Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02 декабря 2020 года №17АП-12904/2020, А50-6633/2020

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 2 декабря 2020 года Дело N А50-6633/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 01 декабря 2020 года.
Постановление в полном объеме изготовлено 02 декабря 2020 года.
Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Муравьевой Е. Ю.
судей Гуляковой Г.Н., Голубцова В.Г.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Тиуновой Н.П.,
при участии:
от заявителя - общества с ограниченной ответственностью "Отикс": Тимощук Л.В., паспорт, доверенность от 09.01.2020, диплом;
от заинтересованного лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края: Девятерикова И.Н., паспорт, доверенность от 10.01.2020, диплом;
от третьего лица - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала в Пермском крае: не явились;
лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,
рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заявителя, общества с ограниченной ответственностью "Отикс",
на решение Арбитражного суда Пермского края
от 29 июня 2020 года
по делу N А50-6633/2020
по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Отикс" (ОГРН 1027703018090, ИНН 7703360190)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)
третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала в Пермском крае (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100)
о признании незаконными акта повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 N 59/182, решения от 20.12.2019 N 182/189,
установил:
общество с ограниченной ответственностью "Отикс" (далее - заявитель, Общество, общество "Отикс", медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - Фонд, Территориальный фонд) о признании недействительными акта повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 N 59/182, решения от 20.12.2019 N 182/189.
Определением суд от 28.04.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала в Пермском крае (далее - третье лицо, страховая медицинская организация, общество "Капитал Медицинское Страхование").
Решением Арбитражного суда Пермского края от 29.06.2020 (резолютивная часть решения объявлена 26.06.2020) требования оставлены без удовлетворения.
Дополнительным решением от 09.07.2020 производство по делу в части оспаривания акта повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 N 59/182 прекращено.
Не согласившись с принятым решением от 29.06.2020, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.
В обоснование жалобы заявителем приведены доводы о том, что суд не учел, что отказ в медицинской помощи по вине истца не подтвержден, поскольку имело место неоказание медицинской помощи по вине пациента; в силу ч. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ штрафы уплачиваются за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или ее оказание ненадлежащего качества по договору ОМС; в рассматриваемом случае нарушений, перечисленных в ст. 39 Закона N 326-ФЗ, не допущено.
Заинтересованное лицо с жалобой не согласно по основаниям, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу. Решение суда считает законным и обоснованным, просит оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.
Третье лицо, извещенное надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, письменный отзыв на апелляционную жалобу не представило, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечило, что в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела в его отсутствие.
В заседании апелляционного суда представители сторон поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на жалобу.
Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.
Как следует из материалов дела, общество "Отикс" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), и является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность в Пермском крае.
Между обществами "Капитал Медицинское Страхование" (страховая медицинская организация) и обществом "Отикс" (медицинская организация) заключен договор от 30.12.2016 N 25 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, пунктом 1 которого предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные Порядком организации контроля.
В связи с поступлением жалобы пациента страховой медицинской организацией проведена проверка, в результате которой установлен факт необоснованного отказа Обществом застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, не повлекшего за собой причинение вреда здоровью, не создавшего риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшего риска возникновения нового заболевания. Выявленные нарушения закреплены в акте медико-экономической экспертизы от 25.10.2019 N 87.
Указанное нарушение квалифицировано по пункту 1.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и послужило основанием для применения к медицинской организации меры ответственности в виде штрафа в размере 3 433,55 руб.
01.11.2019 в адрес общества "Отикс" направлено предписание N 05-11.2019 об уплате штрафа.
Не согласившись с начислением штрафа, Общество в порядке статьи 42 Закона N 326-ФЗ обратилось к ТФОМС с претензией, в связи с чем Фондом проведена повторная экспертиза (реэкспертиза), результаты которой совпали с заключением страховой медицинской организации (акт реэкспертизы от 09.12.2019 N 59/182).
Указанные обстоятельства явились основанием для принятия ТФОМС решения от 20.12.2019 об отказе заявителю в удовлетворении претензии.
Считая, что указанные решение и акт не соответствуют законодательству, Общество обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением о признании их недействительными.
При рассмотрении дела суд первой инстанции не усмотрел оснований для удовлетворения требования заявителя в части признания недействительным решения от 20.12.2019 N 182/189.
В части оспаривания акта повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 N 59/182 суд прекратил в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 150 АПК РФ, о чем вынесено дополнительное решение.
Из апелляционной жалобы следует, что заявитель не оспаривает дополнительное решение суда, по доводам жалобы он не соглашается с выводами суда относительно законности решения ТФОМС.
Проверив позиции сторон по материалам дела, апелляционный суд не усматривает оснований для изменения или отмены судебного акта, так как считает, что выводы суда о том, что решение ТФОМС соответствует закону и не нарушает прав заявителя, базируются на нормах действующего законодательства и основаны на имеющихся в деле доказательствах.
При постановке таких выводов суд обоснованно исходил из следующего.
Из системного толкования ч. 1 ст. 198, ст. 201 АПК РФ следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
На основании части 1 статьи 40 названного закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36, Порядок), согласно пункту 3 которого к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (пункт 30 Порядка).
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 указанного закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Согласно пункту 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.
Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Как следует из материалов дела, поводом для проведения медико-экономической экспертизы обществом "Капитал Медицинское Страхование" явилась жалоба пациентки Щербининой Н.А., нуждающейся в консультации оториноларинголога-сурдолога. В связи с необходимостью получения консультации узкого специалиста указанному лицу ГБУЗ Пермского края "Городская клиническая поликлиника N 4" выдано направление от 23.07.2019 N 6327621 на консультацию сурдолога в общество "Отикс".
В соответствии с пунктом 1 раздела III Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 02.02.2019 N 48-п (далее - Территориальная программа), при заболеваниях и состояниях болезни уха и сосцевидного отростка гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы.
В разделе II Территориальной программы указаны виды медицинской помощи, среди которых - первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторных условиях в плановом порядке.
Согласно пункту 8 раздела III Территориальной программы сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.
Таким образом, Территориальной программой предусмотрено оказание медицинской помощи специалистом оториноларингологом-сурдологом в плановом порядке в амбулаторных условиях. Пациент вправе получить консультацию узкого специалиста в течение 14 дней с даты обращения за медицинской помощью.
На территории Пермского края организация записи на прием к оториноларингологу-сурдологу осуществляется в соответствии с Порядком работы медицинских организаций Пермского края в модуле "Электронная регистратура" единой информационной системы здравоохранения Пермского края, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 23.10.2017 N СЭД-34-01-06-943 (далее - Порядок работы медицинских организаций).
В рассматриваемом случае в ходе проверки Фондом установлено и заявителем не оспаривается, что в нарушение вышеприведенных норм права Обществом запись на прием формируется только на одну неделю. Работа с электронной очередью (листом ожидания) не ведется.
В связи с ненадлежащей организацией Обществом работы с электронной записью на прием Щербинина Н.А., имея направление от 23.07.2019, не смогла попасть на прием к узкому специалисту, в связи с чем 28.08.2019 названному лицу вновь выдано направление N 6441365 для посещения специалиста общества "Отикс" в указанный день (28.08.2019) по устной договорённости между медицинской организацией-фондодержателем и администратором Общества. Время приёма в направлении N 6441365 обозначено не было, администратор Общества указала на необходимость явки пациента к 17-00, в целях оформления необходимых документов и посещения врача в 17-20.
Из представленных в дело доказательств судом установлено, что к назначенному времени (28.08.2019 17-00) пациентка подошла в общество "Отикс", где в регистратуре на нее заполнили карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, предложили бахилы и попросили подождать врача в кабинете. В течение часа (то есть до 18-00) врач был занят с другим пациентом, получающим помощь на платной основе, Щербинину Н.А. на прием не пригласил, после чего пациент покинул медицинскую организацию, не дождавшись оказания медицинской помощи.
Указанное позволило суду прийти к выводу о правомерности выводов страховой медицинской организации, поддержанных Фондом, о том, что нарушения Обществом в работе с электронной записью в совокупности с недостатками в организации работы с пациентами привели к отказу в оказании медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования на условиях, которых предусмотрены территориальной программой.
В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.
Таким образом, у страховой организации имелись основания для признания жалобы пациента обоснованной и наложения на медицинскую организацию штрафа в размере 3 433, 55 руб.
Утвержденная форма решения территориального фонда в федеральных нормативных актах отсутствует. Оспариваемое решение оформлено в соответствии с приказом ТФОМС Пермского края от 20.01.2017 N 12 "Об утверждении Положения о Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций и ее состава".
Решение подписано членами комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций и утверждено директором Фонда.
Таким образом, требования к оформлению решения территориального фонда соблюдены. Размер штрафа по акту медико-экономической экспертизы от 25.10.2019 N 87 определен верно, в соответствии с формулой, указанной в пункте 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.
При таких обстоятельствах решение Фонда от 20.12.2019 N 182/189 соответствует закону, не нарушает прав и законных интересов Общества в сфере предпринимательской деятельности. Иного суду апелляционной инстанции в порядке ст. 65 АПК РФ не доказано.
Апелляционный суд полагает, что при рассмотрении данного дела суд первой инстанции в полной мере установил обстоятельства дела, касающиеся факта необоснованного отказа застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, правильно применил к спорным правоотношениям нормы Закона N 326-ФЗ, Порядка N 36, Порядка работы медицинских организаций.
Выводы суда являются верными. Основания для иной оценки представленных в дело доказательств апелляционный суд не усматривает.
Приведенные в жалобе доводы о том, что отказ в медицинской помощи по вине истца не подтвержден, поскольку имело место неоказание медицинской помощи по вине пациента; в силу ч. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ штрафы уплачиваются за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или ее оказание ненадлежащего качества по договору ОМС; в рассматриваемом случае нарушений, перечисленных в ст. 39 Закона N 326-ФЗ не допущено, апелляционным судом проверены и отклонены, поскольку противоречат представленным в дело доказательствам и направлены на переоценку установленных судом первой инстанции обстоятельств дела.
Проверяя законность акта повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 N 59/182 суд установил, что акт составлен с использованием утвержденной формы (приложение N 4 к Порядку), подписан экспертом медико-экономической экспертизы и директором Фонда, требования к оформлению акта соблюдены.
Вместе с тем, установив, что оспариваемый акт повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 N 59/182 является промежуточным документом, носит информационный характер о результатах реэкспертизы и не отвечает признакам ненормативного правового акта, суд прекратил производство по делу в части оспаривания акта повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 N 59/182.
Суд апелляционной инстанции выводы суда в данной части признает верными, основанными на правильном применении п. 2 ч. 2 ст. 29, ч. 1 ст. 198 АПК РФ и позиций Верховного Суда Российской Федерации, изложенных в Определениях по делам NN А23-7164/2014, А73-12194/2015.
Самостоятельных доводов апелляционная жалоба в части оспаривания акта не содержит.
Исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции, считает, что все имеющие существенное значение для рассматриваемого дела обстоятельства судом установлены правильно, представленные доказательства полно и всесторонне исследованы и им дана надлежащая оценка, в связи с чем, оснований для переоценки установленных судом обстоятельств и для изменения правовых выводов апелляционный суд не усматривает.
Апелляционный суд считает, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а только выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены принятого по делу решения.
Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом первой инстанции не допущено.
При указанных обстоятельствах оснований для отмены обжалуемого решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.
По правилам статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе, предусмотренной подпунктом 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, относятся на заявителя.
Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Пермского края от 29 июня 2020 года по делу N А50-6633/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края
Председательствующий
Е.Ю. Муравьева
Судьи
Г.Н. Гулякова
В.Г. Голубцов


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка