Дата принятия: 31 октября 2019г.
Номер документа: 20АП-6822/2019, А62-2399/2019
ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 октября 2019 года Дело N А62-2399/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 24.10.2019
Постановление в полном объеме изготовлено 31.10.2019
Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Волковой Ю.А., судей Сентюриной И.Г. и Тучковой О.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем Устиновой А.С., при участии в судебном заседании: от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - представителя Ноздрова М.В. (доверенность от 01.11.2018, диплом), в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет, рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Смоленской области от 08.08.2019 по делу N А62-2399/2019 (судья Яковенкова В.В.), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481; ИНН 7813171100) к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Холм-Жирковская центральная районная больница" (ОГРН 1026700949197; ИНН 6719001519), о взыскании штрафа в размере 100 982 руб. 68 коп., третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее по тексту - истец) обратилось в арбитражный суд с исковыми требованиями к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Холм-Жирковская центральная районная больница" (далее по тексту - ответчик) о взыскании штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 100 982, 68 рубля, а также судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - ТФОМС) и Департамент Смоленской области по здравоохранению (далее - Департамент).
Решением Арбитражного суда Смоленской области от 08.08.2019 в удовлетворении исковых требований отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" обратилось с апелляционной жалобой в Двадцатый арбитражный апелляционный суд, в которой просило обжалуемое решение отменить и принять по делу новый судебный акт.
В обоснование заявленных требований ссылалось на то, что выводы суда первой инстанции, изложенные в решении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и противоречат законодательству, действующему в системе обязательного медицинского страхования.
Указало, что суд первой инстанции, признавая право истца на проведение мероприятий контроля в отношении ответчика, правильно и правомерно составленных актов медико-экономической экспертизы, в отношении ответчика, в котором установлены факты, подтверждающие фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества, в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, противоправности поведения ответчика, - не признает указанные акты в качестве доказательств противоправности поведения стороны договора. При этом апеллянт отметил, что указанные акты судом не отменены и не изменены, а, следовательно, сохраняют свою юридическую силу.
Кроме того истец полагает, что вывод суда первой инстанции, о не применении кода дефекта 4.6 Перечня, имеющий отсылку к информационному письмо ФФОМС РФ, приведенную в письме от 25.05.2016 N 3539/30/2169, - не соответствует фактическим обстоятельствам дела и противоречит действующему законодательству РФ. Апеллянт указал, что данное письмо носит характер информационного, опубликовано не было, процедуру государственной регистрации в качестве нормативного документа - не проходило, а, следовательно - нормативным правовым актом не является, является разъяснением по конкретному запросу.
По мнению апеллянта, судом первой инстанции не принято во внимание, что актами медико-экономической экспертизы истца в отношении ответчика от 10.08.2016 N 374-м, от 04.05.2016 N 524-м, N 525-м, N 536-м и N 543-м, - установлены факты отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.
В апелляционной жалобе общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" также обратило внимание на то, что в обжалуемом решении суд первой инстанции не указал, что истцом, в качестве доказательства, в дело представлен двусторонне подписанный акт сверки взаимных расчетов, в котором отражена и признана задолженность ответчика перед истцом, в размере: 100 982,68 руб., основанная на вышеуказанных актах медико-экономического контроля.
С учетом изложенного апеллянт полагает, что суд первой инстанции не исследовал и не дал должной оценки установленным фактам.
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Холм-Жирковская центральная районная больница" в ходатайстве от 18.10.2019 поддержало обжалуемое решение и просило провести судебное заседание в отсутствие его представителя.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области в письменном отзыве на апелляционную жалобу, выразило несогласие с обжалуемым решением, просил его отменить и принять по делу новый судебный акт. В ходатайстве от 22.10.2019 ТФОМС просил рассмотреть дело в его отсутствие.
Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве, полагая решение Арбитражного суда Смоленской области от 08.08.2019 по настоящему делу, законным и обоснованным, просил оставить его без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения. Одновременно просил рассмотреть дело в отсутствие его представителя.
В судебном заседании представитель общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" поддержал доводы апелляционной жалобы.
Иные лица, участвующие в деле и извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в суд апелляционной инстанции не явились, своих представителей не направили.
В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) жалоба рассмотрена в отсутствие неявившихся участников арбитражного процесса, их представителей, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания.
Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены апелляционной инстанцией в порядке статей 266, 268 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и изложенные в отзыве возражения, заслушав пояснения представителя, участвующего в судебном заседании, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ, для отмены или изменения судебного акта в силу следующего.
Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между истцом (страховая организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 49 (далее - договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1 договора).
Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.
Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Истцом в период с 15.02.2016 по 30.04.2016 проведена экспертиза качества медицинской помощи (медико-экономическая экспертиза), в ходе которой установлено нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.
По результатам данной экспертизы установлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов - код дефекта 4.6, в подтверждение чего истец ссылался на акты от 10.08.2016 N 374-м, от 04.05.2016 N 524-м, N 525-м, N 536-м и N 543-м.
Согласно пункту 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Указанные обстоятельства явились основанием для применения к ответчику штрафных санкций в размере 100 982, 68 рубля.
Истцом ответчику направлены претензии от 05.05.2016 NN 65-68 и от 10.08.2016 N 146, от 14.11.2018 N 1292 об уплате штрафов, которые оставлены без удовлетворения.
Неудовлетворение ответчиком претензий истца явилось основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым исковым заявлением.
Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.
В рассматриваемом случае к правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно статье 1 Закона N 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
В соответствии с положениями статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
На основании положений статей 307, 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.
В силу положений части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Из системного анализа приведенных правовых положений Закона N 326-ФЗ следует, что страховая компания наделена полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Во исполнение положений статьи 40 Закона N 326-ФЗ Приказом ФФОМС N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок N 230).
В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.
Пунктом 4 Порядка N 230 установлено, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС, субъектами контроля выступают территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Целью контроля является, в том числе проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (пункт 5.4 Порядка N 230).
Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона N 326-ФЗ.
При этом, как обоснованно указал суд первой инстанции, ответственность в любом случае наступает при наличии доказательств противоправности поведения стороны договора.
Согласно пункту 4.6 "несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющегося приложением 8 к Порядку N 230, за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации при несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, не подлежит оплате 100 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи в размере 100 % размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.
При этом учитывая позицию ФФОМС РФ, приведенную в письме от 25.05.2016 N 3539/30/2169, пункт 4.6 Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.
Согласно подпункту 6 пункта 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ федеральный фонд издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными настоящим Федеральным законом.
В медицинской учетной документации амбулаторных больных "Медицинская карта амбулаторного больного 025/у", утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (с изменениями от 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" должна быть отражена вся оказанная застрахованному лицу медицинская помощь в соответствии с выставленными на оплату счетом СМО, в том числе по случаям оказания медицинской помощи, отраженным в актах МЭЭ.
Как видно из материалов дела в обоснование исковых требований истцом представлены акты медико-экономической экспертизы от 10.08.2016 N 374-м, от 04.05.2016 N 524-м, N 525-м, N 536-м и N 543-м, в которых установлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов - код дефекта 4.6, личные счета пациентов к данным счетам.
Однако из представленных в материалы дела реестров и актов невозможно установить обстоятельства совершенного правонарушения, проверить правильность выводов проверяющих и возражений медицинской организации, установить в чем выразилось несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов.
При этом ответчиком представлена первичная медицинская документация - амбулаторные карты пациентов, указанных в актах МЭЭ от 10.08.2016 N 374-м, от 04.05.2016 N 524-м, N 525-м, N 536-м и N 543-м, в которых имеются все необходимые записи по случаям оказания медицинской помощи, отраженным в актах и претензиях, направленных в адрес медицинской организации.
По смыслу статьи 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.
В нарушение вышеприведенных положений статьи 65 АПК РФ убедительных доказательств выявленных на момент проверки несоответствий данных первичной медицинской документации по пациентам, перечисленным в реестрах актов, данным реестра счетов на оплату, в соответствии с которыми к ответчику применен штраф в размере 100 982, 68 рубля, в материалы дела не представлено.
При этом судом первой инстанции правомерно отклонены ссылки истца о том, что спорные акты подписаны ответчиком без протоколов разногласий, что свидетельствует о том, что ответчик результаты проведенного контроля не оспорил и был согласен с указанными результатами, поскольку подписание актов со стороны учреждения не отменяет процессуальную обязанность истца подтвердить свои требования в соответствии с положениями статьи 65 АПК РФ.
При этом из материалов дела усматривается, что ответчик в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции занимал активную процессуальную позицию, возражая против заявленных требований и представляя соответствующие доказательства.
Вместе с тем о фальсификации представленных в материалы дела ответчиком копий медицинских карт амбулаторных больных (т. 1, л.д. 6-29), опровергающих содержание актов МЭЭ N 536-м от 04.05.2016, N 525-м от 04.05.2016, N 543-м от 04.05.2016, N 524-м от 04.05.2016 и N 374-м от 10.08.2016 (т. 1, л.д. 107, 109, 11-112, 114-115, 117-119), истцом не заявлено.
Также не могут быть приняты во внимание судебной коллегии, изложенные в апелляционной жалобе ссылки на акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.07.2019 (т. 2, л.д. 109), поскольку данный акт не содержит ссылок на первичные документы (акты МЭЭ N 536-м от 04.05.2016, N 525-м от 04.05.2016, N 543-м от 04.05.2016, N 524-м от 04.05.2016 и N 374-м от 10.08.2016), на основании которых истец обосновывает свои требования, и соответствует критерию относимости доказательств (ст. 67 АПК РФ).
При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что истцом не предоставлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи; не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных лиц, равно как и не доказан факт нарушения прав истца.
Принимая во внимание изложенное у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для привлечения ответчика к ответственности в виде взыскания штрафных санкций.
Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены оспариваемого решения.
Таким образом, оснований для изменения определения суда первой инстанции по приведенным в апелляционной жалобе доводам не имеется.
Неправильного применения норм процессуального права, в том числе влекущих отмену судебного акта в любом случае в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса РФ, не установлено.
В соответствии с частью 3 статьи 271 АПК РФ в постановлении арбитражного суда апелляционной инстанции указывается на распределение судебных расходов, в том числе расходов, понесенных в связи с подачей апелляционной жалобы.
В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.
Таким образом, расходы по государственной пошлине за подачу апелляционной жалобы в сумме 3 000 рублей (т. 3, л.д. 8) относятся на заявителя.
Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Смоленской области от 08.08.2019 по делу N А62-2399/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.
Председательствующий судья
Судьи
Ю.А. Волкова
И.Г. Сентюрина
О.Г. Тучкова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
