Дата принятия: 05 августа 2021г.
Номер документа: 19АП-3786/2021, А64-136/2021
ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 5 августа 2021 года Дело N А64-136/2021
Резолютивная часть постановления объявлена 29 июля 2021 года.
В полном объеме постановление изготовлено 5 августа 2021 года.
Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Малиной Е.В.,
судей Аришонковой Е.А.,
Пороника А.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Киреевой Е.П.,
при участии:
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области: Байдакова Ю.С. - представитель по доверенности от 14.05.2021 N 1452/5, сроком на 3 года, предъявлен диплом о наличии высшего юридического образования по специальности "Юриспруденция", паспорт РФ;
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области на решение Арбитражного суда Тамбовской области: представитель не явился, извещён надлежащим образом;
от общества с ограниченной ответственностью "Воронежская офтальмологическая клиника": представитель не явился, извещён надлежащим образом;
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области на решение Арбитражного суда Тамбовской области от 30.04.2021 по делу N А64-136/2021 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области о взыскании 25 049 633, 14 руб., третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью "Воронежская офтальмологическая клиника",
УСТАНОВИЛ:
территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - истец, ТФОМС Воронежской области) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - ответчик, ТФОМС Тамбовской области) о взыскании 25 049 633, 14 руб.
Дело рассматривалось с участием третьего лица - ООО "Воронежская офтальмологическая клиника".
Решением Арбитражного суда Тамбовской области от 30.04.2021 по делу N А64-136/2021 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.
Не согласившись с вынесенным судебным актом, ссылаясь на его незаконность и необоснованность, ТФОМС Тамбовской области обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.
Мотивируя требования апелляционной жалобы, ТФОМС Тамбовской области ссылается на то, что действующий порядок оказания медицинской помощи взрослому населению за пределами территории страхования по профилю офтальмология не предусматривает возможности оказания гражданину первичной специализированной медико-санитарной помощи в отсутствие прикрепления к медицинской организации и специализированной медицинской помощи в плановой форме при отсутствии направления лечащего врача медицинской организации, которая приняла гражданина на медицинское обслуживание. Таким образом, выводы суда первой инстанции о том, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, при этом ограничений по территориальному признаку законодательство не содержит, по мнению заявителя, необоснован. Кроме того, медицинская услуга "Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация" (код услуги А16.26.093), оказанная ООО "ВОК" в рамках случаев лечения, включенных ТФОМС Воронежской области в реестр счетов на оплату, включена только в стандарт медицинской помощи больным с катарактой при оказании специализированной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.05.2007 N 349. Оказание данной услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи не предусмотрено стандартом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.10.2006 года N 705. Согласно лицензии ООО "ВОК", а также данным Единого реестра лицензий, в том числе лицензий, выданных органами государственной власти субъектов РФ в соответствии с переданными полномочиями по лицензированию отдельных видов деятельности, размещенного на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, лицензия на оказание специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара у ООО "ВОК" отсутствует. По мнению ТФОМС Тамбовской области, ООО "ВОК" неправомерно оказывало высокотехнологичную медицинскую помощь в форме интравитреального введения ингибитора ангиогенеза - препарата афлиберцепт, поскольку у названной медицинской организации отсутствует лицензия на право оказания высокотехнологичной медицинской помощи и при выявлении у пациента необходимости в оказании такого вида помощи ООО "ВОК" обязано было направить его в клинику соответствующего уровня, имеющую лицензию на высокотехнологичную медицинскую помощь.
В отзыве на апелляционную жалобу ТФОМС Воронежской области указывает на то, что согласно предъявленным ООО "Воронежская офтальмологическая клиника" счетам на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным на территории Тамбовской области лицам, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, медицинской организацией на территории Воронежской области оказывалась первичная специализированная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара по профилю "офтальмология". Имеющаяся у ООО "Воронежская офтальмологическая клиника" лицензия на осуществление медицинской деятельности N ЛО-36-01-003458 от 13.08.2018, выданная департаментом здравоохранения Воронежской области, дает право на оказание обществом, первичной доврачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи (код вида мед.помощи 13) в условиях дневного стационара (код условия оказания мед.помощи 2), и позволяет проводить операции по профилю "офтальмология". Кроме того, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения медицинской помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. В связи с чем, медицинская помощь по диагнозам МКБ-10: Н25.8; Н26.2; Н26.4 (катаракта) правомерно оказана ООО "ВОК" в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи (код вида мед.помощи 13) в условиях дневного стационара (код условия оказания мед.помощи 2) в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности N ЛО-36-01-003458 от 13.08.2018. Законных оснований для отклонения в оплате оказанных ООО "ВОК" случаев оказания медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленным в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36) у ТФОМС Воронежской области, и как следствие у ответчика, не было.
В судебное заседание суда апелляционной инстанции представители лиц, участвующих в деле, извещенные о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, не явились.
В связи с наличием доказательств надлежащего извещения лиц, участвующих в деле, апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статей 123, 156, 184, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в их отсутствие.
Изучив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены судебного акта.
Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, в период с апреля 2019 г. по октябрь 2020 г. в медицинских организациях Воронежской области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области.
На дату получения медицинской помощи (с апреля 2019 г. по октябрь 2020 года) граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области.
Экспертиза качества, организованная ТФОМС Воронежской области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения, о чем составлены акты медико-экономической экспертизы (т. 2 л.д. 3 - 57).
Медицинская помощь оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Воронежской области, что подтверждается соответствующими платежными поручениями (т. 1 л.д. 66 - 82).
ТФОМС Воронежской области предъявил к оплате ТФОМС Тамбовской области стоимость медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Воронежской области в период с апреля 2019 г. по октябрь 2020 года гражданам, застрахованным на территории Тамбовской области, в размере 25 049 633, 14 руб., на оплату выставлены счета от 18.04.2019 N 14617, от 07.05.2019 N 14737, от 06.06.2019 N 15012, от 09.07.2019 N 15283, от 12.08.2019 N 15506, от 06.09.2019 N 15750, от 08.10.2019 N 16017, от 07.11.2019 N 16259, от 06.12.2019 N 16497, от 06.12.2019 N 16498, от 13.01.2020 N 16798, от 10.02.2020 N 16956, от 11.03.2020 N 17148, от 08.04.2020 N 17336, от 06.08.2020 N 18589, от 07.09.2020 N 18884, от 07.10.2020 N 19190.
Отказ ТФОМС Тамбовской области в оплате выставленных счетов в добровольном порядке послужил основанием для обращения ТФОМС Воронежской области в арбитражный суд с рассмотренными требованиями.
Суд области, удовлетворяя заявленные требования, пришел к выводу о том, что отсутствие направлений от медицинских организаций Тамбовской области на оказание плановой специализированной медицинской помощи, а также на отсутствие данных о прикреплении граждан к медицинским организациям на территории Воронежской области не отнесено действующим законодательством к числу оснований для отказа в возмещении территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина стоимости медицинских услуг, оказанных в другом регионе. Медицинская помощь правомерно оказана ООО "Воронежская офтальмологическая клиника" застрахованным лицам в соответствии с имеющейся у общества лицензией. Направления на получение специализированной медицинской помощи были выданы медицинскими организациями лицам, нуждающимся в такой помощи; специализированная медицинская помощь оказана гражданам в полном объеме; жалобы на качество оказания медицинской помощи не поступали, доказательства обратного в материалах дела отсутствуют. ООО "Воронежская офтальмологическая клиника" были предприняты необходимые меры к соблюдению установленного законом порядка назначения застрахованным Тамбовской области лекарственных препаратов и обеспечения данными препаратами.
Судебная коллегия, соглашаясь с выводом суда области, исходит из следующего.
Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон N 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.
В соответствии со статьей 2 Закона N 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), в статье 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
В силу статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Согласно пункту 1 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 15н) территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.
Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 7 Приказа N 15н).
Согласно пункту 8.2 Приказа N 15н территориальный фонд, в том числе, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.
В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.
В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.
В пункте 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
При этом в пункте 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с 6 частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н).
В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения N 543н).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения N 543н).
В соответствии с пунктом 133 приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страховании" (далее - Приказ N 158н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Согласно пункту 134 Приказа N 158н территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.
В соответствии с пунктом 135 Приказа N 158н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 08.02.2011, регистрационный N 19742).
При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде (пункт 137, 138 Приказа N 158н).
Спорным в данном деле является право истца на возмещение расходов на оказание предусмотренной программой ОМС медицинской помощи самостоятельно обратившимся за ней гражданам.
В соответствии со статьями 11 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.
В силу статьи 16 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.
Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.
Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.
Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Изложенная правовая позиция соответствует определению Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050.
Таким образом,
Проанализировав вышеприведенные положения законов и подзаконных нормативных актов, апелляционный суд приходит к выводу, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи
Доводы ответчика об обратном противоречат вышеприведенным нормам права.
Как следует из материалов дела, на дату получения медицинской помощи (с апреля 2019 г. по октябрь 2020 года) граждане, в отношении которых между сторонами которым возник спор по оплате медицинской помощи, зарегистрированы на территории Тамбовской области.
Перечень граждан с указанием данных и номера полиса ОМС, а также вида медицинской помощи отражен в представленных в материалы дела счетах и реестрах и по существу ответчиком не оспорен и не опровергнут.
Оказанная спорным гражданам медицинская помощь была оплачена медицинской организации за счет средств ТФОМС Воронежской области.
Экспертиза качества, организованная ТФОМС Воронежской области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения.
Размер исковых требований ответчиком не оспорен, что по правилам арбитражного процесса возлагает на ответчика риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).
Доводы заявителя жалобы о том, что включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, не соответствующим действующей лицензии ООО "Воронежская офтальмологическая клиника" от 13.08.2018 N ЛО-36-01-003458, которой не предусмотрено оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи, апелляционным судом не принимаются, исходя из следующего.
В силу части 6 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздущными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. Одним из страховых случаев, указанных в пункте 6 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ, являются болезни глаза и его придаточного аппарата (пп. 8).
Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается:
1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно пункту 7 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара.
В соответствии с пунктом 10 Положения N 543н первичная медико-санитарная помощь включает в себя первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь. Следовательно, исходя из вышеуказанных норм, первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.
При этом медицинская организация (ООО "Воронежская офтальмологическая клиника") имеет лицензию на оказание данного вида медицинской помощи в указанных условиях.
Согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 902н, медицинская помощь больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
На основании пункта 3 Порядка N 902н медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, стационарно.
В соответствии с пунктом 5 Порядка N 902н первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Таким образом, на основании положений приведенных выше нормативных актов, первичная специализированная медико-санитарная помощь при заболеваниях глаза его придаточного аппарата и орбиты может оказываться в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.
Из материалов дела следует, что застрахованным на территории Тамбовской области лицам, была оказана медицинская помощь в связи с болезнью глаза и его придаточного аппарата.
Заболеваниями, выставленными истцом на оплату, являются "Дегенерация макулы и заднего полюса" (код по Международной классификации болезней (МКБ) - Н 35.3) и катаракта (МКБ-10: Н25.8; Н26.2; Н26.4, что относится к заболеваниям глаза и его придаточного аппарата.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1520н утвержден стандарт первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации. Данный Стандарт предусматривает лечение заболевания по коду МКБ - Н 35.3. при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Следовательно, лечение заболевания по коду МКБ - Н 35.3. может проводиться при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.
Медицинская помощь по профилю "офтальмология" в связи с постановкой пациентам диагноза МКБ-10: Н25.8; Н26.2; Н26.4 (катаракта) оказана ООО "Воронежская офтальмологическая клиника" в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности N ЛО-36-01-003458 от 13.08.2018 на основе клинических рекомендаций "Катаракта старческая", утвержденных Минздравом России и с учетом Стандарта медицинской помощи взрослым при старческой катаракте (диагностика и лечение), утвержденного приказом Минздравом России от 07.12.2020 N 1293н.
По всем случаям лечения по указанным диагнозам, пациентам была оказана услуга А16.26.093.002 "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", а не А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация". Данный факт подтверждается счетами на оплату и информацией из реестров счетов по медицинской услуге А16.26.093.002.
Согласно Стандарту медицинской помощи взрослым при старческой катаракте (диагностика и лечение), утвержденному приказом Минздравом России от 07.12.2020 N 1293н, лечение старческой катаракты осуществляется в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторно.
Как следует из разъяснений, приведенных в письме Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 25.11.2020 N 03-65407/20, первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по лечению заболеваний и состояний, оказываемые в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; действующее законодательство не запрещает оказание медицинской помощи по профилю "офтальмология" в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Согласно разъяснением, приведенным в письмах Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 11-7/И/2-20691 и N 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020, N 11-7/И/2-11779/N17033/26-2/и от 12.12.2019, медицинская услуга А16.26.093.002 "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы" включена в перечень клинико-статистических групп, оплачиваемых за счет средств ОМС в условиях дневного стационара.
При этом указано, что медицинская услуга А16.26.093.002 "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы" может оказываться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Следовательно, лечение заболеваний по коду МКБ-10: Н25.8; Н26.2; Н26.4 может проводиться при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.
При указанных обстоятельствах, медицинская помощь правомерно оказана ООО "Воронежская офтальмологическая клиника" застрахованным лицам в соответствии с имеющейся у общества лицензией.
В связи с чем судом первой инстанции был сделан правильный вывод о том, что поскольку первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается при заболеваниях глаза в дневном стационаре, в том числе, при самостоятельном обращении пациента и законодательство не содержит ограничений для ее оказания по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту прикрепления гражданина, а факт оказания медицинской помощи, тариф на оплату медицинской помощи ответчиком не оспаривается и соответствует тарифному соглашению, принятому на территории Воронежской области, предусмотренные законодательством основания для отказа в оплате медицинской помощи у ответчика отсутствуют.
В отношении доводов апелляционной жалобы об интравитреальном введении лекарственных препаратов (код мед. услуги А16.26.086.001) врачами офтальмологами ООО "ВОК" и отнесение указанных препаратов к высокотехнологичной медицинской помощи, апелляционная коллегия с учетом имеющегося в деле отзыва ООО "ВОК" отмечает следующее.
Интравитреальное введение лекарственных препаратов (А16.26.086.001) врачами-офтальмологами ООО "ВОК" применялось при лечении заболеваний глаза, включенных в раздел III Программ ОМС на 2019 и 2020 годы и оказываемых в рамках базовой программы ОМС (раздел IV).
Стандартами оказания первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации (Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса) и при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке (Н36.0 Диабетическая ретинопатия), утвержденными приказами Минздрава России от 24.12.2012 N 1520н и от 24.12.2012 N 1492н, предусмотрена медицинская услуга А16.26.086.001 "Интравитреальное введение лекарственных препаратов" в форме интривитриального введения ингибитора ангиогенеза Ранибизумаба (Луцентис) при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Для оплаты случаев оказания медицинской помощи с предоставлением указанных услуг Тарифным соглашением предусмотрен номер КСГ ds21.006, которую ООО "ВОК" и использует в счетах за медицинскую помощь, оказанную в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.
Согласно письму ФОМС от 13.12.2019 N 17151/26-1/и в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" медицинская услуга А16.26.086.001 "Интравитреальное введение лекарственных препаратов" включена в перечень клинико-статистических групп, оплачиваемых за счет средств ОМС в условиях дневного стационара.
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, учитывая, что данные медицинские услуги относятся к методам лечения по профилю "офтальмология" (операциям на органе зрения), указывает в письме от 25.11.2020 N 03-65407/20, что вышеуказанная медицинская услуга может оказываться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.
На основании изложенного ООО "ВОК" законно и обоснованно применил указанную медицинскую услугу в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по обязательному медицинскому страхованию.
Применяемый ООО "ВОК" при лечении возрастной макулярной дегенерации, и при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке препарат "Афлиберцепт" (Эйлеа) является аналогом препарата "Ранибизумаб" (Луцентис).
Согласно Государственному реестру лекарственных средств "Афлиберцепт" (Эйлеа) и "Ранибизумаб" (Луцентис) являются растворами для внутриглазного введения и относятся к одной фармако-терапевтической группе средств, препятствующих новообразованию сосудов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Луцентис (ранибизумаб) и Эйлеа (афлиберцепт), являются ингибиторами ангиогенеза -средствами, препятствующих новообразованию сосудов. Применение ингибиторов ангиогенеза, как средств, препятствующих новообразованию сосудов, предусмотрено стандартами оказания медицинской помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке и возрастной макулярной дегенерации в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Афлиберцепт (Эйлеа) включен в: российские Клинические рекомендации "Возрастная макулярная дегенерация у взрослых" (утв. 2017г.); "Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия диабетический макулярный отек" (утв. 2013г.); Клинические рекомендации Европейского Общества Витреоретинальных специалистов по терапии диабетического макулярного отека (2017), по терапии диабетического макулярного отека вследствие ОВС (2019) и т.д. (письмо ООО "ВОК" от 31.03.2021 N 14).
Таким образом, применение препарата Афлиберцепт (Эйлеа) осуществлялось ООО "ВОК" в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.
В соответствии с п. 2 ст. 80 Закона N 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".
Одновременно указанным Федеральным законом предусмотрена возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, при условии наличия медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностями течения заболевания, по назначению лечащего врача, что отражается в протоколах врачебной комиссии.
При применении ООО "ВОК" лекарственного препарата Эйлеа (афлиберцепт) учитывалось решение врачебной комиссии и состояние (здоровье) пациента, а также то, что данный препарат является более современным, легко переносимым пациентами чем Луцентис (ранибизумаб). Препарат Афлиберцепт характеризуется фармакоэкономическим преимуществом, обладая меньшим значением коэффициента затраты-эффективность, чем Ранибизумаб. Терапия афлиберцептом в режиме "лечить и увеличивать интервал между инъекциями" характеризуется значительно меньшим, по сравнению с Ранибизумабом количеством требуемых инъекций, что в свою очередь является цель оказания медицинской помощи - создание условий для обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ).
Приказом Министерства здравоохранения России от 24.12.2012 N 1520н утвержден Стандарт первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации" (зарегистрирован в Минюсте России 25.03.2013 за N 27866) (далее - Стандарт).
Как следует из указанного Стандарта, при оказании первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации в число применяемых методов лечения входит, помимо прочего, интравитреальное введение лекарственных препаратов.
В разделе 3 Стандарта "Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз" предусмотрены средства, препятствующие новообразованию сосудов (S01LA), в частности - Ранибизумаб, который также относится к ингибиторам антиогенеза.
Таким образом, действующее законодательство предусматривает оказание такого вида лечения возрастной макулярной дегенерации, как интравитреальное введение ингибиторов антиогенеза, как в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, так и в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
В соответствии с п. 3 ст. 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
Само по себе применение при лечении возрастной макулярной дегенерации интравитреального введения указанных лекарственных средств (ингибиторов антиогенеза) не предопределяет автоматически отнесение данной медицинской помощи к высокотехнологичной.
Каких-либо доказательств того, что ООО "Воронежская офтальмологическая клиника", оказывалась высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники, материалы настоящего дела не содержат и ответчиком вопреки требованиям ст. 65 АПК РФ не представлено.
Оказанная застрахованным лицам медицинская помощь в размере 25 049 633, 14 руб. оплачена медицинской организации за счет средств ТФОМС Воронежской области, что подтверждается материалами дела и заявителем не оспаривается.
С учетом изложенного, заявленные истцом требования правомерно удовлетворены судом области в полном объеме.
Доводы жалобы, исследованные судом апелляционной инстанции, фактически повторяют доводы, изложенные в обоснование своих позиций сторонами при рассмотрении дела судом первой инстанции, и нашли свое отражение в судебном акте. Они были предметом исследования и, по мнению суда апелляционной инстанции, им была дана правильная правовая оценка. Оснований для их переоценки у суда коллегии не имеется.
Аргументированных доводов, основанных на доказательственной базе и способных повлечь отмену обжалуемого судебного акта, апелляционная жалоба не содержит, в связи с чем, удовлетворению не подлежит.
С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но правильных выводов суда первой инстанции не опровергают и не могут быть учтены как не влияющие на законность принятого по делу судебного акта.
Несогласие заявителя жалобы с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о наличии оснований для отмены принятого по делу решения. Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения не имеется.
Таким образом, апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, поскольку оно принято по представленному и рассмотренному заявлению, с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в полном соответствии с заявленными требованиями.
Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Тамбовской области от 30.04.2021 по делу N А64-136/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья Е.В. Малина
Судьи Е.А. Аришонкова
А.А. Пороник
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
