Дата принятия: 21 февраля 2020г.
Номер документа: 21АП-3892/2019, А83-1860/2019
ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 21 февраля 2020 года Дело N А83-1860/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 18 февраля 2020 года
Полный текст постановления изготовлен 21 февраля 2020 года
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи
Ольшанской Н.А
судей
Рыбиной С.А.,
Чертковой И.В.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Григорьевой А.С.,
при участии в судебном заседании представителей:
от Общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" - Зенкова А.В. на основании от 01.06.2019 б/н;
от Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" - Мамутова Д.Р. на основании доверенности от 20.01.2020 N 0018;
в отсутствие представителя надлежаще извещенного о времени и месте судебного заседания Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым;
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную Общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 26.09.2019 по делу N А83-1860/2019 (судья Якимчук Н.Ю.) по иску Общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" (ОГРН 1169102085272, ИНН 9102218676) к Обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (ОГРН 1147746437343, ИНН 7722841622) о признании недействительными актов плановой экспертизы качества медицинской помощи.
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "Медгарант" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым к Обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (далее - Страховая организация) с исковым заявлением, согласно которому просит суд о признании недействительными актов плановой экспертизы качества медицинской помощи N 850158-ЭКМП-1-001/58 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/88 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/57 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/63 от 11.10.2018, N 850158- ЭКМП-1-001/102 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/75 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/61 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/85 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/94 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/74 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/65 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/82 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/79 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/97 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/60 от 11.10.2018 г., N 850158-ЭКМП-1-001/103 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/100 от 11.10.2018, N 850158-ЭКМП-1-001/78 от 11.10.2018.
Определением от 07.05.2019 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 26.09.2019 в удовлетворении исковых требований отказано.
Не согласившись с решением суда, ООО "Медгарант" обратилось с апелляционной жалобой на него, в которой просит отменить состоявшийся судебный акт и отказать в удовлетворении иска в полном объеме.
В обоснование апелляционной жалобы указывает, что суд необоснованно оставил без внимания доводы истца о необходимости рассматривать отношения между истцом и ответчиком как договорные, вывод истца о внедоговорном характере взаимоотношений сторон спора полагает не основанным на законе; также полагает, суд не учел, что передача документации производится не непосредственно эксперту, а представителю страховой организации, что нарушает принцип конфиденциальности.
В представленном отзыве Страховая организация изложила свои возражения по доводам апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.
В судебное заседание третье лицо представителей не направило, извещено надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, что в силу части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не препятствует рассмотрению апелляционной жалобы.
Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемый судебный акт не подлежит изменению либо отмене.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Общество "Медгарант" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Крым в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Между Обществом Страховой компанией заключен договор N 99-2018 от 05.02.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную ответчиком в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 1 договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 5.4 договора, ответчик обязуется представлять истцу необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и ЭКМП в сроки, определенные порядком организации контроля.
Письмом N 3821 от 24.09.2018 ответчик потребовал от истца в течение пяти дней предоставить в распоряжение ответчика по адресу его местонахождения первичную медицинскую документацию для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Истец письмом N 14 от 26.09.2018 уведомил ответчика о предоставлении запрошенной медицинской документации по адресу нахождения медицинской организации: ул. Кечкеметская, д. 184А в г. Симферополе.
Письмом N 3890 от 27.09.2018 ответчик повторно предложил истцу в течение пяти дней предоставить в распоряжение ответчика по адресу его местонахождения первичную медицинскую документацию за период с 01.08.2018 по 31.08.2018 для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Истец письмом N 16 от 01.10.2018 отказался представить копии документов и уведомил ответчика о беспрепятственном предоставлении запрошенной медицинской документации по адресу нахождения истца: ул. Кечкеметская, д. 184А в г. Симферополе.
Письмом N 4153 от 11.10.2018 ответчик направил в адрес истца сводный акт плановой экспертизы качества медицинской помощи N 850158- ЭКМП-1-001 от 11.10.2018, акты плановой экспертизы качества медицинской помощи от 11.10.2018: 850158-ЭКМП-1-001/58, N 850158-ЭКМП-1-001/88, 850158-ЭКМП-1-001/57, 850158-ЭКМП-1-001/63, 850158- ЭКМП-1-001/102, 850158-ЭКМП-1-001/75, 850158-ЭКМП-1-001/61, 850158-ЭКМП-1-001/85, 850158-ЭКМП-1-001/94, 850158-ЭКМП-1-001/74, 850158-ЭКМП-1-001/65, 850158-ЭКМП-1-001/82, 850158-ЭКМП-1-001/79, 850158-ЭКМП-1-001/97, 850158-ЭКМП-1-001/60, 850158-ЭКМП-1-001/103, 850158-ЭКМП-1-001/100, 850158-ЭКМП-1-001/78, а также протоколы оценки качества медицинской помощи от 11.10.2018.
Указанное письмо содержало уведомление о том, что по результатам контроля ответчиком был применен код дефекта 4.1. "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.
Нарушение ООО "Медгарант", установленное Страховой компанией, состоит в непредоставлении проверяющим сотрудникам контролирующего органа по их требованию первичной медицинской документации (по 18 случаям), подтверждающей факты оказания застрахованным лицам медицинской помощи в медицинской организации, пропущенных страховыми медицинскими организациями всего на сумму 213 233,60 руб.
Оспаривая действия ответчика при проведении проверки, истец полагает, что действующий порядок осуществления контрольных мероприятий не предусматривает предоставление первичной медицинской документации путем направления оригинальных экземпляров почтой, нарочно либо каким-либо иным способом в адрес специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи.
По мнению истца, эксперты качества, привлекаемые страховой компанией, должны проверять медицинские документы по месту нахождения медицинского учреждения.
Суд установил, что такая позиция истца не нашла поддержки со стороны Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым. На соответствующий запрос истца фонд письмом N 4093 от 19.07.2017 указал на необходимость неукоснительного выполнения требований Порядка N 230, в частности, пунктов 52 и 53 определяющих порядок, права и обязанности сторон при предоставлении медицинской документации.
Процедура предоставления первичной медицинской документации для целей осуществления мер контроля урегулирована Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, в редакции приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45.
В соответствии с пунктом 52 Порядка, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Согласно п. 53 Порядка, а также в соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.
Суд республики признал позицию истца не обоснованной, с чем апелляционная коллегия полагает согласиться.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1174н "Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования", приказ ФФОМС от 19.12.2013 N 260 "Об утверждении порядка осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования", Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 30.12.2011, не содержат норм, регламентирующих процедуру согласования места предоставления медицинскими организациями медицинской документации страховым медицинским организациям.
Пунктом 5.4 Договора установлена обязанность истца предоставлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.
Согласно абз. 4 пункта 37 Приказа N 230 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к Приказу N 230, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.
Применение кода дефеката 4.1 "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" предусмотрено как Приложением N 8 Приказу N 230, так и Приложением N 45 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год, действовавшим на момент оказания медицинской помощи истцом по страховым случаям, в отношении которых ответчиком была запрошена медицинская документация.
Суд верно отклонил ссылку истца на приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 N 1494 "О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", поскольку региональное министерство не наделено полномочиями по определению порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Оценив обжалуемые истцом акты, суд республики пришел к выводу, что акты соответствуют установленной форме, все обязательные реквизиты присутствуют, экспертные заключения к каждому из них в наличии, в связи с чем, не нашел оснований для признания актов от 11.10.2018 недействительными.
Вывод суда республики о том, что ООО "Медгарант" избрало ненадлежащий способ защиты нарушенного права, поскольку в материалы дела не представлено доказательств нарушения прав истца оспариваемыми актами плановой экспертизы качества медицинской помощи, апелляционный суд полагает ошибочными, так как реализация результатов экспертизы, оформленных актами от 11.10.2018, повлекла вывод об отсутствии оснований оплаты истцу 18 случаев оказания медицинских услуг в рамках ОМС на общую сумму 213 233,60 руб. По своему существу требования истца сводятся к защите имущественного интереса истца в указанной сумме.
Вместе с тем, такие выводы не привели к принятию неверного судебного акта.
Поддерживая выводы суда по существу принятого решения, апелляционная коллегия принимает во внимание также следующее.
Вопреки доводам апеллянта, отношения между медицинской организацией и страховой компанией в рамках взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования носят частно-публичный характер. В определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ от 14.08.2015 N 305-ЭС15-2234 отмечено, что в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение.
Отношения между страховой компанией, Фондом ТМС и медицинской организацией, как получателем (через страховые медицинские компании) денежных средств из государственного внебюджетного фонда, при проведении контрольных мероприятий, предполагающих применение финансовых санкций путем изъятия денежных средств, имеют административный характер.
В соответствии с п. 4.1 Перечня к Порядку дефект под кодом 4.1 выражается в непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания услуг застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
В целях устранения вины ООО "Медгарант" и установления факта неоказания застрахованному лицу медицинской помощи, что нивелировало бы обоснованность применения кода дефекта 4.1 и применения такой меры ответственности, как изъятие у проверяемого лица денежных средств в форме финансовой санкции, апелляционный суд в порядке ст. 138 АПК РФ рекомендовал сторонам реализовать свое право на примирительные процедуры, в рамках которых предложил: истцу - предоставить страховой организации копии медицинской и прочей документации, запрошенной в рамках контроля качества, результат которого оспаривается (18 случаев), для передачи эксперту качества медицинской помощи, а ответчику - осуществить соответствующую проверку представленных документов и по результатам контроля определить сумму, подлежащую либо не подлежащую оплате медицинской организации (определение от 10.12.2019).
В судебное заседание 21.01.2020 ответчик представил пояснения, что был намерен произвести рекомендованные действия, но не смог их реализовать вследствие препятствий со стороны истца. Апелляционный суд повторно разъяснил представителям спорящих сторон способ урегулирования конфликта и отложил заседание.
В судебном заседании 18.02.2020 представитель истца подтвердил отсутствие намерения со стороны "Медгарант" представить испрашиваемые копии медицинских документов, объяснив это принципиальной позицией медицинской организации препятствовать передаче документов и осуществлению контрольных мероприятий вне места нахождения истца.
При таких обстоятельствах по результатам повторного рассмотрения дела в порядке апелляционного производства апелляционная коллегия не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
Учитывая результат рассмотрения апелляционной жалобы, расходы по уплате государственной пошлины, понесенные апеллянтом при обращении в суд апелляционной инстанции, подлежат отнесению на него (статья 110 АПК РФ).
Руководствуясь частью 1 статьи 269, статьей 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Крым от 26.09.2019 по делу N А83-1860/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий судья
Н.А. Ольшанская
Судьи
С.А. Рыбина
И.В. Черткова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
