Дата принятия: 17 июня 2020г.
Номер документа: 21АП-226/2020, А83-2465/2019
ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 17 июня 2020 года Дело N А83-2465/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 15 июня 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объёме 17 июня 2020 года.
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Карева А.Ю.,
судей Омельченко В.А.,
Приваловой А.В.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гусевой Е.Г.,
при участии: представителя ООО "Компания "Этель" - Горной Екатерины Владимировны, доверенность от 23.10.2019; представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского Владислава Александровича, доверенность N 146 от 09.01.2020;
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 05 декабря 2019 года по делу N А83-2465/2019 (судья Кузнякова С.Ю.), принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне заинтересованного лица общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" о признании незаконным решения,
установил:
общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - ООО "Компания "Этель", Общество, Заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, в котором просит суд признать незаконным Решение ТФОМС Республики Крым от 23.11.2018 N 117 в части признания необоснованной претензии ООО "Компания "Этель" от 12.11.2018 N 12/11.
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 05.12.2019, требования ООО "Компания "Этель", были удовлетворены; решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 23.11.2018 N 117 в части признания необоснованной претензии ООО "Компания "Этель" от 12.11.2018 N 12/11, было признано незаконным. Этим же решением с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу ООО "Компания "Этель" были взысканы судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.
Не согласившись с указанным судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым обратился в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 05.12.2019 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Общества в полном объеме. В обоснование доводов жалобы, апеллянт указывает на то, что решение суда первой инстанции было принято с нарушением норм материального и процессуального права. Также, апеллянт указывает на то, что судом первой инстанции не были в полной мере выяснены все обстоятельства, которые имеют значение для дела, в том числе: судом не была дана надлежащая оценка документам, подтверждающим взимание платы с застрахованных лиц, которые имеются в материалах дела; медицинская помощь за личные денежные средства застрахованных лиц была оказана в период их нахождения в условиях дневного стационара; интраокулярные линзы (ИОЛ) были приобретены застрахованными лицами за счет личных денежных средств непосредственно у ООО "Компания "Этель" в период оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 05.12.2019 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Общества в полном объеме.
Представитель ООО "Компания "Этель" возражал относительно удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, обосновывая свои возражения тем, что доводы апеллянта о взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в перечень мероприятий, предусмотренных территориальной программой ОМС, в составе услуг, предоставляемых согласно указанного Стандарта, иных стандартов, порядков и правил, оказания медицинской помощи, не нашли своего подтверждения.
В судебное заседание третье лицо не явилось, предоставив в дело письменные прояснения, копии которых сторонами спора не получены, о месте и времени судебного разбирательства было надлежаще извещено, в связи с чем, судебное разбирательство в соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ, проведено в отсутствие указанного лица.
Законность и обоснованность решения от 05 декабря 2019 года проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судом установлено, что в рамках договора N 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 01.09.2015 между ООО "Крымская страховая медицинская компания" Филиал "Крымская страховая медицинская компания" и ООО "Компания "Этель", страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной за период с 01.03.2018 по 31.03.2018, по результатам которой составлен акт от 19.10.2018 N 850150-МЭЭ-2-003, а также за период с 01.07.2018 по 31.07.2018, по результатам которой, также был составлен акт от 07.11.2018 N 850150-МЭЭ-2-006.
В указанных актах были отражены выявленные дефекты медицинской помощи по 2 случаям, а именно: по акту от 19.10.2018 N 850150-МЭЭ-2-003 на сумму 47 715,84 руб., код дефекта 1.4; штраф 10 691,30 руб.; по акту от 07.11.2018 N 850150-МЭЭ-2-006 на сумму 52 488,96 руб., код дефекта 1.4; штраф 10 691,30 руб.
Указанные выше акты были подписаны ООО "Компания "Этель", с протоколами разногласий исх. N 12/11 от 12.11.2018, исх. N 30/10 от 30.10.2018.
В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы, Обществом в адрес Фонда была направлена претензия за исх. N 12/11 от 12.11.2018, рассмотрев которую, Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи и составил акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы N 38-РП-18 от 23.11.2018.
В дальнейшем, Решением от 23.11.2018 N 117 Фонд признал претензию ООО "Компания "Этель" не обоснованной.
Не согласившись с решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 23.11.2018 N 117 ООО "Компания "Этель" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим заявлением, которое было удовлетворено.
Суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены решения суда первой инстанции исходя из следующего.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно пункту 1 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403 была утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
В соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.
Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.
Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.
Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи) с частотой применения 1 (100%).
Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.
Судом первой инстанции установлено, что во всех двух случаях пациенты были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС. Самообращений граждан не выявлено.
Все случаи оказания гражданам медицинской помощи методом факоэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика (интраокулярная линза) в отделении микрохирургии глаза МОКБ, были оплачены Страховой Компанией за счет средств ОМС.
Однако, расходный материал - интраокулярные линзы - были приобретены пациентами за счет собственных личных средств для проведения соответствующего хирургического вмешательства.
В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ до момента оказания медицинской помощи медицинский работник в доступной форме обязан предоставить гражданину полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. На основании предоставленной информации гражданин (или его законный представитель) дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
В ходе повторных экспертных мероприятий были выявлены факты, что граждане перед получением медицинских услуг в Больнице, помимо информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, предусмотренное статьей 20 Закона N 323-ФЗ, вынуждены дополнительно давать согласия, не предусмотренные действующим законодательством, на определенные условия оказания медицинской помощи.
Информирование граждан об условиях оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, определение показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи регламентируется статьями 19 и 20 "Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (далее - Положение), утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н, не входят в компетенцию медицинского персонала отделения микрохирургии глаза МОКБ.
Изложенное стало основанием для установления страховой организацией, а впоследствии и Фондом, нарушения ООО "Компания "Этель" требований действующего законодательства; актами экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы установлен код дефекта 1.4 в двух случаях, при которых, в случае взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, могут быть применены санкции в виде 100% неоплаты медицинской помощи.
При этом, из материалов дела следует, что в данном случае имело место лишь приобретение медицинского изделия за счет застрахованного лица, а не взимания платы за оказанную медицинскую помощь.
Соответственно, следует признать факт того, что применению подлежит код дефекта 1.5., предполагающий приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания ему медицинской помощи по назначению врача, лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.
Доводы апелляционной жалобы относительно того, что интраокулярные линзы (ИОЛ), которые были приобретены застрахованными лицами за личные средства, не входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 23.10.2017 г. N 2323-р, в связи с чем, применение кода нарушения 1.5 недопустимо, были предметом рассмотрения в суде первой инстанции и им была дана надлежащая правовая оценка, в связи с чем, суд апелляционной инстанции повторно не оценивает данный довод.
Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что применение кода дефекта 1.4. в спорных правоотношениях необоснованно.
На основании вышеизложенного, коллегия судей апелляционной инстанции пришла к выводу о том, что суд первой инстанции по вышеуказанному основанию обоснованно признал незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 23.11.2018 N 117.
Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и оценены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение и влияли на законность и обоснованность судебного решения. Несогласие заявителя жалобы с оценкой имеющихся в деле доказательств и с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащего применению в настоящем деле, не свидетельствует о неправильном применении судом норм материального права.
Судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства и исследованы доказательства, представленные сторонами по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, вынесено законное и обоснованное решение, в связи с чем, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.
Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.
Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
постановил:
решение Арбитражного суда Республики Крым от 05 декабря 2019 года по делу N А83-2465/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий А.Ю. Карев
Судьи В.А. Омельченко
А.В. Привалова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
