Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17 августа 2020 года №21АП-3008/2018, А83-10984/2018

ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 17 августа 2020 года Дело N А83-10984/2018
Резолютивная часть постановления объявлена 10 августа 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объёме 17 августа 2020 года.
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Рыбиной С.А.,
судей Баукиной Е.А.,
Зарубина А.В.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Талановой Ю.П.
при участии в заседании от:
общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" - Горной Е.В., представителя по доверенности от 23.10.2019 N б/н;
общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" - Юрковской Н.В., представителя по доверенности от 19.12.2019 N б/н;
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского В.А., представителя по доверенности от 09.01.2020 N 146,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах", на решение Арбитражного суда Республики Крым от 26 мая 2020 года по делу N А83-10984/2018 (Белоус М.А.)
по иску общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (295018, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Ракетная, 12; ОГРН 1149102089300, ИНН 9102044765),
к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (295006, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Карла Маркса, 29; ОГРН 1149102007944, ИНН 9102006054)
при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар И. Франко, 12-14; ОГРН: 1149102012840, ИНН: 9102009182,)
о взыскании денежных средств,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - ООО "Компания "Этель", истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее - ООО "СМК "Крыммедстрах", ответчик) о взыскании 110320,00 рублей. Исковые требования мотивированы тем, что вторичное помещение пациента в лечебное учреждение является не повторной плановой госпитализацией, а продолжением лечения, следовательно, ответчик должен доплатить 110320,00 рублей.
Определением Арбитражного суда Республики Крым от 20.07.2018 к участию в дело в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Фонд, третье лицо).
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 14 сентября 2019 года (судья М.А. Белоус) в удовлетворении исковых требований отказано.
Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2017 решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.09.2019 оставлено без изменения, апелляционная жалоба ООО "Компания "Этель" - без удовлетворения.
Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 09.10.2019 решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.09.2018 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2019 отменены, дело направлено на новое рассмотрение.
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 26 мая 2020 года по делу N А83-10984/2018 (судья Белоус М.А.) исковые требования удовлетворены.
Не согласившись с решением суда, ООО "СМК "Крыммедстрах" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт, в иске отказать полностью.
Основанием для отмены указанного судебного акта заявитель апелляционной жалобы считает неполное выяснение судом первой инстанции всех обстоятельств дела, что привело к ошибочным выводам и неверному применению норм материального и процессуального права.
Апелляционная жалоба мотивирована тем, что истец осуществил повторную плановую госпитализацию в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации при заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10, т.е. не осуществил соблюдение установленного пунктом 2.12.6.4 Тарифного соглашения срока, необходимого для оплаты медицинской помощи. Истец необоснованно включил в реестр счет на медицинскую помощь, оказанную по повторной госпитализации, когда ответчиком была произведена оплата в рамках одного случая лечения по КСГ по тарифу стоимости случая первичной госпитализации. Обоснование и иные доводы изложены в апелляционной жалобе.
Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 10.07.2020 апелляционная жалоба ООО "СМК "Крыммедстрах" принята к производству, возбуждено производство и апелляционная жалоба назначена к рассмотрению.
Представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме.
Представитель третьего лица поддержал доводы апелляционной жалобы.
Представитель истца против доводов апелляционной жалобы возражает, считает решение суда законным и обоснованным.
Апелляционная жалоба рассматривается в соответствии со статьей 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции установил следующее.
09 сентября 2015 года между ООО "Компания "Этель" и ООО "СМК "Крыммедстрах" заключен договор N 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) по форме, утвержденной Приказом Министерства и здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 4.1 Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в т.ч.: объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы).
В соответствии с пунктом 5.6 Договора медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам.
Пунктом 5.7 Договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
В соответствии с пунктом 5.17 Договора, стороны обязуются выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и вышеуказанным Договором.
Согласно пункту 4.3 Договора, ООО "СМК "Крыммедстрах" по результатам представленных ООО "Компания "Этель" реестров счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь, провел медико-экономический контроль (часть 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).
В соответствии с пунктом 2.2 Договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона об ОМС).
