Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06 февраля 2020 года №21АП-4125/2019, А83-7187/2019

ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 6 февраля 2020 года Дело N А83-7187/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 03 февраля 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объёме 06 февраля 2020 года.
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Карева А.Ю.,
судей Приваловой А.В.,
Градовой О.Г.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гусевой Е.Г.,
при участии: представителя ООО "Компания "Этель" - Горной Екатерины Владимировны, доверенность от 13.03.2019 б/н; представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского Владислава Александровича, доверенность от 09.01.2020 N 146;
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 09 октября 2019 года по делу N А83-7187/2019 (судья Кузнякова С.Ю.), принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, Республика Крым, 295018) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (бульвар Франко, 12-14, г. Симферополь, Республика Крым, 295034), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне заинтересованного лица - общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ул. Боровая, д. 7, стр. 7, г. Москва, 111020) в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (ул. Данилова, 43, литера "Г", г. Симферополь, Республика Крым, 295021) о признании недействительным решения,
установил:
общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - ООО "Компания "Этель", Общество, Заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании незаконным решения от 07.02.2019 N 14.
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 09.10.2019, в удовлетворении требований ООО "Компания "Этель", было отказано.
Не согласившись с указанным судебным актом, ООО "Компания "Этель" обратилось в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 09.10.2019 и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований Общества в полном объеме. В обоснование доводов жалобы, апеллянт указывает на то, что решение суда первой инстанции принято с нарушением норм материального и процессуального права, при несоответствии выводов суда фактическим обстоятельствам дела. Также апеллянт указывает на то, что все существенные в отношении застрахованного лица медицинские мероприятия были зафиксированы в первичной медицинской документации в виде результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем характер и условия предоставления медицинской помощи, таким образом, по мнению апеллянта, применение штрафных санкций, предусмотренных кодом дефекта 4.2, незаконно и не обоснованно.
Определением председателя четвертого судебного состава Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 03.02.2020 судья Омельченко В.А., в связи с нахождением в отпуске, был заменен на судью Градову О.Г.
Представитель ООО "Компания "Этель" поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 09.10.2019 и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований Общества в полном объеме.
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым возражал относительно удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, обосновывая свои возражения тем, что фактический объем предъявленных к оплате медицинских услуг не соответствовал записям в первичной медицинской документации, в связи с чем, применение Кода нарушения 4.2, в указанном страховом случае является полностью обоснованным.
ООО "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания", явку уполномоченных представителей в судебное заседание не обеспечило, о месте и времени судебного разбирательства было надлежаще извещено, в связи с чем, судебное разбирательство в соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ, проведено в отсутствие указанного лица.
Законность и обоснованность решения от 09 октября 2019 года проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судом установлено, что в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в ООО "Компания "Этель" в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 ФЗ "Об ОМС", ООО "Арсенал медицинское страхование" была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой был составлен акт N 850150-МЭЭ-2-007/795 от 27.12.2018.
В ходе экспертизы было установлено, что в нарушение п. 2.2 пп. 2 Приказа Министерства здравоохранения РФ N 203н от 10.05.2017, отсутствовал осмотр заведующим отделением и подпись под дневниковой записью с 15.09.2018 по 07.10.2018 года. В плане лечения лечащим врачом было назначено проведение анализа общего простатспецифического антигена (ПСА общий) 28.09.2018, однако результаты данного анализа история болезни не содержит. По данным остеосцинтиграфии, метастазы в кости по классификации TNM (международная классификация стадий злокачественных новообразований), неверно указана стадия М (необходимо М1b). Согласно клиническим рекомендациям по лечению рака предстательной железы 2018 года, группировка рака предстательной железы при метастазах в кости, предполагает собой выставлении стадии Т4.
По результатам медико-экономической экспертизы, ООО "Компания Этель" были предъявлены финансовые санкции за отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 4.2 Приложения N 47 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год). Сумма неоплаты по указанному выше акту составила 49 063,31 руб.
Не согласившись с указанным экспертным заключением, Заявитель 16 января 2019 года в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым направил претензию N 16М/01 о несогласии с результатом медико-экономической экспертизы, проведенной Обществом, а именно, с необоснованной суммой взаиморасчетов, в связи с чем, Фондом ОМС была проведена повторная медико-экономическая экспертиза, по результатам которой был составлен Акт реэкспертизы N 9РП-19 от 07.02.2019.
В дальнейшем, по результатам вышеназванного Акта реэкспертизы N 9РП-19 от 07.02.2019 Фондом ОМС было вынесено решение N 14 от 07.02.2019, согласно которому, претензия Заявителя была признана необоснованной.
Не согласившись с решением Фонда ОМС от 07.02.2019 N 14, в ООО "Компания "Этель" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим заявлением, в удовлетворении которого судом первой инстанции было отказано.
Суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены решения суда первой инстанции исходя из следующего.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.
В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).
Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
Статьей 1 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), данным Законом определены права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья.
В соответствии с пунктами 2, 11 части 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ, медицинская организация обязана: 2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи; 11) вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н были утверждены критерии оценки качества медицинской помощи (далее приказ N 203н).
Согласно с подпунктами "а", "д" пункта 2.2. приложения к Приказу N 203н, ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, а также формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии), являются критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
В случае оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях предстательной железы, проведение анализа общего простатоспецифического антигена, при наличии медицинских показаний, предусмотрено в частности соответствующими стандартами медицинской помощи.
В частности, пунктом 2.3. Стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях предстательной железы, гормонорефрактерная форма (химиотерапевтическое лечение), утвержденного приказом Минздрава России от 01.07.2015 N 401ан (далее - Стандарт), предусмотрено исследование уровня простатспецифического антигена в крови. Усредненный показатель частоты предоставления данной медицинской услуги (данного исследования) равен - 0,9.
Согласно клиническим рекомендациям "Рак предстательной железы", утвержденным Минздравом России (2018 г.), простатоспецифический антиген (ПСА) - белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественного поражения предстательной железы.
Соответственно, следует признать факт того, что действующим законодательством Российской Федерации предусмотрено проведение общего простатспецифического антигена в крови при указанном выше виде медицинской помощи, и фиксация результата данного лабораторного исследования в медицинской карте застрахованного лица.
При этом, из материалов дела следует, что в рамках проведенных медико-экономической экспертизы и реэкспертизы, специалистами-экспертами было выявлено отсутствие результата общего простатспецифического антигена в крови в медицинской карте застрахованного лица (полис ОМС 8577150836000017).
В то же время, согласно медицинской документации, лечащим врачом было назначено проведение указанного исследования.
Выявленное нарушение соответствует пункту 4.2. приложения N 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год. Код нарушения 4.2. - "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи".
Таким образом, фактический объем предъявленных к оплате медицинских услуг не соответствовал записям в первичной медицинской документации, в связи с чем, заинтересованным лицом обоснованно был применен Код нарушения 4.2. в указанном страховом случае.
Кроме того, при принятии оспоренного решения, судом первой инстанции был учтен представленный результат анализа N 74 от 27.09.2018, изложенный на украинском языке, и совершенно обоснованно не был принят в качестве относимого и допустимого доказательства, учитывая, что данный результат анализа в нарушение требований ч. 5 ст. 71 АПК РФ не был переведен на русский язык.
На основании вышеизложенного, коллегия судей апелляционной инстанции пришла к обоснованному выводу о том, что оспоренное решение фонда является законным и обоснованным. Соответственно, суд первой инстанции обоснованно отказал Обществу в удовлетворении его требований.
Довод апелляционной жалобы Общества о наличии сведений о проведении спорного анализа и его результатах в иных медицинских документах, являлся предметом рассмотрения в суде первой инстанции и ему была дана надлежащая правовая оценка, поэтому данный довод не подлежит повторной оценке судом апелляционной инстанции.
Иные доводы апелляционной жалобы выводов суда не опровергают, и не могут послужить основанием для отмены вынесенного судебного решения.
При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, нормы материального и процессуального права не нарушены и применены правильно, судом полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, в связи с чем, оснований для отмены или изменения решения не имеется.
Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
постановил:
решение Арбитражного суда Республики Крым от 09 октября 2019 года по делу N А83-7187/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий А.Ю. Карев
Судьи А.В. Привалова
О.Г. Градова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка