Постановление Брянского областного суда от 14 августа 2020 года №22-1061/2020

 
БРЯНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
 
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
 
от 14 августа 2020 года Дело N 22-1061/2020
Брянский областной суд в составе:
председательствующего Силакова Н.Н.,
при секретаре Кондратьевой О.Ю.,
с участием прокурора отдела прокуратуры Брянской области Глазковой Е.В.,
оправданной Т.Н.Н.,
защитника-адвоката Павлова А.П. и защитника наряду с адвокатом К.А.Е.
рассмотрел в открытом судебном заседании материалы уголовного дела по апелляционному представлению государственного обвинителя Арсановой Н.П. и апелляционной жалобе потерпевшей К. на приговор Фокинского районного суда г.Брянска от 03 июня 2020 года, которым
Т.Н.Н., родившаяся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, гражданка РФ, с <данные изъяты>, зарегистрированная по адресу: <адрес>, проживающая по адресу: <адрес>, несудимая,
оправдана по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ в связи с отсутствием в её действиях состава преступления.
Приговором за Т.Н.Н. признано право на реабилитацию, разрешены вопросы о мере пресечения, процессуальным издержкам и вещественных доказательствах по уголовному делу.
Заслушав доклад председательствующего, прокурора поддержавшей доводы апелляционного представления и апелляционной жалобы об отмене приговора, оправданную, защитников, просивших оставить приговор без изменения, суд апелляционной инстанции
УСТАНОВИЛ:
Органом предварительного расследования Т.Н.Н. обвинялась в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.
Событие имело место ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> в <адрес> при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.
В судебном заседании Т.Н.Н. вину не признала.
По приговору Фокинского районного суда г.Брянска от 03 июня 2020 года Т.Н.Н. оправдана по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в её действиях состава преступления.
В апелляционном представлении государственный обвинитель Арсанова Н.П. считает приговор незаконным в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам дела. Указывает, что согласно выводам комплексной судебно-медицинской экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ перечислены диагностические мероприятия, которые не были назначены Канурину в целях медицинской помощи. В данном случае имело место невыполнение стандарта оказания диагностической медицинской помощи врачом Т.Н.Н., что и обусловило не диагностирование правосторонней плевропневмонии, приведшей к смерти Канурина. При своевременно установленном диагнозе "пневмония" и начатом ее лечении, исход мог быть и благоприятным. Необоснованное выставление Т.Н.Н. К. диагноза "острый бронхит неуточненный" повлекло за собой отсутствие достаточной тактики его лечения, а именно: должная медицинская помощь Канурину оказана не была. В результате небрежных действий Т.Н.Н., нарушения последней обязанностей, возложенных на неё должностной инструкцией участкового врача-терапевта и иными законами и нормативными актами, наступила смерть К.В.А. Между ошибкой врача Т.Н.Н. в неверном установлении диагноза и, вследствие этого, неоказания Канурину должной медицинской помощи и назначения адекватного лечения, и смертельным исходом, имеется прямая причино-следственная связь. Указанные действия Т.Н.Н. повлекли нарушение прав Канурина на охрану здоровья и медицинской помощи, а также на диагностику и лечение. При вынесении приговора судом нарушены правила оценки доказательств, а также отдано явное предпочтение доказательствам стороны защиты. Согласно повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ фактически подтверждаются выводы, указанные в экспертном заключении N от ДД.ММ.ГГГГ с той лишь разницей, что эксперты согласно экспертизы N указали об отсутствии прямой причинно-следственной связи между дефектами диагностики и лечения, допущенными Т.Н.Н., и наступлением смерти Канурина. При наличии противоречий между проведенными экспертизами стороной обвинения заявлялось ходатайство о назначении повторной комиссионной экспертизы, однако в его удовлетворении отказано. Судом не в полной мере оценены показания экспертов по их заключению N от ДД.ММ.ГГГГ. Фактически суд постановилприговор только лишь на основании выводов экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ в части отсутствия прямой причинно-следственной связи, при этом формально сославшись на другие доказательства по делу. При этом и данная экспертиза не содержит убедительных обоснований отсутствия прямой причинно-следственной связи, так как указывает, что полностью исключить наступление летального исхода не представляется возможным. Просит приговор отменить, уголовное дело направить на новое судебное разбирательство в суд первой инстанции.
В апелляционной жалобе потерпевшая К. считает приговор незаконным и несправедливым. Указывает, что врач Т.Н.Н. бегло осмотрела её мужа, не назначила ему никаких анализов, не предложила госпитализацию, не направила на рентген. Врач поставила мужу неверный диагноз его заболевания и не назначила правильное лечение, что привело к его смерти. При этом обращает внимание, что еще в январе 2018 года Т.Н.Н. обследовала её мужа и выставляла правильный диагноз - "пневмония", а в настоящий момент указала неверный диагноз. Также указывает, что первоначально эксперты указывали на прямую причинно-следственную связь между неправильным лечением и смертью мужа, а в суде от своих выводов отказались. Показания экспертов и свидетелей-врачей считает противоречивыми и недостоверными в судебном заседании. С заключением экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ не согласна. Судом нарушены её права при отказе в проведении третьей экспертизы. Просит приговор суда отменить, уголовное дело направить на новое судебное разбирательство.
В возражениях на апелляционное представление государственного обвинителя и апелляционную жалобу потерпевшей адвокат Павлов А.В., подробно указывая на обстоятельства дела, заключения экспертиз и свидетельские показания считает, что судом первой инстанции каких-либо нарушений норм материального и процессуального права при вынесении оправдательного приговора не допущено, и, находя приговор законным, обоснованным и справедливым, просит приговор оставить без изменения, а апелляционное представление и апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и апелляционного представления, возражений, выслушав участников процесса, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.
Судом достаточно полно, всесторонне и объективно исследованы представленные сторонами обвинения и защиты доказательства по делу; исследованным доказательствам дана надлежащая оценка; выводы, содержащиеся в приговоре, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, правильно установленным судом; сделан обоснованный вывод об отсутствии в деянии Т.Н.Н. состава преступления, поскольку отсутствует прямая причинно-следственная связь между выявленными дефектами в оказании медицинской помощи К.В.А. и наступлением его смерти отсутствует.
Объективная сторона преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, в совершении которого обвинялась Т.Н.Н., включает в себя наступление смерти, дефекты оказания медицинской помощи - несоответствие действий врача существующим в современной медицине правилам, стандартам применительно к конкретному случаю, и наличие прямой причинной связи между этими дефектами и наступившими для пациента последствиями.
Согласно обвинительному заключению, Т.Н.Н. было предъявлено обвинение в совершении преступления в форме преступной небрежности. Под преступной небрежностью понимают те обстоятельства, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.
Судом тщательно исследовался вопрос, были ли выполнены врачом Т.Н.Н. требования ведомственных приказов и должностной инструкции, были ли ею надлежащим образом исполнены профессиональные обязанности.
Судом был изучен и проанализирован в приговоре приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007г. N "Об утверждении стандарта v медицинской помощи больным острым бронхитом", приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012г. Nн "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии", должностная инструкция участкового врача-терапевта, а также другие документы, приведенные в обвинительном заключении в обоснование виновности Т.Н.Н. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ.
При этом суд также проанализировал и дал полную оценку показаниям самой подсудимой, потерпевшей, свидетелей, экспертов и собранным материалам уголовного дела, согласно которым смерть К.В.А. наступила от острой легочно-сердечной недостаточности, развившейся в результате правосторонней фибринозно-гнойной плевропневмонии, тогда как Т.Н.Н. выставила пациенту неверный диагноз "острый бронхит неуточненный".