Во исполнение пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" Минздрав Российской Федерации совместно с Федеральным фондом ОМС разработал Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (письма Минздрава России N 11-8/10/2-8266, ФФОМС N 12578/26/и от 22.12.2016 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС") (далее - Методические рекомендации).
Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н и зарегистрированным в Минюсте России 03.03.2011 N 19998) Дополнительным соглашением N 3 от 31.03.2017 внесены изменения в раздел 2 Тарифного соглашения "пункт 2.12.6.4. Порядок и способы оплаты медицинской помощи", а именно: при повторной плановой госпитализации в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации при заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ (клинико-статистическим группам) с наибольшим размером оплаты в один отчетный период (при единовременной подаче двух случаев госпитализации) либо по тарифу стоимости случая первичной госпитализации (в случае подачи на оплату в разные отчетные периоды).
Таким образом, комиссия Дополнительным соглашением внесла изменения в Тарифное соглашение, изменив срок, связанный с повторной госпитализацией с 90 дней до 30 дней, тем самым, в соответствии с Приказом ФФОМС N 200, установила способ оплаты медицинской помощи на территории Республики Крым в случае повторной плановой госпитализации в стационарных условиях.
Согласно пункту 5 вышеуказанное Дополнительное соглашение вступает в действие с 25.03.2017.
После вступления в действие изменений в Тарифное соглашение в сфере ОМС Республики Крым на 2017 год, истец подал на оплату первый случай плановой госпитализации с 18.04.2017 по 21.04.2017 пациентки (проведение гистероскопии) в реестре счета за апрель 2017 года. "Гистероскопия" - имеет свой код нозологии по МКБ-10 N 97.9 "Женское бесплодие неуточненное" и направлена на уточнение бесплодия пациентки, а также на проведение хирургического лечения в случае выявления патологии.
Данный случай ответчиком был оплачен (платежное поручение от 18.05.2017 N 1883).
Второй случай плановой госпитализации в условиях дневного стационара - это проведение пациентке внутриматочного введения (переноса) эмбрионов. "ЭКО" - имеет свой код нозологии по МКБ-10 N 97.4 "Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами" и направлена на проведение экстракорпорального оплодотворения.
Оба поданных на оплату случая (гистероскопия и ЭКО), относятся к одному классу МКБ-10 (N 97 женское бесплодие), однако направлены на достижение разных целей: диагностика и лечение пациентки. Данное обстоятельство не оспаривается ответчиком.
Второй случай отклонен от оплаты актом медико-экономического контроля N 10457 от 18.08.2017 в связи с внесением Комиссией по разработке территориальной программы ОМС дополнений в раздел 2 Тарифного соглашения, а именно: изменений в пункт 2.12.6.4, что явилось основанием для частичной оплаты ответчиком счета N 7 от 04.08.2017 (за июль 2017 год) на сумму 4546499,80 рублей.
Ответчиком отклонена оплата в сумме 110320,00 рублей по причине повторного включения услуги, включенной в тариф уже оплаченной услуги (код дефекта 5.7.3), о чем составлен акт медико-экономического контроля N 10457 от 18.08.2017 по Договору.
Отсутствие оплаты страхового случая послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 26 мая 2020 года исковые требования удовлетворены.
Заслушав пояснения сторон, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив соблюдение судом первой инстанции норм процессуального права, правильность применения им норм материального права и соответствие выводов суда обстоятельствам дела, судебная коллегия пришла к выводу, что решение суда первой инстанции отмене не подлежит по следующим основаниям.
Согласно установленным тарифам, стоимость спорного случая лечения - ЭКО составляет 110320,00 рублей, усматривается из базы данных ООО "Компания "Этель" детализации карточки пациента.
Случай ЭКО подлежит оплате в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения "Порядок и способы оплаты медицинской помощи", КСГ 5.4. "Экстракорпоральное оплодотворение" при условии проведения 4-х этапов ЭКО (без учета гистероскопии).
Стоимость данного случая лечения рассчитывается согласно пунктам 3.15.3, 3.15.4, 3.15.5 Тарифного соглашения и составляет 110320,00 рублей. Правильность расчета услуги ответчиком не оспаривается.
Проведение гистероскопии предшествует экстракорпоральному оплодотворению, проводится, в частности, с целью оценки состояния эндометрия и не входит в структуру ЭКО и в структуру тарифа ЭКО.
Согласно пункту 24 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:
а) стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции;
б) пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом), метод обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом при условии получения информированного добровольного согласия пациентки;
в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера);
г) культивирование эмбрионов;
д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей).
Проведенная процедура ЭКО на сумму 110320, 00 рублей, рассчитан, исходя из условий Тарифного соглашения, не зависит от проведения процедуры гистрероскопии и в стоимость услуги по гистероскопии не входит.
Отменяя решение Арбитражного суда Республики Крым и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, Арбитражный суд Центрального округа в постановлении от 09.10.2019 указал, что судам для правильного разрешения спора необходимо установить с учетом действовавшего в указанный период времени тарифного соглашения стоимость комплекса мероприятий, оказанных пациенту в рассматриваемом случае, и определить размер оплаты, не допуская ни повторной оплаты одних и тех же мероприятий, ни необоснованного отказа в оплате оказанных услуг.
Исполняя указания суда Арбитражного суда Центрального округа, судами установлено, что согласно установленным тарифам, стоимость спорного случая лечения -ЭКО - составляет 110320,00 рублей, усматривается из базы данных ООО "Компания "Этель" детализации карточки пациента (т.2, л.д. 68-69), не содержит стоимости гистероскопии. В стоимость услуги по проведению гистероскопии стоимость проведения ЭКО также не включена.
При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию сумма задолженности в размере 110320,00 рублей, признан апелляционным судом правомерным и обоснованным.
Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции признает их не подлежащими удовлетворению, по следующим основаниям.
В апелляционной жалобе заявитель указывает, что истец необоснованно включил в реестр счет на медицинскую помощь, оказанную по повторной госпитализации, поскольку ответчиком была произведена оплата в рамках одного случая лечения по КСГ по тарифу стоимости случая первичной госпитализации.
Данный довод не принимается судом апелляционной инстанции по основаниям, изложенным выше.
Кроме того, доводы ответчика по сути сводятся к неправомерной госпитализации пациентки для проведения гистероскопии, однако данная услуга оплачена ответчиком в полном объеме без каких-либо возражений.
Довод ответчика, что в данном случае имеет место повторная госпитализация не принимается судом, поскольку анализ пункта 2.12.6.4 позволяет сделать вывод о применении его в случае завершения лечения в стационарных условиях. Поскольку процедура ЭКО состоит из пяти этапов, среди которых проведение гистрероскопии отсутствует, нет оснований для вывода о повторной госпитализации после завершения лечения.
Кроме того, основанием для отказа в оплате послужил код дефекта 5.7.3 - стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.
Как установлено судами и не оспаривается ответчиком, гистероскопия и ЭКО являются разными услугами, тарифы на них не включены один в другой, следовательно, основания для отказа в их оплате у ответчика отсутствуют. Иных кодов дефекта ответчик в акте медико-экономического контроля не указал, что свидетельствует об отсутствии оснований для отказа в возмещении денежных средств.
Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, отклоняются судебной коллегией, поскольку не подтверждены материалами дела и надлежащими доказательствами в понимании статьи 64 АПК РФ, сводятся к произвольному толкованию заявителем апелляционной жалобы норм законодательства и не опровергают законных и обоснованных выводов арбитражного суда первой инстанции.
Судебная коллегия считает, что суд первой инстанции полно установил фактические обстоятельства дела, дал им правильную правовую оценку и принял обоснованное решение, соответствующее требованиям норм материального и процессуального права. Нарушение норм процессуального законодательства, влекущее безусловную отмену судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, допущено не было.
Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, основания для его отмены отсутствуют, апелляционная жалоба ответчика удовлетворению не подлежит.
Согласно нормам статей 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы в виде уплаты государственной пошлины не подлежат возмещению заявителю жалобы в случае отказа в ее удовлетворении.
Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд -
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Крым от 26 мая 2020 года по делу N А83-10984/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий С.А. Рыбина
Судьи Е.А. Баукина
А.В. Зарубин


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка