Дата принятия: 18 февраля 2022г.
Номер документа: 21АП-2629/2021, А83-16018/2020
ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 февраля 2022 года Дело N А83-16018/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 14 февраля 2022 года.
В полном объёме постановление изготовлено 18 февраля 2022 года.
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Горбуновой Н.Ю., судей Мунтян О.И. и Ольшанской Н.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания Гордон А.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело N А83-16018/2020 по правилам, установленным в суде первой инстанции,
по иску Общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье"
к Обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал Медицинское страхование";
при участие в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым
о взыскании,
при участии в судебном заседании представителей:
- от Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал Медицинское страхование" - Мамутова Динара Ришатовна, представитель по доверенности от 07.06.2021 N 0045, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании паспорта гражданина Российской Федерации;
- от Общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" - Фомичева Наталья Валерьевна, представитель по доверенности от 20.01.2022 N 9, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании паспорта гражданина Российской Федерации.
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал Медицинское страхование" о взыскании 298 002 рублей за оказанную медицинскую помощь по договору N 85-216 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 16 июня 2021 года по делу N А83-16018/2020 исковые требования удовлетворены.
Взыскано с Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал Медицинское страхование" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" задолженность в размере 298 002, 60 рублей, расходы по уплате госпошлины в сумме 8 960,00 рублей.
Не согласившись с указанным решением суда, ООО "Арсенал Медицинское страхование" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просило отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.
Основанием для отмены указанного судебного акта заявитель апелляционной жалобы считает неполное выяснение судом первой инстанции всех обстоятельств дела, что привело к ошибочным выводам и неверному применению норм материального и процессуального права.
Заявитель апелляционной жалобы указывает, что, медицинская помощь на сумму 298 002, 60 рублей снята с оплаты ООО "Арсенал МС" правомерно, поскольку на момент проведения медико-экономического контроля, оформленного Актом N ДС850154046 от 08.05.2019, у ООО "Реамед-Здоровье" отсутствовали объемы предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Истец не представил доказательств выделения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым дополнительных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования на 2019 год. Кроме того, апеллянт полагает, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих факт оказания медицинской помощи по 22 случаям оказания медицинской помощи.
Заявитель также указывает на тот факт, что судом первой инстанции не учтены особенности финансовой системы обязательного медицинского страхования.
Более подробно доводы изложены в апелляционной жалобе и дополнительных объяснениях ООО "Арсенал МС", которые приобщены к материалам дела.
Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 29 июля 2021 года апелляционная жалоба принята к производству, возбуждено производство и апелляционная жалоба назначена к рассмотрению.
Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 02 декабря 2021 года суд перешел к рассмотрению дела N А83-16018/2020 по правилам, установленным для рассмотрения дела в суде первой инстанции, привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.
Фондом 20.12.2021 года представлен отзыв на исковое заявление, который приобщен к материалам дела.
Судебные заседания неоднократно откладывались, в том числе по ходатайству истца.
В судебном заседании 14.02.2022 года представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме. Представитель ответчика возражал против исковых требований. Иные лица, участвующие в деле, явку уполномоченных представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания уведомлены надлежащим образом, в том числе путем размещения сведений о времени и месте судебного разбирательства на официальном сайте арбитражного апелляционного суда в общедоступной автоматизированной системе "Картотека арбитражных дел", что подтверждается материалами дела.
Рассмотрев дело по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции, судебная коллегия установила следующее.
01.08.2016 года между Обществом с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице директора филиала "Крымская страховая медицинская компания" и Обществом с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 85-2016. Согласно указанному договору организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 5.6. договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пять рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
В свою очередь согласно п. 4.1. страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестра счетов до 16 числа каждого месяца включительно.
Как указывает истец, в апреле 2019 года им оказана медицинская помощь застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам в количестве 22 случаев, согласно следующих номеров полисов ОМС:8553240894000229, 8572450895000121, 8550240848000013, 8569250879000054, 8552930847000133, 8570350882000237, 8567050886000259, 8549540885000022, 8555630825000272, 8573060883000014, 8576160843000059, 8556440895000106, 8548240883000295, 8551820838000203, 8578250883000016, 8549410889000073, 8548740876000012, 8557840892000018, 8552040880000071, 8573950876000049, 8551030880000347, 8557930883000034 на общую сумму 298 002, 60 рублей.
