Дата принятия: 09 июля 2019г.
Номер документа: 16АП-2362/2019, А61-7378/2018
ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 9 июля 2019 года Дело N А61-7378/2018
Резолютивная часть постановления объявлена 03 июля 2019 года.
Полный текст постановления изготовлен 09 июля 2019 года.
Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Егорченко И.Н., судей Луговой Ю.Б., Марченко О.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Денисовым В.О., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания от 02.04.2019 по делу N А61-7378/2018, по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Беслан (ОГРН 1081511000581, ИНН 1511017599) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в Республике Северная Осетия-Алания (ОГРН 1177746612581, 9723030797) с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания, Министерство финансов Республики Северная Осетия-Алания и Правительство Республики Северная Осетия - Алания о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
в отсутствие участвующих в деле лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания,
УСТАНОВИЛ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБУ Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр" Минздрава России, учреждение здравоохранения, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания с исковым заявлением к АО ВТБ Медицинское страхование в Республике Северная Осетия-Алания (далее - филиал АО ВТБ Медицинское страхование в РСО-Алания) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору от 30.12.2014 N 58ВЛ за декабрь 2015 года в размере 1 384 589 рублей копеек.
Определением суда от 29.01.2019 произведена замена наименования ответчика в порядке статьи 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с филиала АО ВТБ Медицинское страхование в РСО-Алания на общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в Республике Северная Осетия-Алания (далее - страховая медицинская организация, ответчик).
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания и Министерство финансов Республики Северная Осетия-Алания.
Решением суда от 06.03.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме. Судебный акт мотивирован тем, что факт осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной истцом медицинской помощи по договору от 30.12.2014 N 58 ВЛ в декабре 2015 года всеми способами, предусмотренными частью 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ): медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, подтвержден материалами дела. Также суд первой инстанции указал, что отсутствие финансирования со стороны третьего лица не освобождает ответчика от обязанности оплатить фактически оказанные медицинской организацией услуги.
Не согласившись с принятым судебным актом, страховой медицинской организацией подана апелляционная жалоба, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме, ссылаясь на то, что ответчик не получал от территориального фонда средства на оплату медицинской помощи, оказанной в спорный период. Также апеллянт указывает, что истцом не представлены надлежащие доказательства в подтверждение оказания заявленного объёма медицинской помощи, поскольку в материалах дела отсутствует первичная медицинская документация, без которой, по мнению апеллянта, невозможно установить объем и качество оказанной медицинской помощи.
Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания от 02.04.2019 по делу N А61-7378/2018 подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.
Как усматривается из материалов дела, 30.12.2014 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 58ВЛ, согласно пункту 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Из пункта 4.1 договора следует, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.
В соответствии с пунктом 4.2 договора страховая медицинская организация до 10 числа каждого месяца включительно направляет в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.
В силу пункта 4.3 договора на страховой медицинской организации лежит обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и по передаче актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Из пункта 9 договора следует, что он вступает в силу с 30.12.2014 и действует по 30.12.2015.
Во исполнение условий договора истцом в декабре 2018 года оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 4 684 589 рублей 97 копеек, что подтверждается актами медико-экономического контроля, счетами на оплату 4 684 589 рублей 97 копеек.
Авансированная ответчиком стоимость услуг за декабрь 2015 года осуществлена в размере 3 300 000 рублей по платежному поучению от 25.12.2015 N 766.
Таким образом, у ответчика образовалась задолженность по оплате оказанной истцом медицинской помощи в декабре 2015 года в размере 1 384 589 рублей 97 копеек.
17.09.2018 в адрес ответчика направлена претензия N 529 с требованием об оплате задолженности, оставленная последним без удовлетворения.
Неисполнение ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в декабре 2018 года, явилось основанием для подачи настоящего искового заявления в суд.
Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются нормами Закона N 326-ФЗ.
Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).
На основании пункта 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.
Таким образом, основанием возникновения обязанности страховой медицинской организации по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их качественного оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1).
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).
При этом медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4).
Согласно части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
Как следует из условий договора N 58ВЛ от 30.12.2014, пункты 2.1, 4.3 корреспондируют перечисленным положениям статьи 40 Закона N 326-ФЗ.
В части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Истцом в материалы дела представлены акты медико-экономического контроля от 22.01.2016 N 5120720131103, от 22.01.2016 N 5120720111ТО3.
