Дата принятия: 18 июня 2020г.
Номер документа: 16АП-1641/2020, А15-3112/2019
ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 июня 2020 года Дело N А15-3112/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 09.06.2020 года
Полный текст постановления изготовлен 16.06.2020 года
Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сулейманова З.М., судей: Луговой Ю.Б., Казаковой Г.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Денисовым В.О., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования и акционерной страховой компании "Макс-М" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 19.03.2020 по делу N А15-3112/2019, по исковому заявлению ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" (ОГРН 1030502001200) к Акционерному обществу "Макс-М" в лице филиала в г. Махачкале (ОГРН 1027739099772), о взыскании 2 706 838,08 руб., при участии в судебном заседании от ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" - Карнушина В.Е. по доверенности от 25.05.2019,
УСТАНОВИЛ:
ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" (далее - истец, диагностический центр) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерной страховой компании "Макс-М" в лице филиала в г. Махачкале (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании 2 585 924,56 руб. основного долга за оказанные медицинские услуги по договору N 175 от 11.01.2016 и 114 901,25 руб. пени, а также судебных расходов на оплату услуг представителя (требования уточненные в порядке ст. 49 АПК РФ).
К участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - третье лицо, фонд).
Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 19.03.2020 исковые требования удовлетворены в полном объеме. Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что общество выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страховании, в связи с чем у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.
Не согласившись с решением, фонд и страховая компания подали апелляционные жалобы, в которых просят решение суда первой инстанции отменить, вынести по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении требований истца. В обоснование жалоб апеллянты ссылаются на то, что истцом не представлены ответчику документы необходимые в соответствии с действующим законодательством для оплаты медицинской помощи. Предъявленный истцом счет за ноябрь 2018 г. ответчиком оплачен в полном объеме. Истец обязан был оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.
В отзыве на апелляционные жалобы истец просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.
Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена на сайте http://arbitr.ru// в соответствии с положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Дело рассмотрено в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания.
Законность и обоснованность принятого судебного акта проверяется апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционных жалоб, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что жалобы не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела, истец в 2018 году оказывал медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.12.2017 года N 305.
11.01.2016 между истцом и ЗАО "МАКС-М" (после реорганизации АО "МАКС-М") заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 175.
Предметом договора является оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанных услуг страховой медицинской организацией в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (п. 1.1 договора).
В соответствии с п. 9 договора он действует с 01.01.2016 года по 31.12.2016 года, при этом согласно п. 10 действие договора продлевается на каждый последующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
Согласно п. 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.
Истец обратился в АО "МАКС-М" с счетом на оплату и реестром счетов 08.12.2018 года, что подтверждено представленными в материалы дела скриншотами изображения экрана с запущенной программы электронного документооборота между истцом и ответчиком, а также фондом.
21.01.2019 в адрес ответчика была направлена претензия с просьбой о добровольном погашении задолженности в размере 3 182 475 руб. 58 коп. (указанная сумма была выше суммы, подтвержденной первичными документами, завышение суммы, указанной в претензии явилось технической ошибкой).
В ответе на претензию содержалась информация о непредставлении счета в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и ссылка на п. 5.6 договора от 11.01.2016 года N 175, что явилось основанием для неоплаты задолженности в размере 3 182 475 руб. 58 коп.
Поскольку досудебная претензия оставлена страховой компанией без удовлетворения, диагностический центр обратился в суд с настоящим иском.
Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции правильно исходил из следующего.
В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.
Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.
В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Статьей 781 ГК РФ также предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Согласно статье 1 Федерального закона от 21.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон об ОМС, Закон N 326) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказывать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования ( часть 5).
Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно ч. 1 ст. 48 Закона об ОМС, страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 Закона об ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.
По смыслу части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Согласно п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.
В соответствии с п. 2. ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно ч. 1 ст. 81 Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.
Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 Закона об основах и п. 2 ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
В соответствии с положениями п.1 ст. 45 Закона Об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.
Согласно положениям пункта 134 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.
В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.
В соответствии с положениями части 8 статьи 34 Закона об ОМС, а также пункта 133 Правила ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Как следует из материалов дела, оказание медицинских услуг застрахованным лицам осуществлялось на основании Приказа ТФОМС N 216-П/108 от 3 апреля 2018 года о маршрутизации пациентов при оказании лечебно-диагностических услуг, в соответствии с которым были установлены конкретные услуги и перечень негосударственных медицинских учреждений, обязанных к оказанию данных услуг на основании предъявляемых направлений застрахованных лиц.