Так из показаний подсудимой Т.Н.Н. следует, что 11.04.2018г. во второй половине дня она по вызову приезжала на дом к К.В.А. для оказания последнему медицинской помощи, который жаловался на высокую температуру. Осмотрев пациента, она выставила ему диагноз "острый бронхит неуточненный". Признаки "пневмонии" у К.В.А. отсутствовали, оснований для его госпитализации не имелось. Назначив лечение, она уехала. Неправильное выставление ею диагноза на исход его болезни не влияло, поскольку назначенные ею медикаменты в указанной ею дозировке и способе введения применяются при лечении действительно имевшегося у К.В.А. заболевания. Скорректировать лечение она не могла, т.к. он скончался ранее срока, когда оценивается эффективность назначенного лечения. Не направление К.В.А. на анализ крови и рентгенографию значения в данном случае не имеет, поскольку, даже выдав К.В.А. соответствующие направления, результаты исследований он лично мог бы получить не ранее второй половины дня 12.04.2018г., а представить ей лишь 13.04.2018г. Из лаборатории в рентгенкабинета результаты исследований Т.Н.Н. также получила бы только 13.04.2018г., т.е. после смерти пациента.
Из показаний потерпевшей К. следует, что у К.В.А. вечером 08.04.2018г. поднялась температура, которая не спадала на протяжении нескольких дней. 11.04.2018г. после 15 часов к ним домой по вызову пришла врач-терапевт Т.Н.Н., которая осмотрела её мужа и выписала для лечения антибиотик "Цефтриаксон" и, не совершая иных манипуляций, ушла. 11-ДД.ММ.ГГГГг.К.В.А. принимал назначенный антибиотик, однако в ночь на 13.04.2018г. он скончался.
В соответствии с показаниями экспертов: П.В.П. и Ц.А.Р., между недостатками оказания медицинской помощи Т.Н.Н. пациенту и наступлением смерти К.В.А. в силу невыполнения стандарта оказания диагностической медицинской помощи, не проведения дифференциальной диагностики с другими возможными заболеваниями органов дыхания, имеется прямая причинно-следственную связь.
Эксперты З.А.В. и Ф.А.А. суду показали, что на момент осмотра Т.Н.Н. состояние больного К.В.А. было удовлетворительным, оснований для направления его в стационар у врача не имелось, само по себе имевшееся у пациента заболевание не влияло на его состояние. Несмотря на неверно выставленный диагноз, назначенная К.В.А. лекарственная терапия была адекватной имевшемуся у него в действительности заболеванию, поскольку антибиотик "Цефтриаксон" применяется для лечения пневмонии легкой и средней степени тяжести, дозировка его соответствовала стандартам, а форма введения препарата была выбрана врачом наиболее эффективная. Даже в случае направления К.В.А. на рентгенологическое исследование и получение его результатов 12.04.2018г. и подтверждения диагноза "пневмония", его госпитализация обязательной не была бы. Сведений о том, что до наступления смерти К.В.А. его состояние менялось в сторону ухудшения, что требовало его госпитализации или корректировки лечения не имеется. Даже при верно установленном диагнозе Т.Н.Н. не могла назначить К.В.А. какое то специальное лечение, направленное на предотвращение данного осложнения.
Кроме этого, эксперт З.А.В. показал суду, что установить момент, когда начинает развиваться легочно-сердечная недостаточность невозможно, она может возникнуть одномоментно, что и случилось у К.В.А.
При этом эксперт Ф.А.А. суду также показала, что при нарастании легочно-сердечной недостаточности со временем спрогнозировать период, в течение которого данное осложнение приведет к смерти пациента, врач не может. В случае получения врачом Т.Н.Н. результатов анализов и рентгенограммы К.В.А. во второй половине дня 12.04.2018г. принять какие-либо реальные меры по недопущению его смерти она не могла.
Из свидетельских показаний П.М.М. - главного врача ГАУЗ "Брянская городская больница N" следует, что состояние больного К.В.А. не требовало его обязательной госпитализации. Выставление Т.Н.Н. неверного диагноза К.В.А. с наступлением смерти последнего не связано, поскольку она была обусловлена осложнением "пневмонии", развивавшимся стремительно ввиду наличия у него сопутствующего заболевания "сахарный диабет". Назначенное Т.Н.Н. лечение соответствовало стандарту лечения "пневмонии", которой тот был подвержен в действительности. Даже если бы Т.Н.Н. в момент осмотра направила К.В.А. на рентгенограмму и анализы, их результаты к ней могли бы поступить лишь во второй половине дня 12.04.2018г.
Из показаний свидетеля С.К.М. также следует, что указанные дефекты оказания медицинской помощи на исход заболевания К.В.А. не повлияли, поскольку, ошибочно выставленный пациенту диагноз "бронхит", врач назначила то же лечение, которое надлежало назначению при диагностировании "пневмонии".
Свидетель К.Е.А. - заведующая отделением пульмонологии ГАУЗ "Брянская городская больница N" показала суду, что диагноз "пневмония" достоверно может быть подтвержден лишь путем рентгенографического исследования, может лечиться в амбулаторных условиях. В условиях стационара лечатся лишь тяжелые формы "пневмонии". Ввиду сопутствующего заболевания "сахарный диабет", "пневмония" может быть тяжело диагностируемой.
Согласно заключению комиссии экспертов N от 23.03.2020г. (повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела) на момент осмотра К.В.А. 11.04.2018г. врачом-терапевтом ГАУЗ "Брянская городская больница N" Т.Н.Н. у него имелась правосторонняя фибринозно-гнойная плевропневмония, при этом выставленный диагноз "острый бронхит" имевшемуся у него заболеванию не соответствовал, оказанная медицинским работником пациенту медицинская помощь не соответствовала приказу Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007г. N "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым бронхитом" и приказу Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012г. Nн "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии". Однако, между указанными недостатками оказания медицинской помощи, а именно: не был произведен надлежащий сбор анамнеза; не учтено лечение, которое пациент получал предыдущие 3 дня, до консультации терапевта; не назначен клинический анализ крови; не назначена рентгенография легких; отсутствует направление на исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков; не проведена дифференциальная диагностика острого бронхита с другими заболеваниями легочной системы; назначенное лечение не вполне соответствовало установленному диагнозу; пациенту не была предложена госпитализация, и наступлением смерти К.В.А. прямая причинно-следственная связь отсутствует, а имеется непрямая причинно-следственная связь, поскольку наступление негативных последствии (смерти пациента) являлось возможным и в отсутствии выявленных недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи.
Исследовав и сравнив заключения экспертов N от 12.02.2019г. и N от 23.03.2020г. суд первой инстанции обоснованно указал, что категоричный вывод о прямой причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинского работника (не диагностирована плевропневмония) с причиной смерти К.В.А. комиссией экспертов в заключении N от 12.02.2019г. сделан несмотря на лишь вероятностные выводы, входивших в состав комиссии специалистов в области пульмонологии и терапии о возможности благоприятного исхода у пациента в случае своевременного диагностирования и начала лечения "пневмонии", а также о недостаточности назначенного лечения. При этом убедительно обосновать наличие в данном случае именно прямой причинно-следственной связи эксперты П.В.П., Ц.А.Р., З.А.В. и Ф.А.А. в судебном заседании не смогли.
При этом суд первой инстанции правомерно в приговоре сослался на показания экспертов З.А.В. и Ф.А.А., которые сообщили суду о том, что лечение К.В.А. было назначено врачом Т.Н.Н. адекватно состоянию пациента и действительно имевшемуся у него заболеванию, о его высокой летальности, а также о том, что смерть пациента наступила в результате молниеносного развития легочно-сердечной недостаточности, выявить которую и предотвратить наступление неблагоприятного последствия, даже в случае выполнения всех стандартов оказания медицинской помощи, подсудимая не могла.
Суд обоснованно положил в основу оправдательного приговора именно выводы заключения повторной экспертизы N от 23.03.2020г., которые содержат исчерпывающие ответы на все поставленные перед экспертами вопросы, выводы в достаточной степени аргументированы и основаны на результатах объективных исследований, проведенных в соответствии с правилами и методиками производства соответствующих экспертиз.
Выводы повторной судебно-медицинской экспертизы также полностью согласуются с показаниями экспертов З.А.В. и Ф.А.А., а также свидетельскими показаниями П.М.М., С.К.М. иК.Е.А., которые фактически опровергают наличие прямой причинно-следственной связи между действиями Т.Н.Н. и наступившими последствиями в виде смерти Канурина.
При этом судом было учтено, что данное экспертное исследование N от 23.03.2020г., проведено комиссией высококлассных экспертов, имеющих соответствующее образование и высшую квалификационную категорию, научные степени, длительный стаж научной и практической работы, высокий авторитет в профессиональной сфере.
Так же фактически установлено, что даже при своевременной сдаче Кануриным анализов и рентгенологического исследования, их результаты, с учетом временных рамок, могли быть получены лишь 13.04.2018г., когда К.В.А. уже скончался.
При этом, как установлено в судебном заседании, несмотря на неточно установленный диагноз умершему К.В.А., лечение, назначенное Т.Н.Н. в виде антибиотика "Цефтриаксон" было правильными соответствовало стандарту лечения пневмонии.
Таким образом, согласно исследованным материалам уголовного дела сторона обвинения не представила убедительных и бесспорных доказательств того, что выполнение Т.Н.Н. в полном объеме указанных стандартов исключило бы возможность наступления смерти Канурина.
По смыслу закона в случае наличия дефектов оказания медицинской помощи, не состоящих в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента, а также при отсутствии вины, ответственности по ч.2 ст. 109 УК РФ медицинский работник не подлежит.
При таких обстоятельствах суд пришел к правильному выводу о том, что действия (бездействие)Т.Н.Н. не находится в прямой причинной связи с летальным исходом больного К.В.А., в связи с чем обоснованно постановилоправдательный приговор за отсутствием в действиях подсудимой состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.
Доводы апелляционного представления государственного обвинителя о незаконности приговора в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам уголовного дела суд апелляционной инстанции находит несостоятельными. Приговор постановлен в соответствии с главой 39 УПК РФ и в полном объеме соответствует положениям ст. ст. 304-306 УПК РФ.
Как следует из протокола судебного заседания, суд первой инстанции исследовал все представленные доказательства, в соответствии с требованиями ст. 305 УПК РФ изложил в приговоре установленные им обстоятельства уголовного дела, основания оправдания Т.Н.Н. и доказательства, подтверждающие эти основания, а также мотивы, по которым отверг доказательства, представленные стороной обвинения.
В ходе судебного заседания суд исследовал и подробно привел в приговоре как доказательства, представленные стороной обвинения, так и доказательства, представленные защитой.
Вопреки доводам апелляционного представления, судом не были нарушены правила оценки представленных доказательств.
В приговоре приведен подробный анализ всех доказательств. Суд, оценив исследованные в судебном заседании доказательства с точки зрения их допустимости, достоверности и относимости, как каждое отдельно, так и в совокупности с точки зрения достаточности для разрешения дела по существу, пришел к выводу о том, что представленные стороной обвинения доказательства не образуют совокупность, свидетельствующую о виновности Т.Н.Н. в указанном преступлении.
Суд апелляционной инстанции также не может согласиться и с доводами апелляционного представления о том, что суд фактически постановилприговор лишь на основании выводов заключения экспертов N от 23.03.2020г., так как в приговоре суд проанализировал имеющиеся по делу заключение комиссии судебно-медицинских экспертов, в том числе и с учетом показаний свидетелей и экспертов, дав при этом и оценку экспертному заключению N от ДД.ММ.ГГГГ, в совокупности с разъяснениями экспертов.
Оснований для назначения по делу повторной комиссионной экспертизы, вопреки апелляционной жалобы и апелляционного представления, не имелось.
При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения доводов апелляционного представления и апелляционной жалобы потерпевшей не имеется. Все имеющиеся сомнения в виновности Т.Н.Н. в соответствии с ч.3 ст.14 УПК РФ судом истолкованы в её пользу.
Иных оснований для отмены приговора не имеется.
Нарушений требований уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, судом первой инстанции не допущено.
Руководствуясь ст.ст. 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции
ПОСТАНОВИЛ:
Приговор Фокинского районного суда г.Брянска от 03 июня 2020 года в отношении Т.Н.Н. оставить без изменения, апелляционное представление государственного обвинителя и апелляционную жалобу потерпевшей - без удовлетворения.
Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 47.1 УПК РФ в судебную коллегию по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции.
Председательствующий Н.Н. Силаков


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка