Дата принятия: 12 сентября 2019г.
Номер документа: 16АП-3410/2019, А15-938/2018
ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 сентября 2019 года Дело N А15-938/2018
Резолютивная часть постановления объявлена 05.09.2019.
Постановление изготовлено в полном объеме 12.09.2019.
Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Цигельникова И.А., судей: Афанасьевой Л.В., Макаровой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Денисовым В.О., при участии представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан - Абакарова И.А. по доверенности от 22.08.2019 N448, рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда по адресу: ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан "Научно клиническое объединение "Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.06.2019 по делу NА15-938/2018 (судья Цахаев С.А.) по заявлению государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан "Научно клиническое объединение "Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (ОГРН 1080560001708) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ОГРН 1020502625428) с требованиями о признании недействительными: акта реэкспертизы от 13.12.2017, проведенной по результатам проведенной СМО АО ВТБ Медицинское страхование медико-экономической экспертизы в отношении 146 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам; решения, оформленного протоколом N5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО АО ВТБ Медицинское страхование, а также ТФОМС РФ в отношении 146 случаев оказания высокотехнологической медицинской помощи ГБУ РФ "НКО ДЦК И ССХ",
УСТАНОВИЛ:
государственное бюджетное учреждение Республики Дагестан "Научно-клиническое объединение "Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - Фонд) с требованиями о признании недействительными: акта реэкспертизы Фонда от 13.12.2017; решения, оформленного протоколом N5 заседания согласительной комиссии Фонда от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции в отношении 146 случаев оказания высокотехнологической медицинской помощи застрахованным лицам.
Определениями суда от 15.03.2018 от 02.07.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: АО "ВТБ Медицинское страхование", в лице филиала по Республике Дагестан (далее - АО "ВТБ Медицинское страхование"), Министерство здравоохранения Республики Дагестан.
Определением суда от 20.09.2018 производство по делу приостановлено до разрешения дела NА15- 973/2012 Шестнадцатым арбитражным апелляционным судом.
Определением суда от 15.02.2019 производство по делу NА15-938/2018 приостановлено до разрешения Арбитражным судом Северо-Кавказского округа дела NА15-973/2018.
Определением суда от 29.04.2019 производство по делу возобновлено.
Решением суда от 17.06.2019 производство по делу в части заявленных требований Учреждения о признании недействительным акта реэкспертизы от 13.12.2017 прекращено, в остальной части требований отказано. Учреждению возвращено 3000р излишне уплаченной государственной пошлины за рассмотрение дела в суде первой инстанции.
Не согласившись с решением, Учреждение обжаловало его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.
Информация о времени и месте рассмотрения дела размещена на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет в соответствии с требованиями абзаца второго части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
В отзыве на апелляционную жалобу Фонд возражает по существу доводов Учреждения, просит решение суда оставить без изменения.
От АО "ВТБ Медицинское страхование" поступило заявление о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.
В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей Учреждения, Министерства здравоохранения Республики Дагестан и АО "ВТБ Медицинское страхование".
В судебном заседании представитель Фонда поддержал позицию, изложенную в отзыве на апелляционную жалобу.
Арбитражный суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, заслушав пояснения представителя Фонда, считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.
Учреждение является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Пунктом 30 Порядка N 230 (Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 144 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230) установлено, что объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (п. 35 Порядка N230).
В отношении Учреждения страховой компанией проведена медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказанной Учреждением в проверяемый период. По итогам проверки составлены акты реэкспертиз, сводный акт реэкспертизы от 13.12.2017.
В связи с несогласием Учреждения с результатами реэкспертиз, Фондом привлечены эксперты федерального реестра экспертов качества медицинской помощи: главный врач ФГБУ ВЦЭ и РМ им. A.M. Никифорова МЧС России г. Санкт-Петербург, доктор медицинских наук Сокуренко Г.Ю. и главный рентген-эндоваскулярный хирург Минздрава Тульской области, заведующий отделением ГУЗ Тульской области "Новомосковская ГКБ", доктор медицинских наук Хириев Т.Х.
Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи подтвердили выводы о несоответствии модели пациентов, получивших ВМП в Учреждении за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), первому разделу перечня ВМП базовой программы ОМС на 2017 год (соответственно и территориальной программе ОМС на 2017 год) и системности выявленных нарушений.
Результаты экспертизы были обжалованы Учреждением в согласительную комиссию Фонда.
Согласительной комиссией Фонда, с участием приглашенных лиц, в том числе Председателя комитета Народного Собрания Республики Дагестан по здравоохранению и социальной политике Ханалиева В.Ю., главного внештатного кардиолога Минздрава РД Тотушева М.У., специалистов - экспертов по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, были рассмотрены акты экспертизы и реэкспертизы, претензии Учреждения, мнения экспертов. Решением комиссии Фонда (протокол от 15.12.2017 N5), санкции, примененные экспертами СМО "МАКС-М" и АО "ВТБ Медицинское страхование", а также Фонда по результатам экспертиз 352 случаев оказания ВМП в Учреждении, признаны обоснованными.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с заявлением.
Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований Учреждения в части несогласия с решением комиссии Фонда (протокол от 15.12.2017 N5) в отношении 146 случаев, исходил из следующего.
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком N230.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N158), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона N326-ФЗ.
Согласно пункту 18 Порядка N230, в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
Результаты проведенной медико-экономической экспертизы 146 случаев оказания ВМП показали, что во всех случаях, модель пациентов не соответствовала модели пациентов, относящихся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403 (далее - базовая программа ОМС), а также территориальную программу ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства Республики Дагестан от 23.12.2016 N 395 (далее - Территориальная программа ОМС), и финансируемым из средств ОМС через Территориальный фонд (акты экспертизы, реэкспертизы N 5/1, 5/2, 5/3, 5/4, 5/5 от 13.12.2017, протокол согласительной комиссии Фонда от 15.12.2017 N5).
Пациенты, получившие ВМП в Учреждении, соответствовали модели пациентов 2-го раздела перечня ВМП, не включенного в Территориальную программу ОМС, и финансируемому из республиканского бюджета за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.
Сложившийся порядок оказания ВМП в Учреждении, а также результаты медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи позволяют сделать вывод о том, что госпитализации для оказания ВМП подлежали пациенты не с острым коронарным синдромом - тяжелым, жизнеугрожающим состоянием, требующим оказания экстренной медицинской помощи, а фактически пациенты со стабильной стенокардией, нуждающиеся в плановой госпитализации, прошедшие предварительный отбор.
Так, согласно подвергшимся экспертизе первичным медицинским документам, жалобы больных и анамнез их заболевания не соответствовали диагнозу острого коронарного синдрома: во всех случаях болевой синдром отмечался при физической нагрузке, периодически в течение длительного времени, при этом боли проходили самостоятельно в покое или при приеме нитратов. Среди экспертных случаев не было ни одного случая острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, ни одному больному не был проведен тромболизис, ни один пациент не нуждался в обезболивании, в том числе с применением наркотических анальгетиков, ни один случай не был осложнен отеком легких, кардиогенным шоком, впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и др. Всем больным в день поступления был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии, не подтвержденный данными клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Тактика ведения пациентов соответствует диагнозу стенокардии напряжения. Нарушаются рекомендованные сроки проведения чрескожного коронарного вмешательства - 1-72 часа (рекомендации Европейского общества кардиологов. Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии и Европейской ассоциации чрескожных сердечнососудистых интервенций, 2015 г.), при этом в части случаев проведение инвазивного лечения необоснованно откладывается на срок до 6-7 суток, а в отдельных случаях - до 11 суток после госпитализации.
В нарушение порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 N918н, во всех случаях направления на госпитализацию с целью выполнения ВМП больным выдаются непосредственно директором Учреждения, минуя организации, оказывающие первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь.
Ни в одном из 146 случаев не выполнены стандарты специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом - инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией (приказы Министерства здравоохранения от 01.07.2015 N 404ан и 405ан).
Таким образом, выводы суд первой инстанции в части отказа в удовлетворении заявленных требований Учреждения законны и обоснованы, оснований для отмены или изменения решения суда не имеется.
Ссылки Учреждения, в обоснование своих доводов, на заключение врачей Тотушева М.У. и Магомедова А.А. не приняты судом первой инстанции.
Частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено понятие медико-экономической экспертизы, как установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Часть 5 указанной статьи относит ограничение на проведение медико-экономической экспертизы, поскольку к специализации допускается только специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Тотушев М.У. и Магомедов А.А. не являются специалистами-экспертами, имеющими право проводить медико-экономическую экспертизу. Доказательств обратного Учреждением не представлено. Таким образом, экспертные оценки Тотушева М.У. и Магомедова А.А. не являются допустимыми доказательствами.
Довод Учреждения о том, что в рассматриваемых 146 случаях оказывались медицинские услуги в достаточном объеме, входящие в 1 раздел Перечня ВМП не подтверждены документально и противоречат имеющимся в деле доказательствам.
Довод Учреждения о необоснованном отказе в назначении экспертизы для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов и (или) привлечения специалиста, подлежит отклонению. Суд первой инстанции, с учетом представленных в материалы дела документов, в том числе актов экспертиз и реэкспертиз, составленных в рамках проведенной проверки, посчитал их достаточными и допустимыми доказательствами, на основании которых имеется возможность дать надлежащую оценку всем доводам сторон и представленным им доказательствам. Оснований предусмотренных статьей 82 АПК РФ для проведения экспертизы, а также оснований, предусмотренных ч. 1 ст. 87.1 АПК РФ для привлечения к участию в деле экспертов (специалистов), обладающих специальными познаниями не установлено.
В части оспаривания Учреждением акта проверки Фонда, суд первой инстанции установил, что акт проверки не является ненормативным правовым актом органа публичной власти. Акт проверки носит информационный характер, отражает выявленные в ходе проверки нарушения и не содержат властных предписаний, обязательных для исполнения. В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что дело не подлежит рассмотрению в арбитражном суде. Таким образом, в части требования Учреждения о признании недействительным акта проверки, суд первой инстанции правомерно прекратил производство по делу и возвратил Учреждению уплаченную государственную пошлину в размере 3000р.
Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи, с чем признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены или изменения оспариваемого решения суда первой инстанции.
При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Руководствуясь статьями 266, 268, 271, 272, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.06.2019 по делу NА15-938/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий И.А. Цигельников
Судьи Л.В. Афанасьева
Н.В. Макарова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
