Дата принятия: 13 августа 2020г.
Номер документа: 20АП-3880/2020, А62-12013/2019
ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 13 августа 2020 года Дело N А62-12013/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 10.08.2020
Постановление изготовлено в полном объеме 13.08.2020
Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тимашковой Е.Н., судей Большакова Д.В. и Еремичевой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Овчинниковой И.В., в отсутствие представителей заявителя - общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического межрайонного учреждения "Смоленские клиники" (г. Рославль, ОГРН 1156733013788, ИНН 6725030268), заинтересованного лица - территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ОГРН 1026701438862, ИНН 6730001897) и третьего лица - общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100), извещенных о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического межрайонного учреждения "Смоленские клиники" на решение Арбитражного суда Смоленской области от 02.06.2020 по делу N А62-12013/2019 (судья Печорина В.А.),
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического межрайонного учреждения "Смоленские клиники" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - фонд) о признании недействительным решения от 15.11.2019 N 6/19 и отмене результатов медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленных актом от 27.08.2019 N 2671-М.
Определением суда первой инстанции от 04.03.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС").
Решением Арбитражного суда Смоленской области от 02.06.2020 в удовлетворении заявления отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, общество обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новое решение. В обоснование своих доводов указывает на то, что действующим законодательством не установлена необходимость заключения договора на проведение диагностических исследований между частной медицинской организацией и государственным учреждением здравоохранения. Полагает, что вывода суда первой инстанции о том, что получаемая им оплата за оказанную медицинскую помощь включает в себя, в том числе оплату КТ-исследований, является ошибочным.
От фонда в суд апелляционной инстанции поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором он, считая принятое решение законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и изложенные в отзыве возражения, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда не подлежит отмене по следующим основаниям.
Из материалов дела следует, что на основании обращения пациентки на неоказание медицинской помощи ООО "Капитал МС" проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, результаты которой оформлены актом от 27.08.2019 N 2671-М, в котором в качестве нарушения указано на необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, выразившийся в следующем: при исследовании пациентки лечащим врачом установлена необходимость проведения исследования в виде компьютерной томографии.
В соответствии с приказом департамента Смоленской области по здравоохранению от 26.05.2018 N 758 "Об организации КТ и МРТ исследований населения Смоленской области" общество, не имея собственной базы для проведения КТ-исследований, должно было направить пациентку для проведения такого исследования в ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1", заключив с ней соответствующий договор.
Между тем отсутствие у клиники договора на проведение диагностических исследований с ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1" привело к отказу пациентке в проведении КТ-исследования, что явилось нарушением пункта 1.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Перечень).
В связи с установленным нарушением обществу предложено уплатить штраф в размере 2598 рублей 58 копеек.
Общество, не согласившись с указанным, руководствуясь пунктом 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), направило 02.09.2019 в ООО "Капитал МС" протокол разногласий.
В связи с неурегулированием разногласий по акту от 27.08.2019 N 2671-М обществом 29.08.2019 проведено внеплановое заседание врачебной комиссии, составлен протокол от 29.08.2019 N 37, который вместе с претензией от 10.10.2019 направлен в фонд.
В целях проверки спорного случая фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза (акты от 14.10.2019 N 215 и от 14.11.2019 N 71), результатами которой подтверждено заключение ООО "Капитал МС" о необоснованном отказе пациенту в проведении КТ-исследования.
По итогам рассмотрения претензии общества фондом принято решение от 15.11.201 9N 6/19, в котором фонд согласился с ООО "Капитал МС" в том, что обществом необоснованно отказано застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Также фонд признал правомерным применение к обществу санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 2598 рублей 58 копеек.
Не согласившись с указанным решением, общество обратилось в арбитражный суд с заявлением.
Рассматривая заявление и отказывая в его удовлетворении, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.
В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)" ненормативный акт, решение и действие (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц могут быть признаны недействительными или незаконными при одновременном несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
На основании подпункта 2 пункта 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливается Федеральным фондом.
Согласно пункту 1 раздела 1 Порядка он определяет, в том числе правила и процедуру организации и проведения фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что медико-экономической экспертизой является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В силу частей 9 и 10 названного закона результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.
Как указано в статье 15 этого закона, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Судом первой инстанции установлено, что между обществом и ООО "Капитал МС" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 N 88 (далее - договор), в соответствии с пунктом 1 которого общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО "Капитал МС" - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 2.2 договора ООО "Капитал МС" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты общества на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов.
В пункте 3 договора сказано, что общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение ООО "Капитал МС" при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Из пункта 4.3 договора усматривается, что ООО "Капитал МС" обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в обществе в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 18 раздела 8 постановления администрации Смоленской области от 29.12.2018 N 980 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" (далее - постановление N 980), в случаях, когда необходимые виды медицинской помощи не входят в лицензированную деятельность учреждения здравоохранения, администрация данного учреждения обязана обеспечить застрахованное лицо медицинской помощью в необходимом объеме другим учреждением здравоохранения или путем привлечения соответствующих специалистов.
В силу пункта 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Сказанное свидетельствует о том, что тариф, по которому общество получает оплату за оказанную медицинскую помощь, включает в себя, в том числе и оплату КТ-исследований.
Департамент Смоленской области по здравоохранению является органом исполнительной власти Смоленской области, осуществляющим исполнительнораспорядительные функции в сфере здравоохранения на территории Смоленской области, осуществляет переданные полномочия субъекта Российской Федерации по формированию территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в пределах своей компетенции издает нормативно-правовые акты, детализирующие положения территориальной программы, которые обязательны для исполнения всеми медицинским организациями, участвующими в ее реализации.
В рамках своих полномочий департаментом Смоленской области по здравоохранению издан приказ от 26.05.2016 N 758 "Об организации компьютерно-томографических и магнитно-резонансно-томографических исследований населения Смоленской области", в котором общество указано в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь прикрепленному населению.
Кроме того, данным приказом для общества определена медицинская организация ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1", в которой по определенным дням на основании направления общества должно проводиться КТ-исследование.
В материалах дела имеются сведения департамента Смоленской области по здравоохранению, из которых усматривается, что вышеназванный приказ доведен до сведения медицинских организаций посредством автоматизированной системы документооборота (СЭД), в частности, до общества - 13.07.2016.
К тому же, как верно указал суд первой инстанции, общество не было лишено возможности организовать КТ-исследование пациентов иным способом, заключив договор с иной медицинской организацией, которая имеет возможность проведения такого исследования.
При таких обстоятельствах выдача обществом направления пациенту на КТ-исследование без указания медицинской организации, в которой такое исследование должно быть проведено, является нарушением порядка оказания медицинской помощи.
С учетом изложенного суд первой инстанции справедливо указал на то, что факт отказа общества застрахованному лицу в оказании медицинской помощи установлен медико-экономической экспертизой, а, значит, оспариваемое решение не подлежит признанию недействительным.
Довод апелляционной жалобы со ссылкой на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 06.08.2020 N 9039/30-4/5386 о том, что действующим законодательством не установлена необходимость заключения договора на проведение диагностических исследований между частной медицинской организацией и государственным учреждением здравоохранения, является несостоятельным, поскольку данное обстоятельство не отменяет обязанности общества по оказанию медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона N 326-ФЗ).
К тому же обязанность общества по обеспечению застрахованного лица медицинской помощью в необходимом объеме другим учреждением здравоохранения или путем привлечения соответствующих специалистов закреплена в пункте 18 раздела 8 постановления N 980.
Более того, оплату за оказанные медицинские услуги общество получает по тарифам, включающим, в том числе расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования) (статья 35 Закона N 326-ФЗ).
Таким образом, общество, являясь медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, не исполнило обязательства, принятые на себя в соответствии с положениями Закона N 326-ФЗ и заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Указание общества в апелляционной жалобе на ошибочность вывода суда первой инстанции о том, что получаемая им оплата за оказанную медицинскую помощь включает в себя, в том числе оплату КТ-исследований, не принимается во внимание апелляционного суда, поскольку противоречит положениям пункта 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ.
Доводы подателя жалобы не могут быть признаны обоснованными, так как, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.
Таким образом, оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции по приведенным в апелляционной жалобе доводам не имеется.
Неправильного применения судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.
Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Смоленской области от 02.06.2020 по делу N А62-12013/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.
Председательствующий судья
Судьи
Е.Н. Тимашкова
Д.В. Большаков
Н.В. Еремичева
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
