Дата принятия: 23 апреля 2021г.
Номер документа: 18АП-3865/2021, А47-9690/2020
ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 апреля 2021 года Дело N А47-9690/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 21 апреля 2021 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 23 апреля 2021 года.
Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Бабиной О.Е.,
судей Карпусенко С.А., Ширяевой Е.В.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Кисловым А.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 4" города Оренбурга на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 22.01.2021 по делу N А47-9690/2020.
В порядке статьи 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании приняли участие представители:
акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" - Работягова Е.В. (доверенность N Д-138/2021),
государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 4" города Оренбурга - Кожемяк А.Ф. (доверенность б/н от 17.12.2018).
Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - истец, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") обратилось в арбитражный суд к государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N 4" города Оренбурга (далее - ответчик, ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга, податель апелляционной жалобы) с иском о взыскании 525 455 руб. 45 коп. штрафных санкций.
Определением Арбитражного суда Оренбургской области от 29.10.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - ТФОМС Оренбургской области, третье лицо; т.2 л.д. 45-46).
Решением Арбитражного суда Оренбургской области от 22.01.2021 по делу N А47-9690/2020 исковые требования АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" удовлетворены частично, с ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга в пользу истца взыскано 262 727 руб.73 коп. штрафа, а также 13 509 руб. расходов на оплату государственной пошлины. В удовлетворении остальной части иска отказано.
Ответчик с вынесенным судебным актом не согласился, обратился в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме. В случае если суд апелляционный инстанции установит отсутствие оснований для отмены решения суда, заявитель просит обжалуемый судебный акт изменить в части суммы взысканного штрафа путем его снижения до 10 % от заявленной истцом суммы.
В обоснование доводов апелляционной жалобы указал, что АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" необоснованно применило ответственность в виде штрафа, установленную Тарифным соглашением на 2019 год в версии от 31.05.2019, поскольку по пункту 4.1. за не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, указанный акт обратной силы не имеет, распространяется только на отношения, возникшие с 31.05.2019 по 31.12.2019, следовательно, обратной силы не имеет.
Податель апелляционной жалобы ссылается на ошибочность доводов истца относительно того, что медико-экономическая экспертиза в отношении ответчика проведена с 03.06.2019 по 04.06.2019, поскольку 24.05.2019 истец направил в адрес ответчика письмо о проведении медико-экономической экспертизы и необходимости представления первичной медицинской документации.
В силу изложенного, ответчик отмечает, что поскольку проверка в отношении учреждения началась еще 24.05.2019, то есть в период действия редакции 2 Тарифного соглашения на 2019 год, в которой ответственность для медицинской организации по пункту 4.1 состояла только в виде неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в 1, 0 х размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, без штрафа.
Оспаривая судебный акт, ответчик отмечает, что применив положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снизив сумму штрафа до 50 % от заявленной, судом не учтено, что сумма предъявляемого к оплате штрафа больше чем в семь раз превышает стоимость оказанной медицинской помощи, в связи с чем, взысканная по решению суда сумма штрафа остается для учреждения значительным.
В связи с чем, ответчик полагает возможным снизить сумму штрафа до 10 % от заявленной истцом. Следовательно, разумный размер штрафа в данном случае составляет 52 545 руб. 54 коп.
Лица, участвующие в деле, уведомлены о дате, времени и месте судебного разбирательства посредством почтовых отправлений, размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", третье лицо в судебное заседание представителей не направило.
Суд апелляционной инстанции, проверив уведомление указанных лиц о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, с учетом положений части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства.
В соответствии со статьями 121, 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие третьего лица.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции, проведенного путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Оренбургской области, представитель ответчика на доводах апелляционной жалобы настаивал.
Представитель истца по доводам апелляционной жалобы возражала, заявила ходатайство о приобщении к материалам дела отзыва на апелляционную жалобу от 14.04.2021 (вход. N 20337).
Судебная коллегия, руководствуясь положениями части 1 статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание наличие доказательств направления копии отзыва в адрес ответчика и третьего лица, приобщает отзыв на апелляционную жалобу к материалам дела.
Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Как следует из материалов дела, между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - страховая медицинская организация) и государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 4" города Оренбурга (далее- организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 020/19 от 01.01.2019, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (пункт 1.1 договора).
К данному договору заключены дополнительные соглашения N 1 от 05.02.2019, N 2 от 19.07.2019, N 3 от 10.10.2019.
Согласно пункту 4.3 договора, в порядке, установленном статьей 40 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации обязаны проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями. Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на момент проведения контрольных мероприятий был установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2010 N 230 (далее - Приказ N 230).
Согласно пункту 2.2. договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона N 326-ФЗ.
В ходе проведенных истцом медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) установлены нарушения ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, зафиксированные в актах МЭЭ.
По результатам проведения МЭЭ АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" составлены:
- акт МЭЭ (тематической) N 236206 от 04.06.2019 с санкциями на общую сумму 390 150 руб. 61 коп. (из них 45 425 руб. 06 коп. - уменьшение оплаты медицинской помощи; 344 725 руб. 55 коп. - штраф); проверено 103 случая 2018 года (т.1 л.д.25-38).
- акт МЭЭ (тематической) N 236207 от 04.06.2019 с санкциями на общую сумму 205 757 руб. 28 коп. (из них 25 027 руб. 38 коп. - уменьшение оплаты медицинской помощи; 180 729 руб. 90 коп. - штраф); проверено 54 случая 2019 года (т.1 л.д. 39-45).
Письмом от 07.06.2019 акты МЭЭ N 236206 и N 236207 направлены ответчику (т.1 л.д.46).
01.07.2019 от ответчика поступили протоколы разногласий на указанные акты, в соответствии с которыми ответчик считал применение пункта 4.1. Перечня, необоснованным и просил применить вместо него пункт 5.3.3. Перечня "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)" (т.1 л.д. 47, 48).
12.07.2019 на Протоколы разногласий страховой медицинской организацией были направлены ответы N И-1035/Р-56/19 и N И-1036/Р-56/19, содержащие мотивированное обоснование несогласия с доводами, изложенными в Протоколах разногласий (т.1 л.д.49-50, 51-52).
Ответчиком обжалованы результаты МЭЭ посредством направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - ТФОМС Оренбургской области).
В соответствии с Решением N 4880/04 от 12.08.2019, ТФОМС Оренбургской области согласился с выявленными страховой медицинской организацией дефектами (п. 4.1.) и суммой наложенных санкций в полном объеме (т.1 л.д.53).
На основании актов МЭЭ N 236206 и N 236207 АО "СК "СОГАЗ-Мед" было применено уменьшение оплаты медицинской помощи на 45 425 руб. 06 коп. и 25 027 руб. 38 коп., соответственно.
Истцом указано, что 27.12.2018 заключено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год (далее - Тарифное соглашение на 2019 год).
В соответствии с пунктом 2.17 Соглашения о внесении изменений и дополнений в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год, заключенного 31.05.2019 (далее - Соглашение от 31.05.2019), Приложение 8 к Тарифному соглашению излагается в новой редакции в соответствии с Приложением 3 к настоящему Соглашению.
Приложением 3 к Соглашению от 31.05.2019, утверждена новая редакция Перечня и размера санкций, применяемых к медицинским организациям в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год (далее - Перечень).
Согласно новой редакции, при выявлении нарушения, предусмотренного пунктом 4.1. Перечня "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" к медицинской организации применяются санкции в виде:
- суммы, не подлежащей оплате (неоплаты) в размере 1, 0 х размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;
- штрафа в размере 1, 0 х размер подушевого норматива финансирования в соответствии с п. 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н.
Пунктом 3.1. Соглашения от 31.05.2019 закреплено, что Соглашение вступает в силу с момента подписания и распространяется на правоотношения, возникшие: по пунктам 2.1, 2.8 и 2.17 с 28.05.2019.
Таким образом, истец считает, что на момент проведения АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" экспертных мероприятий 04.06.2019 и выявления нарушений при оказании медицинской помощи ответчиком, действовала новая редакция Тарифного соглашения, в соответствии с которой страховая медицинская организация обязана наложить санкции как в виде неполной оплаты медицинской помощи (неоплаты), так и в виде штрафа.
Относительно уплаты штрафов в адрес ответчика направлены Решения N 236206 и N 236207 от 05.09.2019 (т.1 л.д.54, 55), в которых ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга предлагалось в добровольном порядке оплатить суммы в размере 344 725 руб. 55 коп. и 180 729 руб. 90 коп., соответственно.
26.12.2019 в адрес ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга направлена досудебная претензия N И-1870/Р-56/19 с требованием произвести оплату штрафов (т.1 л.д.57), на которую поступил ответ исх. N 208 от 02.03.2020 об отказе в оплате штрафов (т.1 л.д.58-60).
В связи с тем, что до настоящего времени ответчиком не уплачены штрафы, истец обратился с настоящим иском в Арбитражный суд Оренбургской области за защитой своих нарушенных прав.
Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований, применив положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.
Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.
Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.
Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.
Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношений в сфере обязательного медицинского страхования.
При этом право на судебную защиту предполагает конкретные гарантии его реализации и обеспечение эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.
Разрешая настоящий спор, суд первой инстанции правильно руководствовался нормами Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовавшим в спорный период, далее - Порядок N 230), и условиями заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 020/19 от 01.01.2019, предусматривающего ответственность медицинского учреждения за нарушение своих обязательств при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.
При этом ссылки суда первой инстанции на положения Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, утративших силу 27.05.2019 в связи с принятием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) не повлиял на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.
В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицине организации, медицинские организации.
В соответствии с частями 7, 8 статьи 14, статьи 19 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с упомянутыми договорами.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).
В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.
В соответствии с заключенным договором между страховой компанией АО "СК "СОГАЗ-Мед" и ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 020/19 от 01.01.2019, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 40 Федерального закона, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ ФФОМС N 230).
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Приказом ФФОМС N 230.
Материалами дела установлено, что в июне 2019, во исполнение пункта 4.3 договора, страховой медицинской организацией проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а именно тематические медико-экономические экспертизы.
В ходе проведения данных экспертиз зафиксированы нарушения условий договора ответчиком в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, что находит отражение в актах N 236206 от 04.06.2019, N 236207 от 04.06.2019 (т.1 л.д.25-38, 39-45).
Указанные акты экспертизы ответчиком обжалованы, однако в соответствии с Решением N 4880/04 от 12.08.2019 ТФОМС Оренбургской области согласился с выявленными страховой медицинской организацией дефектами (п. 4.1.) и суммой наложенных санкций в полном объеме (т.1 л.д.53).
Как следует из апелляционной жалобы, ответчик факт выявленных нарушений не оспаривает (часть 5 статья 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), однако, полагает неверным применения ответственности в виде штрафа, установленного тарифным соглашением на 2019 в версии от 31.05.2019.
В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.
Согласно статье 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации одной из задач судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность.
В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. Арбитражный суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, оказывает содействие в реализации лицами, участвующими в деле, их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.
В силу закрепленного в Арбитражном процессуальном кодексе Российской Федерации принципа состязательности задача лиц, участвующих в деле, собрать и представить в суд доказательства, подтверждающие их правовые позиции, арбитражный суд не является самостоятельным субъектом собирания доказательств.
При таких обстоятельствах, арбитражный суд не может обязать сторону спора представлять доказательства, как в обоснование своей позиции, так и в обоснование правовой позиции другой стороны, поскольку в силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, самостоятельно доказывает обстоятельства, на которых основывает свои требования и возражения.
При рассмотрении дела необходимо исследование фактических обстоятельств дела по существу и недопустимо установление только формальных условий применения нормы права.
В ходе разрешения спора арбитражный суд первой инстанции предоставил сторонам достаточно времени для подготовки своей позиции по делу, представления всех имеющихся доказательств в обоснование своих требований и возражений.
При исследовании обстоятельств спорных правоотношений в изложенной части суд апелляционной инстанции пришёл к выводу о том, что обоснованность заявленного иска, с учетом конкретных обстоятельств спорных правоотношений доказана, ответчиком не опровергнута.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, расчет штрафа произведен в соответствии с тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год в редакции соглашения о внесении изменений и дополнений в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год, заключенного 31.05.2019, предусматривающий обязание страховой медицинской организацией наложения санкции как в виде неполной оплаты медицинской помощи (неоплаты), так и в виде штрафа.
В соответствии с пунктом 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ (в действующей в спорный период редакции) тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.
Тарифное соглашение в пятидневный срок после дня его заключения направляется председателем комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования. Порядок и сроки рассмотрения тарифного соглашения, подготовки заключения Федеральным фондом и его типовая форма устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 2.1 статьи 30 Закона N 326-ФЗ).
В период с 1 января по 31 декабря 2019 года действовало "Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год" (версия 10), заключенное в г. Оренбурге 27.12.2018 (далее - Тарифное соглашение на 2019 год).
Согласно разделу IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Тарифного соглашения на 2019 год, в целях реализации пп. 146 - 149 приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" настоящим Тарифным соглашением устанавливается Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приложением 8 к настоящему Соглашению.
Пунктом 17 Тарифного соглашения на 2019 год установлена возможность изменения или дополнения по соглашению сторон тарифного соглашения, которые оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения с момента их подписания сторонами.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, В соответствии с пунктом 2.17 Соглашения о внесении изменений и дополнений в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год, заключенного 31.05.2019 Приложение 8 к Тарифному соглашению излагается в новой редакции в соответствии с Приложением 3 к настоящему Соглашению.
Приложением 3 к Соглашению от 31.05.2019 утверждена новая редакция Перечня и размера санкций, применяемых к медицинским организациям в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год.
Пунктом 3.1. Соглашения от 31.05.2019 предусмотрено, что данное соглашение вступает в силу с момента подписания и распространяется на правоотношения, возникшие: по пунктам 2.1, 2.8 и 2.17 с 28.05.2019.
В соответствии с пунктом 2.17 Соглашения от 31.05.2019, Приложение N 8 к Тарифному соглашению изложено в новой редакции в соответствии с приложением 3 к настоящему соглашению.
Согласно Приложению N 8 (в новой редакции) при выявлении нарушения, предусмотренного пунктом 4.1. Перечня "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" к медицинской организации применяются санкции в виде:
- суммы, не подлежащей оплате (неоплаты) в размере 1, 0 х размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;
- штрафа в размере 1, 0 х размер подушевого норматива финансирования в соответствии с п. 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н.
Таким образом, новая редакция Тарифного соглашения от 27.12.2018 распространяет свое действие на правоотношения, возникшие по пункту 4.1 Перечня "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин", изложенного в Приложении N 8 с 28.05.2019.
Соглашаясь с выводами суда первой инстанции в части применения истцом к спорным отношениям редакции Соглашения от 31.05.2019 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год (Приложение 8 в новой редакции), предусматривающей наложения санкции в виде штрафа, апелляционная коллегия принимает во внимание следующее.
Как следует из материалов дела, в адрес АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от ответчика поступили письма Исх. N 386 от 25.04.2019, Исх. N 467 от 22.05.2019 (т.2 л.д. 58, 59) с просьбой не принимать к оплате ранее выставленные реестры счетов на оплату медицинской помощи за 2018 год и первую половину 2019 с указанием причины "технические ошибки заполнения первичной медицинской документации".
Между тем, согласно пояснениям истца, на момент получения данных писем указанные реестры счетов оплачены страховой медицинской организацией в соответствии с условиями заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи и требованиями Закона N 326-ФЗ, то есть в установленные сроки, указанная оплата принята ответчиком, не возвращена, о необоснованности получения таких денежных средств, ответчик, действуя разумно, осмотрительно, добросовестно и своевременно не сообщил (услуги оказаны с июня 2018 по 25.03.2019, а о не принятии счетов ответчиком заявлено только 29.04.2019 и 16.05.2019, исходящие от 25.04.2019 N 386, от 26.04.2019 N 392/1).
В связи с чем, последующее заявление ответчиком о не принятии реестров к оплате, при наличии у ответчика полной и объективной информации о том, что оплата им уже принята, не свидетельствует об отсутствии допущенных нарушений при оказании медицинской помощи, не свидетельствует о принятии надлежащих мер по устранению допущенных нарушений, и не образует объективных и достаточных оснований для освобождения ответчика от установленной ответственности в полном объеме, но о наличии обстоятельств, которые формируют основания для снижения рассчитанной ответственности по основаниям, предусмотренным положениями статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Таким образом, оснований для освобождения ответчика от обоснованно примененных к нему мер ответственности, при фактических обстоятельствах спорной ситуации не выявлено.
Заявленные несоответствия о сроках проведения экспертизы исследованы, но подлежат отклонению с учетом следующего.
Согласно пункту 18 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614), который утратил силу в связи с принятием Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950), вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru - 18.06.2019), то есть с 28.06.2019, следовательно, действовавшего в спорный период, в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
Таким образом, проведение экспертизы осуществлено истцом с соблюдением установленных сроков.
Материалами дела установлено, что истец направил третьему лицу письмо от 13.05.2019 Исх. N И-731/Р-56/19 с просьбой рассмотреть обращение медицинской организации и согласовать возможность проведения повторного МЭК в отношении указанных ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга случаев.
Вместе с тем, письмом от 17.05.2019 N 2547/04 ТФОМС Оренбургской области указал на необоснованность проведения повторного МЭК и рекомендовал провести медико-экономическую экспертизу в отношении указанных случаев с целью подтверждения обоснованности выставления счетов на оплату (т.2 оборот л.д. 61).
24.05.2019 письмом Исх. N 800/Р-56/19 АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" уведомило ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга о решении ТФОМС Оренбургской области. Указанным письмом истец указал о необходимости предоставления ответчиком в течение 5 рабочих дней первичной медицинской документации для проведения экспертизы в соответствии с пунктами 52 и 53 Приказа ФФОМС N 230 (т.2 л.д. 61).
Указанное письмо получено ответчиком 24.05.2019.
В силу положений пункта 52 Приказа ФФОМС N 230, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
С учетом вышеназванных положений, ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга обязано было представить страховой медицинской организации медицинскую документацию в срок до 31.05.2019 (пятница) включительно.
В связи с чем, в срок до 03.06.2019 (понедельник) у АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" отсутствовали основания начинать и проводить экспертизу, поскольку срок предоставления медицинской документации еще не истек, а от медицинской организации не поступило никакого ответа о невозможности предоставления документов с обоснованием причин.
Вместе с тем, в настоящем случае, ответчик письмо от 24.05.2019 Исх. N 800/Р-56/19 не исполнил, первичную медицинскую документацию истцу не предоставил, обратное подателем апелляционной жалобы не доказано.
В соответствии с пунктом 53 Приказа ФФОМС N 230 и в силу части 8 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.
С учетом изложенного, что в настоящем случае проведение экспертизы с 03.06.2019 обусловлено не противоправными действиями или противоправным бездействием истца, но незаконным бездействием самого ответчика в части неисполнения обязанности по предоставлению документов, объективно препятствовало в её проведении, действия истца по началу проведения медико-экономической экспертизы с момента истечения срока для предоставления первичной медицинской документации являются обоснованным и соответствующим требованиям действующего законодательства, а фактическая дата начала проведения экспертизы обусловлена поведением ответчика, добросовестность которого материалами дела не подтверждена.
Согласно Актам медико-экономических экспертиз N 236206 и N 236207, проведение экспертизы началось 03.06.2019, окончилось 04.06.2019.
По результатам проведения экспертизы составлены вышеназванные Акты, датированные 04.06.2019.
В силу вышеизложенного, доводы апелляционной жалобы в части начала проверки в период действия версии 2 Тарифного соглашения на 2019 год в связи с направлением 24.05.2019 письма Исх. N 800/Р-56/19 являются ошибочными, подлежащими отклонению как противоречащие фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.
При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришёл к верному выводу о том, что ответчик не оспаривал выявленные нарушения и сумму начисленного штрафа по существу, а ограничился лишь ссылками на формальные нарушения процедуры назначения и проведения экспертизы страховой медицинской организацией.
Согласно расчету истца штраф составил 525 455 руб. 45 коп., в том числе по акту МЭЭ N 236206 от 04.06.2019 в сумме 344 725 руб. 55 коп., по акту МЭЭ N 236207 от 04.06.2019 в сумме 180 729 руб.90 коп.
Судом первой инстанции расчет суммы штрафа проверен, признан арифметически верным.
Ответчиком контррасчет суммы штрафа не представлен.
Как следует из представленного в материалы дела ответа на протокол разногласий к акту тематической медико-экономической экспертизы N 236206 от 04.06.2019 (т.1 л.д. 49-50), расчет санкций корреспондирует пунктам 148 и 149 Приказа N 108н, согласно которым при расчете уменьшения оплаты применяется размер тарифа, действующий на дату оказания медицинской помощи, а при расчете штрафа - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля (то есть на 04.06.2019).
Представленный в материалы дела расчет штрафа повторно проверен апелляционным судом и признан верным.
Как следует из пункта 148 Приказа N 108н размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:
Н = РТ x Кно,
где:
РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи.
Вместе с тем, пунктом 149 Приказа N 108н установлено, что размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:
Сшт = РП x Кшт,
1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:
Сшт = РПА базовый x Кшт,
где:
РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.
С учетом изложенного, расчет штрафных санкций с применением подушевого норматива финансирования медицинской помощи, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, производится истцом в соответствии с пунктом 149 Приказа N 108н.
Оснований для освобождения ответчика от оплаты штрафных санкций при вышеназванных обстоятельствах положения Закона N 326-ФЗ и Приказа N 108н не содержат, в связи с чем, суд первой инстанции пришел к законному и обоснованному выводу об удовлетворении исковых требований истца, применив положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снизив размер штрафа до 50% от заявленной суммы штрафа, а именно в размере 262 727 руб.73 коп., исходя из обстоятельств данного дела. Оснований для дополнительного снижения размера штрафа судебной коллегии не приведено.
Апелляционный суд, повторно рассматривая настоящее дело, не усматривает, что судом первой инстанции допущено нарушение норм материального или процессуального права, неверное установление обстоятельств дела, влекущие изменение или отмену оспариваемого судебного акта. Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению как необоснованные по приведенным выше мотивам.
С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка.
Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено. Решение суда следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Судебные расходы по апелляционной жалобе распределяются судом по правилам, установленным статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В связи с тем, что в удовлетворении апелляционной жалобы отказано, судебные расходы остаются на её подателе.
Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Оренбургской области от 22.01.2021 по делу N А47-9690/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 4" города Оренбурга - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий судья
О.Е. Бабина
Судьи:
С.А. Карпусенко
Е.В. Ширяева
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
