Дата принятия: 02 марта 2020г.
Номер документа: 21АП-216/2020, А83-7186/2019
ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 2 марта 2020 года Дело N А83-7186/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 27 февраля 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объёме 02 марта 2020 года.
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Карева А.Ю.,
судей Омельченко В.А.,
Приваловой А.В.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Хлебинской Е.Г.,
при участии: представителя ООО "Компания "Этель" - Горной Екатерины Владимировны, доверенность от 13.03.2019, представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского Владислава Александровича, доверенность от 09.01.2020 N 146;
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 03 декабря 2019 года по делу N А83-7186/2019 (судья Куртлушаев М.И.), принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания", о признании незаконным решения,
установил:
общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - ООО "Компания "Этель", Общество, Заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Республики Крым) N 11 от 04.02.2019.
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 03.12.2019, требования ООО "Компания "Этель", были удовлетворены; решение N 11 от 04.02.2019 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, было признано незаконным. Этим же решением с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу ООО "Компания "Этель" были взысканы судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000,00 руб.
Не согласившись с указанным судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым обратился в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 03.12.2019 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Общества в полном объеме. В обоснование доводов жалобы, апеллянт указывает на то, что решение суда первой инстанции было принято с нарушением норм материального и процессуального права. Также, апеллянт указывает на то, что судом первой инстанции не было установлено какому закону или иному нормативному правовому акту не соответствует решение заинтересованного лица N 11 от 04.02.2019.
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 03.12.2019 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Общества в полном объеме.
Представитель ООО "Компания "Этель" возражал относительно удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.
ООО "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания", явку уполномоченных представителей в судебное заседание не обеспечило, о месте и времени судебного разбирательства было надлежаще извещено, в связи с чем, судебное разбирательство в соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ, было проведено в отсутствие его представителя.
Законность и обоснованность решения от 27 октября 2017 года проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судом установлено, что 01.09.2015 между обществом с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" и обществом с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 77-2015 (далее - Договор).
В соответствии пунктом 1 Договора, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 2.2 Договора установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.
Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико - экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации.
Страховая медицинская организация, в соответствии с пунктом 4.3 Договора, обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-03 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
В дальнейшем, 27.12.2018 ООО "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" был осуществлен вышеуказанный контроль посредством проведения медико-экономической экспертизы.
По результатам проведенной экспертизы были выявлены определенные нарушения и составлены соответствующие Акты медико-экономической экспертизы N 850150-МЭЭ-1-045 (сводный и индивидуальные) от 27.12.2018, которые были подписаны Заявителем с протоколом разногласий.
В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы Заявитель обжаловал эти Акты путем направления претензии в адрес Заинтересованного лица.
Территориальный фонд в свою очередь, организовал проведение повторной медико-экономической экспертизы.
Согласно акту реэкспертизы относительно результатов медико-экономической экспертизы N 7РП-19 от 01.02.2019, выявленные в ходе первичной экспертизы нарушения были подтверждены.
Решением от 04.02.2019 N 11 ТФОМС Республики Крым, претензия ООО "Компания "Этель" от 16.01.2019 N 16Б/01 на Акт медико-экономической экспертизы (сводный) от 27.12.2018 N 850150- МЭЭ-1-045, была признана необоснованной.
Применение финансовых санкций к ООО "Компания "Этель" в виде неоплаты оказанной медицинской помощи в размере 100% от стоимости составило 1 054 549, 44 руб., в связи с применением п. 4.5. приложения к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год, было признано правомерным по следующим страховым случаям: N индивидуального акта/дата N полиса обязательного медицинского страхования, сумма взаиморасчета в рублях, основания отказа в оплате N 850150-МЭЭ-1-045/632 от 27.12.2018, N 8575260878000023 - 62 032, 32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/626 от 27.12.2018, N 8571260878000019 - 62 032, 32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости) N 850150-МЭЭ-1-045/552 от 27.12.2018, N 8569160869000230 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/775 от 27.12.2018, N 8574750887000080 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/720 от 27.12.2018, N 8571050848000300 - 62 032, 32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/779 от 27.12.2018, N 8571940887000296 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/693 от 27.12.2018, N 8570050884000033 - 62 032, 32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/540 от 27.12.2018, N 8552140892000307 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/695 от 27.12.2018, N 8578360896000323 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/658 от 27.12.2018, N 8578850872000180 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/606 от 27.12.2018 N 8555720888000218 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/590 от 27.12.2018, N 8568650883000027 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/620 от 27.12.2018, N 8573250829000117 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/801 от 27.12.2018, N 8577350898000323 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/672 от 27.12.2018, N 8557640881000320 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/746 от 27.12.2018, N 8568360848000019 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости); N 850150-МЭЭ-1-045/634 от 27.12.2018, N 8575160840000079 - 62 032,32 руб., код дефекта 4.5. (100% стоимости). Так в Акте N 850150-МЭЭ-1-045/632 [МД N 127] в качестве обоснования применения штрафных санкций указано: "01.10.2018 совместный осмотр с заведующим отделением Окуловым Д.В. в день его отпуска".
В Акте N 850150-МЭЭ-1-045/626 (МД N 146): "01.10.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у Окулова Д.В. в этот день отпуск".
В Акте N 850150-МЭЭ-1-045/552 (МД N 147): "01.10.2018 у врача Окулова Д.В. отпуск. 01.10.2018 он проводит осмотр и подписывает предоперационный эпикриз, решение врачебной комиссии".
В Акте N 850150-МЭЭ-1-045/775 (МД N 123), Акте N 850150-МЭЭ-1-045/695 (МД N 124), Акте N 850150-МЭЭ-1-045/620 (МД N 122): "27.09.2018, 01.10.2018 совместный осмотр с зав.отд. Окуловым Д.В.; по табелю учета рабочего времени у Окулова Д.В. в эти дни отпуск".
В Акте N 850150-МЭЭ-1-045/720 (МД N 132), Акте N 850150-МЭЭ-1-045/779 (МД N 135), Акте N 850150-МЭЭ-1-045/693 (МД N 129), Акте N 850150-МЭЭ-1-045/540 (МД N 134), N 850150-МЭЭ-1-045/658 (МД N 130), N 850150-МЭЭ-1-045/590 (МД N 131), Акте N 850150-МЭЭ-1-045/672 (МД N 183), Акте N 850150-МЭЭ-1-045/746 (МД N 137), Акте N 850150- МЭЭ-1-045/634 (МД N 136): "01.10.2018 совместный осмотр с зав.отд. Окуловым Д.В. и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени: у Окулова Д.В. отпуск".
В Акте N 850150-МЭЭ-1-045/606 (МД N 114), Акте N 850150-МЭЭ-1-045/801 (МД N 126): "28.09.2018, 01.10.2018 совместный осмотр с зав.отд. Окуловым Д.В.; по табелю учета рабочего времени у Окулова Д.В. в эти дни отпуск".
Не согласившись с вышеуказанным решением ТФОМС Республики Крым, ООО "Компания "Этель" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим заявлением, которое было удовлетворено.
Суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены решения суда первой инстанции исходя из следующего.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.
В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком N 230.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230) (действовавший на момент возникновения спорных отношений).
В соответствии с пунктом 5 Порядка, целями контроля являются, в частности, обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.
В силу раздела 4 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) (код дефекта 4.5).
Принимая оспариваемое решение, Территориальный фонд исходил из того, что заведующий отделением Окулов Д.В., находясь в отпуске, принимал участие в проведении медицинских осмотров застрахованных лиц, что, по мнению Фонда, соответствует коду дефекта 4.5 приложения N 8 к Порядку N 230.
В свою очередь, из содержания копий медицинских карт каждого застрахованного пациента следует, что совместные осмотры проводились с участием лечащего врача Смирновой Е.О., врачами Костюк А.И., Чистяковой С.В. и хирурга Лившиц С.А.
В соответствии с актами NN 850150-МЭЭ-1-045/632 (МД N 127), N 850150-МЭЭ-1-045/626 (МД N 146), N 850150-МЭЭ-1-045/552 (МД N 147), медицинская помощь оказывалась в период с 26.09.2018 по 01.10.2018 лечащим врачом Смирновой Е.О., которая проводила осмотр 01.10.2018, а также с врачами Костюк А.И., Чистяковой С.В. и хирургом Лифшиц С.А.
Кроме того, направление и предоперационный эпикриз подписаны лечащим врачом Смирновой Е.О.
В Актах N 850150-МЭЭ-1-045/775 (МД N 123), N 850150-МЭЭ-1-045/695 (МД N 124), N 850150-МЭЭ-1-045/620 (МД N 122), медицинская помощь оказывалась в период с 25.09.2018 по 01.10.2018, лечащим врачом Смирновой Е.О., которая проводила осмотр 01.10.2018, кроме того, с врачами Костюк А.И., фактически проводившим осмотр 27.09.2018, Чистяковой С.В., хирургом Лифшиц С.А.
В Актах N 850150-МЭЭ-1-045/720 (МД N 132), N 850150-МЭЭ-1-045/779 (МД N 135), N 850150-МЭЭ-1-045/693 (МД N 129), N 850150-МЭЭ-1-045/540 (МД N 134), N 850150-МЭЭ-1-045/658 (МД N 130), N 850150-МЭЭ-1-045/590 (МД N 131), N 850150-МЭЭ-1-045/672 (МД N 183), N 850150-МЭЭ-1-045/746 (МД N 137), N 850150- МЭЭ-1-045/634 (МД N 136), N 850150-МЭЭ-1-045/606 (МД N 114), N 850150-МЭЭ-1-045/801 (МД N 126), 01.10.2018 медицинская помощь оказана лечащим врачом Смирновой Е.О., врачами Костюк А.И., Чистяковой С.В., хирургом Лифшиц С.А.
Соответственно следует признать факт того, что заведующий отделением Окулов Д.В., находясь в отпуске, единолично не участвовал при проведении медицинских осмотров застрахованных лиц. Более того, как верно отметил суд первой инстанции, заведующий отделением Окулов Д.В., используя свое время отдыха, принимал участие в совместных медицинских осмотрах наряду с другими врачами клиники, осуществляя лечение застрахованных лиц.
Кроме того, суд отмечает, что нахождения заведующего отделением Окулова Д.В. в отпуске, не повлияло на оказание застрахованным лицам надлежащей медицинской помощи.
Также, коллегия судей апелляционной инстанции соглашается с судом первой инстанции относительно того, что количество медицинских работников, принимающих участие в лечении застрахованных лиц, не влияет на размер оплаты медицинской помощи, о чем свидетельствует содержание предоставленных фондом реестра счетов, где выставленная сумма к оплате имеет фиксированное значение ко всем аналогичным страховым случаям.
Соответственно следует признать факт того, что вышеназванные обстоятельства не могут свидетельствовать о наличии дефекта в действиях Общества (код 4.5 Приложения N 8 Порядка N 230).
На основании вышеизложенного, коллегия судей апелляционной инстанции пришла к выводу о том, что суд первой инстанции обоснованно признал незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым N 11 от 04.02.2019.
Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и оценены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение и влияли на законность и обоснованность судебного решения. Несогласие заявителя жалобы с оценкой имеющихся в деле доказательств и с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащего применению в настоящем деле, не свидетельствует о неправильном применении судом норм материального права.
Судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства и исследованы доказательства, представленные сторонами по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, вынесено законное и обоснованное решение, в связи с чем, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.
Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.
Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
постановил:
решение Арбитражного суда Республики Крым от 03 декабря 2019 года по делу N А83-7186/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий А.Ю. Карев
Судьи В.А. Омельченко
А.В. Привалова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