Согласно акту N 5120720131103 от 22.01.2016 за декабрь 2015 года медицинской организацией на основании реестров счетов N 5120720131103 предъявлена к оплате страховой медицинской организации суммарная стоимость медицинских услуг в размере 2 477 185 рублей 52 копейки, по результатам автоматизированного медико-экономического контроля выявлено 3 записи, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи на сумму 2 729 рублей 55 копеек, итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организации, составила 2 474 455 рублей 97 копеек.
Согласно акту N 5120720111ТО3 от 22.01.2016 за декабрь 2015 года медицинской организацией на основании реестров счетов N 5120720111ТО3 предъявлена к оплате страховой медицинской организации суммарная стоимость медицинских услуг в размере 2 210 134 рублей, по результатам автоматизированного медико-экономического контроля не выявлено записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, в связи с чем итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организации, составила 2 210 134 рублей.
Указанные акты составлены в двустороннем порядке, подписаны уполномоченными представителями сторон, скреплены печатями организаций.
Доказательственная сила (достоверность, а также относимость к предмету настоящего спора) актов медико-экономического контроля N 5120720131103 от 22.01.2016, N 5120720111ТО3 от 22.01.2016 участвующими в деле лицами не оспорена, документально не опровергнута.
Согласно представленным актам общая стоимость качественно оказанной истцом в декабре 2015 года медицинской помощи составила 4 684 589 рублей 97 копеек.
Таким образом, факт осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной истцом медицинской помощи по договору от 30.12.2014 N 58 ВЛ в декабре 2015 года всеми тремя способами, предусмотренными частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, а именно медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, подтвержден материалами дела.
Оснований сомневаться в подлинности и обоснованности результатов контроля качества медицинской помощи не имеется. Мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2014 N 58 ВЛ осуществлены с участием уполномоченных представителей ответчика.
Доказательств оказания качественной, своевременной медицинской помощи истцом в декабре 2015 года в ином объеме в материалы дела не представлено.
Кроме того, представленные в материалы дела сформированные медицинской организацией реестры счетов на оплату медицинской помощи за декабрь 2015 года содержат всю необходимую информацию, предусмотренную пунктом 126 Правил ОМС: сведения о застрахованных лицах, которым была оказана соответствующая услуга, номер их страхового полиса, вид (диагноз) оказанной услуги и стоимость, подтверждают предъявления медицинской организацией к оплате стоимости медицинских услуг в размерах, указанных в актах N 5120720131103 от 22.01.2016, N 5120720111ТО3 от 22.01.2016.
Таким образом, вопреки доводам апеллянта, сумма настоящего искового заявления документально подтверждена и обоснована истцом.
Довод апеллянта об отсутствии финансирования со стороны третьего лица в обоснование необходимости отказа в удовлетворении исковых требований также отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку ответчик, заключая договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 58ВЛ от 30.12.2014, выступал как самостоятельный хозяйствующий субъект. Договором установлена обязанность медицинской страховой организации оплачивать медицинскую помощь, оказываемую истцом, и отсутствует условие о том, что медицинская страховая организация освобождается об исполнения указанной обязанности в случае неполучения целевых средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования. Следовательно, отсутствие финансирования со стороны третьего лица не освобождает ответчика от обязанности оплатить фактически оказанные медицинской организацией услуги.
Кроме того, ответчиком не представлены доказательства неисполнения территориальным фондом взятых на себя по договору от 29.12.2014 денежных обязательств в декабре 2015 года, равно как и доказательства ненадлежащего оказания истцом медицинских услуг в декабре 2015 года.
На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что факт оказания истцом в декабре 2015 года качественной, полной, своевременной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 4 684 589 рублей 97 копеек подтвержден достаточными, относимыми доказательствами, следовательно требование истца о взыскании с ответчика неоплаченной задолженности в размере 1 384 589 рублей 97 копеек является правомерным и обоснованным.
Судом первой инстанций на основании полного и всестороннего исследования содержащихся в материалах дела документов, установлены имеющие значение для дела обстоятельства, полно, всесторонне и объективно исследованы доказательства в их совокупности и взаимной связи, с учетом доводов и возражений, приводимых сторонами, и сделаны правомерные выводы, основанные на правильном применении норм материального и процессуального права.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.
Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания от 02.04.2019 по делу N А61-7378/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий И.Н. Егорченко
Судьи Ю.Б. Луговая
О.В. Марченко
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
