Постановление Ленинградского областного суда от 18 ноября 2020 года №22-2046/2020

 
ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
 
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
 
от 18 ноября 2020 года Дело N 22-2046/2020
Санкт-Петербург 18 ноября 2020 года
Ленинградский областной суд в составе: председательствующего - судьи Рябцовой В.Ю.,
при секретаре Спивак Д.А.,
с участием: прокурора отдела управления прокуратуры Ленинградской области Захаровой М.А.,
защитника оправданной Марас С.В. - адвоката Еленевского Ю.Ю., представившего удостоверение N и ордер N,
потерпевшей Потерпевший N 1,
представителя потерпевшей Потерпевший N 1 - адвоката Вакуленко А.Ф., представившего удостоверение N и ордер N,
рассмотрев в апелляционном порядке в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам потерпевшей Потерпевший N 1 и ее представителя - адвоката Вакуленко А.Ф. на приговор Приозерского городского суда Ленинградской области от 8 июля 2020 года, которым
МАРАС ФИО28, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженка <адрес>, гражданка <данные изъяты>, зарегистрированная и проживающая по адресу: <адрес>, несудимая,
оправдана по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ за отсутствием в ее действиях состава преступления на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, с признанием права на реабилитацию.
Гражданский иск Потерпевший N 1 о компенсации морального вреда в размере 500000 рублей, материального ущерба - расходов на погребение в размере 49293 рубля и расходов на услуги представителя в размере 100000 рублей постановлено оставить без рассмотрения.
По делу также решен вопрос о судьбе вещественных доказательств.
Заслушав доклад судьи Рябцовой В.Ю., кратко изложившей существо обжалуемого приговора, доводы апелляционных жалоб потерпевшей Потерпевший N 1 и адвоката Вакуленко А.Ф., возражений адвоката Еленевского Ю.Ю. и государственного обвинителя Никифоровой А.А., выслушав выступления потерпевшей Потерпевший N 1 и адвоката Вакуленко А.Ф., поддержавших доводы апелляционных жалоб, мнения адвоката Еленевского Ю.Ю. в защиту оправданной Марас С.В., прокурора Захаровой М.А., возражавших против удовлетворения апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции
установил:
органами предварительного следствия Марас С.В. обвинялась в совершении причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.
Приговором Приозерского городского суда Ленинградской области Марас С.В. была оправдана по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, за отсутствием в ее действиях состава преступления на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, с признанием права на реабилитацию.
В апелляционной жалобе потерпевшая Потерпевший N 1 выражает несогласие с приговором суда, полагая его подлежащим отмене, ввиду несоответствия выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам дела, установленным судом.
Приводя содержание заключения комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ N/к, а также дополнительной комиссионной экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, делает вывод о том, что надлежащей медицинской помощи на догоспитальном периоде ФИО9 Марас оказано не было, кроме того, при имевшихся хронических сердечно-сосудистых заболеваниях в постинфарктном периоде, ФИО10 находилась без должного диспансерного наблюдения.
Ссылаясь на п.3, п.п. 1 п.4, п.5, п.7 - 9 "Порядка проведения диспансерного наблюдения", утвержденного приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 N 1344н, полагает вывод суда об отсутствии у Марас С.В. обязанности "брать под диспансерное наблюдение ФИО10", имевшую высокий суммарный сердечно - сосудистый риск, не основанным на законе.
Полагает, что надлежащая медицинская помощь на догоспитальном периоде, которую Марас должна была оказывать ФИО9, фактически оказана не была.
Указывает, что своевременное исполнение Марас С.В. требований, действовавшего приказа Nн, позволявших отслеживать течение имевшихся у ФИО9 хронических заболеваний сердечно - сосудистой системы, динамику их течения, наличие изменений, могли продлить жизнь ФИО9, кроме того, своевременное и всеобъемлющее диспансерное наблюдение ФИО9 позволило бы корректировать ранее назначенную медикаментозную терапию, направить ее (ФИО25) к профильным специалистам для осуществления профилактических мер медицинского характера.
Считает, что вывод о том, что Марас С.В. не могла знать о наличии заболеваний у ФИО9, а также утверждение Марас С.В. о том, что она (ФИО25) не была в списке лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, подтверждает нарушение действиями Марас С.В. "Порядка проведения диспансерного наблюдения", утверждённого приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 N 1344н.
Полагает, что действия Марас С.В. необходимо квалифицировать по ч.2 ст.124 УК РФ.
Выражает несогласие с выводом суда о том, что обвинением не представлены доказательства того, что Марас С.В., в нарушение приказа Минздрава РФ от 21.12.2020 N 1344н, не осуществляла диспансерное наблюдение ФИО9, а также того, что последняя состояла на диспансерном учете, считает, что Марас С.В. должна была знать положения приказа и неукоснительно соблюдать их.
На основании изложенного просит отменить приговор Приозерского городского суда Ленинградской области и направить уголовное дело прокурору.
В апелляционной жалобе представитель потерпевшей Потерпевший N 1 - адвокат Вакуленко А.Ф. выражает несогласие с приговором, ввиду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом, а также неправильной квалификации действий Марас С.В. по ч.2 ст.109 УК РФ.
По мнению автора жалобы, действия оправданной Марас С.В. необходимо квалифицировать по ст. 125 УК РФ.
Ссылаясь на п.п. 2,4,5 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 N 338н, Приложение N 1-2 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 N 338н, указывает, что данный нормативный акт разделяет понятия "скорая медицинская помощь" и "медицинская эвакуация", при этом, "медицинская эвакуация" неотъемлема от оказания скорой "медицинской помощи" и предусматривает оказание скорой медицинской помощи по месту вызова бригады скорой помощи, которая не была оказана Марас С.В. ФИО9 в должном объеме, кроме того, процесс оказания скорой медицинской помощи был прерван по инициативе Марас С.В. и возложен ею на родственников и близких ФИО9
Обращает внимание, что оправданная Марас С.В. поставила ФИО9 предварительный диагноз "острая пневмония", который, впоследствии, не подтвердился, при этом, стандартом оказания скорой медицинской помощи, действующим в момент совершения Марас С.В. оставления в опасности ФИО9, было установлено, что вне зависимости от осложнений, на любой стадии болезни, при остром состоянии больного с подозрением на пневмонию, предусмотрена скорая медицинская помощь вне медицинской организации, с экстренной формой оказания.
Приводя аудиозапись вызова бригады скорой помощи от 04.05.2018, показания свидетеля Свидетель N 6, полагает, что ФИО10 была оставлена оправданной Марас С.В. без постоянной медицинской помощи в тяжелом состоянии, то есть в опасности, когда она (ФИО1) должна была продолжить оказание скорой медицинской помощи, как предусмотрено положениями Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 N 338н.
На основании изложенного просит приговор Приозерского городского суда Ленинградской области от 08.07.2020 отменить, направить уголовное дело прокурору.
В возражениях на апелляционные жалобы адвокат Еленевский Ю.Ю., действующий в защиту оправданной Марас С.В., а также государственный обвинитель Никифорова А.А., просят апелляционные жалобы оставить без удовлетворения, а приговор - без изменений.
Проверив материалы уголовного дела, выслушав мнения сторон, рассмотрев доводы апелляционных жалоб, возражений на них, суд апелляционной инстанции полагает приговор в отношении Марас С.В. законным и обоснованным.
Органами предварительного следствия Марас С.В. было предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ при следующих обстоятельствах: согласно приказу главного врача ГБУЗ Ленинградской области "Приозерская межрайонная больница" N от ДД.ММ.ГГГГ, Марас С.В. состояла в должности врача общей практики Отрадненской врачебной амбулатории, расположенной в <адрес> в <адрес>, и должна была оказывать квалифицированную медицинскую помощь пациентам на территории, обслуживаемой этим медицинским учреждением и руководствоваться в своей деятельности законодательными и нормативными актами, ее регламентирующими.
3 мая 2018 года Марас С.В., в связи с обращением к ней с жалобами на боль в ногах ФИО9, ранее наблюдавшейся в Отрадненской врачебной амбулатории по поводу приобретенного в 2014 году опасного для жизни и здоровья заболевания: "ИБС (ишемическая болезнь сердца), стенокардия напряжения II-III ФК (эквивалент одышка), ПИКС (постинфарктный кардиосклероз), ОИМ (острый инфаркт миокарда неизвестной давности) с исходом в дилатацию полостей сердца", провела не полный комплекс мероприятий, не приняла во внимание имеющееся заболевание, с которым пострадавшая, в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 21.12.2012 N 1344н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения", подлежала пожизненному диспансерному наблюдению, с периодичностью осмотров два раза в год, поставила ей неверный диагноз "болевой синдром в ногах" и назначила неверное лечение, что привело к ухудшению состояния здоровья ФИО9
4 мая 2018 года около 15:30 ФИО10, в связи с ухудшением состояния здоровья, повторно обратилась за медицинской помощью к Марас С.В., которая, прибыв по вызову к ней домой на <адрес>, несмотря на то, что находящееся там лицо предъявило медицинские документы и устно сообщило о наличии у ФИО9 заболеваний сердца и, при отсутствии таких обязательных симптомов для пневмонии как: лихорадка и кашель с мокротой, недооценив состояние ФИО9, вновь постановилаей неверный диагноз: "О.пневмония"; выполнила не все необходимые при этом медицинские мероприятия: не установила декомпенсацию хронической сердечной недостаточности и не применила соответствующие препараты для стабилизации состояния (вазодилататоры, мочегонные препараты), что привело к неверно выбранной тактике лечения и применению непоказанных ФИО9 лекарственных препаратов, не приведших к улучшению состояния ее здоровья, не приняла мер к ее экстренной госпитализации, чем нарушила приказ Министерства здравоохранения РФ Nн "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи" от ДД.ММ.ГГГГ и п.п. 1 п. 4 ст. 32 и п. 2, п. 4 ст. 35 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
4 мая 2018 года с 15:45 до 18:00 ФИО10 находилась по вышеуказанному адресу без динамического наблюдения и оказания медицинской помощи до приезда скорой помощи, работники которой сразу же заподозрили у нее наличие острой сердечной недостаточности и госпитализировали, чего не было сделано Марас С.В., которая, в силу наличия медицинского образования и занимаемой должности врача общей практики, должна была оказывать ФИО9 медицинскую помощь, вплоть до приезда скорой помощи и передать ее "из рук в руки", однако этого не сделала.
Марас С.В. ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности, проявив преступную небрежность при осмотре ФИО9, неверно поставила диагноз, повлекший неверно выбранную тактику лечения, не госпитализировала ее экстренно в ГБУЗ ЛО "Приозерская межрайонная больница", нарушив порядок оказания ей медицинской помощи, что, несмотря на оказанную в дальнейшем медицинскую помощь, привело к наступлению ее смерти ДД.ММ.ГГГГ в 20:55 минут, от имевшегося у нее заболевания в виде хронической ишемической болезни сердца с атеросклеротическим постинфарктным кардиосклерозом, стенозирующим на (70%) атеросклерозом ветви коронарной артерии и электрической нестабильностью миокарда (нарушение частоты ритма и согласованности сердечных сокращений), гипертонической болезни III (крайней) стадии развития и риском сердечно-сосудистых осложнений 4-й (наивысшей) степени, хронического пиелонефрита с обострением и признаками нефросклероза, тромбофлебита вен нижних конечностей с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии. Между наступлением смерти ФИО9 и дефектами оказания ей медицинской помощи Марас С.В. имеется причинно-следственная связь.
Марас С.В. вину в совершении инкриминируемого ей деяния не признала и пояснила, что работала врачом в Отрадненской амбулатории с сентября 2017 года, ФИО10 на диспансерном учете в амбулатории не состояла и впервые обратилась к ней за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ, когда предъявляла жалобы на боль в ногах. Осмотрев ее, она поставила диагноз, назначила лечение и выдала направления для лабораторных исследований, показаний для направления ФИО9 в стационар не было. Из разговора с ФИО9 она поняла, что та бесконтрольно длительное время принимала лекарственные препараты, один из которых имеет тяжелые побочные последствия. В амбулаторной карте ФИО9 были указаны имевшиеся у нее заболевания, с которыми она подлежала диспансерному учету, однако, ФИО10 несколько лет в амбулаторию не обращалась. ДД.ММ.ГГГГ с 15:20 до 15:30 она с Свидетель N 2 снова были на квартирном вызове у ФИО9, после осмотра поставила диагноз "о.пневмония?", сделала несколько инъекций и позвонила диспетчеру скорой помощи для госпитализации ФИО9 В разговоре с диспетчером она умышленно передала не совсем верную информацию о состоянии ФИО9, чтобы ее экстренно госпитализировали. Транспортировать ФИО10 на автомобиле амбулатории, не приспособленном для этого, она не могла. Когда она уходила, ФИО10 была контактна, ее состояние улучшилось. После этого она находилась на своем рабочем месте, но к ней, в связи с ухудшением состояния больной, не обращались.
В соответствии со ст. 14 УПК РФ, обвиняемый считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана в предусмотренном Уголовно-процессуальным кодексом РФ порядке. Бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту обвиняемого, лежит на стороне обвинения.
В соответствии со ст. 302 УПК РФ, обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана совокупностью исследованных доказательств. Оправдательный приговор постановляется в случаях, если не установлено событие преступления, подсудимый не причастен к совершению преступления, в деянии подсудимого отсутствует состав преступления.
При этом все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом РФ, толкуются в пользу обвиняемого.
Стороной обвинения суду были представлены следующие доказательства: показания потерпевшей Потерпевший N 1, согласно которым ФИО10 с 2014 года состояла на учете в кардиоцентре, поликлинике <адрес> и амбулатории в <адрес> (по месту жительства), в связи с заболеванием сердца, постоянно принимала назначенные в 2014-2015 года кардиологом лекарственные препараты, которые приобретались ею без рецепта. ФИО10 на самочувствие не жаловалась и, как она полагает, к врачам не обращалась, принимала лекарства по схеме и в дозировке, назначенной при выписке из больницы в 2014-2015 году. В начале апреля 2018 года мать жаловалась на боль в ногах, лечилась в местной амбулатории, после чего ей стало лучше и она ходила по квартире. ДД.ММ.ГГГГ мать пожаловалась ей на боль в ногах, сообщила, что Марас С.В. назначила лечение. ДД.ММ.ГГГГ около 16 часов ФИО10 по телефону сообщила ей, что у нее была врач, которая вызвала скорую помощь. Свидетель N 3 подтвердила, что были Марас С.В. и фельдшер Свидетель N 2, сделали укол, вызвали скорую помощь и ушли. Примерно в 16:20-16:30 она приехала к матери. В скорой помощи ей подтвердили вызов и посоветовали ждать, около 17 часов матери стало хуже, и она снова позвонила диспетчеру. Машина скорой помощи приехала в начале седьмого часа вечера. Она сообщила фельдшеру о проблемах матери с сердцем, та сделала ей ЭКГ и приняла решение о госпитализации. По словам фельдшера Свидетель N 5, их вызвали для транспортировки больной, а не для срочной помощи. В направлении для скорой помощи, выданном Марас С.В., стоял диагноз: "О.пневмония?", дома она обнаружила несколько пустых амп<адрес> ее мать умерла в больнице;
- показания свидетеля Свидетель N 1, который пояснил, что у его матери ФИО9 было заболевание сердечно-сосудистой системы, она постоянно принимала лекарства, на здоровье не жаловалась. Он жил в Москве и с матерью общался по телефону. ДД.ММ.ГГГГ из телефонного разговора с матерью узнал о визите к ней врача, которая сделала укол и вызвала скорую помощь;
- показания свидетеля Свидетель N 3, из которых следует, что она около десяти лет общалась с ФИО9, знала, что та постоянно принимала таблетки из-за болезни сердца, но на здоровье она не жаловалась. ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 пожаловалась ей на боль в ногах, она (Свидетель N 3) вызвала врача, прибывшая по вызову Марас С.В., назначила лечение. ДД.ММ.ГГГГ, ввиду ухудшения состояния ФИО9, она снова вызвала врача, приехали Марас С.В. и Свидетель N 2. После осмотра ФИО9 Марас С.В. вызвала по телефону скорую помощь, указав диагноз "пневмония", не дождавшись приезда которой, вместе с Свидетель N 2, ушла. После их ухода, самочувствие ФИО9 ухудшилось, ввиду чего, дочь ФИО9 повторно звонила диспетчеру скорой помощи;
- показания свидетеля Свидетель N 4, из которых следует, что в 2018 году она работала заместителем главного врача по лечебной части ГБУЗ ЛО "Приозерская МБ", в ее обязанности входил контроль за работой скорой медицинской помощи, приемным отделением, также она входила в состав врачебной комиссии, разбиравшей случай смерти ФИО9 Свидетель пояснила, что в смену на станции скорой помощи в <адрес> работали три автомобиля, которые доставляли больных, в том числе, в больницу <адрес> и роддом <адрес>. Вызов принимает диспетчер, который в зависимости от того, требуется транспортировка больного или экстренная помощь, решает вопрос о срочности направления бригады. При этом врач, осуществляющий вызов скорой медицинской помощи, должен определить экстренность вызова, в зависимости от состояния больного и дождаться ее приезда;
- показания свидетеля Свидетель N 8, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 поступила в отделение реанимации больницы в крайне тяжелом состоянии с сердечной и легочной недостаточностью, которые могли быть следствием и нарастанием имевшихся у нее заболеваний, и умерла в течение 2 часов после госпитализации. При имеющихся у ФИО9 заболеваниях и состоянии здоровья, экстренная госпитализация в течение того времени, которое установлено правилами, приказами и распоряжениями, по его мнению, не повлияла бы на исход заболевания;
- показания свидетеля Свидетель N 9, врача-терапевта ГБУЗ ЛО "Приозерская МБ", согласно которым врач, исходя из состояния больного, оценивает нуждается ли он в экстренной госпитализации, а при тех симптомах, которые описаны в карте больной ФИО9, можно было поставить предварительный диагноз "острая пневмония". Из назначенных ФИО9 лекарственных препаратов, ей не был показан преднизолон, который повышает артериальное давление;
- показания свидетеля Свидетель N 10, из которых следует, что она с января 2019 года является заместителем главного врача ГБУЗ ЛО "Приозерская МБ", об обстоятельствах смерти ФИО9 ничего не знает. В силу занимаемой должности ей известно, что на диспансерном учете в Отрадненской амбулатории состоит 600 человек. Ведомственными приказами Минздрава РФ определено, что инициатива постановки на этот учет исходит от больного или его родственников, а врач или его медсестра приглашают этих пациентов на прием. Полагает, что бесконтрольный длительный прием лекарственных препаратов, хоть и назначенных врачом, может привести к негативным последствиям для здоровья;
- показания свидетеля Свидетель N 5, фельдшера скорой медицинской помощи ГБУЗ ЛО "Приозерская МБ", согласно которым ДД.ММ.ГГГГ она госпитализировала больного в <адрес>, получила от диспетчера вызов о транспортировке больного из <адрес> с диагнозом "о. пневмония?", прибыла по вызову в начале седьмого часа вечера. Пациентка-женщина была в сознании, ее состояние было ей непонятным. О заболеваниях сердца и перенесенном инфаркте ей не сообщали, т.к. в противном случае, она указала бы об этом в карте вызова, содержание, правильность отраженных сведений в которой полностью подтвердила. Со слов родственников сделала вывод об усиленном приеме противовоспалительных препаратов, дочь пациентки сообщила, что врачом была сделана инъекция преднизолона. При осмотре сочла, что состояние больной обусловлено передозировкой лекарственных препаратов, однако, отраженный врачом диагноз "о. пневмония?", тоже не исключен. По результатам ЭКГ у пациентки было нарушение ритма сердца, с которым она в своей практике столкнулась впервые. Она направила результаты ЭКГ в две больницы, но и там их не расшифровали. Она приняла решение доставить женщину в больницу;
-показания свидетеля Свидетель N 11, пояснившей, что она входила в состав врачебной комиссии по разбору смерти ФИО9 Комиссия изучала карту вызова скорой помощи и историю болезни, комиссия пришла к выводу о том, что диагноз "о. пневмония?" был поставлен неверно;
- показания свидетеля Свидетель N 2, которая пояснила суду, что является фельдшером Отрадненской врачебной амбулатории, работала вместе с Марас С.В. ФИО10 жила одна в <адрес>, амбулаторию посещала редко, о диспансерном учете ФИО9 ей неизвестно. В апреле 2018 года она ездила по вызову к ФИО9, которая жаловалась на боль в ногах, назначила лечение, после которого самочувствие ФИО9 улучшилось. ДД.ММ.ГГГГ она с Марас С.В. была у ФИО9 дома по вызову. ФИО10 жаловалась на одышку и на то, что отнимаются ноги, ее состояние было такое же, как когда она приезжала в апреле 2018 года. Марас С.В. осмотрела ФИО10, измерила давление, по результатам измерения сочла его низким, ввиду чего назначила укол преднизолона, измерила уровень сахара, послушала легкие, назначила также внутримышечную инъекцию "делака". ЭКГ они сделать не могли из-за отсутствия в амбулатории электрокардиографа, который был сдан в ремонт. Марас С.В. поставила ФИО9 предварительный диагноз "острая пневмония" и вызвала скорую помощь, сообщив, что вызов экстренный, состояние тяжелое. Они пробыли у ФИО9 около часа, ее самочувствие улучшилось, приезда скорой помощи не дожидались, вернулись в амбулаторию, с ФИО9 дома оставалась Свидетель N 3;
- показания свидетеля Свидетель N 6, диспетчера отделения скорой помощи, которая пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ из Отрадненской амбулатории поступил вызов о необходимости госпитализации пациентки. Свидетель подтвердила, что она определила, что вызов был экстренный, и в этом случае время приезда составляет 20 минут. Однако, все бригады скорой были задействованы, приехавшую из Кузнеченской больницы машину она вынуждена была направить на экстренный вызов по травме. На вызов в <адрес> поехала бригада, возвращавшаяся из <адрес>;
Должностные полномочия Марас С.В. сторонами не оспариваются и подтверждается: приказом N от ДД.ММ.ГГГГ о назначении Марас С.В. на должность врача общей практики Отрадненской врачебной амбулатории и заключенным с ней трудовым договором (т. 4 л.д. 46-48), должностной инструкцией врача общей практики Отрадненской врачебной амбулатории, с которой Марас С.В. была ознакомлена ДД.ММ.ГГГГ (т. 4 л.д. 49-51); сертификатом N и дипломом N от ДД.ММ.ГГГГ допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности "общая врачебная практика" (т. 4 л.д. 52-53,54).
Из правил организации деятельности врачебной амбулатории, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ Nн, следует, что основными задачами врачебной амбулатории являются, в том числе, диагностика и лечение, осуществление диспансерного наблюдения за больными хроническими заболеваниями, устранение угрожающих жизни состояний, с последующей организацией медицинской эвакуации в медицинские организации в сопровождении медицинского работника врачебной амбулатории либо бригадой скорой медицинской помощи, с последующим направлением к врачу-специалисту медицинской организации, в зоне ответственности которого находится данная врачебная амбулатория (т. 4 л.д. 57-64).
Из текста заявления Потерпевший N 1 от ДД.ММ.ГГГГ следует, что она просит провести проверку в отношении Марас С.В., в связи с не проведением ею должного лечения ФИО9, которая скончалась в больнице ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.72-74).
Из медицинского свидетельства о смерти 41 N от ДД.ММ.ГГГГ следует, что смерть ФИО9 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 20:55 в стационаре Приозерской межрайонной больницы, ее причиной указаны: отек легких - приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью - 1 час, и ишемическая кардиомиопатия - приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью - три года (т.1 л.д.77).
Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, предметом осмотра являлось помещение Отрадненской врачебной амбулатории, расположенной на <адрес>, в ходе осмотра следы преступления не обнаружены, ничего не изымалось (т.1 л.д.93-99).
Из протокола выемки от ДД.ММ.ГГГГ следует, что у Потерпевший N 1 изъяты медицинские препараты из аптечки ФИО9- верошпирон, амлодипин, торвакард, лозап, кардиомагнил, кетонал (т.1 л.д.134-136); при осмотре изъятых препаратов установлено, что они все вскрыты и количество препаратов меньше, чем указано на упаковках (т.1л.д.137-138).
Из карты вызова скорой медицинской помощи N от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что вызов на дом к ФИО9 поступил ДД.ММ.ГГГГ в 15:45 для экстренной транспортировки, повод к вызову - острое внезапное заболевание, диагноз "о. пневмония?", осмотрена врачом амбулатории, ЭКГ не снята, состояние тяжелое, бригада скорой помощи прибыла к пациенту в 18 часов, в 19 часов 10 минут доставлена в больницу (т.1 л.д.81-85).
Из медицинских документов на имя ФИО9, которые осмотрены и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств, в частности, амбулаторной карты N Отрадненской амбулатории, установлено, что ФИО10 не обращалась за медицинской помощью с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ, в амбулаторной карте N ГБУЗ ЛО "Приозерская МБ" ее последнее обращение было датировано ДД.ММ.ГГГГ (т.4 л.д.99-105).
Из осмотра в качестве вещественного доказательства CD-диска с аудиозаписью от ДД.ММ.ГГГГ в 15:37 зафиксирован разговор Марас С.В. с диспетчером скорой помощи, в ходе которого Марас вызывает бригаду в <адрес> к ФИО9, сообщает о ИБС (ишемическая болезнь сердца) в анамнезе, постинфарктном кардиосклерозе, об оказанной помощи и ставит диагноз "пневмония", а также о том, что ЭКГ не сделали по причине неисправности прибора и невозможности госпитализации больной на машине амбулатории. Диспетчер определяет вызов как экстренный и ставит Марас С.В. в известность, что машина скорой помощи уехала в <адрес> (т.1 л.д.89-91).
Согласно копии протокола заседания врачебной комиссии ГБУЗ ЛО "Приозерская МБ" от ДД.ММ.ГГГГ, выявлен ряд дефектов при оказании медицинской помощи ФИО9 на этапе участковой службы, однако, летальный исход у пациентки с хронической патологией сердечно-сосудистой системы был не предотвратим (т.1 л.д.86-88).