Согласно информационному письму ТФОМС Республики Дагестан от 29.12.2017 года N 03-04/2820 общий объем финансового обеспечения, выделяемого для нужд ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье", составил 106 607 074 руб.
Указанные денежные средства не были использованы истцом полностью.
Факт оказания услуг подтверждается прилагаемыми в исковому заявлению направлениями от ЛПУ на диагностические услуги.
Стоимость оказанных услуг подтверждается информационными справками о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ ОМС.
Страховая компания не представила в материалы дела каких-либо доказательств или пояснений относительно факта оказания медицинской помощи, возражений относительно объемов, количества и качества оказанной медицинской помощи не заявило.
Таким образом, поскольку истцом доказан факт оказания медицинских услуг на спорную сумму, то суд первой инстанции правильно удовлетворил требования диагностического центра.
Судом первой инстанции также правильно удовлетворено требование истца о взыскании неустойки за период с 20.01.2019 по 11.07.2019 года, в сумме 114 901,25 руб.
Расчет пени проверен и признается обоснованным.
Контррасчет ответчиком не представлен.
Довод апелляционной жалобы о том, что истцом не представлены ответчику документы необходимые в соответствии с действующим законодательством для оплаты медицинской помощи, подлежит отклонению по следующим основаниям.
Согласно ч. 1 ст. 48 Закона об ОМС, страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 Закона об ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.
В силу п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.
Таким образом, предоставление документов в электронной форме допускается нормативно-правовыми актами.
Истец обратился в страховую компанию путем электронной подачи документов с счетом на оплату и реестром счетов 08.12.2018 года, что подтверждено представленными в материалы дела скриншотами изображения экрана с запущенной программы электронного документооборота между истцом и ответчиком, а также фондом.
На этапе контроля счетов ТФОМС РД заблокировал дальнейшую передачу и обработку счетов и реестров счетов в АО "МАКС -М", что было признано представителем третьего лица в суде первой инстанции.
Ссылка ответчика на то, что он не знал о поступивших реестрах счетов и счете на оплату от 08.12.2018 года несостоятельна ввиду ненадлежащего поведения фонда, а также ответчика по получению документов в электронной форме.
Кроме того, 11.01.2019 года истцом в письменном виде в адрес ответчика был направлен счет N 011 от 08.12.2018 года на оплату медицинской помощи на сумму в размере 4 969 699 руб. 57 коп., а также сводная ведомость реестра счетов с 01.11.2018 года по 30.11.2018 года, включающий неоплаченный размер задолженности ответчика перед истцом.
При этом, ни фонд, ни страховая компания не истребовали каких-либо документов в связи с подачей указанных документов в письменном виде.
Довод апелляционной жалобы о том, что истец обязан был оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии подлежит отклонению по следующим основаниям.
По смыслу части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.
При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
Указанные выводы содержатся в том числе в п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018).
Как следует из содержания п. 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.
Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.
Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, то страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений п. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил ОМС.
Доводы апелляционной жалобы о том, что судом первой инстанции не в полной мере исследованы обстоятельства, имеющие значение для дела, и решение вынесено с нарушением норм материального и процессуального права подлежат отклонению, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам дела. Судом первой инстанции в исследованы все обстоятельства дела и им дана надлежащая правовая оценка. Нарушений норм материального и процессуального права судом первой инстанции не допущено. Доказательств обратного в материалы дела не представлено.
Все доводы апелляционной жалобы исследованы судом апелляционной инстанции и признаются необоснованными, поскольку не подтверждены соответствующими доказательствами.
Суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции выяснены все обстоятельства дела, правильно оценены доводы сторон и вынесено законное и обоснованное решение, в связи с чем, апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.
Вопрос о распределении судебных расходов, понесенных при подаче апелляционной жалобы таможней, не был предметом рассмотрения, поскольку апеллянт в соответствии со статьей 333.17 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.
Руководствуясь статьями 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 19.03.2020 по делу N А15-3112/2019 оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.
Председательствующий З.М. Сулейманов
Судьи Г.В. Казакова
Ю.Б. Луговая
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
