Дата принятия: 24 февраля 2021г.
Номер документа: 16АП-251/2021, А15-6758/2019
ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 февраля 2021 года Дело N А15-6758/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 16 февраля 2021 года.
Полный текст постановления изготовлен 24 февраля 2021 года.
Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сомова Е.Г., судей Белова Д.А. и Цигельникова И.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания Руковицкой Е.О., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 14.12.2020 по делу N А15-6758/2019, при участии представителя ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" - Картушина В.Е. (доверенность от 01.12.2020), в отсутствие иных лиц, извещенных о времени и месте судебного разбирательства,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" (далее - общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - заинтересованное лицо, фонд) с требованиями:
- о признании незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 N 10 в части утверждения пунктов 3, 4, 5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 N 1;
- об обязании принять решение об удовлетворении требований заявителя, содержащихся в претензии от 13.05.2019, в части опровержения пунктов 3, 4, 5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 N 1;
- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении следующих актов медико-экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицнское страхование" с применением кода 4.1. дефектов оказания медицинской помощи:
1. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-1 от 03.12.2018, страховой полис N 0593799744000407;
2. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-3 от 03.12.2018, страховой полис N 0552440848000121;
3. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-10 от 03.12.2018, страховой полис N 0594189769000350;
4. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-14 от 03.12.2018, страховой полис N 0556930886000468;
5. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-25 от 03.12.2018, страховой полис N 0556300878000464;
6. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-36 от 03.12.2018, страховой полис N 0554730896000256;
7. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-44 от 03.12.2018, страховой полис N 0552930820000263;
8. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-65 от 03.12.2018, страховой полис N 0558330893000106;
9. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-75 от 03.12.2018, страховой полис N 0554430878000222;
10. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-112 от 03.12.2018, страховой полис N 0554840897000120;
11. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-175 от 03.12.2018, страховой полис N 0100594189768000211;
12. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-182 от 03.12.2018, страховой полис N 0547310885000888;
13. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-260 от 03.12.2018, страховой полис N 0558200880000775;
14. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-290 от 03.12.2018, страховой полис N 0555510879000625;
15. N МЕЕ_Р_18014940_050473/8-310 от 03.12.2018, страховой полис N 0554500897000526;
16. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-312 от 03.12.2018, страховой полис N 0556130881000205;
17. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-313 от 03.12.2018, страховой полис N 0592189743000437;
18. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-343 от 03.12.2018, страховой полис N 0550600870000149;
19. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-359 от 03.12.2018, страховой полис N 0593389726000573;
20. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-358 от 03.12.2018, страховой полис N 0593389726000573;
21. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-381 от 03.12.2018, страховой полис N 0550020871000552;
22. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-394 от 03.12.2018, страховой полис N 0556800898000196;
23. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-413 от 03.12.2018, страховой полис N 0549640868000085;
24. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-416 от 03.12.2018, страховой полис N 0547700868000527;
25. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-444 от 03.12.2018, страховой полис N 0591289787000318;
26. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-462 от 03.12.2018, страховой полис N 0100548920880000144;
27. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-471 от 03.12.2018, страховой полис N 0558510823000389;
28. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-522 от 03.12.2018, страховой полис N 0548920838000360;
29. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-523 от 03.12.2018, страховой полис N 0548920838000360;
30. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-550 от 03.12.2018, страховой полис N 0548500869000602;
31. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-563 от 03.12.2018, страховой полис N 0553440898000418;
32. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-581 от 03.12.2018, страховой полис N 0556230884000085;
33. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-607 от 03.12.2018, страховой полис N 0558540885000092;
34. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-612 от 03.12.2018, страховой полис N 0573940870000092;
35. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-613 от 03.12.2018, страховой полис N 0573940870000092;
36. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-614 от 03.12.2018, страховой полис N 0573940870000092;
37. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-628 от 03.12.2018, страховой полис N 0556930876000668;
38. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-629 от 03.12.2018, страховой полис N 0556930876000668;
39. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-631 от 03.12.2018, страховой полис N 0548130882000262;
40. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-633 от 03.12.2018, страховой полис N 0554530890000538;
41. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-654 от 03.12.2018, страховой полис N 0547330878000190;
42. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-657 от 03.12.2018, страховой полис N 0671150882000138;
43. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-658 от 03.12.2018, страховой полис N 170367625;
44. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-659 от 03.12.2018, страховой полис N 0552530884000181;
45. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-662 от 03.12.2018, страховой полис N 0551230874000256;
46. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-670 от 03.12.2018, страховой полис N 0554500883000787;
47. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-682 от 03.12.2018, страховой полис N 0587289720000405 и об обязании провести повторную экспертизу в отношении указанных 47 актов медико-экономической экспертизы;
- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении актов медико-экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование": 1. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-100 от 03.12.2018, страховой полис N 0547040892000361;
2. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-129 от 03.12.2018, страховой полис N 0551830892000319;
3. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-154 от 03.12.2018, страховой полис N 0548730879000553;
4. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-189 от 03.12.2018, страховой полис N 0570050884000311;
5. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-227 от 03.12.2018, страховой полис N 7852040871004008;
6. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-472 от 03.12.2018, страховой полис N 0548240883000029;
7. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-482 от 03.12.2018, страховой полис N 0552600883000241;
8. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-511 от 03.12.2018, страховой полис N 0654530869000394;
9. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-514 от 03.12.2018, страховой полис N 0587299729000579;
10. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-528 от 03.12.2018, страховой полис N 0574050884000416;
11. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-533 от 03.12.2018, страховой полис N 0555810838000280;
12. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-553 от 03.12.2018, страховой полис N 0548210893000079;
13. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-555 от 03.12.2018, страховой полис N 0548210893000079;
14. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-639 от 03.12.2018, страховой полис N 0571160824000120;
15. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-671 от 03.12.2018, страховой полис N 0550740892000261;
- об обязании провести повторную экспертизу в отношении указанных 15 актов медико-экономической экспертизы (измененные требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; далее - Кодекс).
В части требований о признании незаконным бездействия, выразившегося в неуведомлении заявителя о предстоящей реэкспертизе; о признании незаконным бездействия, выразившегося в не направлении претензии в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании частичного удовлетворения претензии заявителя решением территориального фонда обязательного медицинского страхования республики Дагестан, оформленным протоколом N 10 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 25.09.2019 об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы N 1 от 27.08.2019 и обязании направить претензию в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании проведенной реэкспертизы и принятого решения; о признании незаконным бездействия, выразившегося в нерассмотрении протокола разногласий от 23.10.2019 и обязании рассмотреть протокол разногласий от 23.10.2019 и принять решение по полученному протоколу общество заявило отказ от требований.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО ВТБ "Медицинское страхование".
Определением от 13.07.2020 произведена замена ООО ВТБ "Медицинское страхование" на его правопреемника акционерное общество "СК"СОГАЗ-Мед".
Решением суда от 14.12.2020 принят отказ от требований в части признания незаконным бездействия, выразившегося в неуведомлении заявителя о предстоящей реэкспертизе; признания незаконным бездействия, выразившегося в ненаправлении претензии в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании частичного удовлетворения претензии заявителя решением территориального фонда обязательного медицинского страхования республики Дагестан, оформленным протоколом N 10 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 25.09.2019 об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы N 1 от 27.08.2019 и обязании направить претензию в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании проведенной реэкспертизы и принятого решения; о признании незаконным бездействия, выразившегося в нерассмотрении протокола разногласий от 23.10.2019 и обязании рассмотреть протокол разногласий от 23.10.2019 и принять решение по полученному протоколу производство по делу в данной части прекращено; в части требования о признания незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 N 10, в части утверждения выводов, изложенных в пункте 4 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 N 1 в отношении 26 случаев, по которым страховой медицинской организацией необоснованно применен код дефекта 4.6, отказано; в остальной части требования удовлетворены.
Не согласившись с принятым судебным актом, фонд обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт. Доводы апелляционной жалобы сводятся к несогласию с выводом суда о том, что страховая медицинская организация и фонд документально не опровергают и не оспаривают сам факт оказания обществом медицинской помощи по спорным случаям, претензии имеются лишь к порядку оформления обществом медицинской документации. Апеллянт указывает, что ходатайство обществом о проведении судебной экспертизы по спорным страховым случаям не заявлялось. Ссылается на то, что указание в решение суда об обязании фонда в установленном законом порядке принять решение об удовлетворении претензии общества от 13.05.2019 по 120 страховым случаям подменяет соответствующую административную процедуру.
Отзыв на апелляционную жалобу не представлен.
В судебном заседании представитель общества возражал против доводов апелляционной жалобы. Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.
Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена 23.01.2021 в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" http://arbitr.ru/ в соответствии с положениями статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения исходя из следующего.
Как следует из материалов дела и установлено судом, общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В рамках договора от 31.12.2014 N 165 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между обществом с ограниченной ответственностью ВТБ "Мединсинское страхование (далее - страховая медицинская организация) и обществом, последней в 2018 году проведена медико-экономическая экспертиза медицинских услуг, оказанных обществом в октябре 2018 года
По результатам экспертизы страховой медицинской организацией подготовлен реестр актов от 03.12.2018 с отражением выявленных нарушений при оказании медицинской помощи по 253 случаям, из которых по 45 актам обществом замечания признаны и эти акты им подписан без замечаний.
Указанные акты получены обществом 18.04.2019, что не оспаривается лицами, участвующими в деле.
По 208 случаям, зафиксированным страховой медицинской организацией в соответствующих актах, обществом 13.05.2019 составлены соответствующие претензия и протокол разногласий, которые были направлены 14.05.2019 в страховую организацию и в фонд.
В претензии от 13.05.2019 N 43 обществом заявлено несогласие по 209 страховым случаям.
Фактически имеются в отношении 208 страховых случаев, заявленных в претензии.
По результатам рассмотрения претензии и протокола разногласий фондом принято решение, оформленное протоколом от 25.09.2019 N 10, которое получено обществом 07.10.2019 с сопроводительным письмом от 01.10.2019 N 2397/06. Названное не оспаривается сторонами.
Из решения фонда, оформленное протоколом от 25.09.2019 N 10, следует, что по заявленным 208 (случаям) актам медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации, фондом решение принято только в отношении 146 (случаев) актов.
Из решения фонда также следует, что в 26 случаях указано на отсутствие дефектов в оказании медицинской помощи и страховой медицинской организации предписано восстановить обществу сумму 104 468, 39 руб.
По результатам рассмотрения и оценки примененных страховой медицинской организацией в решении фонда, оформленном протоколом N 10 от 25.09.2019 в части утверждения пункта 3 акта повторной медико-экономической экспертизы N 1 от 27.08.2019 в отношении общества санкций фондом сделан вывод о правомерности санкций по 120 (случаям) актам страховой медицинской организации по страховым полисам: 0569160877000187; 0591389739000042; 0556640848000130; 0551240826000262; 0556520836000336; 0550240872000100; 0552600883000241; 0550610898000294; 0548040884000238; 0550930887000406; 0554240832000204; 0597989743000682; 0597789748000970; 0557820825000316; 0553230872000363; 0547320876000557; 0554430890000218; 0593989790000472; 0588589790000402; 0593589746000822; 0551430875000392; 0593589789000051; 0555130893000020; 0577150841000140; 0547310820000464; 0591289789000399; 158688000; 0577150841000140; 0553040898000275; 0556430832000043; 0558520898001303; 0549300882000799; 0552730883000154; 0549010820000831; 0555900872000864; 0555540824000289; 0592189782000165; 0551700893000271; 0556020891000867; 0554530869000394; 0549630889000230; 0594289786000589; 0595489742000710; 0551400880000232; 0554730871000396; 0591489795000322; 0591389719000749; 0547420847000296; 0598099794000612; 170405997; 0557800896000585; 0588489719000023; 0574150879000262; 0574150879000262; 0558310898001135; 0556830878000197; 0589989741000056; 0555820884000423; 0554740825000228; 0547140890000452; 7852040871004010; 0550820872000356; 0547520872000382; 0547430873000185; 0555830875000373; 0550340889000265; 0567160891000173; 0555220885000516; 0551040873000417; 0556510869000618; 0557410822000053; 0555240824000393; 0554330835000317; 0549040887000549; 0549530832000263; 0550730880000332; 0555630897000835; 0557700874000864; 0594499769000627; 0552020898000831; 0557400879000734; 0556900887000189; 0551930889000254; 0557230829000157; 170367925; 0547130892000519; 0557100834000403; 0588099737000853; 0557820838000493; 0556740897000245; 0547920881000391; 158711434; 0592189731000316; 0553040890000349; 0554400882000237; 0556340835000371; 0551130833000258; 549530873000446; 0552540898001190; 0552999785000386; 0554520884000032; 170304329; 0552110826000720; 0558010872000422; 0554840833000168; 6458730877042020; 0556610894000086; 0551610838000460; 0547200897000465; 0557030891000436; 0547540895000359; 0555400877000845; 0557100823000570; 0570940895000211; 0597489790000461; 0551040880000384; 0547440874000126; 0558000821000144; 0557330883000554; 0547930835000108.
Оспоренным решением фонда также утвержден пункт 4 акта повторной медико-экономической экспертизы N 1 от 27.08.2019, в котором сделан вывод о том, что экспертное заключением страховой медицинской организации совпало с выводами фонда по 120 приведенным выше страховым случаям, а также выявлены нарушения, допущенные страховой медицинской организацией по 26 случаям. В названной части решение фонда обществом оспорено в полном объеме.
В отношении 62 из 208 страховых случаев специалистами фонда в своем решении, оформленном протоколом от 25.09.2019 N 10, какие-либо выводы отсутствуют.
Общество, считая решение фонда в приведенной выше части, оформленное протоколом от 25.09.2019 N 10, и бездействия фонда незаконными, обратилось в арбитражный суд с настоящими требованиями.
В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативных правовых актов, действий (решений) государственных органов недействительными (незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: несоответствия данных актов, действий закону и нарушения ими законных прав и интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 2 статьи 201 АПК РФ).
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.
В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовавшего в спорный период).
В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
В соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
Частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (действовавшего в спорный период) также утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона N 326-ФЗ.
Правительство Российской Федерации, утверждая Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Министерству здравоохранения Российской Федерации давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления от 19.12.2016 N 1403).
Согласно пункту 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
Как следует из актов медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 и оспоренного решения фонда, оформленного протоколом от 25.09.2019 N 1 0 по 146 (случаям) актам медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации основанием применения санкций в виде отказа в возмещении стоимости оказанной медицинской помощи явились наличие дефектов оформления первичной документации в медицинской организации указанных в разделах 4.2, 4.3, 4.4 и 4.6 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения медицинской помощи), изложенных в приложении N 8 к Порядку N 230.
Среди оспоренных 120 случаев отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения медицинской помощи) на основании разделов 4.2 и 4.6 приложении N 8 к Порядку N 230, указано отсутствие направления от лечащего (участкового) врача и отсутствие интерпретации назначенных исследований, подтверждающих обоснованность назначенных исследований.
Во всех первичных актах медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018, в которых применен код штрафных санкций 4.2 и 4.6 указано на отсутствие направления от лечащего (участкового) врача и отсутствие интерпретации назначенных исследований, подтверждающих обоснованность назначенных исследований, а также об отсутствии или частичном отсутствии в историях болезней данных об обследованиях.
Согласно выводам фонда основанием применения кода штрафных санкций 4.6 явилось отсутствие направления от лечащего (участкового) врача, для применения кода штрафных санкций 4.2 является отсутствие направления от лечащего (участкового) врача и отсутствие интерпретации назначенных исследований, подтверждающих обоснованность назначенных исследований.
В этой связи суд пришел к обоснованному выводу о том, что страховая медицинская организация и фонд документально не опровергают и не оспаривают сам факт оказания обществом медицинской помощи по спорным случаям, претензии имеются лишь к порядку оформления обществом медицинской документации.
Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные сторонами в обоснование своих доводов и возражений доказательства, исходя из предмета и оснований заявленных требований, а также из достаточности и взаимной связи всех доказательств в их совокупности, с учетом правильного распределения бремени доказывания, установив все обстоятельства, входящие в предмет доказывания и имеющие существенное значение для правильного разрешения спора, руководствуясь положениями действующего законодательства в корреспонденции с нормами об обязательном медицинском страховании, в том числе положениями ст. ст. 3, 15, 16, 21, 39, Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в редакции, действовавшей на момент возникновения спорных правоотношений), п. 110 раздела VIII "Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н, Приказа Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 года N 543н суд, установив отсутствие направления лечащего (участкового) врача или интерпретации назначенных исследований, подтверждающих обоснованность назначенных исследований при недоказанности отсутствия самого факта оказания медицинской услуги, пришел к выводу, что указанное не может являться основанием для применения страховой медицинской организацией кодов штрафных санкций 4.2 и 4.6.
Данный правовой подход изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 01.10.2016 N 305-ЭС16-13940.
В силу раздела 4 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3).
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1177н (далее - Приказ N 1177н) утвержден Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства (далее - Порядок).
Данным приказом также утверждена форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (далее - Перечень).
На основании пункта 7 Порядка информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к Приказу N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
В первичных актах медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 по страховому случаю по полису N 055443089000218 о применении кода штрафных санкций 4.3, указано, что на момент выполнения исследования не было информированного добровольного согласия, а по страховому случаю по полису N 055443089000218 о применении кода штрафных санкций 4.3 отсутствуют какие-либо выводы по заключению.
Согласно выводам фонда, изложенных в оспоренном решении, примененный экспертом страховой медицинской организации код штрафных санкций 4.3 по указанным двум случаям признан обоснованным, и указано, что исключить отсутствие подписи на момент проверки эксперта страховой медицинской организации нет возможности. Однозначного вывода путем непосредственной проверки первичной медицинской документации факт отсутствия подписи пациентами информированного согласия на медицинское вмешательство, не сделан.
Из представленного в материалы дела копии первичной медицинской документации по страховому случаю по полису N 055443089000218 и амбулаторной карты пациента N 12429 и полису N 054743087300185 и карты амбулаторной карты пациента N 19745 следует, что в них имеется направление врача и в информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство и соответствующие подписи пациента и врача
В этой части довода общества признаны обоснованными.
Обществом оспорено решение фонда в части признания обоснованными применения кода штрафных санкций 4.4 по двум страховым случаям, по страховым полисам N 0550610898000294 и 170405997.
Из раздела 4 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания, код дефекта 4.4).
В первичных актах медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 по страховому случаю по полису N 0550610898000294 о применении кода штрафных санкций 4.4, указано о несоответствии даты приема, а по страховому случаю по полису N 170405997 о применении кода штрафных санкций 4.4 отсутствуют какие-либо выводы по заключению. Согласно выводам фонда, изложенных в оспоренном решении, примененный экспертом страховой медицинской организации код штрафных санкций 4.4 по указанным двум случаям признан обоснованным.
Вместе с тем, фонд, признал обоснованным применение указанного кода штрафных санкций, мотивируя тем, что исследование на УЗИ проведено без направления лечащего (участкового) врача: бланк добровольного согласия заполнен не в полном объеме; нет приема врача и отсутствует интерпретация исследований.
Из содержания раздела 4 приложения N 8 к Порядку N 230 следует, что основанием применения кода дефекта 4.4 отнесено оформление первичной медицинской документации в медицинской организации с признаками искажения сведений в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
Из первичных актов медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 и выводов фонда по указанным двум страховым случаям по полисам N 0550610898000294 и N 170405997 о применении кода штрафных санкций 4.4 в качестве оснований применения указанного кода приведены: отсутствие направления от лечащего врача; бланк добровольного согласия заполнен не в полном объеме; нет приема врача и отсутствует интерпретация исследований. Названное не может быть основанием для применения кода дефекта 4.4, так как в указанном разделе приведен другой исчерпывающий перечень дефектов.
В этой связи суд пришел к выводу, что оспоренное решение фонда, оформленное протоколом N 10 заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 в части признания обоснованными применения в отношении общества страховой медицинской организацией штрафных санкций на основании актов медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 по кодам 4.2, 4.3, 4.4 и 4.6 по 120 страховым случаям по приведенным выше полисам не соответствует приведенным выше нормам законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и оказании медицинской помощи, а также нарушает права и законные интересы заявителя в сфере экономической деятельности на право получения государственного возмещения стоимости оказанных медицинских услуг.
При изложенных обстоятельствах, суд требование общества удовлетворил правомерно и обязал фонд в установленном законом порядке по претензии общества от 13.05.2019 принять решение о её удовлетворении.
В удовлетворении требований о признании незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 N 10, в части утверждения выводов, изложенных в пункте 4 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 N 1 в отношении 26 случаев, суд отказал, поскольку не нарушает права и законные интересы общества.
В части требования о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении следующих актов медико-экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование" с применением кода 4.1. дефектов оказания медицинской помощи:
1. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-1 от 03.12.2018, страховой полис N 0593799744000407;
2. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-3 от 03.12.2018, страховой полис N 0552440848000121;
3. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-10 от 03.12.2018, страховой полис N 0594189769000350;
4. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-14 от 03.12.2018, страховой полис N 0556930886000468;
5. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-25 от 03.12.2018, страховой полис N 0556300878000464;
6. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-36 от 03.12.2018, страховой полис N 0554730896000256;
7. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-44 от 03.12.2018, страховой полис N 0552930820000263;
8. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-65 от 03.12.2018, страховой полис N 0558330893000106;
9. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-75 от 03.12.2018, страховой полис N 0554430878000222;
10. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-112 от 03.12.2018, страховой полис N 0554840897000120;
11. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-175 от 03.12.2018, страховой полис N 0100594189768000211;
12. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-182 от 03.12.2018, страховой полис N 0547310885000888;
13. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-260 от 03.12.2018, страховой полис N 0558200880000775;
14. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-290 от 03.12.2018, страховой полис N 0555510879000625;
15. N МЕЕ_Р_18014940_050473/8-310 от 03.12.2018, страховой полис N 0554500897000526;
16. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-312 от 03.12.2018, страховой полис N 0556130881000205;
17. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-313 от 03.12.2018, страховой полис N 0592189743000437;
18. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-343 от 03.12.2018, страховой полис N 0550600870000149;
19. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-359 от 03.12.2018, страховой полис N 0593389726000573;
20. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-358 от 03.12.2018, страховой полис N 0593389726000573;
21. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-381 от 03.12.2018, страховой полис N 0550020871000552;
22. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-394 от 03.12.2018, страховой полис N 0556800898000196;
23. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-413 от 03.12.2018, страховой полис N 0549640868000085;
24. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-416 от 03.12.2018, страховой полис N 0547700868000527;
25. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-444 от 03.12.2018, страховой полис N 0591289787000318;
26. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-462 от 03.12.2018, страховой полис N 0100548920880000144;
27. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-471 от 03.12.2018, страховой полис N 0558510823000389;
28. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-522 от 03.12.2018, страховой полис N 0548920838000360;
29. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-523 от 03.12.2018, страховой полис N 0548920838000360;
30. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-550 от 03.12.2018, страховой полис N 0548500869000602;
31. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-563 от 03.12.2018, страховой полис N 0553440898000418;
32. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-581 от 03.12.2018, страховой полис N 0556230884000085;
33. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-607 от 03.12.2018, страховой полис N 0558540885000092;
34. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-612 от 03.12.2018, страховой полис N 0573940870000092;
35. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-613 от 03.12.2018, страховой полис N 0573940870000092;
36. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-614 от 03.12.2018, страховой полис N 0573940870000092;
37. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-628 от 03.12.2018, страховой полис N 0556930876000668;
38. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-629 от 03.12.2018, страховой полис N 0556930876000668;
39. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-631 от 03.12.2018, страховой полис N 0548130882000262;
40. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-633 от 03.12.2018, страховой полис N 0554530890000538;
41. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-654 от 03.12.2018, страховой полис N 0547330878000190;
42. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-657 от 03.12.2018, страховой полис N 0671150882000138;
43. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-658 от 03.12.2018, страховой полис N 170367625;
44. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-659 от 03.12.2018, страховой полис N 0552530884000181;
45. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-662 от 03.12.2018, страховой полис N 0551230874000256;
46. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-670 от 03.12.2018, страховой полис N 0554500883000787;
47. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-682 от 03.12.2018, страховой полис N 0587289720000405;
И в части признания незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении актов медико- экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование", которые вообще не отражены в оспоренном решении:
1. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-100 от 03.12.2018, страховой полис N 0547040892000361;
2. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-129 от 03.12.2018, страховой полис N 0551830892000319;
3. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-154 от 03.12.2018, страховой полис N 0548730879000553;
4. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-189 от 03.12.2018, страховой полис N 0570050884000311;
5. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-227 от 03.12.2018, страховой полис N 7852040871004008;
6. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-472 от 03.12.2018, страховой полис N 0548240883000029;
7. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-482 от 03.12.2018, страховой полис N 0552600883000241;
8. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-511 от 03.12.2018, страховой полис N 0654530869000394;
9. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-514 от 03.12.2018, страховой полис N 0587299729000579;
10. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-528 от 03.12.2018, страховой полис N 0574050884000416;
11. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-533 от 03.12.2018, страховой полис N 0555810838000280;
12. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-553 от 03.12.2018, страховой полис N 0548210893000079;
13. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-555 от 03.12.2018, страховой полис N 0548210893000079;
14. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-639 от 03.12.2018, страховой полис N 0571160824000120;
15. N МЕЕ_Р_18014940_050473/6-671 от 03.12.2018, страховой полис N 0550740892000261 суд первой инстанции обоснованно пришел к следующим выводам.
С учетом части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Из материалов дела усматривается, что по всем оспоренным 47 случаям страховой медицинской организацией проведена соответствующая медико-экономическая экспертиза и по его итогам оформлены соответствующие 47 актов медико-экономических экспертиз страховых случаев.
Следовательно, суд первой инстанции правомерно отклонил довод о том, в отношении приведенных 47 страховых случаев не проведена медико-экономическая экспертиза как противоречащий материалам дела.
Фондом не учтено, что в данном случае общество воспользовалось своим правом на обжалование во внесудебном порядке указанных 47 актов медико-экономических экспертиз. Процедура обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена статьей 42 Закона N 26-ФЗ.
Медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением данного фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
Суд установил, что фонд во исполнение приведенных выше норм действующего законодательства не исполнил свои обязанности о проведении повторный медико-экономический контроль по ранее представленным документам по 62 страховым случаям и о принятии по ним соответствующего решения. В связи с изложенным требования общества в указанной части удовлетворил и обязал фонд рассмотреть по существу претензию общества по приведенным выше 62 страховым случаям и принять в установленном законом порядке соответствующее решение по нему.
Довод апелляционной жалобы о незаявлении обществом ходатайства о назначении судебной экспертизы подлежит отклонению, поскольку судебная экспертиза назначается судом в случаях, когда вопросы, возникающие в ходе рассмотрения дела, нельзя разрешить без оценки фактов, для установления которых требуются специальные познания, однако в настоящем случае суды не нашли оснований для назначения по делу судебной экспертизы в соответствии со статьей 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установив, что имеющиеся в деле доказательства позволяют рассмотреть спор по существу, а необходимость и основания для проведения судебной экспертизы отсутствуют.
Из текста решения суда первой инстанции усматривается, что все представленные в материалы дела доказательства были исследованы и оценены в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и, что по ним судом были сделаны соответствующие выводы. При том, что оценка какого-либо доказательства, сделанная судом не в пользу стороны, представившей это доказательства, не свидетельствует об отсутствии как таковой оценки доказательства со стороны суда.
Довод апелляционной жалобы о том, что указание в решение суда об обязании фонда установленном законом порядке принять решение об удовлетворении претензии общества от 13.05.2019 по 120 страховым случаям подменяет соответствующую административную процедуру, отклоняется.
В рассматриваемом случае удовлетворенное арбитражным судом требование носит организационный, а не имущественный характер и исполнение удовлетворенных требований возможно только с соблюдением установленных специальных правил, в том числе регулирующими предъявляемые требования к процедуре. Следовательно, суд в рассматриваемом случае возложил выполнение такой обязанности лишь в пределах установленных законом процедур.
Судом первой инстанции полно, всесторонне и объективно исследованы все обстоятельства дела, им дана правильная оценка, правильно применено материальное законодательство, нарушений процессуальных норм не допущено, выводы суда, изложенные в решении, соответствуют обстоятельствам дела. Оснований для отмены судебного акта не имеется.
Нарушений или неправильного применения норм материального или процессуального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием к отмене или изменению решения, апелляционной инстанцией не установлено.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 14.12.2020 по делу N А15-6758/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий Е.Г. Сомов
Судьи: И.А. Цигельников
Д.А. Белов
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
