Приговор Тульского областного суда

 
ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

ПРИГОВОР

от 23 августа 2021 года Дело N 22-1944/2021

Тульский областной суд в составе:

председательствующего судьи Поляковой Н.В.,

при ведении протокола секретарем Савельевой К.С.,

с участием прокурора Хафизовой Н.В.,

защитника-адвоката Феклисова С.А., представившего удостоверение N 573 от 02.08.2005 и ордер N 294584 от 23.08.2021,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу осужденной Романенко Т.Ю. и апелляционное представление Алексинского межрайонного прокурора на приговор Алексинского городского суда Тульской области от 18 июня 2021 года, по которому

Романенко Т.Ю., <данные изъяты>

осуждена по ч. 2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев, с установлением следующих ограничений:

не изменять место жительство, не выезжать за пределы территории муниципального образования город <данные изъяты> без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, с возложением обязанности являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации;

на основании п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ, п. 3 ч. 1 ст. 24 и ч. 8 ст. 302 УПК РФ Романенко Т.Ю. освобождена от наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности;

с Романенко Т.Ю. в пользу ФИО 6 взысканы судебные издержки в сумме 60000 рублей;

разрешен вопрос о вещественных доказательствах,

установил:

приговором суда Романенко Т.Ю. признана виновной и осуждена за причинение по неосторожности смерти ФИО 1 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах:

В соответствии с п.п. 2,5,6 ст.70 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" (далее - ФЗ N 323) лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов.

Согласно п.п. 1, 2 ст.73 этого же федерального закона, медицинские работники обязаны, в том числе, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

В соответствии с п.2 ст.98 ФЗ N 323 медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно п.16 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "<данные изъяты>", утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 923н, специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях дневного стационара врачами-специалистами по профилю заболевания пациента и включает диагностику, лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и использования сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 541н от 23.07.2010 (в редакции от 09.94.2018) "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" <данные изъяты> обязан: получать информацию о заболевании; применять объективные методы обследования больного; выявлять общие и специфические признаки заболевания; выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определять показания для госпитализации, организовать ее; приводить дифференцированную диагностику; обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного; определять степень нарушения гомеостаза и выполнять все мероприятия по его нормализации; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи; выявлять факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний; осуществлять первичную профилактику в группах высокого риска.

Согласно должностной инструкции <данные изъяты>, утвержденной 02.12.2011 главным врачом МБУЗ "АРБ N 1 им. профессора В.Ф. Снегирева", в должностные обязанности <данные изъяты> <данные изъяты> входит, в том числе, оказание квалифицированной медицинской помощи по своей специальности с использованием современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенных для применения в медицинской практике; получение информации о заболевании; применение объективных методов обследования больного; выявление общих и специфических признаков заболевания; выполнение перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; проведение дифференциальной диагностики; обоснование клинического диагноза, плана и тактики ведения больного; определение степени нарушения гомеостаза и выполнение всех мероприятий по его нормализации; выполнение перечня работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определение тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначение и контроль необходимого лечения; организация и самостоятельное проведение необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий; ежедневный осмотр больного в стационаре; внесение изменений в план лечения в зависимости от состояния пациента и необходимости дополнительных методов обследования.

В соответствии с приказом и.о. главного врача государственного учреждения здравоохранения "<данные изъяты> (далее по тексту - <данные изъяты> Романенко Т.Ю. переведена на должность <данные изъяты> с 10.01.2019 по 28.02.2019.

14.01.2019 в 07 часов 36 минут ФИО 1 доставлена в <данные изъяты>" по адресу: <данные изъяты> с жалобами на <данные изъяты>. Анамнез: со слов боли в течение двух недель. Находится на амбулаторном лечении - без улучшений. Примечание: <данные изъяты>

14.01.2019 в 08 часов 35 минут ФИО 1 госпитализирована в палату N 1 <данные изъяты> ее лечащим врачом являлась Романенко Т.Ю.

Романенко Т.Ю., обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, являясь <данные изъяты>, провела медицинский осмотр ФИО 1, приняла жалобы на ее состояние здоровья, выставив ей предварительный диагноз: "<данные изъяты> назначила лечение согласно установленному диагнозу.

В период времени с 14.01.2019 по 18.01.2019 ФИО 1 постоянно предъявляла жалобы на боль в правой ноге, однако обследований, направленных на установление причины болей у ФИО 1, не проведено.

При этом Романенко Т.Ю., осознавая, что является лечащим врачом ФИО 1, и что состояние здоровья последней напрямую зависит от надлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий, в виде смерти ФИО 1 вследствие ненадлежащего их исполнения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, по своей преступной небрежности, действуя по неосторожности, в нарушение требований своей должностной инструкции, п.16 Приложения N 1 Приказа Министерства здравоохранения России от 15 ноября 2012 года N 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "<данные изъяты>", Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 541н от 23 июля 2010 года, не исполнила должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО 1 а именно, в период с 08 часов 35 минут 14.01.2019 до 10 часов 50 минут 18.01.2019, находясь в <данные изъяты> не предприняла необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания ФИО 1: не выявила изменения в анализах и соответствующим образом не интерпретировала их; не провела поиск воспалительного процесса; не провела дообследование пациентки; не обеспечила консультации ФИО 1 специалистами по медицинскому профилю "хирургия<данные изъяты>; не провела ультразвуковое исследование <данные изъяты>, что негативно сказалось на течении заболевания и не позволило провести поиск воспалительного процесса, установить правильный диагноз, назначить необходимое лечение, то есть не позволило оказать медицинскую помощь в необходимом объеме и качестве.

Оказанная медицинская помощь ФИО 1 в указанный период времени не соответствовала имевшимся <данные изъяты>, требовавшим, в том числе хирургических методов лечения, так как эти осложнения не были диагностированы.

Не собранный анамнез, недообследование пациентки не позволили своевременно и правильно заподозрить имеющийся патологический процесс у ФИО 1, что привело к ухудшению состояния пациентки.

В период времени с 08 часов 35 минут 14.01.2019 до 10 часов 50 минут 18.01.2019 состояние здоровья ФИО 1 ухудшалось из-за отсутствия медицинской помощи в требуемом объеме и качестве. В результате ненадлежащего исполнения Романенко Т.Ю. своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи, 18.01.2019 ФИО 1 скончалась в палате <данные изъяты>

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от 23.10.2019 N 75, первоначальной причиной смерти ФИО 1 явился <данные изъяты>, непосредственной причиной смерти послужили осложнения - <данные изъяты>, повлекшие развитие <данные изъяты>

Нарушения оказания медицинской помощи на этапе диагностики (в частности неполно собранный анамнез, неверная интерпретация полученных результатов лабораторного обследования, отсутствие консультаций врачами иных специальностей) воспрепятствовали своевременной и правильной диагностике существовавших у ФИО 1 <данные изъяты>, что создало условия для не корригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования патологического процесса вплоть до наступления смерти ФИО 1

В апелляционной жалобе осужденная Романенко Т.Ю. выражает несогласие с приговором суда, находя его незаконным, необоснованным подлежащим отмене в связи с тем, что выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании.

Указывает, что описывая преступное деяние, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ, сославшись статьи 10, 19 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан РФ", п. 16 Приложения N 1 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. N 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "<данные изъяты>"", Приказ Минздравсоцразвития РФ N 541н от 23.07.2010, суд указал, что Романенко Т.Ю. не выявила изменения в анализах и соответствующим образом не интерпретировала их; не провела поиск воспалительного процесса; не провела дообследование пациентки; не обеспечила консультации ФИО 1 специалистами по медицинскому профилю <данные изъяты> не провела ультразвуковое исследование <данные изъяты>.

Обращает внимание на то, что является <данные изъяты>, а не <данные изъяты>, поэтому приказ, определяющий обязанности <данные изъяты> к ней не применим.

Считает, что приказы N 923н от 15.11.2012 и N 541н от 23.07.2010 носят общий характер и не содержат требований о необходимости проведения указанных в приговоре мероприятий, квалифицированных как нарушение порядка лечения.

Указывает, что согласно медицинской карте стационарного больного, УЗИ <данные изъяты> было ею назначено в плановом порядке, что подтверждено свидетельскими показаниями и письменными материалами дела.

Результаты повторных анализов, вопреки выводам суда, были фактически получены после наступления неблагоприятного исхода, что возможно было установить путем допроса лиц, их изготовивших и передавших в отделение стационара.

Ссылаясь на показания дежурного <данные изъяты> ФИО 2 обращает внимание на то, что при доставлении ФИО 1 14.01.2019 в больницу по предъявленным жалобам на боли в области поясницы, был выставлен диагноз <данные изъяты> а как сопутствующее заболевание был поставлен <данные изъяты> что является крайне важным при составлении последующего плана лечения, который был составлен правильно.

Обращает внимание на то, что свидетель ФИО 14 и эксперт ФИО 19 подтвердили данные обстоятельства. При этом эксперт ФИО 19 указала, что в стационаре по тем симптомам и жалобам, которые предъявляла пациентка, лечение назначено правильно, что краткие сроки нахождения пациента в стационаре не дали возможности в полном объеме провести запланированные исследования и что даже в случае назначения антибиотиков, нельзя предположить положительный результат лечения. Наличие воспалительного процесса заподозрить сложно, что симптомы остеохондроза и паранефрита схожи. Результаты обследования неврологом не могли повлиять на выявление посмертного диагноза. УЗИ могло увидеть, а могло и не увидеть <данные изъяты>, что специалисты вряд ли могли это установить. Экстренности в проведении УЗИ и консультации специалистов не было даже с учетом наличия диагноза <данные изъяты>.

Считает, что на мгновенную форму <данные изъяты> указывают показания <данные изъяты> ФИО 15, дежурившего в ночь с 17 на 18 января 2019 года в стационаре <данные изъяты> о том, что при осмотре 18.01.2019 года в 7:30 ФИО 1 та ему пояснила, что её ничего не беспокоит, жалоб не предъявляла, сказала, что всё нормально. В ходе судебного следствия выявлены факты применения ФИО 1 без назначения врача мази "Кармолис", вследствие чего появились волдыри (пузыри) на ноге.

Ссылаясь на показания допрошенного в качестве свидетеля ФИО 12, считает недопустимым доказательством акт проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07.03.2019 (т.1 л.д. 73-83), поскольку он является производным от заключения <данные изъяты> которое в судебном заседании не исследовалось. По этим же основаниям просит исключить из числа доказательств показания ФИО 12

Ссылаясь на положения ч.4 ст.80 статей 53,168 и 271 УПК РФ, считает, что приведенные в приговоре показания допрошенного судом специалиста ФИО 3 выходят за рамки его специальных познаний и должны быть исключены из приговора.

Выражает несогласие с выводами суда о том, что она является субъектом преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.

Указывает, что в соответствии со ст. 100 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 года "Об основах охраны здоровья граждан" право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.

Сертификат на право осуществления деятельности в качестве <данные изъяты> стационара у нее отсутствует. Следовательно, по смыслу приказа МЗ РФ от 08.10.2015 г. N 707н "Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки"" она, имея сертификат <данные изъяты>, не могла занимать должность <данные изъяты> стационарного отделения медучреждения, поэтому приказ N 22-ЛС от 09.01.2019 года вынесен незаконно и должен быть исключен из числа доказательств.

Обращает внимание на то, что согласно заключению экспертов N 75 от 30.10.2019 наличие <данные изъяты> у ФИО 1 не установлено, в связи с отсутствие микроморфологических признаков <данные изъяты>. Поскольку диагноз, поставленный в заключении СМЭ N 75, не совпадает с диагнозом, который содержится в акте патологоанатомического исследования, полагает, что этот акт не может являться допустимым доказательством по делу.

Анализируя заключение экспертов N 75, считает, что оно не содержит указания на примененные методики, исследовательская часть состоит лишь из текста материалов уголовного дела, методики поверхностны и неконкретны, обоснование выводов вообще отсутствует. Из текста заключения не ясно и не понятно, каким именно образом мотивирован каждый ответ эксперта на конкретно заданный вопрос, какие методики применялись, что противоречит УПК РФ, Федеральному закону "О государственной экспертной деятельности", Постановлению Правительства РФ от 17.08.2007 N 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", Приказу Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ".

Кроме того, указывает, что следователем было вынесено два постановления о назначении судебно-медицинских экспертиз в отношении ФИО 1, а получено одно заключение. Возможность проведения одной судебно-медицинской экспертизы на основании двух разных постановлений вышеперечисленные законы и приказы не содержат.

Считает незаконным проведение экспертизы Рязанским областным БСМЭ, в постановлениях о назначении экспертиз, следователь не привел мотивов, по которым счел необходимым устанавливать обстоятельства, на основании познаний специалистов экспертов за пределами Тульской области, что противоречит положениям п.2,5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам", а так же ч.2 ст. 195 и ст. 70 УПК РФ.

Полагает, что данное заключение нельзя считать допустимым доказательством по делу и есть основания для его исключения из числа доказательств.

Ссылаясь на положения ст.ст.73,85,307 УПКРФ указывает, что при производстве предварительного следствия неверно установлено место совершения преступления.

В тексте обвинительного заключения местом совершения преступления указана медицинская организация - <данные изъяты> находящаяся по адресу: <данные изъяты>, однако медицинская организация (<данные изъяты>) находится по адресу: <данные изъяты>. Суд изменил формулировку обвинения в сторону ухудшения положения обвиняемого, что недопустимо. Недоказанность места совершения преступления свидетельствует, по мнению осужденной, о необходимости вынесения оправдательного приговора.

Полагает, что вывод суда о том, прием препарата "<данные изъяты>" пациентом на догоспитальном этапе не доказан, опровергнут показаниями свидетеля ФИО 17 (<данные изъяты>), о том, что по пояснениям родственников, ФИО 1 принимала прописанные ей лекарства. Сумамед ей был прописан при амбулаторном лечении и это впоследствии привело к искажению и "стертости" клинической картины при изучении анализов.

Простит отменить приговор Алексинского городского суда от 18.06.2021 и вынести в отношении нее оправдательный приговор.

В апелляционном представлении Алексинский межрайонный прокурор считает постановленный приговор подлежащим изменению, в связи с несправедливостью назначенного наказания, вследствие чрезмерной мягкости. С учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, направленность деяния на охраняемые уголовным законом социальные ценности - здоровье и жизнь человека, а так же наступившие последствия - смерть пациентки, данные о личности виновной, считает необходимым назначить в соответствии с ч.3 ст. 47 УК РФ дополнительное наказание, поскольку считает невозможным сохранение за осужденной Романенко Т.Ю. права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения.

Просит приговор изменить, на основании ч.3 ст. 47 УК РФ назначить Романенко Т.Ю. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения, на срок 1 год 6 месяцев, на основании п. "а" ч.1 ст. 78 УК РФ, п.3 ч.1 ст. 24 УПК РФ освободить Романенко Т.Ю. от наказанием в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

В судебном заседании апелляционной инстанции адвокат Феклисов С.А., действуя в интересах осужденной Романенко Т.Ю. поддержав доводы апелляционной жалобы, просил приговор отменить, вынести в отношении Романенко Т.Ю. оправдательный приговор.

Прокурор Хафизова Н.В., поддержав доводы апелляционного представления, просила приговор изменить по приведенным в ней доводам, жалобу осужденной оставить без удовлетворения.

Проверив материалы уголовного дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы и представления, заслушав выступления участников процесса, суд апелляционной инстанции находит приговор подлежащим отмене ввиду несоответствия выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам уголовного дела, а также существенных нарушениях уголовного и уголовно-процессуального закона.

В соответствии со ст.297 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым. Таким признается приговор, постановленный в соответствии с требованиями УПК РФ и основанный на правильном применении уголовного закона.