Дата принятия: 19 сентября 2019г.
Номер документа: 16АП-3381/2019, А15-1001/2018
ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 19 сентября 2019 года Дело N А15-1001/2018
Резолютивная часть постановления объявлена 12 сентября 2019 года,
полный текст постановления изготовлен 19 сентября 2019 года.
Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Афанасьевой Л.В., судей: Макаровой Н.В., Семенова М.У., при участии в судебном заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан - Абакарова И. А. (доверенность от 22.08.2019), в отсутствие иных лиц участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Коковым М.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения РД "Научно-клиническое объединение "Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17 июня 2019 года по делу N А15-1001/2018 (судья Цахаев С.А.),
УСТАНОВИЛ:
Государственное бюджетное учреждение РД "Научно-клиническое объединение "Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (далее - учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ОГРН 1020502625428) с требованиями о признании недействительными: актов реэкспертиз ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 по экспертизам, проведенных СМО Филиал АО "МАКС-М" (акционерное общество "Медицинская акционерная страхования компания); решения, оформленного протоколом N5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованными санкций по коду 5.3.1., примененных экспертами СМО Филиал АО "МАКС-М" и ТФОМС РФ в отношении 34 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам:
N
Номер полиса обязательного страхования
Период лечения
Диагноз или код МКБ-10
начало
окончание
1.
0571250844000083
17.11.2016
23.11.2016
120.0
2.
0554130840000090
31.10.2016
07.11.2016
120.0
3.
0558830820000194
19.01.2017
23.01.2017
120.0
4.
0558040879000281
26.01.2017
0602.2017
120.0
5.
0557240831000046
30.01.2017
03.02.2017
120.0
6.
0551040876000034
07.02.2017
13.02.2017
120.0
7.
0556030838000185
13.02.2017
20.02.2017
120.0
8.
0574940825000014
15 02.2017
21.02.2017
120.0
9.
0547440847000013
19.01.2017
25.01.2017
120.0
10.
0547740871000197
07.02.2017
15.02.2017
120.0
11.
0548730842000334
16.02.2017
21.02.2017
120.0
12.
0550530831000062
16.01.2017
19.01.2017
120.0
13.
0550630819000066
20.02.2017
27.02.2017
120.0
14.
0551540826000059
23.01.2017
31.01.2017
120.0
15.
0551540826000059
01.02.2017
06.02.2017
120.0
16.
0551730828000096
16.02.2017
20.02.2017
120.0
17.
0551730834000213
19.01.2017
25.01.2017
120.0
18.
0554340823000104
01.02.2017
06.02.2017
120.0
19.
0555630832000122
18.01.2017
23.01.2017
120.0
20.
0555630832000122
24.01.2017
30.01.2017
120.0
21.
0556240839000114
31.01.2017
04.02.2017
120.0
22.
0556320819000191
07.02.2017
13.02.2017
120.0
23.
0557030830000158
15.02.2017
20.02.2017
120.0
24.
0557230837000090
20.02.2017
23.02.2017
120.0
25.
0557240831000046
3001.2017
03.02.2017
120.0
26.
0557240837000057
15.02.2017
20.02.2017
120.0
27.
0557440822000019
07.02,2017
13.02.2017
120.0
28.
0558240823000201
23.01.2017
26.01.2017
120.0
29.
0558240847000351
08.02.2017
13.02.2017
120.0
30.
0558530829000449
20.01.2017
26.01.2017
120.0
31.
0568350879000175
20.01.2017
30.01.2017
120.0
32.
0571050874000155
24.01.2017
01.02.2017
120.0
33.
0572150848000270
13.02 2017
17.02.2017
120.0
34.
0577550848000078
01.02.2017
08.02.2017
120.0
Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.06.2019 производство по делу в части требований о признании недействительными актов реэкспертиз ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 прекращено; в остальной части в удовлетворении требований о признании недействительным решения, оформленного протоколом N5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованными санкций по коду 5.3.1., примененных экспертами СМО Филиал АО "МАКС-М" и ТФОМС РФ в отношении 34 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам, отказано.
Решение мотивировано тем, что сложившийся порядок оказания ВМП в Центре, а также результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи свидетельствуют о том, что госпитализации для оказания ВМП подлежали пациенты не с острым коронарным синдромом - тяжелым, жизнеугрожающим состоянием, требующим оказание экстренной медицинской помощи, а фактически пациенты со стабильной стенокардией, нуждающиеся в плановой госпитализации, прошедшие предварительный отбор; указанная модель пациента соответствует 2 разделу перечня ВМП, не входящему в базовую и территориальную программы ОМС.
Не согласившись с принятым решением, учреждение обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, ссылаясь на его необоснованность. Заявитель указывает о том, что решение суда первой инстанции принято с нарушением норм материального и процессуального права, при неполном исследовании письменных доказательств, имеющихся в материалах дела; выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела.
Указывает том, что пациенты госпитализированы планово, постановка диагноза не может ставиться в зависимость от того как госпитализированы пациенты планово доставлены либо они бригадой скорой помощи, обратились самостоятельно либо это заболевание развилось в период, кода они находились на стационарном лечении.
Указывает о том, судом первой интенции не были исследованы истории болезни, анализ которых показывает, что экспертами ТФОМС РД в результате медико-экономической экспертизы включались недостоверные сведения.
Указывает о том, что в соответствии п. 3.4. Устава центр, в том числе осуществляет скорую и скорую специализированную помощь, как основание для оказания им экстренной медицинской помощи, требуемой больным с острым коронарным синдромом в соответствии со стандартом медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан.
До начала судебного заседания от фонда поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, как законное и обоснованное.
В судебном заседании представитель фонда поддержал отзыв на апелляционную жалобу, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.
Иные участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте проведения судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, что в силу статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, выслушав представителя фонда Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что оспариваемый судебный акт не подлежит отмене по следующим основаниям.
Из материалов дела усматривается.
ГБУ РД "НКО "Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В рамках договора N79 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 11 января 2016 г. между Закрытым акционерным обществом "Медицинская акционерная страховая компания" (далее -страховая организация) и ГБУ РД "НКО ДЦК и ССХ", страховой организацией в ГБУ РД "НКО ДЦК и ССХ" в 2017 году проведена медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, больным с диагнозом 120.0 -нестабильная стенокардия.
По результатам проведенной экспертизы страховой организацией подготовлен реестр актов от 3 ноября 2017 года, где отражены выявленные нарушения при оказании медицинской помощи в 40 случаях, из которых 33 нарушений по коду 5.3.1. Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2017 год от 26 декабря 2016 года и по семи случаям по код 3.2.1. указанного соглашения.
По результатам примененных страховой организацией санкций сделан вывод о том, что не подлежит оплате 33 случая оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУ РД "НКО ДЦК и ССХ" в 2017 году на общую сумму 5 654 629,86 (пять миллионов шестьсот пятьдесят четыре тысячи шестьсот двадцать девять) руб.- код дефекта 5.3.1. (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС), Кно - 1,0. (отказ в оплате) и 7 случаев на общую сумму 119 945 руб.
В отношении 30 из указанных страховых случаев специалистами ТФОМС по РД проведена реэкспертиза. Экспертное заключение специалистов ТФОМС РД совпало с экспертным заключением страховой организации. По результатам реэкспертизы составлен акт от 13 декабря 2017 года.
ТФОМС РД 24 октября 2017 года также проведена реэкспертиза в отношении 26 страховых случаев, вошедших в реестр актов медико-экономической экспертизы от 3 ноября 2017 года.
По результатам реэкспертизы ТФОМС РД от 24 октября 2017 года, сделан вывод о наличии нарушений в указанных 26 страховых случаях.
В отношении еще 3 страховых случаев, не вошедших в реестр актов медико-экономической экспертизы от 3 ноября 2017 года, специалистами ТФОМС РД проведена реэкспертиза по результатам которой составлены акты от 15 ноября 2017 года с выводами о допущенных медицинской организацией, но не выявленных страховой организацией, нарушениях по коду 5.3.1.
Претензии ГБУ РД "НКО ДЦК и ССХ" к актам медико-экономической экспертизы страховой организации и актам реэкспертизы ТФОМС РД рассмотрены на заседании постоянно действующей Согласительной комиссии (далее - Согласительная комиссия) созданной при Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.
В соответствии с Порядком работы Согласительной комиссии, утвержденным приказом ТФОМС РД N 4-о от 14 января 2015 г. на заседании Согласительной комиссии в досудебном порядке рассмотрены заключения страховой организации, а также результаты реэкспертизы ТФОМС РД, которой принято решение, в том числе, признать обоснованными санкции, по коду 5.3.1., примененные экспертами страховой организации, а также ТФОМС РД по 30 случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУ РД "НКО ДЦК и ССХ".
Согласительной комиссией принято решение о том, что сумма санкций, примененных к ГБУ РД "НКО ДЦК и ССХ", будет удержана с последующих платежей в соответствии с графиком реструктуризации долга в течение 2018 года.
Своим решением ТФОМС РД установил, что при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), больным с ишемической болезнью сердца, модель пациентов не соответствует Перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования. Все указанные 201 случай относятся ко второму разделу перечня видов ВМП, не входящие в базовую программу ОМС.
Учреждение, считая указанные акты реэкспертизы и решение оформленное протоколом N5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО Филиала АО "МАКС-М", а также ТФОМС РФ в отношении 34 случая оказания высокотехнологической медицинской помощи незаконными, в порядке главы 24 АПК РФ оспорило их в арбитражном суде.
Суд первой инстанции, прекращая производство по делу в части требования о признании недействительнымы актов реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017, проведенной по результатам проведенной СМО Филиала АО "МАКС-М" в отношении 34 случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам, правильно руководствовался следующим.
Под ненормативным актом государственного органа или органа местного самоуправления, который в силу статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий права и охраняемые законом интересы юридического лица и влекущий неблагоприятные юридические последствия.
Оспариваемые по данному делу акты реэкспертиз ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 являются промежуточным документом, носят информационный характер о результатах реэкспертиз и не отвечают перечисленным выше признакам ненормативного правового акта, а значит, не могут быть оспорен в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, что согласуется с позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 11.05.2018 по делу А56-1416/2017.
Таким образом, в силу статьи 27 АПК РФ требование учреждения о признании актов реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 недействительными арбитражному суду не подведомственно и в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 150 АПК РФ суд прекращает производство по делу в этой части.
Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ организация вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными действий (бездействия) органов местного самоуправления, если полагает, что оспариваемое действие (бездействие) не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает ее права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на нее какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативных правовых актов, действий (решений) государственных органов недействительными (незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: несоответствия данных актов, действий закону и нарушения ими законных прав и интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 2 статьи 201 АПК РФ).
В силу пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" основанием для принятия решения суда о признании ненормативного правового акта недействительным, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, является одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом, действием (бездействием) гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.
В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.
В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н также утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона N 326-ФЗ.
Правительство Российской Федерации, утверждая Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Министерству здравоохранения Российской Федерации давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования -территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления от 19.12.2016 N 1403).
Согласно п. 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
Как следует из материалов дела, в результате тематических экспертиз, проведенных в Центре, были выявлено следующее.
Результаты проведенной ЭКМП 30 оспариваемых случаев оказания ВМП показали, что во всех случаях, модель пациентов не соответствовала модели пациентов, относящихся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403 (далее - базовая программа ОМС), а также территориальную программу ОМС (схема прилагается), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 N 395 (далее - Территориальная программа ОМС), и финансируемым из средств ОМС через Территориальный фонд (акты экспертизы, реэкспертизы N 5/1, 5/2, 5/3, 5/4, 5/5 от 13.12.2017, протокол Согласительной комиссии ТФОМС РД N 5 от 15.12.2017).
В зависимости от диагноза пациентов отличаются и формы оказания ВМП - экстренная помощь, оказываемая безотлагательно, согласно статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - при остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии) - жизнеугрожающих состояниях, предусмотренных моделью пациента 1 -го раздела (включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая за счет средств ОМС), и плановая помощь - при стабильном течении стенокардии, соответствующей модели пациента 2-го раздела, оказываемая в течение 30 дней согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 г. N 395 (не включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая из республиканского бюджета за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета).
Сложившийся порядок оказания ВМП в Центре, а также результаты медико -экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи свидетельствуют о том, что госпитализации для оказания ВМП подлежали пациенты не с острым коронарным синдромом - тяжелым, жизнеугрожающим состоянием, требующим оказания экстренной медицинской помощи, а фактически пациенты со стабильной стенокардией, нуждающиеся в плановой госпитализации, прошедшие предварительный отбор. Указанная модель пациента соответствует 2 разделу перечня ВМП, не входящему в базовую и территориальную программы ОМС.
Так, согласно подвергшимся экспертизе первичным медицинским документам, жалобы больных и анамнез их заболевания не соответствовали диагнозу острого коронарного синдрома: во всех случаях болевой синдром отмечался при физической нагрузке, периодически в течение длительного времени, при этом боли проходили самостоятельно в покое или при приеме нитратов. Среди экспертных случаев не было ни одного случая острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, ни одному больному не был проведен тромболизис, ни один пациент не нуждался в обезболивании, в том числе с применением наркотических анальгетиков, ни один случай не был осложнен отеком легких, кардиогенным шоком, впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и др. Всем больным в день поступления был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии, не подтвержденный данными клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
Тактика ведения пациентов соответствует диагнозу стенокардии напряжения. Нарушаются рекомендованные сроки проведения чрескожного коронарного вмешательства - 1-72 часа (рекомендации Европейского общества кардиологов. Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии и Европейской ассоциации чрескожных сердечнососудистых интервенций, 2015 г.), при этом в части случаев проведение инвазивного лечения необоснованно откладывается на срок до 6-7 суток, а в отдельных случаях - до 11 суток после госпитализации.
Так, пациентке Г.К. (медицинская карта стационарного больного N02/0037) с основным диагнозом, установленным Заявителем: "ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия" операция выполнена на 7 день госпитализации, при этом в истории болезни отсутствует какое-либо обоснование отсроченной операции. В то же время клинические данные, а также анамнез заболевания (записи в анамнезе при поступлении в стационар: "... получил полный объем ...подготовки к оказанию ВМП. Больной поступил на хирургическое лечение (стентирование коронарных артерий) по ВМП".), жалобы больной, плановая амбулаторная подготовка к проведению 4KB, отсутствие выполненной при данной госпитализации КАГ, несвоевременное проведение ЭКГ, ЭхоКГ,) свидетельствуют об отсутствии у пациентки острого коронарного синдрома и ее несоответствии модели пациента, утвержденного перечнем видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год.
Пациентке К.Х. (медицинская карта стационарного больного N04/0052) с тем же диагнозом операция выполнена на 6 день госпитализации, также в истории болезни отсутствует какое-либо обоснование отсроченной операции, при этом в целом клинические данные, а также анамнез заболевания, жалобы, данные ЭКГ, ЭхоКГ свидетельствуют об отсутствии у пациентки острого коронарного синдрома и ее несоответствии модели пациента, утвержденного перечнем видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год.
В то же время имеются случаи сокращения длительности лечения до 3 -4 дней, что также подтверждает несоответствие пациентов модели 1 раздела перечня ВМП, при которой рекомендуемая длительность лечения соответственно стандарту медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 01.07.2015 N405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", составляет 9 дней.
Так, длительность лечения пациентов Д.С. (медицинская карта N04/0023), А.У. (медицинская карта N03/0148) составила 3 койко-дня, при этом жалобы, анамнез, клиническая оценка состояния больных свидетельствуют об отсутствии острого коронарного синдрома на момент поступления в стационар, больные были выписаны через день после проведенной операции, в то время, как в соответствии с указанным выше стандартом медицинской помощи, пребывание только в отделении реанимации этих больных составляет минимум 2 суток, что свидетельствует об их несоответствии модели пациента, утвержденной перечнем видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Результаты экспертизы показали, что во всех 100% случаев госпитализация больных осуществлялись в плановом порядке, после предварительной коронарогафии, выполненной при предыдущей госпитализации и оплаченной по соответствующей КСГ.
Во всех историях болезни имеются выписные эпикризы от предыдущих госпитализаций с рекомендациями повторной плановой госпитализации для проведения планового стентирования.
Минздравом Республики Дагестан был издан приказ от 5.05.2017 N375-л "О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Республики Дагестан", которым утверждена маршрутизация больных с острым коронарным синдромом на территории Республики Дагестан. Центр в указанную схему маршрутизации больных не включен.
Кроме того, уставом Центра, утвержденным Министром здравоохранения Республики Дагестан 26.12.2011 N 724-КРО, не предусматривается оказание экстренной медицинской помощи, которой подлежат пациенты, относящиеся к 1 разделу Перечня видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС и финансируемых через Территориальный фонд.
В нарушение порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н, во всех случаях направления на госпитализацию с целью выполнения ВМП больным выдаются директором Центра, минуя организации, оказывающие первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь.
Ни в одном случае не выполнены стандарты специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом - инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией (приказы МЗ РФ от 01.07.2015 N404ан и 405ан).
По итогам проведенной проверки также установлено, что не полностью выполнялся стандарт медицинской помощи в части ряда диагностических и лечебных услуг, имеющих принципиальное значение для установления диагноза, выбора лечебной тактики и частоты развития неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде: в 100% случаев не проводится определение уровня тропонина, не соблюдаются регламентированные сроки наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии после проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Коронароангиография, выполняемая пациентам при предварительной госпитализации, оплачивается по соответствующему тарифу из средств ОМС. В то же время данное исследование входит в стандарт оказания ВМП, и его стоимость включена в тариф ВМП, однако при повторной госпитализации оно не проводится.
Согласно п. 38 Порядка N 230 территориальный фонд ОМС на основании ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЭ осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
В соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона Э26-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
По поручению АО "МАКС-М", согласно п. 22 Порядка N 230, первая экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертами территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.
Результаты экспертизы были обжалованы Центром в Согласительную комиссию ТФОМС РД.
В связи с несогласием Центра с выводами экспертов, по поручению Территориального фонда была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи экспертами федерального реестра экспертов качества медицинской помощи, согласно п. 22 Порядка N 230.
Территориальным фондом были привлечены эксперты федерального реестра экспертов качества медицинской помощи: главный врач ФГБУ ВЦЭ и РМ им. A.M. Никифорова МЧС России г. Санкт-Петербург, доктор медицинских наук Сокуренко Г.Ю. и главный рентген- эндоваскулярный хирург Минздрава Тульской области, заведующий отделением ГУЗ Тульской области "Новомосковская ГКБ", доктор медицинских наук Хириев Т.Х. Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи подтвердили выводы экспертов территориального реестра ЭКМП о несоответствии модели пациентов, получивших ВМП в Центре за счет средств ОМС, первому разделу перечня ВМП базовой программы ОМС на 2017 год (соответственно и Территориальной программе ОМС на 2017 год) и системности выявленных нарушений.
Согласительной комиссией, с участием приглашенных Председателя комитета Народного Собрания РД по здравоохранению и социальной политике Ханалиева В.Ю., главного внештатного кардиолога Минздрава РД Тотушева М.У., специалистов - экспертов по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и др., были рассмотрены акты экспертизы и реэкспертизы, претензии Центра, мнения экспертов и т.д. Решением Согласительной комиссии ТФОМС РД (протокол N 5 от 15.12.2017 г.), санкции, примененные СМО АО "МАКС-М" и ООО ВТБ МС, а также ТФОМС РД по результатам экспертиз 352 случаев, в том числе и в отношении спорных случаев оказания ВМП в Центре, признаны обоснованными.
Не согласившись с результатами экспертиз и с решением Согласительной комиссии ТФОМС РД в отношении спорных 30 случаев оказания ВМП, заявитель обратился в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования признал действия должностных лиц Территориального фонда правомерными.
Учреждение в обоснование своего довода в заявлении также ссылается на заключение врачей Тотушева М.У. и Магомедова А.А.
В соответствии с ч. 5 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 78 Порядка N 230, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Тематическая медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи заявителем, в том числе повторная, проводилась специалистами - экспертами АО "МАКС-М" и Территориального фонда, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности, т.е. соответствующие вышеуказанным требованиям.
Так, специалисты проводившие вышеуказанную медико-экономическую экспертизу, и проводившие согласно ч. 11 ст. 40 Федерального закона 326-ФЗ повторную медико-экономическую экспертизу, являются специалистами - экспертами, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и удостоверения о подготовке по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС в количестве 144 часов, а также сертификаты специалистов и соответствующий врачебный стаж.
Тотушев М.У. и Магомедов А.А., чьи "экспертные оценки" имеются в материалах делах, согласно ч. 5 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ не являются специалистами экспертами, имеющими право проводить медико-экономическую экспертизу, в связи с чем, их "экспертные оценки" являются недопустимыми доказательствами.
Кроме того, Тотушев М.У., принимая участие в заседании Согласительной комиссии ТФОМС РД 15.12.2017 высказал мнение о правомерности позиции Территориального фонда (абз. 1 стр. 6 Протокола Согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017 N 5).
Как следует из материалов дела основанием для проведения спорной проверки послужило поступление в адрес Территориального фонда обращения от Центра о выделении дополнительных объемов медицинской помощи (письма от 09.10.2017 N 412 и от 10.10.2017 N 423), в связи с чем, и была проведена спорная проверка на основании приказа ТФОМС РД от 17.10.2017. в связи с чем, доводы заявителя о безосновательности проведения спорной проверки являются необоснованными.
Суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.
Довод апелляционной жалобы о том, что пациенты госпитализированы планово, постановка диагноза не может ставиться в зависимость от того как госпитализированы пациенты планово доставлены либо они бригадой скорой помощи, обратились самостоятельно либо это заболевание развилось в период, кода они находились на стационарном лечении - отклоняется.
Взаимоотношения АО "МАКС-М" и Центром регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2014. N 3.
В соответствии с условием указанного договора АО "МАКС-М" в октябре 2017 года была проведена тематическая медико -экономическая экспертиза по тематике, рекомендованной Территориальным фондом: "Соблюдение порядка и стандартов оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме" (письмо ТФОМС РД от 07.02.2017 г. N 04-10/530).
В результате экспертизы, проведенной в Центре экспертами, привлеченными АО "МАКС-М", были выявлены следующие нарушения.
Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи 34 случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) показали, что во всех случаях, модель пациентов не соответствовала модели пациентов, относящихся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 г. N 1403 (далее - базовая программа ОМС), а также территориальную программу ОМС (схема имеется в материалах дела), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 г. N 395 (далее - Территориальная программа ОМС), и финансируемым из средств ОМС через Территориальный фонд.
Пациенты, получившие ВМП у заявителя, соответствовали модели пациентов 2-го раздела перечня ВМП, не включенного в базовую программу ОМС, и финансируемого из республиканского бюджета за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.
В зависимости от диагноза пациентов отличаются и формы оказания ВМП -экстренная помощь, оказываемая безотлагательно, согласно статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - при остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии) - жизнеугрожающих состояниях, предусмотренных моделью пациента 1-го раздела (включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая за счет средств ОМС), и плановая помощь - при стабильном течении стенокардии, соответствующей модели пациента 2-го раздела, оказываемая в течение 30 дней согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 г. N 395 (не включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая из республиканского бюджета за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета).
Сложившийся порядок оказания ВМП в Центре, а также результаты экспертизы качества медицинской помощи свидетельствуют о том, что госпитализации для оказания ВМП подлежали пациенты не с острым коронарным синдромом - тяжелым, жизнеугрожающим состоянием, требующим оказания экстренной медицинской помощи, а фактически пациенты со стабильной стенокардией, нуждающиеся в плановой госпитализации, прошедшие предварительный отбор. Указанная модель пациента соответствует 2 разделу перечня ВМП, не входящему в базовую программу ОМС.
Среди экспертных случаев не было ни одного случая острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, ни одному больному не был проведен тромболизис, ни один пациент не нуждался в обезболивании, в том числе с применением наркотических анальгетиков, ни один случай не был осложнен отеком легких, кардиогенным шоком, впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и др. Всем больным в день поступления был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии, не подтвержденный данными клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
Результаты экспертизы показали, что во всех 100% случаев госпитализации больных осуществлялись в плановом порядке, после предварительной коронарогафии, выполненной при предыдущей госпитализации и оплаченной по соответствующей КСГ.
Довод апелляционной жалобы о том, что судом первой интенции не были исследованы истории болезни, анализ которых показывает, что экспертами ТФОМС РД в результате медико-экономической экспертизы включались недостоверные сведения - отклоняется.
Согласно п. 22 Порядка N 230 первая экспертиза качества медицинской помощи была организована АО "МАКС-М" путем привлечения экспертов территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.
Результаты экспертизы были обжалованы Центром в Согласительную комиссию ТФОМС РД.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами, привлеченными территориальным фондом (часть 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N326-Ф3).
В связи с несогласием Центра с выводами экспертов, Территориальным фондом была организована повторная экспертиза качества медицинской помощи путем привлечения экспертов федерального реестра экспертов качества медицинской помощи, согласно п. 22 Порядка N 230.
Территориальным фондом были привлечены эксперты федерального реестра экспертов качества медицинской помощи: главный врач ФГБУ ВЦЭ и РМ им. A.M. Никифорова МЧС России г. Санкт-Петербург, доктор медицинских наук Сокуренко Г.Ю. и главный рентген-эндоваскулярный хирург Минздрава Тульской области, заведующий отделением ГУЗ Тульской области "Новомосковская ГКБ", доктор медицинских наук Хириев Т.Х. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторной, подтвердили выводы о несоответствии модели пациентов, получивших ВМП в Центре за счет средств ОМС, первому разделу перечня ВМП базовой программы ОМС на 2017 год (соответственно и Территориальной программе ОМС на 2017 год) и системности выявленных нарушений.
Не согласившись с результатами экспертиз, решением Согласительной комиссии ТФОМС РД, Заявитель обратился в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования признал действия должностных лиц Территориального фонда правомерными.
Довод апелляционной жалобы о том, что в соответствии п. 3.4. Устава центр, в том числе осуществляет скорую и скорую специализированную помощь, как основание для оказания им экстренной медицинской помощи, требуемой больным с острым коронарным синдромом в соответствии со стандартом медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан - отклоняется.
В противоречие п. 3.4. Устава Центр не имеет лицензии на оказание скорой медицинской помощи.
Стандартом медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденным приказом Минздрава России от 1.07.2015 N405ан, предусматривается: вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная, условия оказания медицинской помощи: стационарно форма оказания медицинской помощи: экстренная.
Таким образом, доводы апелляционной жалобы о том, что он по уставу имел право принимать и доставленных по линии скорой медицинской помощи, а также ссылка на пункт 3.4 Устава безосновательны и необоснованны.
В то же время Уставом Центра, утвержденным Министром здравоохранения РД 26.12.2011 N 724-КРО, не установлено оказание экстренной медицинской помощи, регламентированной Стандартом медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией, также условия Центра не соответствуют требованиям Стандарта медицинской помощи и не позволяют оказывать экстренную медицинскую помощь.
Аналогичная позиция содержатся в Определении Верховного Суда РФ от 15.07.2019 N 308-ЭС19-10894 по делу NА15-123/2018.
Доводы апелляционной жалобы не подтвердились.
Иные доводы апелляционной жалобы рассмотрены судом и отклонены, поскольку отмену правильного судебного акта не влекут.
Суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного решения, поскольку существенные для дела обстоятельства установлены судом первой инстанции в полном объеме, доводы апелляционной жалобы были предметом исследования суда первой инстанции и им дана надлежащая оценка.
Суд первой инстанции оценил в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства полно и всесторонне; оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм материального права, выводы, содержащиеся в решении, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам.
На основании изложенного, исходя из фактических обстоятельств дела, с учетом оценки представленных доказательств, арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда Республики Дагестан от 17 июня 2019 года по делу N А15-1001/2018.
Нормы процессуального права при разрешении спора применены судом правильно, нарушений процессуальных норм, влекущих безусловную отмену судебных актов (часть 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), из материалов дела не усматривается.
Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17 июня 2019 года по делу N А15-1001/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий Л.В. Афанасьева
Судьи Н.В. Макарова
М.У. Семенов
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