Из выводов, приведенных в заключении комиссии экспертов N/к от ДД.ММ.ГГГГ, причиной смерти ФИО9 явились ИБС (ишемическая болезнь сердца); стенокардия напряжения II-III ФК; ПИКС (постинфарктный кардиосклероз), ОИМ (острый инфаркт миокарда неизвестной давности) с исходом в дилатацию полостей сердца; гипертоническая болезнь III ст, АГ (артериальная гипертензия) 3 степени, риск ССО (сердечно-сосудистых осложнений). Указанные заболевания осложнились ХСН (хронической сердечной недостаточностью) в стадии декомпенсации. У ФИО9 установлено наличие следующих заболеваний: основное заболевание: - ИБС, стенокардия напряжения Н-Ш ФК (эквивалент одышка); ПИКС (ОИМ неизвестной давности) с исходом в дилатацию полостей сердца; гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 степени, риск ССО. Осложнения основного заболевания: ХСН 2 ст. 1VУФК (NYHA); АВ-блокада I ст.; аневризма нижней стенки ЛЖ; сопутствующие заболевания: анемия легкой степени, 3/перелом мыщелка б/берцовой кости без смещения от 2016, МКБ, хронический пиелонефрит (при наличии конкремента в почечной чашечке) вне обострения, резко выраженный диффузный пиелонефритический нефросклероз, инфекция мочевыводяших путей, ХБП III. ХПН II Б ст., хронический гастрит, гастродуоденит, атероскероз БЦА без гемодинамически значимых стенозов. Диспансерное наблюдение ФИО9 отсутствовало с анамнезом ИБС: ПИКС, аневризмы ЛЖ. ГБ III ст. риск ССО 4 в течение трех лет, что затрудняет анализ выраженности и сроков прогрессирования явлений ХСН, а также необходимой давности назначения диуретических препаратов, которых пациентка на амбулаторном этапе не получала. При осмотре ДД.ММ.ГГГГ ФИО9 врачом Марас С.В., диагноз "пневмония" был выставлен неверно - не было ни лихорадки, ни кашля с мокротой, являющихся классическими признаками пневмонии. Наличие в анамнезе ИБС и ПИКС позволяло заподозрить нарастающую декомпенсацию ХСН и появление влажных хрипов в легких следовало трактовать как начальные проявления острой сердечной недостаточности; не установлено наличие декомпенсации ХСН, назначены и введены препараты, не показанные при прогрессировании ХСН, не использовались диуретики в комплексе терапии, однако, однократное их применение не находилось в прямой причинно-следственной связи с наступлением летального исхода, но и не способствовало улучшению состояния больной; не верно передан повод к вызову бригады скорой медицинской помощи, нарушено время доезда бригады скорой медицинской помощи, на этапе эвакуации не применена кислородотерапия; при осмотре 3 и ДД.ММ.ГГГГ не установлено, с чем связан болевой синдром в ногах, нет описания, уточнения характера боли; отсутствовало диспансерное наблюдение пациента в течение трех лет, что затрудняет анализ выраженности и сроков прогрессирования ХСН, а также необходимой давности назначения диуретических препаратов, которых она на амбулаторном приеме не получала. Прямой причинно-следственной связи между вышеназванными недостатками оказания медицинской помощи и наступившим летальным исходом - нет (т. 2 л.д. 16-51).
Из выводов, приведенных в заключении дополнительной комиссионной экспертизы, назначенной судом, от ДД.ММ.ГГГГ наличие в анамнезе у ФИО9 ИБС, стенокардии напряжения, постинфарктного кардиосклероза позволяло заподозрить начинающуюся декомпенсацию хронической сердечной недостаточности, однако, объективной симптоматики этого не усматривается. С учетом перенесенного 10 дней назад ОРВИ, малоподвижного образа жизни ФИО9, наличие одышки при осмотре ДД.ММ.ГГГГ, диагноз "острая пневмония?" был небезосновательным. Установленный диагноз определяет направление транспортировки, которое было правильным, не может оказывать негативного влияния на дальнейшее ведения на следующем этапе, поскольку следующий этап обладает значительно большим спектром диагностических средств и устанавливает диагноз не только на основании осмотра, но и на основании объективных данных. Примененные средства не оказали влияния, поскольку действие преднизолона и кордиамина к моменту госпитализации прекратилось, а кеторолак не обладает проявлениями, затрудняющими диагностику имевшихся у пациентки заболеваний. Значительный промежуток времени между сообщением врача Марас С.В. о необходимости экстренной госпитализации больной ФИО9 и ее доставлением в стационар не находится в прямой причинной связи с наступлением летального исхода, т.к. декомпенсация ХСН вызвана наличием патологии сердечно-сосудистой системы. На догоспитальном этапе установлены дефекты оказания медицинской помощи: отсутствовало диспансерное наблюдение пациентки, при осмотре ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не установлено, с чем связан "болевой синдром в ногах", неверно поставлен диагноз и не установлено наличие декомпенсации ХСН; ДД.ММ.ГГГГ назначены и введены препараты, не показанные при прогрессировании ХСН, которые не ухудшили состояние больной, но и не способствовали его улучшению, не использовались диуретики в комплексе терапии, повод к вызову бригады скорой помощи передан неверно. Прямой причинно-следственной связи между вышеназванными недостатками и наступившим летальным исходом ФИО9 - нет. Сведения о диспансерном наблюдении и учете ФИО9 в медицинских картах отсутствуют, за медицинской помощью она не обращалась с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и Марас С.В., работающая с сентября 2017 года, диспансерное наблюдение за ФИО9 не осуществляла. ФИО10 в течение 2016-2017 годов за медицинской помощью в амбулаторию не обращалась, необходимого наблюдения за ней не было, коррекция лечения не проводилась, что способствовало прогрессированию основных заболеваний и их осложнений. Ухудшение состояния пациентки наступило после начала наблюдения врачом ДД.ММ.ГГГГ. Невозможно говорить о возможности предотвратить это, если бы диспансерное наблюдение было начато в более ранние сроки (т.5 л.д.177-234).
Проверка и оценка имеющихся в деле доказательств судом первой инстанции произведена в соответствии с требованиями ст. ст. 87 и 88 УПК РФ, с точки зрения относимости, допустимости, а также достаточности их совокупности для правильного разрешения дела. Постановленный судом приговор соответствует требованиям уголовно-процессуального закона, предъявляемым к его содержанию, в нем приведены мотивы принятых судом решений, разрешены иные вопросы, имеющие отношение к данному делу, из числа предусмотренных ст. 299 УПК РФ.
Вопреки доводам апелляционных жалоб, обстоятельства инкриминируемого Марас С.В. преступления исследованы с достаточной полнотой, существенных противоречий в исследованных доказательствах, ставящих под сомнение законность и обоснованность постановленного приговора, не имеется.
Вопреки утверждениям авторов жалоб, судом в полной мере дана оценка доводам потерпевшей и ее представителя о наличии в действиях Марас С.В. состава иного преступления. Суд обоснованно пришел к выводу, что как состав инкриминируемого органами предварительного следствия Марас С.В. преступления, так и преступления, предусмотренного ст. 125 УК РФ, устанавливающей уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, в действиях оправданной отсутствуют, поскольку обязательными условиями уголовной ответственности за оставление в опасности, указанными в законе, являются, не только отсутствие у оставленного в опасности лица возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни, или вследствие своей беспомощности, но и, главным образом, нахождение в опасном для жизни или здоровья состоянии, под которым понимается наличие реальной угрозы для его жизни или здоровья. Судом первой инстанции в ходе судебного разбирательства было установлено, что ФИО10, после ухода Марас С.В., которая оказала ей медицинскую помощь и вызвала для госпитализации скорую помощь, которая должна была прибыть в течение 20 минут, не находилась в ситуации, реально угрожавшей опасностью для ее жизни или здоровья, доказательств того, что Марас С.В. имела прямой умысел на заведомое оставление ФИО9 без помощи, наличие которого является необходимым признаком субъективной стороны данного преступления, стороной обвинения суду представлено не было.
Также, судом первой инстанции, на основании всех представленных доказательств, правильно установлено, что причиной смерти ФИО9 явилась ИБС (ишемическая болезнь сердца), стенокардия напряжения II-III ФК, ПИКС (постинфарктный кардиосклероз), ОИМ (острый инфаркт миокарда неизвестной давности) с исходом в дилатацию полостей сердца; гипертоническая болезнь III ст., АГ (артериальная гипертензия) 3 степени, риск ССО (сердечно-сосудистых осложнений), которые осложнились ХСН (хронической сердечной недостаточностью) в стадии декомпенсации.
Выявленные экспертной комиссией дефекты при оказании Марас С.В. медицинской помощи ФИО9, не влекут уголовной ответственности, поскольку между ее действиями (бездействием) и наступившими последствиями в виде смерти ФИО9, отсутствует причинно-следственная связь, в то время, как объективная сторона преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, в совершении которого обвинялась Марас С.В., применительно к обстоятельствам инкриминированного оправданной деяния, должна включать в себя наступление смерти, вследствие дефектов оказания медицинской помощи, т.е. несоответствия действий врача, существующим в медицине правилам, стандартам и наличие прямой причинной связи между этими дефектами и наступившими для пациента последствиями.
На основании подробного анализа представленных суду доказательств стороны обвинения, а также регламентирующих деятельность Марас С.В. правовых актов, суд пришел к мотивированному выводу о том, что в действиях Марас С.В. отсутствует состав преступления, предусмотренный ч.2 ст.109 УК РФ, и она подлежит оправданию на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, правильно признав за Марас С.В. на основании п.1 ч.2 ст.133 УПК РФ, право на реабилитацию, в том числе, право на возмещение вреда, связанного с уголовным преследованием.
Правовых оснований для переквалификации деяния Марас С.В. на ч. 2 ст. 124 УК РФ, у суда не имелось, как и для направления уголовного дела прокурору, в порядке, предусмотренном п. 6 ч. 1 ст. 237 УПК РФ, как об этом ставится вопрос в апелляционных жалобах, поскольку, по смыслу закона, объективная сторона указанного преступления выражена в бездействии, при котором виновное лицо отказывается или уклоняется от оказания медицинской помощи больному без уважительных причин, не выполняет необходимых действий, которые он обязан совершить для лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно: не оказывает первую медицинскую помощь на месте происшествия, не применяет лекарство, которое у него есть и которое должен применить в конкретных условиях, не делает пострадавшему необходимое искусственное дыхание, не останавливает кровотечение, отказывается выехать к потерпевшему на дом по вызову, не осматривает больного в связи с отсутствием у того страхового полиса, не направляет тяжелобольного или отказывает в его транспортировке, приеме в лечебное учреждение, не вызывает нужного специалиста, в результате чего и вследствие халатного отношения лица к исполнению служебных обязанностей потерпевшему причиняется средней тяжести или тяжкий вред здоровью либо это влечет его смерть. При этом, между бездействием и наступившими последствиями должна быть установлена прямая причинная связь. Таких обстоятельств судом установлено не было.
Судом надлежащим образом учтены и проанализированы в приговоре Приказ Минздрава РФ Nн "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения" от ДД.ММ.ГГГГ, стандарты и порядок оказания медицинской помощи, утвержденные в соответствии со ст.37 ФЗ N "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", показания потерпевшей ФИО13, медицинская документация ФИО9, показания свидетеля Свидетель N 2 В рамках представленных доказательств, суд пришел к мотивированному выводу о том, что доказательств того, что ФИО10 состояла на диспансерном учете, а Марас С.В., в нарушение Приказа Минздрава Nн от ДД.ММ.ГГГГ и своей должностной инструкции, не осуществляла ее диспансерное наблюдение, обвинением не представлено.
Судом также подробно исследованы и правильно приведены в приговоре показания потерпевшей Потерпевший N 1, свидетелей Свидетель N 2, Свидетель N 3, Свидетель N 5, согласно которым Марас С.В. 3 и ДД.ММ.ГГГГ приходила по вызовам к ФИО9, осматривала ее, назначала лечение, при этом ДД.ММ.ГГГГ, после осмотра ФИО9 приняла решение о её госпитализации, вызвав бригаду скорой медицинской помощи, убедилась в улучшении состояния пациентки, после чего ушла на свое рабочее место. Как следует из показаний потерпевшей Потерпевший N 1, свидетеля Свидетель N 3, состояние ФИО9 ухудшилось по прошествии нескольких часов после ухода Марас С.В. В Отрадненскую амбулаторию они более не обращались, ожидали приезда бригады скорой медицинской помощи, что подтверждается также записями в амбулаторной карте ФИО9, карте вызова скорой медицинской помощи N от ДД.ММ.ГГГГ, аудиозаписью разговора Марас С.В. с диспетчером отделения скорой помощи об экстренном вызове, показаниями свидетеля Свидетель N 6, принимавшей вызов, и подтвердившей, что из разговора с врачом она сделала вывод об экстренном вызове, который в силу объективных причин, не был сделан в течение 20 минут и, как следует из заключения комиссии экспертов, наступление летального исхода не находится в прямой причинной связи со значительным промежутком времени между сообщением ФИО1 о необходимости экстренной госпитализации больной ФИО9 и ее доставлением в стационар.
Оценивая выполнение Марас С.В. требований приказа Минздрава РФ от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи" и п.п. 1 п. 4 ст. 32 и п. 2, п. 4 ст. 35 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", судом обоснованно установлено, что Марас С.В., в соответствии со своей должностной инструкцией, 3 и ДД.ММ.ГГГГ по вызову посетила ФИО10 на дому, назначила ей лечение, оказала медицинскую помощь в объеме поставленного ею диагноза "острая пневмония?" и организовала ее госпитализацию, вызвав бригаду скорой медицинской помощи, определив вызов как экстренный, время прибытия которой, на основании приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ Nн к пациенту при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова и пришел к мотивированному выводу о том, что ФИО10, после того как Марас С.В. ушла, оказав ей медицинскую помощь и вызвав для госпитализации скорую помощь, которая должна была прибыть в течение 20 минут, не находилась в ситуации, реально угрожавшей опасностью для ее жизни или здоровья.
Согласно требованиям ст.305 УПК РФ, в описательно-мотивировочной части оправдательного приговора излагаются существо предъявленного обвинения, обстоятельства, установленные судом, основания оправдания подсудимого и доказательства, их подтверждающие, мотивы, по которым суд отвергает доказательства, предъявленные стороной обвинения.
По данному делу эти требования закона судом соблюдены, приговор отвечает требованиям ст.ст. 302-306 УПК РФ.
Требования, предъявляемые уголовно-процессуальным законом к форме и содержанию оправдательного приговора, судом соблюдены. Описательно-мотивировочная часть постановленного в отношении Марас С.В. приговора содержит существо предъявленного ей обвинения, установленные судом обстоятельства уголовного дела, основания оправдания подсудимой и доказательства их подтверждающие, мотивы, по которым суд отвергает доказательства, представленные стороной обвинения.
Доводы стороны обвинения и защиты получили надлежащую оценку в приговоре. Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не усматривает и не находит оснований к отмене судебного решения.
В соответствие с требованиями ч.3 ст.15 УПК РФ, судом первой инстанции были созданы необходимые условия для исполнения сторонами их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных им прав. Из материалов уголовного дела следует, что стороны в полной мере реализовали свои права на предоставление доказательств в обоснование своей позиции, а также в опровержение доказательств другой стороны, без каких-либо ограничений со стороны суда.
При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого приговора.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 38913, 38920, 38928 УПК РФ, суд
постановил:
приговор Приозерского городского суда Ленинградской области от 8 июля 2020 года в отношении Марас ФИО29 оставить без изменения, апелляционные жалобы потерпевшей Потерпевший N 1 и ее представителя - адвоката Вакуленко А.Ф. - без удовлетворения.
Апелляционное постановление может быть обжаловано в порядке, предусмотренном главой 471 УПК РФ, в Третий кассационный суд общей юрисдикции.
Председательствующий


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка