Решение от 28 апреля 2014 года №2-136/2014

    2-136/2014        
 
         Р Е Ш Е Н И Е
 
            ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
    г. Чкаловск. 28.04.2014 года.
 
    Чкаловский районный суд Нижегородской области в составе
 
    председательствующего судьи Романычевой Н.В.,
 
    при секретаре судебного заседания Букине К.А.,
 
    с участием истцов Снегова Н.В. и Снеговой Е.И., представителя истцов Зубковой М.В. (по письменному ходатайству истцов),
 
    представителя ответчика - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Чкаловская центральная районная больница» - Коротковой Ю.Ф. (по доверенности),
 
    третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Большовой Г.М. и Кирпичниковой Т.Н.,
 
    рассмотрев в открытом судебном заседании
 
    гражданское дело по иску
 
    Снеговой Е.И. и Снегова Н.В. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Чкаловская центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда,
 
        У С Т А Н О В И Л:
 
    Снегова Е.И. и Снегов Н.В. обратились в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Чкаловская центральная районная больница» (далее по тексту – Чкаловская ЦРБ) о взыскании компенсации морального вреда, указав, что их сын С.С.Н., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в ночь с <данные изъяты>. на <данные изъяты> года заболел: была трехкратная рвота, однократный жидкий стул со слизью и кровью и повышение температуры до 38С. Днём ДД.ММ.ГГГГ ребенок был госпитализирован в инфекционное отделение МУЗ "Чкаловская ЦРБ". Первичный осмотр был произведен заведующей инфекционным отделением Кирпичниковой Т.Н., и поставлен диагноз: «острая дизентерия». Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка ухудшалось (отмечалась вялость, приступы беспокойства, скудный стул со слизью и кровью, отказывался от еды). Утром ДД.ММ.ГГГГ Кирпичникова Т.Н. совместно с заведующей педиатрическим отделением Г.Т.В. осмотрели их сына, и вновь поставив диагноз: «острая кишечная инфекция». Отношение Кирпичниковой Т.Н. к их сыну заставило их (истцов) усомниться в добросовестности выполнения ею своих должностных обязанностей - она игнорировала их жалобы и обращения по поводу состояния ребенка. Доктор Кирпичникова Т.Н. с учетом возраста ребенка, жалоб и клинической картины (многократная рвота, однократный скудный стул со слизью и кровью) была обязана провести дифференциальный диагноз с хирургической патологией. Для этого необходимо было внимательно собрать анамнез и осмотреть пациента, пригласить на консультацию хирурга, назначить УЗИ и/или рентгенографию брюшной полости и обязательно назначить динамическое наблюдение. Формальный подход Кирпичниковой Т.Н. к постановке диагноза и отсутствие «хирургической настороженности» не позволили ей правильно оценить состояние ребенка и имеющиеся у него симптомы. Согласно приказу Минздрава РФ № 579 от 21.07.1988 года и приложения к нему «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов разных профилей», следует, что врач-педиатр должен знать и уметь (в том числе) современные методы клинической и параклинической диагностики основных состояний; современную классификацию, клиническую симптоматику основных заболеваний и пограничных состояний детского возраста; современные методы терапии основных соматических и инфекционных заболеваний и патологических состояний; принципы организации и проведения интенсивной терапии и реанимации; своевременно определять симптомы и синдромы, требующие оказания неотложной помощи и оказать ее; выявлять причины патологических состояний вести необходимую медицинскую документацию; врач-педиатр должен знать профилактику, диагностику и лечение при следующих неотложных случаях-острый живот (кишечная непроходимость) и оказывать необходимую помощь при функциональных нарушениях кишечника, непроходимости желудочно-кишечного тракта. В больнице имеется необходимое оборудование УЗИ - аппарат, рентген-оборудование, клинико-диагностическая лаборатория для обследования и постановки диагноза. Ночью состояние ребенка резко ухудшилось: он сильно плакал, успокоить его было невозможно, живот увеличился в объеме и был очень болезненный при прикосновении. На жалобы об ухудшении состояния ребенка, дежурная медицинская сестра Большова Г.М. отвечала, что это из-за того, что он плачет. Она равнодушно и непрофессионально (она не врач и не может брать на себя ответственность оценивать состояние больного) отнеслась к жалобам и не пригласила дежурного врача. Только утром ребенок был осмотрен педиатрами и хирургом и с диагнозом «острая толстокишечная инвагинация» на обычной машине скорой помощи в сопровождении фельдшера был доставлен в Нижегородскую областную детскую клиническую больницу. Неправильная транспортировка (необходим был реанимационный автомобиль), без квалифицированного сопровождения еще более усугубило состояние ребенка. Все перечисленные недостатки в лечебно-диагностическом процессе привели к смерти ребенка. На этапе обращения за медицинской помощью и в течение первых суток нахождения в стационаре Чкаловской ЦРБ не было критических проявлений кишечной непроходимости, и имелся достаточный бюджет времени для принятия правильного решения и экстренного реагирования, соответственно смерть ребенка была предотвратима. По литературным данным, вероятность неблагоприятного исхода не превышает 1,5 процентов. По факту смерти их сына в отношении Большовой Г.М. было возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст.109 УК РФ, в рамках которого проведено две судебно-медицинские экспертизы, а также опрошены ведущий специалист отдела контроля качества медицинской помощи министерства здравоохранения <адрес> Е.Н.В., начальник отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения <адрес> Б.Т.А. и главный внештатный специалист-инфекционист министерства здравоохранения <адрес> Ж.М.В.. По мнению экспертов, врач Кирпичникова Т.Н. к своим обязанностям отнеслась не должным образом: ею был грубо нарушен стандарт оказания медицинской помощи при гемоколите, так как при данном заболевании стандарт оказания медицинской помощи требует дополнительного инструментального обследования (УЗИ брюшной полости), а также направление пациента в областную детскую больницу. Они (истцы) считают, что между дефектами в оказании их ребенку медицинской помощи и наступлением его смерти имеется причинно-следственная связь, что также подтверждают эксперты. Диагноз «инвагинация кишечника» был установлен в период, когда состояние ребенка уже расценивалось как неоперабельное, что не позволило хирургам <адрес> детской клинической больницы спасти его. В случае проведения при жизни ребенка своевременной и адекватной диагностики он был бы жив. Они (истцы) считают, что их сын умер в результате допущенных существенных медицинских нарушений со стороны врача (врачей) и медицинских сестер, то есть по вине работников Чкаловской ЦРБ, поэтому данная больница, работниками которой являлись заведующая инфекционным отделением Кирпичникова Т.Н. и медицинская сестра Большова Г.М., должна нести гражданско-правовую ответственность за ошибки и неверные действия своих работников. Причиненный им (истцам) деяниями работников Чкаловской ЦРБ моральный вред заключается в сильных нравственных переживаниях в связи со смертью их сына - они не в состоянии в полной мере радоваться жизни, в худшую сторону изменился привычный уклад их жизни, подорвалось их здоровье, они понесли невосполнимую утрату, которая ни при каких условиях не компенсируется любым количеством денежных средств, в связи с чем просят взыскать с Чкаловской ЦРБ в их пользу в равных долях компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей.
 
    05.03.2014 года в ходе досудебной подготовки по делу в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Кирпичникова Т.Н. и Большова Г.М. (т. 1, л.д. 2).
 
    В судебных заседаниях истец Снегова Е.И. на доводах, изложенных в иске, настаивала. В судебном заседании от 03.04.2014 года пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ около 19 часов её муж с сыном вернулись с прогулки, через некоторое время сына вырвало, а ближе к ночи у него поднялась температура, и она подумала, что у него режутся зубы. Ночью сын капризничал, постоянно просыпался, но рвоты и жидкого стула у него не было. На следующий день состояние ребенка ухудшилось, он был вялым, и она вызвала «скорую помощь». Их вместе с мужем и сыном на машине скорой помощи доставили в МУЗ «Чкаловская ЦРБ». Первичный осмотр был произведен заведующей инфекционным отделением Кирпичниковой Т.Н., которая поставила диагноз «острая дизентерия». Непосредственно в инфекционное отделение они попали около 14 часов. Ребенку померили температуру, пощупали живот, взяли необходимые анализы, затем сделали укол, и он уснул. Вечером она попыталась покормить ребенка, но организм пищу отторгал, у него болел живот и был стул в виде малинового желе. Вечером около 18 часов к ним подошла Кирпичникова и сказала, что ребенку необходимо промыть желудок. Ей дали бутылку со специальной жидкостью, которой она поила ребенка. Утром ДД.ММ.ГГГГ ребенка осмотрел врач С., произвел пальпацию живота, на что у ребенка была реакция со стороны желудка, на что врач сказал, что все в норме. Далее пришли Кирпичникова Т.Н. и заведующая педиатрическим отделением Г.Т.В., и осмотрев ребенка, забрали его для проведения процедур в виде уколов в голову и капельницы. После этих процедур его принесли, и ей показалось, что состояние сына улучшилось - он выглядел живее и даже играл с ней. Во второй половине дня приходил врач Я., но осматривать ребенка не стал, так как тот спал. Затем вновь пришла врач Кирпичникова, с разрешения которой она (истец) покормила ребенка манкой; пища усвоилась. ДД.ММ.ГГГГ в 01 час 17 минут сын очень сильно и резко взвизгнул и стал плакать. Она подошла к медсестре и спросила, что делать, на что та ответила, что все нормально и делать ничего не нужно. Ребенок всю ночь плакал, у него надулся живот, стул был в виде малинового желе. Под утро кожа её сына начала резко менять свой цвет - сначала была бледной, затем фиолетовой, потом черной. Пришел доктор Ш., осмотрел ребенка и сказал, что ничего страшного, возможно, что просто скачет давление. Через некоторое время подошли хирург М. и доктор Кирпичникова и начали осмотр ребенка. М. надел перчатку и засунул два пальца в задний проход ребенка, от чего у него изо рта пошли каловые массы. М. резко закричал и сказал, что ребенка необходимо госпитализировать в Нижегородскую областную детскую больницу, так как у ребенка инвагинация, но что означал данный диагноз, она на тот момент не знала. Их с ребенком посадили в обычную машину скорой помощи, у ребенка стояла капельница, и в машине выяснилось, что капельница не работает, фельдшер отказалась ехать, пока система не будет функционировать. Рядом не было ни одного врача, и её супруг бегал, искал кого-нибудь, кто сможет «запустить» капельницу. Когда они выехали за пределы больницы, оказалось, что у водителя не было документов на машину и бензина, поэтому пришлось потратить определенное количество времени, чтобы водитель взял документы и заправил машину. Из города они выехали около 10 часов в сопровождении фельдшера, которая смотрела за ребенком. В Нижегородскую областную больницу приехали около 12 часов. Её сын лежал очень спокойно, и в тот момент она думала, что он спит. Только потом поняла, что он был в коме. В больнице сына забрали в реанимацию, где он и умер. Раньше ее сын никакими хроническими заболеваниями не болел. Она (истец) считает, что именно Чкаловская ЦРБ виновата в смерти её сына, поскольку анализы у ребенка были взяты ДД.ММ.ГГГГ года, а результаты были сделаны только ДД.ММ.ГГГГ года, когда было уже поздно. Врачи Чкаловской ЦРБ их не слушали, делали все по-своему и поверхностно. Считает, что ей причинен моральный вред, который она оценивает в <данные изъяты> рублей.
 
    В судебных заседаниях истец Снегов Н.В. доводы иска и объяснения своей супруги Снеговой Е.И. полностью подтвердил, просил взыскать с Чкаловской ЦРБ в свою пользу компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей.
 
    Представитель истцов Зубкова М.В. в судебных заседаниях исковые требования истцов полностью поддержала, пояснив, что инвагинация – это внедрение части кишечника в просвет другой. Инвагинация развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника, что может быть связано с физиологическими особенностями детей раннего возраста, введением прикорма, кишечной инфекцией, либо врожденными пороками развития. Через 24-48 часов после возникновения инвагинации развивается осложнение, как некроз инвагината. Каждый врач при постановке диагноза должен проводить дифференциальную диагностику. У каждого педиатра должна быть хирургическая настороженность. Характерные признаки инвагинации – это боли в животе, рвота, скудный стул. При инвагинации в пораженном участке происходит нарушение кровообращения и некроз стенок. Эти омертвевшие ткани кишечника выглядят как «малиновое желе», что характерно для инвагинации. У ребенка истцов не было диареи, которая характерна для кишечной инфекции. По мнению представителя, в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ у ребенка произошла перфорация кишечника, то есть его разрыв, который был установлен при вскрытии трупа. Осложнения, вызванные инвагинацией кишечника, развиваются через 24-48 часов от ее начала. Если бы ребенку было сделано УЗИ и проведен осмотр хирургом, то его можно было бы спасти. Медсестра могла не знать о такой болезни и её проявлениях, но ночью ДД.ММ.ГГГГ должна была пригласить врача, и, вообще, ребенок в возрасте до года каждые 2-3 часа должен был находиться под динамическим наблюдением врачей, и это должно было быть отражено в дневниках наблюдения. Размер компенсации морального вреда заявлен исходя из конкретных обстоятельств дела и из сложившейся судебной практики.
 
    Представитель Чкаловской ЦРБ Короткова Ю.Ф. в судебных заседаниях иск Снеговых не признала в полном объеме, пояснив, что ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов С.С.Н. поступил в инфекционное отделение Чкаловской ЦРБ с диагнозом «острая дизентерия». Инкубационный период данного заболевания от двух до пяти суток, иногда 12-24 часа. В типичных случаях дизентерия начинается остро, температура поднимается до 38-39 градусов. Уже в первый-третий день болезни появляются боли в животе схваткообразного характера, обычно локализующиеся в левой половине живота, учащается стул. Кал – жидкий, вскоре становится скудным, в нем появляются слизь и кровь в виде прожилок, в некоторых случаях возможна рвота. Лихорадка длится от двух до пяти дней, редко больше. Полное развитие клинической картины наблюдается к второму-четвертому дням болезни. Отчетливо выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, одышка, артериальное давление резко снижается. В разгар болезни развивается слабость, апатия, расстройство сна. Посев кала ребенка на кишечную группу был проведен ДД.ММ.ГГГГ года, общий анализ крови и анализ мочи были проведены ДД.ММ.ГГГГ года. Дифференциальная диагностика в медицине – способ диагностики, исключающий не подходящие по каким- либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что, в конечном счете, должно свести диагноз к единственно вероятной болезни. Данный подход является общепринятым, нормативные документы, регламентирующие данные действия отсутствуют. ДД.ММ.ГГГГ пациенту С.С.Н. была проведена дифференциальная диагностика. ДД.ММ.ГГГГ в 07:00 был проведен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом, в результате чего была сделана запись в медицинской карте, из которой следует, что на момент осмотра ребенка врачом состояние пациента было средней тяжести, вялый, стул с примесью крови, пульс 120 ударов в минуту, частота дыхания 28-30 раз в минуту. Норма для <данные изъяты> ребенка пульс от 102 до 162 ударов в минуту, частота дыхания от 30 до 35 вдохов в минуту. ДД.ММ.ГГГГ в 08:30 был проведен осмотр врачом – педиатром, в результате чего была сделана запись в медицинской карте, из которой следует, что на момент осмотра ребенка врачом состояние пациента было средней тяжести, вялый, стул с примесью крови, живот мягкий. Диагноз – острая кишечная инфекция, острая дизентерия. ДД.ММ.ГГГГ в 09:30 был проведен осмотр врачом-хирургом, вызов зарегистрирован в журнале экстренных вызовов по МУЗ «Чкаловская ЦРБ», на момент осмотра ребенка диагноз «инвагинация» не нашел своего подтверждения. ДД.ММ.ГГГГ в 14:00 был проведен осмотр дежурным врачом-терапевтом в результате чего была сделана запись в медицинской карте из которой следует, что на момент осмотра ребенка врачом состояние ребенка улучшилось, он более активен, пульс в норме, стула не было, лечение плановое. В совокупности проведенных врачебных осмотров ДД.ММ.ГГГГ был поставлен диагноз острая дизентерия. Считает, что специалисты ГБУЗ НО «Чкаловская ЦРБ» достоверно установили правильность первоначального диагноза. При нахождении ребенка в стационаре в течение первых суток (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года) не было установлено критических проявлений кишечной непроходимости. Инвагинация кишок представляет собой одно из разнообразных проявлений дискинетических расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста – расстройств, связанных с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. В происхождении инвагинации значительную роль играют воспалительные процессы в кишечнике. При дизентерии может возникнуть инвагинация в качестве вторичного процесса, осложняющего течение дизентерии, что подтверждается заключением ГБУЗ ВО «Бюро судмедэкспертизы». Признаки инвагинации дают о себе знать внезапно. К симптомам инвагинации у детей относятся: раздраженность, ребенок суетлив и беспокоен, его трудно успокоить, повторяющиеся эпизоды внезапной сильной боли в животе. Во время приступа малыш бледнеет, часто вскрикивает и прижимает колени к животу. Между эпизодами боли, которые повторяются через каждые 5-30 минут, ребенок выглядит нормально. Со временем малышу становится хуже, возникает слабость и вялость, что особенно заметно между приступами боли. Вздутый, болезненный живот. Данные симптомы у ребенка появились ночью ДД.ММ.ГГГГ года, подтверждены записями врача-педиатра в медицинской карте №, ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 15 минут. ДД.ММ.ГГГГ в 09:30 был проведен осмотр врачом-хирургом: поставлен диагноз «острая толстокишечная инвагинация» и приято решение транспортировать ребенка в Нижегородскую областную детскую клиническую больницу. Вина врачей Чкаловской ЦРБ в данном случае отсутствует, так как инвагинация кишечника является вторичным процессом и может быть одним из последствий инфекционного поражения кишечника. Транспортировка ребенка в Нижегородскую областную детскую клиническую больницу транспортом Чкаловской ЦРБ была осуществлена согласно установленному стандарту оказания медицинской помощи детям (утвержденным приказом МЗ СР РФ от ДД.ММ.ГГГГ № 637). В целях ускорения оказания помощи С.С. был использован транспорт именно ЦРБ. Вызов детского хирурга из Нижегородской областной детской клинической больницы в ЦРБ в виде обязательного условия оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» нормативными актами не регламентирован. На основании данных медицинской документации и стандартов оказания медицинской помощи, стационарная помощь ребенку была оказана своевременно, в полном объеме, в соответствии с диагнозом и со стандартами медицинской помощи, поэтому требования истцов являются необоснованными.
 
        Третье лицо Кирпичникова Т.Н. в судебных заседаниях иск Снеговых не поддержала, пояснив, что Снеговы пришли в инфекционное отделение МУЗ «Чкаловская ЦРБ» около 14 часов без направления участкового врача или скорой помощи, и попросили её дать совет, что им делать с ребенком. Она осмотрела ребенка и со слов матери узнала, что он заболел в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года. Симптомы были следующие: высокая температура, рвота, жидкий стул со слизью и кровью. Также она узнала, что ребенок с четырех месяцев находился на искусственном вскармливании, при этом, что конкретно он ел ДД.ММ.ГГГГ года, мать не знала. Ребенок при осмотре был спокойный, жалоб на боли в животе не было, состояние было удовлетворительное, на пальпацию живота он не реагировал, признаков инвагинации не было. Симптомы, которые были у ребенка на тот момент - высокая температура, рвота, диарея, боли в животе – характерны для дизентерии, а не для инвагинации. В учебнике «по дизентерии» под редакцией квалифицированных профессоров медицины указано, что начало болезни характеризуется повышенной температурой вплоть до гипертонии, характерны симптомы интоксикации организма, которые могут сопровождаться слабостью, вялостью, головными болями, судорогами. Через несколько часов у ребенка появляется скудный стул почти без каловых масс с большим количеством слизи и с частичками крови. При осмотре ребенка она (Кирпичникова) зафиксировала повышенную температуру 38 градусов и в памперсе увидела стул в виде «ректального плевка», что характерно именно для дизентерии. После этого она назначила необходимые процедуры. В листе о назначении отмечено наблюдение лечащего врача. Само по себе инфекционное заболевание непредсказуемо и чем оно может закончиться - неизвестно. Согласно руководству Домрачева – отрицательные результаты бактериологического исследования при наличии других симптомов, не являются основанием для исключения дизентерии. Первоначальный отрицательный анализ на дизентерию составляет примерно 30-70 %. При получении отрицательных результатов в крови вырабатываются антитела, поэтому через некоторое время повторно берутся еще анализы. В тот же день, то есть ДД.ММ.ГГГГ года, ей позвонила медсестра Большова и сказала, что у ребенка произошла рвота, когда мать покормила ребенка. Ею было принято решение промыть ребенку желудок. После того как желудок промыли, мальчик уснул и проспал до утра. На следующий день ДД.ММ.ГГГГ в 07 часов ребенок проснулся, температура у него была нормальная, состояние удовлетворительное, он был осмотрен дежурным врачом С.А.В., который принял решение назначить ребенку инфизионную терапию. Далее она вместе с педиатром Г.Т.В. осмотрела ребенка, который беспокойства не проявлял. Была опрошена мама на состояние ребенка ночью. Стул у ребенка был в виде слизи с прожилками крови. Было принято решение по дальнейшему лечению и вызван врач-хирург для обследования. Ребенку были проведены процедуры в виде введения жидкости шприцом в сосуд головного мозга и проведения венесекции в вену. Далее ребенка осматривал врач-хирург М.А.А. в её отсутствие, после чего она около 10 часов ушла домой, так как была суббота, и её выходной день. Ребенок остался под наблюдением врача Я.А.М.. В тот же день около 16 часов её вызвали к другому больному, и по пути она зашла к С.С.Н., который в тот момент спал. На следующий день около 07 часов 30 минут ей позвонила медсестра Большова и сказала, что ребенок всю ночь кричал и не мог заснуть. Через некоторое время ей позвонил дежурный врач Ш. и сказал, что ребенку плохо, у него вздулся живот. Предотвратить инвагинацию при кишечной инфекции возможно. Согласна, что причиной смерти С.С.Н. стала инвагинация, которая, по ее мнению, началась у ребенка во второй половине ДД.ММ.ГГГГ года. Когда утром ДД.ММ.ГГГГ у мальчика изо рта пошли каловые массы, она поняла, что у него произошла инвагинация. После наступления инвагинации каловые массы через рот могут пойти примерно через 12 часов. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ. на ДД.ММ.ГГГГ имела место быть развернутая клиника инвагинации. Каким должно быть сопровождение ребенка из больницы в больницу, сказать не может. Почему ребенка не перевезли в больницу с помощью вертолета, не может сказать. Уголовное дело по факту смерти С.С.Н. в отношении нее не возбуждалось. Считает, что больница не виновата в смерти ребенка, так как все врачи и медсестры действовали правильно.
 
        Третье лицо Большова Г.М. в судебных заседаниях иск Снеговых не поддержала, пояснив, что в инфекционном отделении ГБУЗ НО «Чкаловская ЦРБ» она работала с <данные изъяты> года по <данные изъяты> год. Имеет среднее специальное медицинское образование, окончив в <данные изъяты> году Л* медицинское училище. До <данные изъяты> года работала в <данные изъяты> больнице <адрес> в терапевтическом отделении, затем работала в Чкаловской ЦРБ операционной сестрой в хирургическом отделении. До случая со С.С.Н. ей было известно о таком заболевании как инвагинация, но на практике она с ним не встречалась. ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 00 минут она заступила на смену, которую приняла у медсестры В.Н.Н.. Ребенок С.С.Н. ей показался вялым, сонливым, даже закатывал глаза. Она позвонила дежурному врачу Я., которого на месте не оказалась, тогда она позвонила Кирпичниковой. Около 08 часов 30 минут Кирпичникова вместе с врачом Г. прибыли в отделение. После осмотра ребенка было принято решено сделать ему инъекции в виде уколов в вену головного мозга в её присутствии и с её участием. В тот же день его осматривал хирург М., который потом пришел с анестезисткой для проведения венесекции, которая не понадобилась, так как вены у ребенка наполнились, и по назначению врача была поставлена капельница. В течение дня она следила за состоянием мальчика. Около двух часов дня к нему в палату заходил дежурный врач Я., с которым она в палату не заходила. Позже к С. снова заходила врач Кирпичникова. В течение дня С. вводилось лекарство через капельницу, она поила его регидроном, мерила температуру, которая у него была около 37,6. При ней рвоты и стула у мальчика не было. Около 21 часа в отделение вновь приходил дежурный врач Я., но в палату к ребенку не заходил, так как она ему сказала, что все спокойно. Около 22 часов она смерила С. температуру, которая была высокая 38,2. Она сделала мальчику по назначению врача литическую смесь, чтобы сбить температуру. Всего она сделала ребенку три капельницы, в состав которых входили препараты, применяемые при обезвоживании организма, характерном при кишечных заболеваниях. Около 12 часов ночи она проверяла больных, все было спокойно. ДД.ММ.ГГГГ около 00 часов 30 минут мальчик резко вскрикнул, проснулся, она померила ему температуру, которая оставалась в пределах 38,2. Она растерла мальчика спиртом и напоила регидроном. Ребенок был беспокойный, сучил ножками, кричал примерно в течение часа. В третьем часу ночи она сделала ребенку литическую смесь внутримышечно. Через 40 минут она снова подошла к ним и мама сказала, что ребенок поел, расслабился и уснул, вызвать врача хирурга или начать что-то делать Снегова не просила. В течение ночи у ребенка были выделения в виде мочи и газов, выделений в виде кала не было. Кал в виде «малинового желе» она (Большова) никогда не видела, что это такое представляет только по аналогии с названием. В 06 часов 30 минут сделала ребенку назначенные инъекции, а в 08 часов сдала смену медсестре К.Н.Д., через десять минут ушла домой, ребенок был жив, у него был дежурный врач Ш.. Она не помнит, звонила ли Кирпичниковой Т.Н. ночью ДД.ММ.ГГГГ по поводу того, что ребенку срочно нужна медицинская помощь. В ходе предварительного следствия по уголовному делу в отношении нее свою вину признавала, так как была в шоковом состоянии, её мучила совесть за случившееся, на самом деле виновной себя не считает. Показания, данные на стадии предварительного следствия, подтверждает. Уголовное дело в отношении неё было прекращено по нереабилитирующим основаниям. Постановление о прекращении уголовного дела она получила, и его не обжаловала, согласна, что возможно допустила халатность по отношению к ребенку, не вызвав к нему врача, так как не посчитала это нужным.
 
    Выслушав лиц, участвующих в деле, допросив свидетелей, исследовав материалы дела, суд установил следующее.
 
    Согласно свидетельству о рождении С.С.Н. родился ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, его родителями являются Снегов Н.В. и Снегова Е.И. (свидетельство – т.1, л.д. 10).
 
    Как следует из карточки истории развития С.С.Н. №: <данные изъяты>. При посещениях ребенка патронажной сестрой в периоде новорожденности и впоследствии состояние здоровья ребенка устанавливалось как удовлетворительное. При неоднократном осмотре врачами - педиатром, хирургом, окулистом, неврологом - поставлен диагноз: здоров. По результатам ультразвукового исследования патологий не выявлено (карточка – т.1, л.д. 42-94).
 
    Согласно медицинской карте № стационарного больного С.С.Н. поступил в инфекционное отделение МУЗ «Чкаловская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ года; направлен Кирпичниковой Т.Н. в стационар по экстренным показаниям, через 10 часов после начала заболевания с диагнозом «о. дизентерия»; диагноз при поступлении «о.дизентерия, типичный ротавирусный энтерит? 30/VII-10». Диагноз клинический «о. дизентерия? Сред.ст. тяжести. Ротавирусный энтерит? Энтеровирусная инфекция? О. толстокишечная инвагинация 1/VIII-10. Основной диагноз «острая толстокишечная инвагинация». Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые, в <данные изъяты> году один раз. Исход заболевания: переведен в другое учреждение в ДОКБ. Из листка назначений следует, что по результатам исследования испражнений на дизентерийную группу ДД.ММ.ГГГГ патогенные энтеробактерии и ЭПКП не выделены. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ мальчик осматривался другими, кроме Кирпичниковой Т.Н., врачами, фамилии и квалификация которых не указаны (т.1, л.д. 95-112).
 
    ДД.ММ.ГГГГ С.С.Н. умер в г. <адрес>, о чем Ч* отделом ЗАГС <адрес> ДД.ММ.ГГГГ составлена запись акта о смерти № (свидетельство – т.1, л.д. 11).
 
    Как следует из сообщения государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ года, С.С.Н. был доставлен из Чкаловской ЦРБ в ГУ «НОДКБ» ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 30 минут с диагнозом «толстокишечная инвагинация». Состояние при поступлении крайней тяжести, клиника шока смешанной этиологии, нарушения сознания до уровня комы первой степени. После проведенной предоперационной подготовки в течение четырех часов взят в операционную, где во время вводного наркоза наступила депрессия геодинамики, остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия успеха не имели. Диагноз «острый живот, бактериально-септический шок III степени, некроз инвагината, разлитой перитонит» (сообщение – т.1, л.д. 18).
 
    ДД.ММ.ГГГГ врачом-патологоанатомом патологоанатомического отделения ГУ «НОДКБ» Р.В.В. произведено вскрытие № С.С.Н. умершего ДД.ММ.ГГГГ и из клинико-патологоанатомического эпикриза следует, что С.С.Н. поступил в ГУ НОДКБ ДД.ММ.ГГГГ с подозрением на толстокишечную инвагинацию. Состояние при поступлении крайне тяжелое, ближе к предагональному, кома 1-2, адинамия, атония, гипорефлексия, плавающие глазные яблоки, анурия, артериальная гипотензия, тахикардия. На рентгенографии брюшной полости – картина кишечной непроходимости. По УЗИ – инвагинация кишечника. Диагноз после обследования – острый живот, толстокишечная инвагинация, некроз инвагината, перитонит, шок. Ребенок был доставлен в реанимацию. Проводились реанимационные мероприятия, инфузионная терапия, ребенок был заинтубирован и переведен на ИВЛ. На консилиуме принято решение о проведении операции по экстренным показаниям. Во время проведения вводного наркоза у ребенка отмечена клиника острой сердечно-сосудистой недостаточности, десатурации. Проведенные реанимационные мероприятия – без эффекта. ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 45 минут зарегистрирована биологическая смерть. На аутопсии у ребенка выявлена толстокишечная инвагинация в области илеоцекального угла (в инвагинат вовлечены слепая кишка, восходящая ободочная кишка, часть поперечно-ободочной кишки). Вовлеченные в инвагинат отделы толстого кишечника некротически изменены. Дистальный отдел толстой кишки ишемизирован: серо-белого цвета, спавшийся, содержимое отсутствует. Петли тонкого кишечника резко вздуты. В просвете желудка кишечное содержимое. Выявлены признаки эндотоксического шока (шоковые легкие, шоковые почки, полнокровие мозгового слоя надпочечников, дистрофические изменения паренхиматозных органов). Признаков разлитого перитонита не выявлено. Непосредственная причина смерти - эндотоксический шок. Отмечено совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов (т.1, л.д. 19).
 
    Согласно постановлению и.о. руководителя Б* МСО СУ СК РФ по <адрес> П.В.А. по материалам проверки № по факту смерти С.С.Н. и по результатам проведенной министерством здравоохранения <адрес> служебной проверки качества оказания медицинской помощи С.С.Н. в МУЗ «Чкаловская ЦРБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (т.1, л.д. 12).
 
    С учетом того, что в результате смерти С.С.Н. его родителям был причинен моральный вред, и в соответствии со ст. 42 УПК РФ, Снегов Н.В. и Снегова Е.И. признаны потерпевшими по уголовному делу № - ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ года, соответственно (постановления – т.1, л.д. 13,14).
 
    Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ Снегова Е.И. обратилась в МУЗ «Чкаловская ЦРБ» с целью оказания медицинской помощи С.С.Н.., который в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на стационарном лечении в инфекционном отделении МУЗ «Чкаловская ЦРБ».
 
    ДД.ММ.ГГГГ С.С.Н. доставлен в ГУЗ «Нижегородская детская областная клиническая больница» с диагнозом «острая толстокишечная инвагинация» в тяжелом состоянии, где скончался.
 
    На основании приказа министерства здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № «О проведении служебной проверки» комиссией в составе председателя в лице начальника отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения <адрес> Б.Т.А. и членов комиссии в лице главного специалиста отдела детства и родовспоможения Р.М.А., ведущего специалиста отдела контроля качества Е.Н.В., главного внештатного детского инфекциониста министерства здравоохранения, заведующего отделением ГУЗ НО «Инфекционная больница № г. <адрес>» Ж.М.В., заведующего отделением хирургии ГУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница» С.Д.С. проведена служебная проверка качества оказания медицинской помощи С.С.Н. в МУЗ Чкаловская ЦРБ» и ГУЗ «Нижегородская детская клиническая больница», в ходе которой сделаны следующие выводы:
 
    1. Медицинская помощь С.С.Н. в МУЗ «Чкаловская ЦРБ» по поводу подозрения на острую кишечную инфекцию (дизентерия, ротовирусный энтерит) средней степени тяжести в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была оказана не в полном объеме:
 
    - согласно стандартам оказания медицинской помощи детям на стационарном этапе при шигеллёзе, регламентированным приказом министерства здравоохранения <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ «Об оказании медицинской помощи населению <адрес>», не были назначены спазмолитики и ферментативные препараты;
 
    - назначенная антибактериальная терапия (цефазолин) при поступлении от ДД.ММ.ГГГГ была нерациональна, так как назначена без учета фармакологических свойств препарата. Целесообразно было одновременное назначение цефалоспоринов 3-го поколения и аминогликозидов;- инфузионная терапия была начата несвоевременно и была неадекватна состоянию ребенка;
 
    - учитывая наличие клинического проявления гемоколита у ребенка <данные изъяты> от момента поступления в стационар, а так же неуточненный диагноз при поступлении, с целью дифференциальной диагностики (в том числе с кишечной инвагинацией) необходимо было назначить осмотр хирурга, УЗИ брюшной полости, биохимическое исследование крови: билирубин, сахар крови, белки и белковые фракции, трансаминазы, определение маркеров вирусных гепатитов;
 
    - отсутствовало динамическое наблюдение за ребенком с 8.30 ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ.
 
    2. При оказании мальчику медицинской помощи в МУЗ «Чкаловская ЦРБ» имела место недооценка степени тяжести состояния ребенка врачом Кирпичниковой Т.Н. на момент его поступления в стационар ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов – при наличии гемоколита (состояние оценено как удовлетворительное) и несвоевременная диагностика основного заболевания.
 
    3. Недооценка степени тяжести состояния при переводе ребенка. Транспортировка ребенка должна была осуществляться реанимационным автомобилем в сопровождении врача, а не фельдшера. Транспортировка ребенка ухудшила его состояние. Целесообразно было бы вызвать «на себя» реанимационный автомобиль.
 
    4. Стандарты оказания медицинской помощи ребенку в ГУ «НОДКБ» были выполнены в полном объеме, замечаний по тактике хирургического вмешательства нет.
 
    5. Отмечены многочисленные дефекты оформления первичной медицинской документации ребенка С.С.Н. в МУЗ «Чкаловская ЦРБ», а именно: частично записи врачей трудно читаемые, слова написаны в недопустимых сокращенных формах, частично установленные диагнозы не соответствуют общепринятой классификации болезней МКБ 10, на лицевой стороне медицинской карты диагнозы указаны в сокращенной форме; отсутствовали данные о варианте госпитализации ребенка в стационар; не был зафиксирован осмотр дежурного врача ДД.ММ.ГГГГ.; отсутствовали указание на место осмотра ребенка и план дальнейшего ведения ребенка; отсутствовали данные проведенного взвешивания ребенка; частично в листе назначений препараты были указаны без формы их применения; учитывая назначенную инфузионную терапию 31.07. (как следует из листа процедурных назначений) отсутствовала запись об обосновании её назначения; отсутствовал расчет антибактериальной, инфузионной терапии и оральной регидратации; отсутствовали оценка полученных лабораторных методов исследования ОАК, ОАМ, посева на кишечную группу и обоснование для наблюдения ребенка дежурными врачами на ДД.ММ.ГГГГ (как следует из листа назначений); при описании дежурным врачом объективного статуса ребенка ДД.ММ.ГГГГ в 14.00 отсутствовало указание на степень тяжести ребенка, статус крайне краткий, не было данных полноценного осмотра, объективный статус был написан в сравнительной форме; при назначении дежурным хирургом инфузионной терапии ДД.ММ.ГГГГ в 9.15 отсутствовали указания на конкретные препараты; не было оценки брадипноэ (указана частота дыхания 28-30 в минуту) у ребенка при описании объективного статуса ДД.ММ.ГГГГ в 14.00, ДД.ММ.ГГГГ. в 7.00 (справка – т.1, л.д. 165-174).
 
    Выводы данной служебной проверки нашли свое подтверждение в судебных заседаниях, сторонами не оспорены.
 
    Так свидетель С.Т.А. - фельдшер скорой помощи Чкаловской ЦРБ - в судебном заседании от 28.04.2014 года показала, что ДД.ММ.ГГГГ около 10 или 11 часов она выехала на вызов к С.С.Н... Из сообщения звонившего ей стало известно, что ребенок вялый и у него жидкий стул. Прибыв на место, она осмотрела ребенка, а также содержимое памперса, в котором был стул в виде слизи с кровью без каловых масс, поэтому она поставила диагноз «кишечная инфекция» и предложила отцу ребенка госпитализировать мальчика в больницу немедленно, но отец сказал, что ребенка он привезет в больницу сам. Отец ребенка сказал, что жидкий стул у мальчика начался примерно за десять минут до вызова скорой помощи. Состояние ребенка она оценила как средней тяжести.
 
    Свидетель С.А.В. - анестезиолог-реаниматолог Чкаловской ЦРБ - в судебном заседании от 28.04.2014 года показал, что он как дежурный врач осуществляет прием амбулаторных больных, наблюдает тяжелых больных и больных в палате реанимации, оказывает экстренную помощь вновь прибывшим больным. Тяжелые больные наблюдаются не менее четырех раз в сутки. К какой категории больных был отнесен С.С.Н., он не помнит, но возможно осматривал его три раза, при этом не все свои посещения он отмечал в карте больного; если не было ухудшений, то отметка не делалась. С ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ он заступил на дежурство, при посещении ребенка у него наблюдались повышенная температура и, в связи с рвотой, признаки обезвоживания. Мальчик был беспокойный, вялый, сонливый. Свидетель точно не помнит, была в его присутствии у ребенка рвота. Он пощупал у ребенка живот, который не был «острый», и на пальпацию ребенок реагировал. Им были предложены такие рекомендации по лечению, как физраствор, антибиотики, глюкоза посредством капельницы. Внутривенные вливания ребенку производились через катетер. Со слов медсестры у ребенка был скудный стул со слизью и прожилками крови, «розовые» выделения, но сам он выделения не видел. На момент его дежурства необходимости направления ребенка в областную больницу не было. Ранее случаев инвагинации в его врачебной практике не было. При пальпации возможно определить кишечную непроходимость. Вздутие кишечника характерно для дизентерии или пищевой токсико-инфекции. ДД.ММ.ГГГГ у ребенка хирургическая патология не была выявлена, необходимости в осмотре врачом - хирургом не было, была назначена инфузионная терапия. Диагноз «дизентерия» не совсем укладывался в состояние здоровья ребенка, у которого сохранялись боли в животе при проводимом лечении.
 
        Свидетель Я.А.М. - врач терапевт и заведующий терапевтическим отделением Чкаловской ЦРБ - в судебном заседании от 28.04.2014 года показал, что он дежурил в больнице с 08 часов ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов ДД.ММ.ГГГГ года, приняв смену от С.А.В.. ДД.ММ.ГГГГ около 09 часов ему позвонила медсестра инфекционного отделения Большова и сказала, что нужно вызвать врача-хирурга, чтобы установить С. катетер. Был вызван хирург М., который поставил катетер. Около 11 часов он видел врачей Кирпичникову и Г*, которые сказали, что осматривали С., скорректировали лечение, назначили инфузионную терапию. К ребенку он уже пришел около 14 часов, так как в тот день было много пациентов. Ребенок в тот момент спал, и будить его не стали. Он поговорил с мамой, которая сказала, что стула и температуры у С.С. не было, ему стало легче. Около 17 или 18 часов ему позвонила медсестра Большова и сказала, что ребенок вялый и беспокойный. Он (свидетель) вызвал врача Кирпичникову, которая приехала и осмотрела ребенка. Вечером он заходил в отделение, общался с родителями, ребенок спал, со слов родителей он был спокойный. Отец ребенка спрашивал, нужно ли его госпитализировать в областную больницу, на что он ответил, что если потребуется, то мальчик будет госпитализирован. Все свои посещения он (свидетель) фиксировал записями в медицинской карте. В то время в больнице детского врача-хирурга не было, поэтому согласно приказу при поступлении в больницу ребенка с болями в животе должен вызываться хирург. Была ли необходимость в вызове хирурга в его дежурство, сказать не может, так как ребенок спал, его живот он лично не щупал, кожные покровы ребенка были влажные.
 
    Свидетель М.А.А. - врач хирург и заведующий хирургическим отделением Чкаловской ЦРБ - в судебном заседании от 28.04.2014 года показал, что ДД.ММ.ГГГГ его вызвали к С.С.Н. в связи с ухудшением его состояния здоровья. До этого он ставил ребенку катетер для введения лекарств в вену для снятия интоксикации и он его не осматривал, так как никто об этом не просил. ДД.ММ.ГГГГ у мальчика был вздутый живот, болезненный, через прямую кишку прощупывался инвагинат, требовалось оперативное вмешательство. Он позвонил в детскую областную больницу, где ребенка согласились принять, поскольку имелся приказ, согласно которому всех детей оперируют в областной больнице. Сейчас в районной больнице имеется свой детский хирург. Считает, что инвагинация у ребенка началась в больнице.
 
    Согласно выводам комиссионной медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ года, проведенной государственным бюджетным учреждением здравоохранения особого типа «Бюро судебно-медицинской экспертизы» департамента здравоохранения администрации <адрес>, смерть С.С.Н. наступила от тяжелых осложнений заболевания кишечного тракта – кишечной инвагинации, которое было диагностировано с опозданием в связи с рядом факторов: первоначальные клинические проявления заболевания более характерны для кишечной инфекции; не проведена достаточная дифференциальная диагностика инфекционной и хирургической патологии – ребенок не осмотрен хирургом, не выполнено УЗИ органов брюшной полости; при изменении клинического состояния ребенка в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ ребенок не осматривался дежурным врачом отделения и хирургом. Поздняя диагностика инвагинации и транспортировка ребенка в стационар хирургического профиля без соответствующих условий реанимации привели к тому, что С.С.Н. поступил в ГУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница» в крайне тяжелом состоянии, и дальнейшая медицинская помощь была неэффективна (заключение – т.1, л.д. 120).
 
    Из заключения государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы министерства здравоохранения Р.Т.» № от ДД.ММ.ГГГГ года, проведенной повторно на основании постановления заместителя руководителя Б* межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по <адрес> М.П.В. от ДД.ММ.ГГГГ следует:
 
    Ответ на вопрос «Какова непосредственная причина смерти С.С.Н..?»: - смерть С.С.Н. наступила от заболевания – инвагинация толстой кишки с последующим нарушением кровоснабжения и гибелью ее стенки (некроз), осложнившаяся очаговым фибринозно-гнойным перитонитом и эндотоксическим шоком, что подтверждается клиническими, секционными и гистологическими данными;
 
    Ответ на вопрос «Имел ли место поставленный диагноз: «острая кишечная инфекция, дизентерия, ротовирусный энтерит» при поступлении С.С.Н. в МУЗ «Чкаловская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ?»: - в настоящее время достоверно установить правильность поставленного первоначально С.С.Н. диагноза «острая кишечная инфекция, дизентерия, ротовирусный энтерит» не представляется возможным, так как на ранних этапах клинические проявления инфекционных энтеритов могут быть сходны с клиническими проявлениями инвагинации. Характер клинической картины позволяет высказаться о том, что заболевание – инфекционный энтерит могло иметь место. Кроме того, подобные инфекционные заболевания кишечника могут провоцировать развитие инвагинации;
 
    Ответ на вопрос «Была ли необходимость в осмотре врачом-хирургом С.С.Н. а также проведение ему УЗИ брюшной полости, учитывая имевшиеся симптомы, при его поступлении в МУЗ «Чкаловская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ?»: - необходимость назначения консультации хирурга и проведения УЗИ брюшной полости решается исходя из состояния пациента. Принятие данного решения входит в компетенцию лечащего врача;
 
    Ответ на вопрос «Была ли возможной постановка диагноза «инвагинация кишечника» в случае осмотра С.С.Н. врачом-хирургом, а также проведение ему УЗИ брюшной полости ДД.ММ.ГГГГ и на следующий день – ДД.ММ.ГГГГ? Имело ли место данное заболевание в указанные дни?»: -конкретно утверждать о наличии инвагинации ДД.ММ.ГГГГ не представляется возможным в виду отсутствия описания типичной клиники в представленных медицинских документах. Характер и объем повреждения стенки кишки позволяют высказаться о том, что от момента начала инвагинации до момента наступления смерти прошло более одних суток, так как в течение первых суток от начала заболевания некроз инвагината как правило, не развивается. Вышеизложенное свидетельствует о том, что во второй половине ДД.ММ.ГГГГ инвагинация уже произошла и могла быть диагностирована хирургом или ультразвуковым исследованием;
 
    Ответ на вопрос «Каковы симптомы заболевания «инвагинация кишечника?» Насколько быстро, учитывая все объективные и субъективные данные, развивается данное заболевание у малолетних детей?»: - симптомами, характерными для инвагинации являются: периодическое беспокойство, рвота, стул с примесью крови, а через 4-6 часов от начала инвагинации в виде «малинового желе», нарастающая вялость. Сама по себе «инвагинация» (то есть процесс внедрения одного участка кишечника в просвет другого) развивается быстро, затем нарастает симптоматика кишечной непроходимости, а после 24 часов существования инвагината начинается развиваться некроз стенки кишки с развитием явлений перитонита и нарастающего эндотоксикоза;
 
    Ответ на вопрос «Могло ли заболевание «инвагинация кишечника» начать развиваться у С.С.Н. в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ и привести к летальному исходу в 16 часов 45 минут ДД.ММ.ГГГГ года?»: - конкретно установить время развития инвагинации у С.С.Н. не представляется возможным из-за отсутствия данных в представленных медицинских документах. Однако наличие некроза стенки кишки позволяет высказаться о том, что инвагинация наиболее вероятно образовалась во второй половине дня ДД.ММ.ГГГГ года;
 
    Ответ на вопрос «Могло ли заболевание «острая кишечная инфекция, дизентерия, ротовирусный энтерит» привести к осложнению в виде заболевания «инвагинация кишечника»?»: - острые энтероколиты, в том числе инфекционного происхождения, наряду с неправильным кормлением и механическими факторами (полипы, каловые камни), являются одной из основных причин развития инвагинации у маленьких детей;
 
    Ответ на вопрос «В какое время (максимально позднее) и на каком этапе развития заболевания «инвагинация кишечника» было возможным избежать летального исхода при правильном лечении С.С.Н..?»: - как правило в первые 12-24 часа от момента начала инвагинации (до развития некроза инвагината и перитонита), хирургическое вмешательство позволяет избежать неблагоприятного исхода;
 
    Ответы на вопросы «Могла ли неправильная транспортировка С.С.Н.. ДД.ММ.ГГГГ усугубить его состояние и как следствие привести к летальному исходу? Каким образом должна была осуществляться транспортировка С.С.Н.. из МУЗ «Чкаловская ЦРБ» в ГУЗ «Нижегородская детская областная клиническая больница», чем это регламентируется?»: - согласно общепринятому в медицине подходу к транспортировке больных – она осуществляется двумя путями. В данном конкретном случае необходимо было вызвать бригаду хирургов и реаниматологов «на себя» для решения вопросов об объеме и месте оказания медицинской помощи, либо транспортировать ребенка в условиях реанимобиля в иное лечебное учреждение. Неправильная транспортировка могла утяжелить состояние С.С.Н..;
 
    Ответ на вопрос «В полном ли объеме была оказана медицинская помощь С.С.Н.. врачами ГУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница»?»: - согласно представленным медицинским документам С.С.Н. в ГУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница» медицинская помощь была оказана в полном объеме, но в виду крайне тяжелого состояния не увенчалась успехом;
 
    Ответы на вопросы «Соответствовала ли медицинская помощь, оказанная С.С.Н. врачами Кирпичниковой Т.Н., Г.Т.В. Я.А.М., М.А.А., Ш.М.Ю. и С.А.В., стандартам оказания медицинской помощи?»: - решение данных вопросов не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы, так как они носят организационный характер;
 
    Ответ на вопрос «Возможно ли было избежать смерти С.С.Н. в случае своевременного сообщения медсестрой Большовой Т.М. дежурному врачу Я.А.М. об ухудшении состояния С.С.Н. в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ?»: - данный вопрос поставлен в сослагательном наклонении, носит не конкретный характер и поэтому в рамках судебно-медицинской экспертизы разрешению не подлежит.
 
    Ответ на вопрос «Могли ли действия врачей МУЗ «Чкаловская ЦРБ» по отдельности и в своей совокупности привести к летальному исходу С.С.Н.. ДД.ММ.ГГГГ?»: - поздняя клиническая диагностика кишечной инвагинации, обусловленная тем, что первоначальные клинические проявления заболевания были более характерны для кишечной инфекции, транспортировка больного в хирургический стационар без соответствующих условий реанимации привели к тому, что С.С.Н. поступил в ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница» в крайне тяжелом состоянии и дальнейшая медицинская помощь была не эффективна.
 
    Эксперты также отметили, что по данным литературы (Большая медицинская энциклопедия: [в 30ти т./АМН СССР]. Гл. ред. Б.В.Петровский. – 3-е изд. – М.: Советская энциклопедия. – Т. 16. Музеи – НИЛ. 1981.с.363) летальность детей при инвагинации кишечника в послеоперационном периоде составляет 4% (заключение – т.1, л.д. 122-161, выводы – т.1, л.д. 162-164).
 
    Экспертиза проводилась судебно-медицинской экспертной комиссией в составе шести врачей высшей категории, имеющих стаж работы от семнадцати до тридцати четырех лет по специальностям "судебно-медицинская экспертиза", "инфекционные болезни" и " детская хирургия", на основании материалов уголовного дела №, а также объективных данных, содержащихся в медицинских документах - медицинской карте № стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного (подлинника истории развития ребенка №), протоколе патологоанатомического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ ГУ «ГОДКБ» (подлинника) и представленных экспертам парафиновых блоков, стекол с гистологическими препаратами.
 
    Оснований сомневаться в некомпетентности либо в необоснованности выводов экспертной комиссии у суда не имеется.
 
    Кроме того, комиссионная экспертиза от ДД.ММ.ГГГГ года, в отличие от заключения экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ проведена на основании более полной медицинской документации.
 
    Анализ всех доказательств, представленных сторонами, как отдельно, так и в совокупности, с учетом их относимости, допустимости и достоверности, дает суду основания придти к следующему.
 
    В силу положений ч. 1 ст. 41 Конституции РФ признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола № 1 от 20.03.1952 года к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод.
 
    В соответствии со ст. 150 ГК РФ к нематериальным благам, как объектам гражданских прав, относятся, в частности, жизнь и здоровье граждан.
 
    Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
 
    В соответствии со ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
 
    При определении размеров компенсации морального вреда суд должен учитывать требования разумности и справедливости и принимать во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред индивидуальных особенностей потерпевшего.
 
    Исходя из п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 года № 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" объектом неправомерных посягательств являются по общему правилу любые нематериальные блага (права на них) вне зависимости от того, поименованы ли они в законе. Пунктом 2 указанного постановления определено, что моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.
 
    Согласно абз. 1 п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
 
    Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (абз. 2 п. 1 ст. 1064 ГК РФ).
 
    В частности, в силу п. 1 ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
 
    Из перечисленных норм следует, что моральный вред, причиненный по вине медицинских работников, возмещается за счет медицинского учреждения.
 
    Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Именно медицинское учреждение обязано представить доказательства своей невиновности в причинении вреда жизни или здоровью пациента. Недопустимы случаи отказа пациенту в иске о возмещении вреда со ссылкой на то, что вина медицинского учреждения не доказана.
 
    Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.
 
    Суд считает, что ответчик не представил достаточные доказательства того, что малолетнему С.С.Н. в период с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ была оказана своевременная медицинская стационарная помощь и в полном объеме.
 
    Напротив, недостаточность и несвоевременность оказанной медицинской помощи подтверждена, кроме объяснений истца Снеговой Е.И., результатом служебной проверки качества оказания медицинской помощи ребенку, заключениями врачей – экспертов, а также объяснениями третьего лица Большовой Г.М., которая в судебном заседании от 03.04.2014 года пояснила, что ночью ДД.ММ.ГГГГ малолетний С.С.Н. плакал несколько часов, но она не посчитала нужным вызвать дежурного врача.
 
    Суд считает несостоятельной ссылку представителя ответчика на то, что транспортировка С.С.Н. в ГУЗ «Нижегородская детская областная клиническая больница» была осуществлена согласно установленному стандарту оказания медицинской помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.09.2006 года № 637 в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487 (в редакции, действовавшей до 01.01.2012 года) (далее по тексту – Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан) по следующим основаниям.
 
    В силу ст. 1 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
 
    Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами РФ, Конституциями и иными законодательными актами республик в составе РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.
 
    Согласно ст. 39 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.
 
    Скорая медицинская помощь (СМП) - вид и система медицинской помощи при угрожающих здоровью и жизни человека состояниях: несчастных случаях (травмах, отравлениях) и внезапных острых заболеваниях. Как система медицинской помощи СМП имеет задачи оказания экстренной медицинской, в том числе специализированной врачебной помощи на месте происшествия, в пути следования (догоспитальный этап СМП) и в больницах СМП; перевозки больных в лечебные учреждения по специальным медицинским показаниям; учета и анализа причин возникновения несчастных случаев с целью их предупреждения (большой энциклопедический словарь).
 
    В действующих законодательных, нормативных правовых актах РФ оказание скорой медицинской помощи рассматривается именно как вид медицинской помощи, являющийся догоспитальным этапом.
 
    Скорая медицинская помощь оказывается станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи.
 
    Как показал в судебном заседании от 03.04.2014 года свидетель М.С.Ю., работающий в Чкаловской ЦРБ заведующим отделением скорой медицинской помощи, автомобили скорой медицинской помощи, принадлежащие Чкаловской ЦРБ, предназначены для оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Чкаловского района, для транспортировки больных и пострадавших в соответствующие лечебные учреждения. Существуют три вида комплектации данных автомобилей: класса А, В и С. Класс А - предназначен только для транспортировки людей и оборудован только носилками, класс В - укомплектован стандартным набором, в нем имеются носилки, дефибриллятор, кардиограф, аппарат для искусственной вентиляции легких, глюкометр, шины, кислород, класс С - реанимобиль по профилю. В Чкаловской ЦРБ имеются лишь автомобили класса А и В. В автомобиле класса В могут проводиться такие реанимационные мероприятия, как вентиляция легких, непрямой массаж сердца, введение лекарственных препаратов. Имеются следующие стандарты оказания помощи пациенту при его транспортировке: подача кислорода, использование дефибриллятора, ЭКГ, проведение аксиметрии, проведение всех мероприятий по реанимации пациента. У фельдшера скорой помощи должно быть образование не ниже среднего медицинского, и у фельдшера Федуловой такое образование имеется. Если во время транспортировки пациента ему понадобится оказать определенную помощь, то преимущество, конечно, будет у врача, так как у него уровень квалификации выше и стаж работы больше, чем у фельдшера, а если никаких действий по оказанию помощи пациенту делать не нужно, то нет разницы, кто будет пациента сопровождать. При заболевании «инвагинация» возможны таком реанимационные мероприятия как восстановление сердечного ритма и дыхания.
 
    Как показал в судебном заседании от 28.04.2014 года врач хирург и заведующий хирургическим отделением Чкаловской ЦРБ М.А.А., он
 
    ДД.ММ.ГГГГ связывался с детской областной больницей, где согласились принять С.С.Н..
 
        Как следует из справки Чкаловской ЦРБ от ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ С.С.Н. транспортировался в ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» автомобилем ГАЗ -№), класса А, принадлежащего МУЗ «Чкаловская ЦРБ» (справка – т.2, л.д. 124).
 
    Согласно национальному стандарту Российской Федерации «Автомобили скорой медицинской помощи технические требования и методы испытаний» (ГОСТ Р 52567-2006), утвержденному приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.09.2006 года № 201-ст (дата введения - 01.01.2007 года), автомобилем скорой медицинской помощи является транспортное средство, предназначенное для транспортировки одного или нескольких пациентов и двух квалифицированных медицинских сотрудников. Как следует из п. 3 Стандарта - автомобили скорой медицинской помощи подразделяются на классы: класс А (автомобили для транспортировки пациентов): автомобиль скорой медицинской помощи, предназначенный для транспортировки пациентов, предположительно не являющихся экстренными пациентами, в сопровождении медицинского персонала (п.п. 3.3.1.); класс В (автомобиль экстренной медицинской помощи): автомобиль скорой медицинской помощи, предназначенный для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами врачебной (фельдшерской) бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе (п.п. 3.3.2.) и класс С (реанимобиль): автомобиль скорой медицинской помощи, предназначенный для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами реанимационной бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе (п.п. 3.3.3.).
 
    Согласно п.п. 6.2.11.1 Стандарта медицинский салон должен быть оснащен встроенным оборудованием, приборами, аппаратами, укладками, средствами мониторинга, иммобилизации, перемещения больных (пострадавших) и другим оборудованием в соответствии с требованиями настоящего стандарта. В оснащение салона автомобиля скорой помощи класса А должно входить: кислородный ингалятор, работающий как от бортового источника кислорода, так и от автономного баллона, аспиратор механический портативный, тонометр, фонендоскоп, ингалятор лекарственных веществ, приемное устройство, носилки плащевые, кресло-носилки-каталка, комплект воротников Шанца, набор для инфузионной терапии с портативным штативом (устройством) и креплением к носилкам, набор реанимационный (малый) в укладке (предназначен для оказания реанимационной помощи взрослым и детям от 6 лет), набор перевязочный в укладке, набор для защиты от особо опасных инфекций в укладке. Состав укладок и наборов должен соответствовать приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2005 года № 752. Допускается комплектация иной медицинской аппаратурой и оборудованием аналогичного назначения, имеющих регистрационное удостоверение Минздравсоцразвития России для применения в автомобилях скорой медицинской помощи.
 
    Таким образом, при отсутствии в Чкаловской ЦРБ реанимационного автомобиля, транспортировка С.С.Н. в ГУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница» была произведена без учета степени тяжести ребенка, в автомобиле скорой медицинской помощи класса А, без сопровождения врача, при этом суду не представлено доказательств того, что лечащим врачом Кирпичниковой Т.Н., либо хирургом М.А.А. был вызван реанимационный автомобиль «на себя» и был получен отказ.
 
    Согласно же заключениям врачей экспертов транспортировка ухудшила состояние ребенка.
 
    Вышеуказанные обстоятельства в совокупности находятся в причинно-следственной связи со смертью С.С.Н. и являются основанием для возложения на ответчика обязанности денежной компенсации морального вреда в пользу истцов.
 
    Кроме того, вина Чкаловской ЦРБ в смерти С.С.Н. установлена вступившим в законную силу постановлением о прекращении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ в отношении Большовой Г.Н. по нереабилитирующим основаниям - в связи с истечением срока привлечения к уголовной ответственности, при этом сторонами не оспаривается, что Большова Г.Н. в период с <данные изъяты> года по <данные изъяты> год работала медицинской сестрой инфекционного отделения Чкаловской ЦРБ, то есть состояла с Чкаловской ЦРБ в трудовых отношениях.
 
    Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 года № 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя.
 
    В соответствии с п. 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 года № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.
 
    Суд полагает, что смерть близкого родственника, тем более ребенка, является невосполнимой утратой, необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие родственников и членов семьи, в данном случае истцов.
 
    Учитывая требования разумности и справедливости, принимая во внимание фактические обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, принимая во внимание невосполнимый характер потери сына для истцов, их переживания в связи с этим, а также степень вины причинителя вреда, суд определяет размер компенсации морального вреда в сумме по <данные изъяты> рублей в пользу каждого из истцов.
 
    Согласно ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.
 
    В соответствии с ч.1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.
 
    Согласно подп. 3 п. 1 ст. 333.19 с учетом положений подп. 4 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ с ГБУЗ НО «Чкаловская ЦРБ» в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере <данные изъяты> руб.
 
    На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд
 
    Р Е Ш И Л:
 
    Иск Снеговой Е.И. и Снегова Н.В. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Чкаловская центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.
 
    Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Чкаловская центральная районная больница» в пользу Снеговой Е.И. компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей.
 
    Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Чкаловская центральная районная больница» в пользу Снегова Н.В. компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей.
 
    Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Чкаловская центральная районная больница» в доход бюджета Чкаловского района Нижегородской области государственную пошлину в размере <данные изъяты> рублей.
 
        Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Нижегородский областной суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.
 
    Судья: подпись.
 
    Мотивированное решение суда составлено 05.05.2014 года.
 
    Судья: подпись.
 
    Верно.
 
    Судья:         Н.В.Романычева
 
    Секретарь суда:                     А.В.Белячкова
 
    Решение не вступило в законную силу.
 
    Судья:                         Н.В.Романычева