Ответчиком в оплате оказанной истцом медицинской помощи было отказано, что подтверждается актом медико-экономического контроля N ДС850154046 от 08.05.2019 года, из которого усматривается, что выявлен код дефекта 5.3.2 применяется в случае предъявления медицинской организацией к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Финансовая санкция в соответствии с Приложением N 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018 года составляет 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.
Истец, не соглашаясь с указанным актом, направил в адрес Фонда претензию исх. N 57 от 30.05.2019 г. Однако, Фонд принял решение N 71 от 18.06.2019 года об отказе в удовлетворении претензии, со ссылкой на п. 5.3.2 приложения N 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год.
25.04.2019 года Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым ООО "Реамед-Здоровье" было отказано в выделении дополнительных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, что подтверждается Протоколом заседания Комиссии от 25.04.2019 N 5.
Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением о взыскании с ответчика суммы задолженности в размере 298 002, 60 рублей.
Рассмотрев дело по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции, судебная коллегия пришла к выводу, что в исковых требованиях следует отказать в полном объеме, исходя из следующего.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются законом N 326-ФЗ, законом N 323-ФЗ, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.19 N 108н Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.19 N 36 (далее - Порядок N 36), а также иными нормативными актами.
В соответствии с ч. 1 ст. 39 закона N 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 01.01.21, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключался между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии по разработке ТП ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС, в установленном настоящим законом N 326-ФЗ порядке. В редакции закона N 326-ФЗ от 01.01.21 указанное правило не изменилось, перечень сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию дополнился ТФОМС.
Таким образом, в соответствии с законом N 326-ФЗ заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия: включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 2 ст. 15 закона N 326-ФЗ; установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС решением комиссии по разработке ТП ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 закона N 326-ФЗ.
Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС субъекта Российской Федерации, то есть, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС субъекта Российской Федерации объемов предоставления медицинской помощи.
Как установлено коллегией и следует их материалов дела, в соответствии с п. 4.1 договора N 85-2016 ООО "Арсенал медицинское страхование" обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом в соответствии с ТП ОМС в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных для истца решением Комиссии.
Вместе с тем, как следует из акта медико-экономического контроля N ДС850154046 от 08.05.2019 года по результатам контроля выявлен дефект 5.3.2. Данный код применяется в случае предъявления медицинской организацией к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Финансовая санкция в соответствии с приложением N 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018 г. составляет 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.
Целями проведения медико-экономического контроля, предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, кроме прочего, является:
- установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт 5 пункта 9 Порядка организации контроля).
Тем самым, на общество возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Положениями пункта 10 Порядка организации контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля).
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приложением 8 к Порядку организации контроля: Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. Пункт 5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС. Подпункт 5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.
Таким образом, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу ОМС.
Исходя из ч. 2 ст. 15 закона N 326-ФЗ, включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по ОМС всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр. Такая обязанность Комиссии действующим законодательством не предусмотрена.
Средства ОМС имеют конечный характер, и комиссией по разработке ТП ОМС не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.
Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, закрепленному в ст. 4 закона N 326-ФЗ.
Согласно ч. 9 ст. 36 закона N 326-ФЗ, для разработки проекта ТП ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке ТП ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке ТП ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.
Частью 10 ст. 36 закона N 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 закона N 326-ФЗ, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
В соответствии с п. п. 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке ТП ОМС (Приложение N 1 к Правилам ОМС), Комиссия по разработке ТП ОМС разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение
В силу положений ст. 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ), закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.
Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе - ТФОМС (ст. 11 БК РФ).
Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требование об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками ТП ОМС, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику ТП ОМС.
Истцу было отказано в выделении дополнительных объемов предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС на 2019 год (Протокол заседания Комиссии от 25.04.2019 N 5).
Решение Комиссии истцом в судебном порядке не обжаловалось.
Согласно п.п. 2 п.1 ст. 4 закона N 326-ФЗ одним из принципов осуществления ОМС является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС. То есть, в территориальной программе ОМС субъекта Российской Федерации предусматривается ровно столько объемов предоставления медицинской помощи по разным профилям на сколько в бюджете ТФОМС субъекта Российской Федерации предусмотрено средств.
Соответственно, оплатить объемы медицинской помощи, которые не предусмотрены в территориальной программе, за счет средств ОМС в соответствии с действующим законодательством не представляется возможным.
В силу п. 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.
В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.
Таким образом, довод истца о том, что ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную им в отсутствие, или сверх установленных объемов, противоречит действующему законодательству.
Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, является предпринимательским риском медицинской организации.
Истец является коммерческой организацией, которые в соответствии со ст. 50 ГК РФ в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли.
При этом, нормативными правовыми актами в сфере ОМС не установлена обязанность Комиссии по разработке ТП ОМС распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.
В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в ТП ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.
Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС.
Коллегия судей учитывает тот факт, что медицинское учреждение, включенное в программу ОМС, обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу (то есть, сверх объемов, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС).
Вместе с тем, ч. 1 ст. 32 закона N 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.
Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 закона N 323-ФЗ, формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.
Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.
В соответствии с ч. 1 ст. 11 закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 закона N 323-ФЗ).
Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности.
Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.
При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.
Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 закона N 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в Республики Крым.
В этой связи, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.
Вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено.
Как следует из материалов дела, а также пояснений истца и ответчика, в настоящем деле ко взысканию заявлена оплата за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным ответчиком лицам в плановом порядке в условиях дневного стационара по направлению сотрудников истца по профилю 5 случаев "эндокринология", 17 случаев "неврология".
В соответствии с ч. 6 ст. 39 закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.
В случае превышения установленного в соответствии законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС (ч. 6 ст. 38 закона N 326-ФЗ).
Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии к тому оснований, установленных законом N 326-ФЗ.
В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований.
Таким образом, в силу приведенных положений закона N 326-ФЗ, закона N 323-ФЗ, Правил ОМС, требование истца к ответчику об оплате за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной им в плановом порядке застрахованным у ответчика лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС Республики Крым и заключенного с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не основано на законе.
Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных обществу Комиссией по разработке ТП ОМС.
Несоблюдение данного требования в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организации перед ТФОМС, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.
На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из ТФОМС - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.
Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных законом N 326-ФЗ, Правилами ОМС, однако истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.
Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.
Сходная правовая позиция по сходному вопросу поддержана также ВС РФ в определениях от 12.08.21 N 305-ЭС21-12323 по делу N А40-94523/2020 (медицинская помощь оказана сверх выделенного объема), от 18.08.21 N 305-ЭС21-13185 по делу N А40-44289/2020 (медицинская помощь оказана сверх выделенного объема), в постановлениях АС МО от 13.03.21 по делу N А40-120576/2020, от 18.05.21 по делу N А40-120955/2020 (медицинская помощь оказана в отсутствие выделенного объема).
В силу изложенного, требования истца о взыскании с ответчика оплаты по ТП ОМС за медицинские услуги, оказанные истцом застрахованным у ответчика лицам в отсутствие выделенных истцу объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС не подлежали удовлетворению.
Следовательно, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.
Таким образом, судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, что в силу пункта 3 части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены обжалуемого решения суда первой инстанции и принятия нового судебного акта, которым в удовлетворении заявленных требований надлежит отказать.
По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы относятся на истца.
Руководствуясь статьями 110, 266, 268, пунктом 4 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд -
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Крым от 16 июня 2021 года по делу N А83-16018/2020 отменить. Принять по делу новый судебный акт.
Отказать Обществу с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" во взыскании с Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" задолженности в размере 298 002, 60 руб.
Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в размере 3 000, 00 рублей.
Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий Н.Ю. Горбунова
Судьи О.И. Мунтян
Н.А. Ольшанская
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
