Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28 февраля 2020 года №21АП-171/2020, А84-3316/2019

ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 28 февраля 2020 года Дело N А84-3316/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2020 года
Постановление изготовлено в полном объеме 28 февраля 2020 года
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Градовой О.Г.,
судей Омельченко В.А.,
Яковлева А.С.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Хлебинской Е.Г.,
при участии в судебном заседании:
представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя - Терещенко А.С.,
представителя Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" - Дроздова В.Г.,
представителя общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" Севастопольский филиал - Юрковской Н.В.,
иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя на решение Арбитражного суда города Севастополя от 02 декабря 2019 года по делу N А84-3316/2019
по заявлению Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" (ул. Хрусталева д. 84, Севастополь, 299055)
к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования города Севастополя (Фиолентовское шоссе, д. 1/2, Севастополь, 299053),
при участии в деле заинтересованного лица - Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля Территориального Фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (Фиолентовское шоссе, д. 1/2, Севастополь, 299053)
и третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета
спора - общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" Севастопольский филиал (299011, г. Севастополь, ул. Ленина, д. 17)
о признании незаконным решения,
установил
08.07.2019 Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" (ОГРН: 1179204000018 - л.д. 151-156 т. 3, далее МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь", медицинская организация или заявитель) подало нарочно в Арбитражный суд города Севастополя заявление (с уточнениями) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (ОГРН: 1149204005125 - л.д. 157-161 т. 3, далее ТФ ОМС Севастополя) N 6 от 24.04.2019 о результатах рассмотрения возражений (претензии) на акт медико-экономической экспертизы N 184269 от 15.02.2019 в части признания содержащим дефекты/нарушения 202 случаев и требования об уплате штрафа по 209 случаям в размере 2.259.854,30 руб. (л.д. 8 -12 т. 1, 128-132 т.3, 97-98 т. 6).
Требования мотивированы тем, что по итогам плановой проверки первоначально (26.12.2018) был составлен и направлен заявителю акт медико-экономической экспертизы (далее МЭЭ), но впоследствии этот акт отозван и 15.02.2019 с нарушением установленных законом срока и процедуры (повторное проведение плановой проверки за один и тот же период) составлен акт МЭЭ о дефектах оказания медицинской помощи в 240 случаях на 102.699,34 руб. (в том числе 209 случаев с кодом дефекта 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов). По поданной заявителем претензии на заключение МЭЭ от 15.02.2019 проведена повторная МЭЭ (реэкспертиза), подтвердившая на 100% выводы акта МЭЭ от 15.02.2019 по 209 случаям с кодом дефекта 4.6; но о результатах такой реэкспертизы заявитель узнал после рассмотрения ТФ ОМС Севастополя его претензии и результатов реэкспертизы. Страховой медицинской организацией заявителю выдано предписание об уплате штрафа. Заявителем представлены первичные документы об оказании неотложной медицинской помощи, что соответствует выставленным счетам.
Решением суда первой инстанции требования удовлетворены, признано недействительным решение ТФ ОМС Севастополя в оспоренной части по тем мотивам, что существенно нарушена процедура принятия этого решения; заявителю акт реэкспертизы направлен после приятого ТФ ОМС Севастополя решения по поданной заявителем претензии; в то время, как при несогласии с заключением реэкспертизы, заявитель имел право подать в территориальный фонд свои возражения. Такие нарушения процедуры и прав заявителя неустранимы. С ТФ ОМС Севастополя в пользу заявителя взысканы понесенные судебные расходы в виде государственной пошлины в сумме 3.000 руб., заявителю возвращена из федерального бюджета излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 3.000руб. (л.д. 112-115 т. 7).
ТФ ОМС Севастополя подана апелляционная жалоба, в которой этот участник просит отменить решение суда и отказать в удовлетворении заявленных требований по тем основаниям, что судебный акт принят с нарушением норм материального права; изложенные в решении суда выводы не соответствуют обстоятельствам дела. ТФ ОМС Севастополя соблюдена процедура принятия решения; заявитель реализовал свое право по обжалованию решения ТФ ОМС Севастополя, основанного на выводах заключения реэкспертизы, в судебном порядке (л.д. 123-130, 145-152 т. 7).
Из отзыва на апелляционную жалобу следует, что заявитель не согласен с её доводами, так как ТФ ОМС Севастополя нарушена процедура внесудебного обжалования МЭЭ и реэкспертизы (л.д. 30-33 т. 7).
Отзывов на апелляционную жалобу от иных участников не поступило.
В судебном заседании представитель ТФ ОМС Севастополя поддержал доводы апелляционной жалобы; представитель общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ОГРН: 1147746437343, далее ООО "Арсенал МС" или страховая медицинская организация) согласился с её доводами, так как страховая медицинская организация не оказывала неотложную медицинскую помощь; представитель заявителя не согласился с доводами апелляционной жалобы по основаниям, приведенным в отзыве.
Представитель Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля в судебное заседание не явился.
О месте и времени заседания участники извещены определением от 22.01.2020, копии которого получили, что подтверждается почтовыми уведомлениями (л.д. 119-121 т.7).
23.01.2020 информация о судебном заседании размещена на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда в информационно- телекоммуникационной сети "Интернет", о чем к делу приобщены доказательства (л.д. 122 т. 7).
Учитывая изложенное, необязательность явки в судебное заседание представителей участников дела, достаточность доказательств для рассмотрения дела, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд определил:рассмотреть дело без участия в судебном заседании неявившихся участников.
На основании статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Двадцать первый арбитражный апелляционный суд установил следующие обстоятельства, подтвержденные совокупностью доказательств.
01.04.2017 между Севастопольским филиалом ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее СМО) и МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь" (далее МО) заключен договор N 37, по условиям которого МО обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО - оплатить оказанную медицинскую помощь (л.д. 53-61 т. 7).
Этот договор предусматривает порядок определения размера оплаты:
пункт 4.1 - в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно;
пункт 4.3 - проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в МО в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передачи актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащих результаты контроля, в МО в сроки, определенные порядком организации контроля.
В порядке исполнения условий этого договора в части определения размера оплаты за период с 01.09.2018 по 30.09.2018 СМО направила МО составленные акты МЭЭ (сводные):
сводный акт МЭЭ N 184 269 от 26.12.2018, по которому из 242 случаев 150 случаев признаны содержащими дефекты, в том числе по коду 4.6 - 8 случаев, а также подлежал уплате штраф по 8 случаям в общей сумме 86.501,60 руб.; этот акт отозван ТФОМС Севастополя письмом N 70 от 17.01.2018 (л.д. 1 т. 2);
18.02.2019 направлен сводный акт МЭЭ N 184 269 от 15.02.2019, согласно которого по 209 случаям оказания медицинской помощи имеются дефекты по коду 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, за что подлежит применению штраф по каждому из случаев по 10.812,70 руб., в общей сумме 2.260.617,90 руб. (л.д. 2-10 т. 2).
Из представленных актов МЭЭ страхового случая по названным 209 случаям следует, что к выводу о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов эксперт пришел на том основании, что по данным первичной медицинской документации неотложная помощь не оказана или не обосновано оказание такой медицинской помощи как неотложной (л.д. 17-172 т.1, 1-71 т. 3, 4-150 т. 5, 4-96 т. 6).
Не согласившись с данными выводами МЭЭ N 184 269 от 15.02.2019, заявитель 11.03.2019 подал в ТФОМС Севастополя претензию N 157 с обоснованием своей позиции по каждому из случаев оказания медицинской помощи с предоставлением протокола внутреннего контроля, разбора оказания неотложной медицинской помощи (л.д. 72- 102 т. 3, 5-35 т. 4).
19.04.2019 проведена реэкспертиза МЭЭ, по результатам которой по коду дефекта 4.6 по 209 случаям подтверждены выводы акта МЭЭ N 184 269 от 15.02.2019 в 100% случаях, о чем 19.04.2019 составлен акт N 18/04-2-РЭКМП (л.д. 103-113 т. 3, 36-46 т. 4, 7-17 т. 7).
24.04.2019 состоялось заседание Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций на заключения страховых организаций по результатам контроля (л.д. 109-119 т. 6, 28 т. 7), в котором представитель заявителя не участвовал, и на котором была рассмотрена вышеназванная претензия заявителя и в её удовлетворении отказано, о чем свидетельствует протокол заседания названной Комиссии (л.д. 120-130 т. 6).
О принятом по итогам рассмотрения претензии решении заявителю сообщено 29.04.2019 письмом N 1058/04/к (л.д. 114-115, 138-148 т. 3, 48-49 т. 4).
Также только 29.04.2019 ТФ ОМС Севастополя направил заявителю акт реэкспертизы N 18/04-2-РЭКМП от 19.04.2019 (л.д. 6 т. 7).
В тот же день (29.04.2019) МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь" письменно уведомило ТФ ОМС Севастополя о своем несогласии с актом реэкспертизы (л.д. 116 т. 3, 47- т. 4).
При окончательном расчете за оказанную медицинскую помощь в мае 2019 года страховой организацией произведено удержание на сумму 102.699,34 руб. по составленному 15.02.2019 акту N 814 269, о чем письменно сообщено медицинской организации (л.д. 117, 165 т. 3), а также 18.06.2019 выдано предписание N 184 269 об уплате в течение 15 дней штрафа в сумме 2.259.854,30 руб. (л.д. 118 т. 3, 50 т. 4, 147 т. 6).
В соответствии с частями 1, 2 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (в ред. от 28.11.2018, действовавшей на 14.02.2019, далее Закон N 326-ФЗ) контроль объемов и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы.
При этом, в частях 3 и 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ раскрыты понятия медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы:
медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи;
медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В соответствии с подпунктом "б" пункта 13, пунктами 15 и 16 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. от 22.02.2017, действовавшей на 14.02.2019, далее Порядок N 230) по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, в течение месяца проводится медико-экономическая экспертиза, при которой оцениваются:
а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;
б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
Согласно пункта 19 Порядка N 230 по итогам плановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах (один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования) по приложению 10 - в случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи, по приложению 3 - в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
В соответствии с частью 9 статьи 40, статьей 41 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, являются основанием для удержания из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, а также уплаты медицинской организацией штрафа.
Статья 42 Закона N 326-ФЗ регулирует вопросы обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, согласно которой медицинская организация при наличии разногласий по результатам МЭЭ вправе обжаловать такое заключение путем направления в территориальный фонд письменной претензии вместе с необходимыми материалами (части 1 и 2 статьи 42), по которой территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии организует проведение повторной МЭЭ, оформляемой решением территориального фонда (части 3 и 4), такое решение территориального фонда медицинской организации может быть обжаловано в судебном порядке.
В соответствии с подпунктом 4 пункта 57, пунктом 56 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее Порядок N 36) по поступившей от медицинской организации претензии, не урегулированной со страховой медицинской организацией, проводится реэкспертиза (повторная МЭЭ), задачей которой является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего МЭЭ.
При этом, пункты 58 и 61 Порядка N 36 предписывают территориальному фонду направить в медицинскую организацию:
- письменное уведомление о проведении реэкспертизы - не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы,
- результаты проведения реэкспертизы, оформленные актом повторной медико-экономической экспертизы с приложением, являющимся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) - не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.
Пункты 61 и 62 Порядка N 36 предусматривают право медицинской организации на рассмотрение акта реэкспертизы (в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда) и в случае несогласия - направление в территориальный фонд подписанного акта с протоколом разногласий (не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта).
В соответствии с пунктом 63 Порядка N 36 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.
Как установлено, ТФ ОМС Севастополя без предварительного направления МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь" акта реэкспертизы рассмотрел этот акт без участия медицинской организации в заседании Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля, чем нарушил предоставленные законодательством права заявителя на подписание акта реэкспертизы с протоколом разногласий.
Доводы ТФ ОМС Севастополя и страховой медицинской компании о том, что акт реэкспертизы направлен медицинской организации в установленный законодательством срок (не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки) и медицинской организацией не направлен протокол разногласий на акт реэкспертизы не опровергают приведенных выше обстоятельств о существенном и неустранимом нарушении прав медицинской организации, так как законодательство предусматривает не только сроки совершения определенных действий при контроле за объемами и условиями предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, но и последовательность совершения таких действий.
ТФ ОМС Севастополя нарушил эту последовательность действий, лишив медицинскую организацию права подписать акт реэкспертизы с протоколом разногласий, чем нарушил порядок принятия решения по результатам проведенной реэкспертизы, что в свою очередь, привело к удержанию страховой медицинской организацией оплаты за оказанную медицинскую помощь.
Тот факт, что заявитель обратился за защитой своих прав в судебном порядке не является основанием полагать, что его право на внесудебное обжалование акта реэкспертизы не нарушено, поскольку законодательством предусмотрен внесудебный порядок защиты таких прав и заявитель желал воспользоваться таким правом, о чем свидетельствует его последовательная позиция по несогласию с основанием для удержания оплаты за оказанную медицинскую помощь, в том числе по итогам реэкспертизы.
На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу том, что судом первой инстанции решение принято без нарушений норм материального права, изложенные в нём выводы соответствуют обстоятельствам дела; иных оснований (в том числе безусловных) для отмены судебного акта не установлено; апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.
Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд,
постановил:
Решение Арбитражного суда города Севастополя от 02 декабря 2019 года по делу N А84-3316/2019 оставить без изменения.
Апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. Днем принятия постановления считается изготовление постановления в полном объеме. Постановление может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня его принятия в Арбитражный суд Центрального округа через Арбитражный суд города Севастополя.
Председательствующий О.Г. Градова
Судьи А.С. Яковлев
В.А. Омельченко
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка