Дата принятия: 30 января 2020г.
Номер документа: 20АП-8372/2019, А23-2311/2019
ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 30 января 2020 года Дело N А23-2311/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 23.01.2020
Постановление изготовлено в полном объеме 30.01.2020
Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Тучковой О.Г., судей Волковой Ю.А., Волошиной Н.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Прониной О.М., при участии от федерального государственного автономного учреждения "Национальная медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации - представителей Петрушиной А.С. (доверенность от 05.03.2018), Тарасовой М.В. (доверенность от 05.03.2018), от акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - Цыренова А.А.. (доверенность от 26.09.2019, диплом), в отсутствие представителей третьего лица, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет, рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" на решение Арбитражного суда Калужской области от 15.10.2019 по делу N А23-2311/2019 (судья Шестопалова Ю.О.),
УСТАНОВИЛ:
федеральное государственное автономное учреждение "Национальная медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени Академика Федорова С.Н." Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 7713059497, ОГРН 1027739714606) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) о взыскании задолженности по договору от 01.01.2014 N 48 в размере 165 262 руб. 44 коп., неустойки в размере 4 163 руб. 13 коп.
Определением суда от 25 марта 2019 года к участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области.
Решением суда от 15.10.2019 исковые требования удовлетворены.
Не согласившись с вынесенным решением, ответчик обратился в суд с апелляционной жалобой о его отмене.
Изучив материалы дела, доводы жалобы, отзыва на нее, заслушав пояснения представителей истца и ответчика, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.
Как усматривается из материалов дела, между Калужским филиалом МНТК и Калужским филиалом ЗАО МАКС-М (далее МАКС-М) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 N 48.
ФГАУ НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова" Минздрава России в соответствии с Уставом, является национальным медицинским исследовательским центром, оказывает специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Калужский филиал ФГАУ НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им.акад. С.Н. Фёдорова" Минздрава России осуществляет свою деятельность на основании Положения о филиале.
Калужский филиал ФГАУ НМИЦ "МНТК" осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2018 год и включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе программы ОМС.
В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-Ф3), застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно условиям названного договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца (пункт 4.1. договора).
ФГАУ НМИЦ "МНТК" предъявлены к оплате счета за декабрь 2018г. за оказанные медицинские услуги пациентам, застрахованным в АО "МАКС-М", на общую сумму 833 388 руб. 26 коп.
Согласно акту медико-экономического контроля от 15.01.2019 N 1345 в оплате пяти случаев оказания специализированной медицинской помощи на сумму 141 102 руб. 94 коп. отказано по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - пункт 5.3.2. Приложение N 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.
Указанный акт направлен истцу 04.02.2019. Акт подписан с протоколом разногласий и 11.02.2019 направлен в МАКС-М.
Платежным поручением от 11.02.2019 N 152 истцу перечислены 668 125 руб. 82 коп. Сумма неоплаты составила 165 262 руб. 44 коп., указанное не соответствует данным акта МЭК N 1345.
Истцу по защищенной сети VipNet 14.02.2019 поступил повторный акт МЭК от 15.01.2019 N 2229, который не подписан уполномоченными лицами страховой медицинской организации и не заверен печатью.
Согласно данному акту медико-экономического контроля, в оплате пяти случаев оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара за ноябрь 2018 года на сумму 24 159 руб. 50 коп., отказано по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - пункт 5.3.2 Приложения N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.
Согласно предъявленным к оплате счетам N 213 и 214 за оказанную медицинскую помощь пациентам за ноябрь 2018 года ответчиком проведен медико-экономический контроль и составлен акт от 21.12.2018 N 1282, финансовые санкции к истцу не применялись, акт подписан со стороны истца без разногласий и направлен ответчику 27.12.2018, о чем имеется отметка.
Расчеты за ноябрь 2018 года произведены в полном объеме.
Кроме того, денежные средства сняты 11.02.2019, указанное подтверждается платежным поручением, а акт составлен и направлен истцу 14.02.2019.
Калужский филиал МНТК неоднократно обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Калужской области по поводу корректировки объемов. При рассмотрении на заседании Комиссии от 23.10.2018 обращения МНТК (письмо от 12.10.2018 N 711) принято решение: "не корректировать Калужскому филиалу ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России плановые объемы высокотехнологичной и стационарозамещающей медицинской помощи на 2018 год".
В ноябре 2018 года истец повторно обратился в Комиссию с вопросом о корректировке объемов высокотехнологичной и стационарзамещающей медицинской помощи (письмо от 16.11.2018 N 814) с обоснованием необходимости проведения корректировки. Письмо Комиссией не рассмотрено.
Согласно представленным счетам и реестрам счетов за декабрь 2018 года, ответчик обязан оплатить медицинские услуги до 30.01.2019. Согласно платежному поручению N 152, оплата произведена только 11.02.2019, сумма в размере 165 262 руб. 44 коп. (141 102 руб. 94 коп. +24 159 руб. 50 коп.), до настоящего времени не оплачена.
Калужский филиал МНТК 15.02.2019 направил ответчику претензию об оплате оказанных медицинских услуг. Письмом от 25.02.2019 ответчик отказал в оплате медицинской помощи сверх установленных объемов.
Ссылаясь на вышеуказанные обстоятельства, истец обратился в арбитражный суд с иском.
Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.
Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В соответствии с положениями пунктами 1, 2, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от Закона N 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. 5 Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).
Согласно части 1 статьи 11 Закон N 323-ФЗ отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. В силу частей 4,5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с положениями статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии со статьей 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Частью 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.
Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ также установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом N 326 порядке.
Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с этим медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.
Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. При этом частью 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.
Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
В силу положений части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.
В соответствии с пунктом 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.
На основании пункта 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.
Пунктом 123 Правил N 158н определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.
Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.
Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.
Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.
Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Кроме того, согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил ОМС.
Таким образом, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.
Положениями части 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).
В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).
Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).
Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.
Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.
Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
Заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг, и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.
В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.
Согласно статье 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.
Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
В силу статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39 Закона от N 326-ФЗ).
Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.
Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Требования истца основаны на ненадлежащем исполнении ответчиком соответствующей обязанности.
При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных медицинских услуг в размере 165 262 руб. 44 коп. только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.
Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено, на наличие таких доказательств страховая компания не сослалась.
Факт оказания услуг подтверждается представленными в материалы дела актами и не оспорен ответчиком, доказательств оплаты услуг в полном объеме в материалы дела не представлено.
С учетом изложенных обстоятельств, суд области пришел к верному выводу об обоснованности требования истца о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.
Довод ответчика и третьего лица о том, что медицинской организацией не предоставлена медицинская документация для проведения медико-экономической экспертизы (далее МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) не соответствует действительности. Так, согласно запросу СМО от 29.03.2019 экспертом СМО Тереховым И.В. 16.04.2019 медицинская документация проверена, однако до настоящего времени акт МЭЭ и ЭКМП истцу не представлен.
Довод ответчика о том, что он не является надлежащим ответчиком по настоящему делу, не соответствует требованиям законодательства.
В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между частниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии со статьей 39 Закона N 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке. Пунктом 2 данной статьи, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Таким образом, оплата оказанной медицинской помощи пациентам в рамках территориальной программы государственных гарантий законом возложена на страховую медицинскую организацию, и соответственно, ответчиком по данному делу является страхования медицинская организация АО МАКС-М.
Довод третьего лица о том, что аналогичным образом проводилась оплата медицинской помощи сверх объемов 2017 года в 2018 году, противоречит представленным ими же решением по Протоколу N 1 от 25.01.2018 Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Так, в решении комиссии указано, "принять к оплате объемы высокотехнологичной медицинской помощи по 21 группе ВМП, оказанной недоношенным детям с диагнозом "Ретинопатия" выполненные в Калужским филиалом сверх утвержденных на 2017 год плановых объемов". Речи о том, что медицинская помощь, оказанная сверх объемов, подлежит оплате в рамках запланированных объемов на 2018 год в решении Комиссии отсутствует.
При таких обстоятельствах суд области правомерно удовлетворил требование истца о взыскании задолженности в размере 165 262 руб. 44 коп.
В связи с нарушением ответчиком сроков исполнения обязательств по оплате, истцом заявлено требование о взыскании неустойки в сумме 4 163 руб. 13 коп., исчисляемой исходя из суммы задолженности.
В силу статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств обеспечивается неустойкой.
Статьей 330 ГК РФ предусмотрено право сторон определить в договоре неустойку - денежную сумму, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
Согласно пункту 7 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.
Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.
Расчет неустойки, представленный истцом в исковом заявлении судом проверен, обоснованно признан неверным.
В соответствии с пунктом 4.1. договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к спорному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.
Как следует из материалов дела, денежные средства в адрес ответчика перечислены 06.02.2019 и оплачены истцу 11.02.2019 (в течение 3 рабочих дней), в связи с этим оснований для начисления пени ранее указанной даты не имеется.
Размер неустойки с учетом заявленного истцом периода составляет 1 579 руб. 63 коп. (165 262 руб. 44 коп. *37*1/300*7,75).
При таких обстоятельствах требования истца о взыскании неустойки правомерно удовлетворено в размере 1 579 руб. 63 коп.
В удовлетворении оставшейся части заявленных требований истцу правомерно отказано.
Расходы по уплате государственной пошлины в размере 5 990 руб. 24 коп., в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правомерно отнесены на ответчика пропорционально размер удовлетворенных требований.
Апелляционная жалоба мотивирована несогласием ответчика с выводами суда первой инстанции. По мнению апеллянта, суд первой инстанции не полностью выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, неправильно применил нормы материального и процессуального права. Апеллянт полагает, что спорный договор предусматривает условие, согласно которому в рамках Территориальной программы ОМС истец имеет право требовать с ответчика оплаты оказанных услуг только в отношении объемов, утвержденных комиссией. Ссылает на пункт 2.2 договора, согласно которому ответчик при выявлении нарушений обязательств, установленных указанным договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи. Не согласен с выводом суда о возможности для ответчика направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд. Обращает внимание, что в силу части 11 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, согласно которой стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда. По мнению апеллянта, истцу была предоставлена возможность оплаты медицинских услуг и планирования оказания услуг, оказанных сверх установленного объема с учетом контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи после повторного выставления указанных случаев в рамках счетов января-февраля и выделения денежных средств ТФОМС Калужской области. Избранный способ защиты своего права истцом, по мнению апеллянта, в соответствии со статьей 10 Гражданского кодекса РФ является злоупотреблением своим правом. Отказ суда в удовлетворении ходатайства ответчика о привлечении по делу в качестве третьего лица - Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области в лице Правительства Калужской области считает необоснованным. Возражает против взыскания неустойки и расходов по уплате государственной пошлины.
Доводы апелляционной жалобы судом во внимание не принимаются, поскольку основаны на ошибочном толковании норм материального права и противоречат материалам дела.
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" (далее - Программа), определен перечень заболеваний и состояний оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно. Болезни глаза и его придаточного аппарата входят в Программу. Таким образом, оказанные Калужским филиалом медицинские услуги входят в Программу и являются страховыми случаями. Доказательств обратного ответчиком не представлено.
Калужский филиал МНТК включен в Реестр медицинских организаций, участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2018 года и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Калужской области от 28.12.2017 N 802. Комиссией установлены объемы на 2018 год -5000 операций в условиях дневного стационара. Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.
Согласно представленному в материалы дела ответчиком протоколу от 01.02.2019 N 2 заседания комиссии было принято решение.
Исходя из решения Комиссии, ответчик обязан был оплатить предоставленные ранее в их адрес счета, и только после этого провести медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ). Однако ответчиком оплата не была произведена.
Согласно пункту 15 Приложения 1 "Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" (далее - Положение) к Правилам ОМС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Пунктом 4 Положения определена компетенция комиссии:
разрабатывает проект территориальной программы;
распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение;
осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения;
устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;
определяет порядок представления информации членами комиссии.
Иных полномочий комиссия не имеет, и соответственно, решение вопроса об оплате медицинской помощи оказанной медицинскими организациями сверх установленных объемов, в компетенцию комиссии не входит.
Согласно законодательству, в рамках территориальной программы ОМС устанавливаются средние нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Указанные нормативы ежегодно пересматриваются и нормативы, установленные на 2018 и 2019 году, отличаются.
Согласно статье 6 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными указанным законом, в том числе: утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Распределение субвенций из бюджета ФОМС, направляемых в бюджеты ТФОМС, утверждается ежегодно законом о бюджете ФОМС на очередной год (на плановый период не распределяется).
В соответствии с пунктом 5 статьи 242 Бюджетного Кодекса Российской Федерации не использованные по состоянию на 1 января текущего финансового года межбюджетные трансферты, полученные в форме субвенций, имеющих целевое назначение, подлежат возврату в доход бюджета ФОМС, из которого они были ранее предоставлены, в течение первых 15 рабочих дней текущего финансового года.
Принятие ФОМС решения о наличии (об отсутствии) потребности в указанных межбюджетных трансфертах, не использованных в отчетном финансовом году, осуществляются не позднее 30 рабочих дней со дня поступления указанных средств в ФОМС.
В соответствии с решением ФОМС о наличии потребности в межбюджетных трансфертах, не использованных в отчетном финансовом году ТФОМС Калужской области, средства в объеме, не превышающем остатка указанных межбюджетных трансфертов, могут быть возвращены в текущем финансовом году в доход ТФОМС Калужской области для финансового обеспечения расходов, связанных с оплатой медицинской помощи, оказанной в 2018 году, включенной в реестры счетов на оплату.
В соответствии с пунктом 2 статьи 8 Закона о бюджете Территориального фонда ОМС Калужской области от 29.11.2018 N 404-03 "не использованные по состоянию на 1 января 2019 года средства субвенции и иные межбюджетные трансферты, полученные в 2018 году из бюджета ФОМС на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территории Калужской области, подлежат возврату в бюджет ФОМС в течение первых 15 рабочих дней 2019 года".
Согласно имеющейся в материалах дела копии Пояснительной записке к проекту закона Калужской области "О внесении изменений в Закон Калужской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" остатки целевых средств на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования в 2018 году на 01.01.2019 году составили 332 млн. 530,6 тыс. руб. (72 млн. 143,4 тыс. руб. - на оплату медицинской помощи, оказанной жителям других субъектов в МО Калужской области и 260 млн. 387,2 тыс. руб.- средства субвенции ФОМС на финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной жителям Калужской области).
Таким образом, оплата медицинской помощи, оказанной в 2018 году, осуществляется в пределах объемов и финансовых средств, поступивших на реализацию территориальной программы ОМС 2018 году.
Калужским филиалом НМИЦ МНТК предъявлен иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, истец не оспаривает объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2018 год, распределенные Комиссией, и их корректировку. Предметом оспаривания в данном деле является фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема и не исполнение страховой медицинской организацией обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Согласно Приложению 1 "Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" (далее - Положение) к Правилам ОМС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, решение вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями сверх установленных объемов, в компетенцию Комиссии не входит.
Таким образом, решение комиссии, ее действия (бездействие) не являются предметом спора по настоящему делу.
Права и обязанности Комиссии, установленные законодательством, в данном деле непосредственно не затрагиваются и не влекут правовых последствий относительно предмета спора.
Изложенные в апелляционной жалобе возражения относительно выводов суда первой инстанции не обоснованы, направлены на немотивированное несогласие с выводами суда области, основанными на нормах действующего законодательства и материалах дела.
Доводы жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не подтверждают неправильное применение судом норм материального и процессуального права, в связи с этим не могут служить основанием для отмены судебного акта.
Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Калужской области от 15.10.2019 по делу N А23-2311/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.
В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий
Судьи
О.Г. Тучкова
Ю.А. Волкова
Н.А. Волошина
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
