы, пришел к обоснованному выводу о том, что Ярлыков подлежит освобождению от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности уголовного преследования на основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ.
Нарушений норм уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, из материалов дела не усматривается.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 389.13, 389.20, 389.28 УПК РФ, суд апелляционной инстанции
ПОСТАНОВИЛ:
Приговор Новоселовского районного суда <адрес> от <дата> в отношении Ярлыкова Сергея Николаевича оставить без изменения, апелляционную жалобу осужденного Ярлыкова С.Н. - без удовлетворения.
Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в Восьмой кассационный суд общей юрисдикции по правилам главы 47.1 УПК РФ в течение 6 месяцев со дня вступления приговора в законную силу, а осужденным, содержащимся под стражей, - в тот же срок со дня вручения ему копии судебного решения, вступившего в законную силу. Осужденный имеет право ходатайствовать об участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.
Судья <адрес>вого суда Л.В.Левченко


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка